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O Fokker 100 da TAM partiu no dia 31 de outubro de 1996, para realizar o voo 402 da Ponte Aérea entre São Paulo e Rio de Janeiro. Apenas 24 segundos após a decolagem, o PT-MRK caiu sobre o bairro do Jabaquara, próximo ao aeroporto de Congonhas, matando seus 96 ocupantes e três pessoas em solo.


ÍNDICE

.

.

Os 24 segundos

do voo 402

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O caos em solo

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Gráficos, mapas e imagens relacionados ao acidente

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As Vítimas

 

Fotos da tragédia

 

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Personagens da tragédia

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O Fokker 100 e os dados

do avião e do voo

A caixa-preta

.

O Relatório Final

(síntese)

.

.

Meu depoimento

sobre o acidente

.

Notícias da época do acidente comentadas

.A questão das

indenizações

.Vídeos sobre

o Acidente

.

Opinião e Análise

.

Outras matérias

importantes

Fontes de Pesquisa

.


.

Relatório da Aeronáutica sobre

a queda do vôo 402 (síntese)

.

11 de dezembro de 1997

.

.

Este documento é a Síntese do Relatório Final da investigação realizada do acidente aeronáutico ocorrido em 31 de outubro de 1996 com o PT-MRK, da TAM, nas proximidades do aeroporto de Congonhas.

 

O objetivo único da investigação de acidentes é a prevenção de futuros acidentes ou incidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpa ou responsabilidade, princípio este contido no art. 3.1 do anexo 13 de Organização de Aviação Civil Internacional - OACI (ICAO, em inglês), do qual o Brasil é país signatário.

 

Recomenda-se o seu uso para fins exclusivos da prevenção de acidentes aeronáuticos.

 

Histórico do acidente

 

A aeronave realizava um vôo de transporte regular de passageiros, TAM 402, São Paulo (Congonhas) com destino ao Rio de Janeiro (Santos Dumont).

 

Por volta das 08:26P, durante a decolagem e logo após sair do solo, a tripulação foi surpreendida por uma circunstância anormal nesta fase do vôo, que interpretou como sendo o prosseguimento de uma indicação de falha do sistema "auto throttle", procurando executar imediatamente uma ação corretiva.

 

Foi observado por testemunhas que o reversor do motor direito abriu e fechou algumas vezes, tendo sido ouvido o barulho correspondente a esta situação.

 

Durante os 24 segundos totais de vôo, a aeronave derivou à direita, mantendo-se a baixa altura e velocidade, chegando a uma atitude de acentuada inclinação à direita, vindo a colidir com edificações, projetando-se ao solo e incendiando-se em seguida, sofrendo perda total.

No acidente, todos os 89 passageiros e os seis tripulantes faleceram, além de quatro outras fatalidades de terceiros.

 

Hipótese

 

Durante a corrida de decolagem próximo a velocidade de 80 Kt ocorreram duas falhas de canal de auto-throttle com seus avisos respectivos. Os avisos foram cancelados e a decolagem corretamente continuada. A falha de auto-throttle não envolve risco para a operação, mas a movimentação das manetes passa a ser manual.

 

O comandante informou, em três momentos distintos, a falha do auto-throttle, provavelmente alertando o co-piloto para o ajuste das manetes ou outra providência afim.

 

Durante a rotação, no momento em que ocorreu o "Lift Off", o reverso do motor 2 abriu. Na cabine de comando o único sinal dessa anormalidade se deu com o recuo brusco da manete. Os sinais visuais (Master Caution e Reverse Unlocked) e sonoras não se manifestaram.

 

A falta de informações anteriores, instruções e treinamento para esse tipo de anormalidade, a operação manual das manetes e a ausência de outros avisos não retiveram, pelo contrário, incentivaram o impulso (precipitação), da parte de um dos tripulantes, de tentar avançar a manete. Coincidentemente a manete foi liberada do batente de marcha lenta (nova ciclagem) e o tripulantes sentiu-se reforçado a recuperar a potência do motor 2.

 

Devido ao esforço em avançar a manete avançou também a do motor 1. Nesse momento nova ciclagem do reverso provocou outro recuo brusco do manete, trazendo a mão do tripulante junto. Inadvertidamente a manete do motor 1 também foi reduzida até 1.3 EPR.

 

Providências outras, além da surpresa, provocaram uma demora de 4 segundos com os dois motores em muito baixa potência, deteriorando a performance da aeronave.

 

Ao fim do quarto segundo um dos tripulantes conseguiu avançar as duas manetes. O motor 1 ficou abaixo da potência de decolagem e a alavanca do motor do recuou imediatamente.

 

Numa terceira liberação a manete foi levada, e mantida juntamente com a manete do motor 1, para a posição de máxima potência. Os esforços provocaram a desconexão do cabo, liberando a manete em aceleração, enquanto o reverso permanecia aberto.

 

Sem qualquer sinal de aviso de anormalidade, as manetes à frente e motores acelerados era humanamente impossível aos tripulantes, identificar o motivo da rápida deterioração de desempenho e a perda de controle que se seguiu.

 

Conclusão

 

1. Fatos

 

a. Os tripulantes estavam com seus Certificados de Capacidade Física (CCF) e de Habilitação Técnica (CHT) válidos;

 

b. Estavam repousados e esta era a primeira decolagem do dia;

 

c. O comandante era experiente, estando com 2.392:00h na aeronave F-100. O co-piloto era recém-formado, possuindo um total de 230:00h nesse modelo de aeronave;

 

d. A aeronave estava com suas revisões e inspeções em ordem e atualizadas e os Certificados de Aeronavegabilidade e de Matrícula válidos;

 

e. Após o pouso em São Paulo (vôo anterior), conforme os dados do gravador de dados de vôo (SSFDR), o reverso do motor 2 permaneceu "em trânsito";

 

f. As duas tripulações (do vôo anterior e a do acidente) nada reportaram com relação a esse sistema, fatos que caracterizam a falta de indicação da real condição do reverso no painel de instrumentos;

 

g. O sistema de indicação encontra-se inibido durante a fase de decolagem a partir da velocidade de 80 Kt e até 1.000 pés de altura;

 

h. Na corrida de decolagem, abaixo do 80 Kt, houve falha de um auto-throttle, seguida da falha do outro, sendo esta uma condição de prosseguimento do vôo (condição GO);

 

i. O comandante alertou o co-piloto para a condição de auto-throttle inoperante em três ocasiões distintas;

 

j. A anormalidade se pronunciou no exato instante do Lift-Off, com o rápido recuo da manete do motor direito (primeiro segundo de vôo);

 

k. A investigação constatou ter ocorrido uma abertura inadvertida de reverso ("reverse un locked") do motor direito quando a aeronave deixou a pista (no "Lift off");

 

l. Não foram constatadas ocorrências de avisos sonoros (chimes) e luminosos (master caution e RVSR Unlk) de anormalidade, acompanhando o recuo da manete, na cabine de pilotagem (CVR e SSFDR);

 

m. Pelo CVR, o co-piloto demonstrou ter observado o recuo rápido da manete (08:26:38) dois segundos após o Lift Off;

 

n. O co-piloto afirmou: "Travou" aos 26:40 demonstrando ter verificado a manete travada no batente de idle;

 

o. O reverso reverteu o ciclo (ciclou as conchas de reverso) por três vezes em 10 segundos;

 

p. A manete do motor 2 teve sua trava liberada, permitindo que fosse movimentada à frente;

 

q. Na primeira reciclagem, o recuo da manete do motor 2 provocou a redução (involuntária) da manete do motor 1;

 

r. A aeronave esteve por 4 segundos com potência muito reduzida (EPR1 - 1.328 e EPR2 - 1.113), deteriorando seu desempenho;

 

s. A manete do motor 2 foi novamente avançada juntamente com a manete do motor 1, que foi posicionada abaixo da potência de decolagem;

 

t. Aos 26:44, o Cmt instruiu o co-piloto para desligar o auto-throttle, repetindo essa instrução aos 26:52. Nas duas ocasiões o co-piloto confirmou estarem desligados;

 

u. No terceiro avanço da manete de aceleração do motor 2 o cabo de segurança (Feed back cable) desconectou, liberando a manete de aceleração enquanto as conchas de reverso do motor 2 permaneciam abertas;

 

v. Sem qualquer aviso na cabine sobre a anormalidade no reversor 2, as manetes permaneceram na posição de EPR máxima;

 

w. Com o reverso aberto a aeronave sofreu rápida perda de desempenho, tendo o piloto perdido o controle;

 

x. Doutrinariamente, qualquer ação de uma tripulação, frente a qualquer anormalidade, no ambiente da cabine de comandos de vôo, abaixo de 400 Ft, é não recomendável;

 

y. Estatisticamente, as tomadas de decisão abaixo dessa altura, via de regra, agravam as circunstâncias da situação de perigo, aumentando o risco;

 

z. A pane foi inusitada e não prevista nos procedimentos de emergência, ocorrendo na fase mais crítica de performance do vôo: Transição - corrida de decolagem/subida - e mais, submetida a interpretações induzidas, corroborada pelas informações anteriores, agravada pelos avisos sonoros e luminosos e, ainda, pela intermitência do travamento/destravamento da manete do motor direito - ciclagem do reversor;

 

aa. O procedimento de "reverser unlocked" na decolagem, deixou de ser trinado no simulador de vôo pelos tripulantes da empresa, em virtude de uma correspondência do fabricante da aeronave endereçada ao operador, após consulta prévia deste, datada de 28 de junho de 1995;

 

bb. Na referida correspondência foi informado que uma abertura do reverso em vôo através do seu acionamento não seria possível, devido a proteção do "Switch Ground/Flight" do sistema selecionado. Dessa maneira, uma abertura do reverso em função de uma falha da trava mecânica, logo após a decolagem, não deveria ocorrer se a velocidade estivesse abaixo de 200 Kt;

 

cc. Quando da homologação da aeronave, o sistema elétrica configurava o solenóide Stow sempre energizado, mantendo o T/R Actuator pressurizado no sentido de fechar as conchas. Porém a alimentação elétrica era provida pela barra essencial, nesta configuração não seria possível a aplicação do reversor no caso de falha desta barra. Para corrigir este problema foram incorporados os SB F100-31-008 e 78-004, qualificados como não mandatários, aprovados pelo RLD e incorporados pelo fabricante na linha de produção, conforme previsto nos próprios boletins;

 

dd. Na aeronave, na versão PÓS-MOD, não foi considerada, pelo fabricante, a possibilidade de um colamento dos contatos do Secondary Lock RLY 1, o caso não foi analisado no Report nº UK-28-313 Safety Assessment of the Thrust Reverser Control System e seus apêndices, e além disso, será uma falha dormente;

 

ee. O diagrama de análise de falha do reversor feito recentemente pelo fabricante, considerando-se a versão PÓS-MOD, mesmo não levando em conta uma falha dormente, indica que a probabilidade de uma abertura inadvertida dos reversores é da ordem de 10??. Portanto, a versão PÓS-MOD não satisfaz aos requisitos de aeronavegabilidade da FAR/RBHA 25.1309;

 

ff. Em duas fases do ciclo completo dos reversores, no início da abertura e no final do fechamento das conchas, é possível aplicar-se potência acima de IDLE, com as conchas parcialmente abertas, o que não satisfaz ao RBHA/FAR 25.933;

 

gg. Os Secondary Lock Actuators (S/N 874 e S/N 870) que equipavam a aeronave acidentada, nos teses operacionais propostas e realizados, apresentaram desempenho inferior ao mínimo aceitável para garantir a segurança e a confiabilidade do sistema e, conforme o concluído ao final dos trabalhos, especificamente a de S/N 870, teve parcela de contribuição na sequência de eventos que levaram à abertura não comandada das portas do reversor de empuxo da turbina nº 2, durante a fase de decolagem da aeronave.

 

hh. Pode-se aceitar que existe a possibilidade de que uma falha simples no relé K 1266A, caracterizada pela "fusão" de qualquer dos contatos A1/A2, B1/B2 ou D1/D2 (em especial A1/A2), causando o contínuo comando da bobina de Deploy (através da alimentação do SEC. LCK. Actuator) e, ao mesmo tempo, provoque a inibição dos alarmes, visto que estes dependem do fechamento dos contatos C2/C3, fechamento este que não ocorre. Essa falha pode ser causada pelo excesso de carga em um daqueles três contatos;

 

ii. Tendo sido a manete de potência mantida toda à frente, desenvolveu-se uma alta força resistiva que, somada com às forças de atritos no conjunto do cabo, adicionada, também, a força do "ricochete" sobre a Feed Back Cable, produzido pela abertura das conchas, teve como consequência uma força de tração resultante que ultrapassou a resistência estabelecida para o referido cabo; e

jj. A manutenção da manete de potência toda a frente, com as forças produzidas pela abertura das conchas do reverso, ultrapassou a resistência estabelecida para o referido cabo.

 

2. Fatores contribuintes

 

a. Fator humano

 

Aspectos psicológico – contribuiu

 

a) Aspecto organizacional

A falta de informação, instruções escrita e prática contribuiu para o não reconhecimento da anormalidade de durante o seu desenrolar.

 

b) Aspecto individual

 

A inusitada ocorrência do rápido recuo da manete, numa fase particularmente difícil da operação (transição da corrida de decolagem para o vôo); a não ocorrência dos avisos discriminadores da falha (sonoros e visuais); e a falta de conhecimento e treinamento específico dessa anormalidade provocam a surpresa e o desvio de atenção dos tripulantes.

 

- A liberação da restrição da manete do motor 2 no batente de marcha lenta (idle detent), sem a ocorrência dos avisos de anormalidade reforçou a tendência (em pelo menos em dois tripulantes) a tentar recuperar a potência no motor.

 

- A falta de avisos e as dificuldades características dessas anormalidades desviaram a concentração dos tripulantes nos procedimentos previstos para concentrá-la na solução da anormalidade, inicialmente imaginada ser falha de auto-throttle e, depois, recuperação da potência.

 

- A ocorrência de avisos (antes dos 80 Kt) de falhas de auto-throttle e a falta de avisos específicos de abertura de reverso (Master Caution e RSVS UNLK) reforçaram, nos tripulantes, a crença de que vivenciavam uma falha de auto-throttle (ilusão).

 

b. Fator Material

 

(1). Deficiência de projeto – contribuiu

 

O diagrama de análise de falha do reversor feito recentemente pelo fabricante, considerando-se a versão PÓS-MOD, mesmo não levando em conta uma falha dormente, indicou que a probabilidade de uma abertura inadvertida dos reversores é da ordem de 10??. A versão PÓS-MOD não satisfaz aos requisitos de aeronavegabilidade da FAR/RBHA 25.1309.

 

Em duas fases do ciclo completo dos reversores, no início da abertura e no final do fechamento das conchas, é possível aplicar-se potência cima de IDLE, com as conchas parcialmente abertas, o que não satisfazer ao RBHA/FAR 25.933.

 

O sistema de indicação de reverser unlocked encontra-se inibido com velocidade acima de 80 Kt e até 1.000 pés de altura, exatamente num instante em que os pilotos mais necessitariam dessas informações.

 

Os Secondary Lock Actuators (S/N 874 e S/N 870) que equipavam a aeronave acidentada, nos testes operacionais propostos e realizados, apresentaram desempenho muito inferior ao mínimo aceitável para garantir a segurança e a confiabilidade do sistema.

 

Os requisitos aplicáveis do FAR 25.933 (a) (3), determinam que cada sistema (de reverso) deve ser provido de meios que impeçam (Means To Prevent) o motor de produzir potência maior do que a potência de marcha lenta quando de uma falha no sistema de reverso (não estipulando o tipo de falha). Este requisito não foi cumprido, tanto no que se refere ao sistema de controle, que permitiu abrir as conchas em vôo, quanto no que se refere à proteção, que deixou de existir ao ocorrer a separação do Feedback Cable, pela ação imprevista do piloto sobre a manete, na intenção de retomar a potência do motor afetado.

 

O Turnbuckle fica instalado no lado para o qual a conexão se desloca quando o reversor é comandado para abrir, ou seja, o mesmo lado para aonde a conexão se desloca, quando ocorre a situação em que a manete é forçosamente mantida à frente enquanto o reversor está abrindo (Deploying).

 

A Thrust Selector Valve pode ser movimentada com menos de 2% da pressão normal de funcionamento, quando a válvula seletora está desenergizada, que era a condição no momento do acidente.

 

As cargas indutivas como às do SEC. LCK. Actuator, são prejudiciais aos contatos que as comandam, principalmente na desenergização, caso não haja um diodo de proteção, o que é aparentemente o caso do SEC. LCK. Actuator.

 

O Thrust Reverser Actuator na configuração PÓS-MOD, incorporada na linha de montagem, pelo fabricante, permanece desenergizado durante os períodos em que não ocorre um comandamento pelo piloto, ficando desta forma, numa situação instável e perigosa.

 

Falhas de projeto, insuficiente avaliação do diagrama de árvore de falhas frente a FAR 25.1309 e 25.933, e na orientação à operadora para não treinar a anormalidade ocorrida naquela fase, contribuíram, indiretamente, para a seqüência de eventos que levaram a colocar a tripulação frente a uma situação inédita, sem possibilidades de reconhecer e reagir, corretamente, para evitar a perda de controle.

 

c. Fator operacional

 

(1). Pouca experiência na aeronave - indeterminado.

 

A pouca experiência do co-piloto contribuiu para uma limitação de informações e auxílios ao comandante. Este possuía 230:00 horas totais de vôo neste modelo de aeronave.

 

(2). Deficiente aplicação de comando - indeterminado.

 

Por três vezes a manete de potência do motor 2 recuou e foi avançada. Essas intervenções naquela manete provocaram a redução da manete de potência do motor esquerdo, prejudicando o desempenho da aeronave. O não retorno da manete esquerda de imediato para a potência de decolagem e a demora de mais quatro segundos em alcançar tal potência, contribuíram para deteriorar ainda mais a capacidade de subida da aeronave.

 

A condição com que a inusitada anormalidade se apresentou à tripulação e a falta de avisos, indeterminou a intencionalidade além de não ter sido possível determinar quem dos dois tripulantes atuou nas manetes.

 

(3). Deficiente julgamento - indeterminado

 

O desconhecimento por parte dos tripulantes, por insuficiência de avisos e de informações sobre a anormalidade, foi determinada para que eles abandonassem a sequência normal de procedimentos, tais como recolhimento do trem de pouso e acionamento do Auto-Pilot, para tomar as iniciativas de priorizar a solução de uma situação inusitada, instalada na cabine de comando, abaixo da altitude de segurança e que acabou por levar à perda de controle da aeronave, não sendo possível também determinar qual deles tomou a iniciativa o que indetermina esse aspecto.

 

d. Outros aspectos

 

(1). Inspeção externa – contribuinte

 

Não existe condição de visualização do "Secondary Lock" aberto, durante a inspeção externa.

 

(2). Tomada de ação abaixo de 400 Ft - contribuinte.

 

Doutrinariamente, qualquer ação de uma tripulação, frente a qualquer anormalidade, no ambiente da cabine de comandos de vôo, abaixo de 400 Ft, é não recomendável.

 

A tripulação tentou gerenciar o controle da aeronave, abaixo de 400 Ft, em virtude da grande perda de energia  - baixa velocidade e razão de subida para o prosseguimento da subida - acentuado ângulo de ataque.

 

A tripulação priorizou a necessidade de potência - "full power" - em ambos os motores, em detrimento da realização do "cheque" após a decolagem.

 

(3). Ação inadequada frente a pane não prevista - contribuinte.

 

Baseado nos dados colhidos no SSFDR, dos parâmetros de Fuel Flow e EPR, a manete do motor nº 2 foi levada para a posição de máxima potência, após o travamento da referida manete na posição "IDLE".

 

Este travamento ocorreu imediatamente após o Lift-Off, quando a manete recuou sozinha para a posição "IDLE", ficando travada por cerca de 03 (três) segundos. Contudo, o próprio sistema liberou a manete, induzindo o co-piloto a levá-la para a posição de máxima potência, mesmo depois de ter informado ao comandante sobre o seu travamento.

 

Cabe ressaltar que o comandante não solicitou tal ação depois de ter sido informado do travamento, bem como o co-piloto não questiona se tal ação deveria ser tomada ou não.

O avião não forneceu meios para que ambos os pilotos pudessem imaginar o quão inoportuno se tornaria essa atitude naquele momento tão crítico do vôo.

 

No caso da ação não ter sido realizada pelo co-piloto, a suspeita recai no comandante, induzido pelas mesmas razões apresentadas anteriormente.

 

Recomendações

 

1. Órgãos homologadores primários

 

a. Deverão melhorar a qualidade das análises de todos os boletins, mesmo se considerados Minor Changes, independente da sua classificação, devendo determinar que seja compulsório, aos fabricantes, refazerem a análise da árvore de falhas para toda e qualquer proposta de modificação em qualquer dos sistemas, que de alguma forma possa interferir na aeronavegabilidade da aeronave.

 

b. Deverão emitir uma Notificação de Proposta de Regra (NPR), sugerindo uma modificação da FAR 25.933, principalmente quanto ao dispositivo de redução automática da manete de potência, uma vez que não existe nenhum requisito específico que defina níveis de esforços que tal dispositivo deva suportar.

 

c. Deverão rever as taxas de amostragens de dados dos SSFDR, que homologarem, com o objetivo de que possam refletir em seus registros, de maneira mais próxima do real, os dados referentes às diversas posições das conchas dos reversores de empuxo, instalados nos motores das aeronaves, assim como rever as taxas de amostragens de outros parâmetros que tenham comportamento de registro similar ao SSFDR.

 

d. Deverão rever os requisitos dos SSFDR que homologarem, com o objetivo de que: entre os dados que devem ser registrados compulsoriamente, sejam inclusos os dados de ângulo de manete de potência (TLA).

 

2. À divisão de homologação do IFI/CTA:

 

a. Estudar e emitir uma Notificação de Proposta de Regra (NPR) no intuito de analisar e implementar um sistema de Cockpit Video Recorder, inicialmente com o intuito de auxiliar no campo da Investigação de Acidentes Aeronáuticos e futuramente, contornados os possíveis obstáculos de ordem jurídica, para auxílio também na prevenção.

 

3. RLD

 

a. Rever as árvores de falhas dos diversos sistemas do Fokker 100, para que realmente atendam aos itens das FAR 25.1309 e FAR 25.933.

 

b. Rever os requisitos de homologação do Fokker 100 de forma que, por projeto, uma falha simples não possa inibir um alerta se a informação estiver disponível para outro sistema da aeronave.

 

c. Desenvolver uma diretriz de aeronavegabilidade (BLA);

 

Para o sistema de reversores da aeronave Fokker 100, que determine a verificação visual e externa, durante as inspeções pré e pós vôo, e a posição do sistema de travamento mecânico do Secondary Lock. Incluir este cheque visual no plano de manutenção da aeronave e na inspeção externa antes de cada vôo.

 

- Modificando o Flight Warning Computer (FWC) para que o aviso Reverser Engine 1/2, seja classificado como nível 3 informando a tripulação, através da Master Warning.

 

- Modificando o FWC para que o aviso Reverser Engine 1/2, não seja inibido e seja informado à tripulação em qualquer fase do vôo.

 

- Que elimine o Stow Limit Relay, mantendo desta forma o lado Stow da válvula seletora sempre energizado, exceto quando há o comando efetivo do reversor.

 

- Que modifique a fiação elétrica do sistema de alarme, de modo que o sinal indicativo de que a concha do reversor não está travada (Thrust Rev Not Stowed), que passa pelos contatos do T/R Sec Lock Relay 1 Eng 1/2, seja enviado diretamente para o sistema de alarme (FWS), não permitindo que no caso de uma falha desse relé, o alarme na cabine de comando possa ser inibido.

 

- Que introduza uma proteção contra o "centelhamento" dos terminais A1/A2 quando do desligamento da carga indutiva do Secondary Lock Actuador.

 

- Que introduza uma modificação nas T/R Selector Valves, evitando que qualquer equilíbrio instável possa resultar em uma maior facilidade de abertura das conchas, no caso de uma falha da trava do Secondary Lock Actuador na posição Unlocked, associado ou não a um problema de vazamento hidráulico na linha de Stow.

 

4. Fokker

 

a. Modificar o sistema elétrico do sistema de reverso de forma a satisfazer os requisitos de aeronavegabilidade, em especial as FAR 25.1309 e 25.933, de acordo com a filosofia contemporânea de interpretação dos mesmos.

 

b. O atual Feedback Cable System ligado à manete, foi associado a uma falha de ATS. A Fokker deverá avaliar um sistema ligado diretamente ao Fuel Control Unit, independente da posição da manete, e que cumpra na íntegra os requisitos de aeronavegabilidade das FAR 25.933 (a) (1) e Far 25.933 (a) (3), as quais determinam que ao abrir o reversor em vôo, o motor não produza potência superior a IDLE.

c. Rever o Feedback Cable System para atender ao requisito da FAR 25.933 (a) (1) em sua totalidade, uma vez que existem intervalos de tempos na abertura e no fechamento das conchas "versus" posição da manete de potência, em que o reversor está aberto em vôo e existe a condição do motor estar produzindo potência acima de IDLE.

 

4. Cenipa/Cecomsaer

 

a. Deverão viabilizar, sob a coordenação do Cecomsaer, palestras e simpósios sobre segurança de vôo, para os profissionais da mídia.

 

b. Nos acidentes aeronáuticos de grande repercussão pública, deverão definir um local físico (auditório), onde serão efetuadas coletivas diárias, a fim de esclarecer todos os meios de comunicação (TV, rádio, jornal etc.) e consequentemente a opinião pública, evitando conflitos de informações.

 

c. Deverão viabilizar, sob a coordenação dos Comandos Aéreos Regionais, a realização de palestras e seminários sobre a Ação Inicial em caso de acidente aeronáutico de massa para os organismos subordinados às Secretarias de Segurança Pública dos Estados (Polícia Civil, Polícia Militar, bombeiros, defesa civil etc.).

 

d. Deverão incluir nas CIAA dos acidentes de grande repercussão pública um oficial de relações públicas e um oficial de informações no local do acidente e, outro oficial de relações públicas no local onde ocorrerão as coletivas com a imprensa.

 

5. Grumman / Fokker / FAA / RLD

 

a. O Secondary Lock Actuator dos reversores devem ser reanalizados e ter a sua confiabilidade aumentada, incluindo-se testes finais de impedância e resistência elétrica, pré-delivery e pós-montagem na aeronave.

 

b. Definir um processo primário de manutenção, que determine o modo de falha do SEC. Lock Actuator, visando evitar a falha dormente deste componente.

 

c. Determinar programa de análises e testes no SEC. LCK. Actuator, com o objetivo de explicar as causas da contaminação dos Switches internos desse atuador, provendo uma forma eficaz de evitá-la.

 

d. Reprojetar o Feedback Cable de modo a que ao deslocar-se, devido ao comando para Deploy, a conexão (Morse/Grumman) não encontre espaço "livre", conforme o existente no interior do Turnbuckle, onde possa ocorrer uma separação inadvertida. Ou ainda, dentro da mesma filosofia, modificar o processo de união entre as partes traseira e dianteira do Feedback Cable, que impeça a referida separação.

 

6. Fokker / RLD

 

a. Analisar a atual aplicação do Relay P/N Fokker F0N9-6105D4L, fabricando pela LRE France sob o P/N M400-D4L003, e por outros fabricantes, utilizado no Thrust Reverser System do Fokker-100, realizando um estudo em conjunto com a Leach, e os demais fabricantes do mesmo modelo de relé, com a finalidade de se estabelecer a real confiabilidade desse Relay.

 

b. Definir um processo primário de manutenção, que determine o modo de falha do T/R SEC. LCK. Relay, visando evitar a falha dormente desse componente.

 

c. Analisar a incorporação de um componente ou circuito de proteção contra os centelhamentos dos contatos do T/R SEC. LCK. RLY.1 ENG 1/2, produzidos pelas cargas indutivas dos solenóides que estão colocados no mesmo circuito elétrico.

 

d. Deverão enfatizar, junto às tripulações, que uma falha no sistema ATS, causando o retardamento da manete, normalmente irá afetar ambas as manetes. Deve também ser enfatizado que, em caso de retardamento não intencional de uma manete durante a decolagem ou subida inicial, a tripulação não deverá tentar reabrir a manete -deve lidar com a situação como se fosse uma falha de motor.

 

7. Fokker / Dowty Aerospace Hydraulics / RLD / CAA

a. Introduzir uma modificação nas Thrust Reverser Selector Valves P/N 114168001, evitando que qualquer equilíbrio instável possa resultar em uma maior facilidade de abertura das conchas, no caso de uma falha da trava do Secondary Lock Actuador na posição Unlocked, associado ou não a um problema de vazamento hidráulico na linha de Stow.

 

8. TAM

 

a. Alterar o livro de bordo, objetivando melhorar os registros das panes, de modo que cada folha seja destacada a cada trânsito, ficando uma cópia na base que executou o retorno da aeronave ao vôo. O original deve ser remetido para processamento no Trouble Shooting e a outra cópia deve permanecer no livro, dentro da aeronave, para consulta da tripulação, enquanto houver item pendente.

 

b. A Sipaa e a Engenharia da empresa deverão desenvolver um programa, em conjunto com o fabricante, com o objetivo de listar todas as situações de falhas básicas que aceitam reset, analisar profundamente cada caso e, elaborar um programa de treinamento para o grupo de vôo, em especial para os tripulantes técnicos, com a finalidade de mudar o ambiente organizacional formado, em razão da operação de aeronaves extremamente computadorizadas, onde as panes que aceitam reset, não precisam de lançamento no livro de bordo.

 

c. Deverá dar uma maior ênfase aos treinamentos realizados nos simuladores de vôo com relação à abertura do reverso nas diversas fases do vôo.

 

d. Deverá, nos treinamentos iniciais e de revalidações, enfatizar a importância da não-tomada de ação abaixo dos 400 pés.

 

e. Deverá ser incluído no treinamento teórico e no simulador, procedimento para o caso de retardo não comandado de uma das manetes de potência durante as fases de decolagem e subida.

 

f. Deverá incrementar o treinamento de CRM (Cockpit Resource Management) para todos os tripulantes da empresa. Observar a circular 227-AN-136 da OACI, Human Factors Digest nº 3.

 

g. Apesar de não ter influenciado para a ocorrência do acidente, verificou-se que algumas vezes a escala de tripulantes saía com a jornada de trabalho acima do que é permitido. A empresa deverá confeccionar as escalas de vôo de todos os tripulantes seguindo o que prevê a lei 7.183, de 5 de abril de 1984.

 

h. O diretor de operações da referida empresa, deverá enfatizar para o pessoal do grupo de vôo (pilotos e co-piloto) quanto a obrigatoriedade da leitura do check-list, conforme o previsto no manual de operações.

 

9. IFI

 

a. Estudar e propor ao DAC a implantação de recomendação de procedimento de restrição da manipulação das manetes de potência dos motores aos co-pilotos, em fases críticas do vôo, abaixo da altitude de segurança, no sentido de evitar iniciativas precipitadas e sem a devida supervisão e coordenação com os comandantes, para as tripulações operando sob o RBHA 121.

 

10. DAC

 

a. Com base na cadeia de eventos verificada neste acidente, reforçar as instruções de segurança a serem observadas, em caso de surgimento de situações inéditas, nas fases críticas de operação (tais como: aceleração na decolagem e estabilização na aproximação final para pouso etc.), no sentido de que as ações sejam tomadas coordenadamente, sem precipitações que possam vir a ocasionar iniciativas fatalmente incorretas ou conflito na cabine de comando.

 

b. Determinar aos operadores de grandes aeronaves de transportes, que orientem o grupo de pilotos a respeitar, principalmente nas aeronaves com alto grau de sofisticação de automatismo, os limites de atuação dos sistemas de gerenciamento de comandos de vôo, como no caso das manetes (Auto-Throttle) evitando qualquer precipitação no uso dos mesmos.

 

11. DAC/STE

 

a. Tendo em vista que nas ocorrências antecedentes ocasionadas por falhas do reversor em vôo, as tripulações apresentaram dificuldades no reconhecimento da falha ou da sua gravidade, deverá o STE dar maior ênfase às exigências dos treinamentos em simuladores de vôo, tanto das empresas que já estão autorizadas a operar quanto àquelas para quem serão concedidas, no futuro, autorizações de funcionamento.

 

b. Estudar a viabilidade de estabelecer, por meio da RBHA ou IAC, para as empresas que operam segundo o RBHA 121, um procedimento de utilização do FDR de forma preventiva, voltada para a segurança de vôo.

 

12. DAC/Cenipa

 

a. Deverão realizar um estudo, a fim de dotar, com a maior brevidade possível, a Dipaa do DAC de um Fundo Emergencial para uso das CIAA, com o intuito de cobrir os custos (diárias, passagens, hospedagem etc.) dos elementos envolvidos na investigação que não pertença ao Ministério da Aeronáutica, em cumprimento ao que prevê a NSMA 3-6.

 

b. Desenvolver um programa de divulgação e implantação das técnicas de salvamento e resgate, em caso de acidentes aeronáuticos de massa com a finalidade de implementar a comunicação o controle e a coordenação entre os órgãos envolvidos e a CIAA, objetivando a preservação dos indícios essenciais à investigação do acidente aeronáutico.

 

 

Douglas Ferreira Machado - Cel. Av.

Chefe da Cenipa

 

Aprovo o cumprimento das recomendações de segurança

 

Ten. Brig. do Ar - Ronald Eduardo Jaeckel

Chefe do EMAer

 


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