Data: 07 FEV 94

Hora: 08:00

Aeronave: EMB 711T Corisco II

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-NVN

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Fazenda Três Meninas, Arapuã - MS

Tipo de acidente: Pouso Forçado

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Três Lagoas - MG

Aeroporto de Destino: Vila Bela - MT

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Três Lagoas - MG, para Vila Bela - MT, em condições VFR, com três pessoas a bordo.

 

Após quarenta minutos de voo, voando sobre uma camada de nuvens, o motor apresentou funcionamento irregular e o piloto decidiu regressar para Três Lagoas.

 

No retorno, o proprietário, que era um dos passageiros, insistiu para pousarem em uma fazenda no município de Arapuã - MS.

 

O piloto iniciou a descida ao obter contato visual com o solo. Constatando ter passado da fazenda sugerida, efetuou novo retorno à rota. Contudo, devido ao motor continuar apresentando problemas, decidiu pousar em uma rodovia em construção.

 

Na curva da aproximação final, o proprietário comandou o trem de pouso embaixo. Em seguida, o piloto nivelou as asas da aeronave, tomando uma trajetória oblíqua com a rodovia, colidiu com algumas árvores e, logo em seguida, com o solo.

 

A aeronave teve perda total. O proprietário faleceu no local, o outro passageiro sofreu lesões graves e o piloto permaneceu ileso.

 

ANÁLISE

 

A presença do proprietário a bordo e as interferências do mesmo na pilotagem podem ser um indício de pressão psicológica que levou o piloto a cometer a série de irregularidades que antecederam ao acidente.

 

Não foi possível levantar a experiência do piloto na aeronave, no entanto verificou-se que o mesmo não era habilitado em voo por instrumentos, tendo decolado para o voo em que se acidentou em condições desfavoráveis ao voo visual. Utilizou-se de navegação baseada primariamente em um GPS, contrariando regulamentos em vigor e aumentando, desnecessariamente, os riscos de insucesso na navegação e no controle da aeronave. Voando no topo, sem referências com o solo, o piloto foi surpreendido com anormalidades de operação do motor.

 

Nos exames dos destroços, foi verificado que havia uma considerável mancha de óleo na parte inferior da fuselagem. Foi verificado que o consumo de óleo era exagerado (quase um litro por hora) e que a inspeção anual de manutenção (IAM) estava vencida. As anormalidades mecânicas (funcionamento do motor), aliadas às condições meteorológicas adversas e as dúvidas relativas à navegação (desconhecimento da posição), foram os fatores contribuintes que antecederam o conflito de procedimentos que ocorreram momentos antes do acidente.

 

A interferência do patrão, segundo informações, baixando o trem de pouso na curva de enquadramento, a baixa velocidade e a baixa altura, gerou uma condição de insuficiente sustentação na aeronave, obrigando o piloto a nivelar as asas (desfazer a inclinação) para evitar o estol. Essa iniciativa não evitou a colisão com uma árvore e a perda de controle da aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

 (1). Deficiente Manutenção - Contribuiu

 

A IAM vencida, o elevado consumo de óleo e as falhas do motor são indícios de deficiente manutenção e contribuiu para o pouso forçado.

 

(2). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

 

As formações encontradas desde a decolagem e a navegação sem contato visual precipitaram o pouso forçado em local não preparado.

 

(3). Indisciplina de Voo

 

O piloto efetuou o voo sem a habilitação necessária, decolando em condições por instrumentos de um aeródromo não homologado e utilizando um GPS, não homologado, para sua navegação.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do aeroporto Santos Dumont (RJ) com destino ao Campo de Marte (SP). Logo após a decolagem, o piloto sentiu “anormalidades” nos comandos de voo e optou pelo retorno. Na aproximação final da pista 02 e sem condições de manter-se em voo, o piloto efetuou o pouso no mar.

 

O piloto sofreu lesões leves e os dois passageiros faleceram e a aeronave sofreu danos irrecuperáveis.

 

ANÁLISE

 

O piloto estava com seus certificados válidos e possuía experiência para a realização do voo.

 

Após a decolagem, o piloto sentiu dificuldades no controle de arfagem do avião, ocasionado por uma provável perda do comando do profundor. Houve tentativa de retorno à pista, porém sem sucesso.

 

Nas pesquisas realizadas, constatou-se que no dia 28 de dezembro de 1993, a aeronave sofreu danos no lado esquerdo do estabiprofundor, em incidente de solo, no Campo de Marte – SP, e foi recuperada pela Oficina Hangar Fontoura Ltda., durante uma inspeção de 100 horas.

 

Ocorreu, também, a instalação de um transmissor de emergência (ELT), realizada pela empresa Aristek Comércio Aeronáutico, poucos dias antes do acidente, feita em área de difícil acesso, próxima ao sistema de comando do estabilizador e do leme de direção, o que pode ter contribuído para danificar ou mesmo travar os cabos de comando do estabiprofundor.

 

O piloto afirmou que, após estes serviços, sentia um comportamento estranho da aeronave em voo. Os problemas no controle de arfagem, ocorridos logo após os serviços de manutenção realizados no estabiprofundor, são indícios de uma provável deficiência desses serviços.

 

A impossibilidade de recuperação de todos os destroços do mar, inviabilizou um exame das partes afetadas.

 

Em virtude do colapso da estrutura da aeronave, pelo impacto com o mar, é difícil sustentar que os passageiros teriam condições de sobrevivência pelo uso ou não do cinto de segurança. Entretanto, a falta de uma orientação adequada para uma evacuação, no caso de uma emergência, pode ter contribuído para a impossibilidade do abandono da aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1).Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

As características dos problemas mecânicos apresentados, as quais sugerem um possível travamento de comando, indicam uma possibilidade de contribuição deste aspecto na consumação do acidente, por inadequação dos serviços corretivos realizados.

 

(2).Deficiente Supervisão – Indeterminado

 

Apesar de não ter contribuído para a cadeia de eventos, o não cumprimento de norma estabelecida pelo RBHA 135, como a obrigatoriedade do briefing dos procedimentos de emergência aos passageiros, podem ter contribuído para a impossibilidade do abandono da aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas de táxi aéreo de sua circunscrição, visando a elevar o nível de segurança de voo neste tipo de atividade e alertá-las quanto ao fiel cumprimento das normas em vigor em relação às responsabilidade do comandante de uma aeronave efetuando serviço de transporte aéreo público.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Itaituba-PA, às 14:45 local, com destino a Santarém-PA, com dois tripulantes e seis passageiros a bordo.

 

Após a decolagem da pista 05, o piloto informou à Torre de Controle que estava com uma forte vibração no profundor, declarando-se em emergência. A aeronave, que cruzava 300 pés, naquele momento, iniciou uma curva pela direita, em atitude picada, vindo a colidir com a superfície de uma lagoa, distante cerca de uma milha da cabeceira da pista 23.

 

A aeronave sofreu perda total e o co-piloto e dois passageiros faleceram no local, por afogamento, após abandonarem a aeronave.

 

ANÁLISE

 

Na análise dos destroços, verificou-se que a atitude picada com que a aeronave se chocou com a superfície da lagoa é típica de baixa velocidade e pequeno ângulo de ataque. Este dado demonstra a tentativa do piloto em exercer pressão sobre o profundor da aeronave, através do compensador do profundor que, segundo declaração do Cmt, também era de difícil atuação.

 

Na investigação, ficou evidenciada a falta de 3 (três) rebites que prendem o suporte de acionamento ao profundor da aeronave, levando à falha do sistema de comando do profundor no componente “Elevator Arm”, P/N 503 5007-2, o qual é interligado ao componente “Elevator Push Pull Tube” através de uma peça de união, que é fixada pelos citados rebites.

 

Conforme declaração dos sobreviventes, a aeronave teria passado por uma forte turbulência no dia anterior. Esta poderia ter causado um dano estrutural à aeronave, não perceptível aos pilotos, podendo ter afetado os componentes citados no parágrafo anterior.

 

A forte vibração no manche, durante a decolagem, teria sido causada, provavelmente, pela folga daqueles rebites até a perda total dos mesmos, quando o piloto perdeu o comando do profundor e o controle da aeronave. A partir desse momento, o piloto nada poderia fazer para evitar o acidente. A hipótese de os rebites não estarem instalados antes do voo é impossível, tendo em vista a impossibilidade de se exercer o comando do profundor sem aqueles rebites. Se assim fosse, os problemas sentidos pela tripulação teriam ocorrido já na primeira decolagem.

 

Apesar de estar prevista a inspeção periódica naquela seção a cada revisão de 200:00 horas da aeronave, conforme Service Manual 401/402, página 2-47, não é possível detectar qualquer deficiência na peça durante as inspeções intermediárias ou nos intervalos entre os voos, tendo em vista a difícil localização do ponto onde se encontra a interligação que veio a se desprender e a própria falta de orientação do fabricante quanto a esses procedimentos.

 

Todavia, a falta de uma análise mais apurada na peça, bem como da conexão com o profundor, que não foi encontrado, impossibilita a exata determinação do progresso da falha e da possibilidade de verificação da mesma nas inspeções de 200:00 horas.

 

Apesar de a aeronave estar com 8 (oito) coletes salva-vidas à bordo, dois passageiros e um tripulante vieram a falecer por afogamento. No entanto, não se pode afirmar que, mesmo com a utilização dos coletes, estes não viessem a falecer, devido à grande quantidade de combustível (altamente tóxico) derramado ao redor da aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Deficiência de Projeto - Indeterminado

 

O local onde se encontra a interligação que se desprendeu é de difícil acesso. A inspeção desta peça está prevista no Manual de Serviço da aeronave, devendo ser realizada nas revisões de 200:00 horas. As dificuldades inerentes a esse procedimento e a falta da peça indeterminaram as conclusões relativas a esse fator.

 

Fator Operacional

 

(1).Condições Meteorológicas Adversas – Indeterminado

 

A aeronave voou, por 15 (quinze) minutos, em região de forte turbulência, o que leva a suposição que tal situação possa ter contribuído para acelerar a falha estrutural no componente e o colapso dos rebites.

 

(2). Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

A inspeção da peça é prevista no Manual de Serviço da aeronave para as revisões de 200:00 horas. A aeronave encontrava-se com 22:40 horas de voo após a revisão de 1000:00 horas, quando ocorreu o acidente. A falta de uma análise mais apurada da peça, aliada à sua difícil localização e não remoção dos rebites, impossibilita determinar o progresso da falha e sua verificação nas revisões de 200:00 horas.

 

(3). Deficiente Procedimento Operacional – Presente sem ter contribuído

 

Um brifim sobre os procedimentos de emergência para os passageiros poderia ter minimizado as conseqüências do acidente.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O DAC deverá divulgar o acidente para todos os operadores do Cessna 402B, alertando-os para a necessidade da inspeção criteriosa do componente do sistema de comando do profundor.

 

O Instituto de Fomento e Coordenação Industrial (IFI) deverá promover estudos e recomendações cabíveis à Cessna Air Co, no sentido de evitar a recorrência do desprendimento da conexão entre o “Elevator Arm” e o “Elevator Push Pull Tube”.

 

O SERAC 1 deverá realizar Vistoria de Segurança de Voo na Táxi Aéreo Kovacs, com ênfase na área de manutenção e a supervisão das atividades realizadas neste setor e determinar a elaboração e ativação do PEAA para o aeródromo de Itaituba.

 

Os SERAC deverão:

 

1) Enfatizar, em cursos, seminários, palestras, etc, a importância do treinamento para situações de sobrevivência na selva e no mar, aí incluída a natação como fonte de sobrevivência, conforme estabelecido no RBHA - 135 (Registro Brasileiro de Homologação Aeronáutica), na sua subparte H, item 135.331 e no Código Brasileiro de Aeronáutica.

 

2) Alertar aos operadores e proprietários quanto a Importância dos Kits de sobrevivência estarem a bordo e disponíveis para utilização em situações de emergência; e quanto ao cumprimento do que prevê o RBHA 135, na subparte B, item 135.117, que trata das instruções verbais aos passageiros antes da decolagem.

 

 A Táxi Aéreo Kovacs Ltda deverá:

 

1) Estabelecer um programa efetivo de treinamento para o seu quadro de pilotos, conforme prevê o RBHA 135, na sua subparte H, item 135.331, enfatizando os aspectos de sobrevivência na selva e no mar, conforme prevê o Código Brasileiro de Aeronáutica.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do aeródromo Mundico Coelho - Itaituba-PA (SNMD) com destino a Jacareacanga (SBEK) por volta das 06:40Q.

 

Às 06:45Q, efetuou o primeiro contato com a Rádio Jacareacanga que informou as condições do aeródromo, teto zero e visibilidade 300 metros (abaixo dos mínimos).

 

Os pilotos prosseguiram no voo e, às 07:07Q, informaram que se encontravam cinco minutos fora, na radial 135º e que já estavam cruzando 3500 Ft.

 

Dez minutos depois, os tripulantes solicitaram novamente as condições do tempo e, como permaneciam as mesmas, ficaram circulando até às 07:37Q, quando a Rádio Jacareacanga questionou se a aeronave avistava o aeródromo.

 

Com a reposta negativa, a rádio alertou a aeronave quanto à altitude mínima do setor (3000 pés). Dois minutos depois a rádio Jacareacanga iniciou uma série de chamadas sem receber resposta da aeronave.

 

A aeronave colidiu com o solo e foi destruída. Seus dois ocupantes faleceram no local.

 

ANÁLISE

 

O comandante não era habilitado no voo IFR. Sua habilitação era de piloto privado. A aeronave estava sendo operada como táxi aéreo. Nessa categoria é exigido que o comandante tenha a habilitação técnica de Piloto de Linha Aérea.

 

O voo estava sendo conduzido em condições de visibilidade que exigiam habilitação em voo por instrumentos (IFR). O comandante não era habilitado ao voo por instrumentos. A colisão com o terreno (selva) em área fora de aeródromo é indício de que houve tentativa de voo visual em ambiente de visibilidade restrita. Certamente o clima psicológico entre os tripulantes nos momentos que antecederam o acidente deve ter sido de elevado nível de tensão, apreensão e elevado estresse.

 

O tipo de formação existente era nevoeiro de superfície (o conhecido aru) que permanecia colado à mata nas horas iniciais do dia.

 

Os exames dos destroços levaram a conclusão de que o motor estava operando com potência no momento do impacto e os comandos de voo não apresentavam problemas. Algumas partes da aeronave foram levadas por curiosos, prejudicando o levantamento dos indícios e a investigação.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

 

As condições meteorológicas eram desfavoráveis na localidade de destino para a realização do voo visual. Havia uma camada de nevoeiro próxima a floresta.

 

(2). Deficiente Instrução - Contribuiu

 

O Comandante não tinha qualificação para voar aquele tipo de aeronave e não possuía habilitação para o voo por instrumentos.

 

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

Os pilotos prosseguiram no voo, mesmo sabendo das condições meteorológicas adversas na localidade de destino.

 

(4). Indisciplina de Voo – Contribuiu

 

Um dos pilotos não tinha a qualificação para voar aquela aeronave e, além disso, houve desobediência intencional às normas e regras de tráfego aéreo, quanto a não observância do nível mínimo de voo IFR no setor.

 

(5) Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve deficiente supervisão da empresa responsável ao deixar que um piloto não qualificado viesse a operar a aeronave.

 

(6) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

O voo IFR sem obedecer às regras ditadas na IMA 100-12, conduzido abaixo dos limites e fora do perfil da descida são indícios de que não havia um planejamento/coordenação nas operações realizadas na cabine de comando.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A Pena Táxi Aéreo deverá enviar ao SERAC-1 uma planilha de seus tripulantes e respectivas qualificações, assim como a escala de voo, por um período mínimo de seis meses consecutivos. Implementar aulas e palestras acerca de planejamento de voo e meteorologia para o Quadro de Tripulantes da empresa.

 

O SERAC-1 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na Pena Táxi Aéreo, dando ênfase, principalmente, às qualificações dos seus pilotos.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave realizava um voo de acrobacia aérea em Turmalina - MG, em comemoração ao dia do trabalhador.

 

O piloto realizou algumas passagens baixas sobre a praça e, em seguida, sobre a parte mais baixa da cidade, executou dois “looping” consecutivos e um “tounneaux” de quatro tempos.

 

Após essa manobra, subiu na reta e realizou uma curva de reversão pela esquerda, onde, a mais de 90º de inclinação e no topo da manobra, entrou em estol. Girando para a direita cerca de 30º, conseguiu retornar à posição de asas niveladas, porém muito baixo. Com cerca de 20º picado, pouca velocidade e em situação de estol, o piloto iniciou uma recuperação.

 

Na parte mais elevada da cidade, cerca de 300ft acima do eixo das passagens baixas, a aeronave chocou-se contra uma edificação, destruindo-se no impacto e ocasionando o falecimento do piloto.

 

ANÁLISE

 

O piloto possuía o Certificado de Piloto Desportista (CPD) e estava habilitado a realizar acrobacias somente em situações não caracterizadas como demonstração aérea. As restrições legais e limitações técnicas do piloto eram do conhecimento da Associação Brasileira de Acrobacia Aérea (ACRO), que impediu o piloto de voar o Christian Eagle do Aeroclube, mas não teve meios para impedir o mesmo de voar o seu próprio T-6.

 

O piloto dedicava-se ao treinamento de manobras básicas de acrobacia de uma forma inconstante e sem a orientação de instrutor habilitado. Realizava as manobras de acordo com informações colhidas aleatoriamente de pilotos mais experientes. Não aceitava a idéia de receber instrução formalmente.

 

Alguns traços de seu perfil psicológico, destacando-se as tendências para a impulsividade, improvisação e descaso com a operação, contribuíram para a consumação do acidente.

 

O piloto não conhecia a área e não levou em consideração a topografia da região no planejamento do seu voo. A falta de um planejamento mais apurado do voo levou o piloto a realizar uma curva de reversão para um setor mais elevado do terreno.

 

Sabe-se que o piloto costumava fazer sempre a mesma série acrobática nos seus treinamentos, porém em alturas compatíveis com a segurança das manobras. Membros ACRO e alguns pilotos externaram suas preocupações em relação ao modo perigoso com que algumas manobras eram executadas nas apresentações do piloto.

 

A ausência de instrução com profissional habilitado contribuiu para que o piloto não evoluísse o suficiente para realizar as manobras pretendidas com a técnica adequada. Esse insuficiente preparo para a execução das acrobacias no T-6 e a falta de adequação das manobras em relação à topografia do terreno contribuíram para a consumação do acidente.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

Traços do perfil psicológico do piloto, destacando-se a impulsividade, improvisação e o descaso com a operação, contribuíram para a ocorrência do acidente.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

 

O piloto não realizou treinamento adequado no T-6 para realizar acrobacias a baixa altura.

 

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

 

O piloto optou por reduzir a potência do motor na recuperação da curva de reversão à baixa altura, diminuindo suas chances de recuperação da manobra.

 

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O piloto julgou inadequadamente a altura disponível para a realização da manobra.

 

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto não realizou um reconhecimento antecipado da área onde realizaria a apresentação, não considerando suficientemente a topografia da região em seu planejamento.

 

(5). Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto não estava habilitado para realizar acrobacia à baixa altura em demonstração aérea.

 

(6). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

 

O piloto não possuía adequada experiência para executar acrobacias em demonstração aérea.

 

(7). Deficiente Supervisão - Indeterminado.

 

O piloto era dono da aeronave e não aceitava interferências em suas atividades.

 

A ACRO e o Aeroclube do qual o piloto era sócio tinham conhecimento do pouco treinamento e da ausência de certificado de piloto de demonstração aérea, porém não tinham meios para evitar que o piloto fizesse acrobacias em sua própria aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão atuar com mais efetividade junto às entidades aerodesportivas e prefeituras que se proponham a realizar eventos aeronáuticos, exigindo que estas atividades aconteçam dentro das normas de segurança de voo e do estabelecido pela IAC 3314 expedida pelo Departamento de Aviação Civil e divulgar este acidente aos aeroclubes e entidades aerodesportivas que ministram acrobacia aérea, enfatizando a necessidade de treinamento e planejamento adequados, por parte dos pilotos desportivos, para cada fase de sua capacitação técnica.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de um posto da FUNAI (coord. S 08º 23` 00” W 057º 40` 00”) com destino a Alta Floresta (SBAT), com 1 (um) tripulante e 3 (três) passageiros a bordo.

 

Após 04 minutos de voo, durante a subida e cruzando 2.000ft de altitude, houve quebra de uma das pás da hélice, seguida de forte vibração no motor.

 

O piloto cortou o motor e direcionou a aeronave para pousar no rio Teles Pires.

 

Após a amerissagem, o passageiro que ocupava a cadeira traseira direita abriu a porta direita e saiu da aeronave.

 

O piloto foi o segundo a abandonar a aeronave. Os outros dois passageiros faleceram no local.

 

A aeronave sofreu danos graves no estabilizador horizontal e profundor e avarias leves na fuselagem.

 

ANÁLISE

 

Durante a última revisão foi adquirido um conjunto de hélice para a aeronave, que foi vendido como se fosse “novo” pela oficina Aero Hélice Manutenção Ltda.

 

Após análise do Relatório Técnico do Instituto de Aeronáutica e Espaço e do Laudo Técnico do Parque de Material Aeronáutico do Galeão, verifica-se que:

 

- Foi realizada inspeção em todo o conjunto de hélice sendo observadas várias irregularidades.

 

- O exame realizado no IAE mostrou presença de corrosão por pites e intergranular na superfície da pá quebrada e marcas de praia na superfície da fratura, que são características de fratura por fadiga. Estes pites de corrosão, bem como a corrosão intergranular facilitaram a propagação da trinca de fadiga, que atingiu quase toda a seção da pá da hélice.

 

- No exame das pás nº 2 e nº 3, realizado no PAMAGL, foram encontrados vários pontos de corrosão em toda a extensão das pás, havendo suspeita de inclusão de material estranho numa dada região da pá nº 3, visualizado através de técnica radiográfica.

 

Dentro dessa análise, pode-se afirmar que o elo que deu início ao acidente foi a falha apresentada pela pá nº 1 do conjunto de hélice.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu.

 

A existência de corrosão na pá nº 1 do conjunto de hélice evidenciou a falta de manutenção adequada pela oficina responsável pela venda e revisão do material.

 

(2). Outros - Contribuiu.

 

A venda do conjunto de hélice reutilizado, como se fosse “novo”, pela Oficina Aero Hélice Manutenção Ltda, demonstrou total falta de consciência de Segurança de Voo, o que contribuiu, decisivamente, para a ocorrência do acidente.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O SERAC-6 deverá realizar Vistoria de Segurança de Voo na oficina Aero Hélice Manutenção Ltda e adotar as providências corretivas, caso necessário. Emitir alerta aos proprietários e operadores de aeronaves a hélice que tenham realizado manutenção na oficina Aero Hélice Manutenção Ltda, para a verificação das condições de seus equipamentos quanto à manutenção dos conjuntos de hélice. Alertar todos os operadores e/ou proprietários de sua circunscrição, para o fiel cumprimento do brifim de abandono e equipamentos de emergência para os passageiros de suas aeronaves.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Campinas – SP com plano VFR para Parati - RJ, com um piloto e dois passageiros a bordo.

 

Chegando ao aeródromo de destino, o piloto observou a presença de pessoas transitando pela pista de pouso. Efetuou passagens baixas sobre a pista e, após certificar-se que esta estava livre, iniciou o procedimento de pouso.

 

Durante a corrida após o pouso, a aeronave atropelou duas pessoas que subitamente haviam entrado na pista, quebrou a asa esquerda e capotou. A aeronave deslizou por 120 metros, vindo a atingir uma criança que se encontrava na lateral da pista.

 

Em conseqüência, um dos passageiros sofreu lesões leves e as três pessoas atingidas pela aeronave vieram a falecer.

 

ANÁLISE

 

A pista é de propriedade e responsabilidade da Prefeitura Municipal de Parati. No entanto, não estava em condições seguras de operação, por não possuir cercas de proteção, biruta, demarcações e, principalmente, pelo trânsito constante de pessoas, animais e veículos na mesma.

 

Por solicitação da própria Prefeitura de Parati ao Terceiro Comando Aéreo Regional, foi realizada uma vistoria no aeródromo para o levantamento das precariedades e condições de insegurança da pista.

 

Tal vistoria gerou um relatório que foi encaminhado, também, para o Departamento Aeroviário e Hidroviário do Estado do Rio de Janeiro (DAH).

 

Verifica-se, então, que o acidente ocorreu devido à invasão dos limites de operação da pista por duas pessoas, facilitada pela deficiente infra-estrutura do Aeródromo de Parati.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve falta de supervisão adequada na autorização das operações aéreas no aeródromo sem que houvesse condições de segurança para tal.

 

Houve falta de supervisão adequada na manutenção das condições de operação do aeródromo.

 

(2). Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu

 

Houve a participação dos serviços de infra-estrutura aeronáutica, pelas condições físicas operacionais inadequadas.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O Aeródromo de Parati ficou interditado após a ocorrência do acidente até o início de 1997, quando foi concluída a sua reforma, que incluiu a ampliação, asfaltamento e demarcação da pista, instalação de biruta e contratação de um administrador que coordena as atividades do aeródromo. Tendo em vista tal observação, seguem-se as recomendações:

 

Os COMAR e SERAC deverão realizar o levantamento das condições dos aeródromos de suas circunscrições.

 

A DEPV, as Administrações de Aeródromos Públicos, os COMAR e SERAC deverão, ao detectarem irregularidades, em aeródromos públicos, que possam por em risco a segurança de voo, tomar as medidas necessárias para a interdição do mesmo, até que as deficiências sejam totalmente sanadas.

 

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo desse relatório aos aeroclubes e administradores de aeródromos públicos de suas respectivas circunscrições.

 

A Prefeitura de Parati deverá inspecionar periodicamente a área operacional do aeródromo, coibindo o acesso por locais não determinados, bem como a prática de atividades estranhas às operações aéreas no interior do aeródromo.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave efetuava um voo de Campo Grande - MS (SBCG) para a Fazenda Ilha Camargo (SWYK), em Poconé - MT.

 

Com o objetivo de obter informações relativas à navegação até o destino, o piloto optou por um pouso técnico na fazenda Santana.  Após o pouso, abandonou a aeronave com o motor em funcionamento, deixando um passageiro a bordo, para colher informações do destino com um funcionário da fazenda.

 

Durante a decolagem desta localidade, a aeronave perdeu altura, colidiu com uma árvore e após, com o solo.

 

A aeronave sofreu perda total e os dois ocupantes faleceram no local.

 

ANÁLISE

 

O procedimento de pousar para pedir informações caracteriza um erro de navegação do piloto, não sendo possível identificar o fator que o desencadeou.

 

A temperatura oscilava em 30ºC neste dia.

 

A aeronave permaneceu na marcha lenta durante um longo período, até o retorno do piloto para a nova decolagem.

 

A decolagem foi realizada às pressas, configurada pela atitude do piloto em não efetuar o corte do motor para obter às informações do destino.

 

Não houve, por conseqüência, um planejamento adequado para uma situação de emergência, contribuindo para o despreparo nos procedimentos após sua ocorrência. Na análise do grupo motopropulsor, ficaram evidenciados os seguintes aspectos :

 

a) O motor estava sem potência quando do impacto com o solo;

 

b) A aeronave possuía combustível, comprovado pela vegetação seca ao redor da aeronave, sem poder precisar a quantidade;

 

c) A seletora de combustível estava aberta e a bomba elétrica ligada;

 

d) A seletora dos magnetos estava em “OFF”;

 

e) Havia combustível nas linhas e a aranha apresentou condições livres; e

 

f) A análise do CTA constatou que o motor não apresentou anormalidade que pudesse indicar alguma falha, que não momentânea.

 

Assim sendo, três hipóteses foram levantadas para o acidente:

 

1) Posição Incorreta da Seletora de Combustível.

 

Caso tenha ocorrido uma troca de tanque com a posição incorreta da seletora, a falta de combustível seria sentida no instante de uma solicitação efetiva do motor (decolagem).

 

Neste caso, o piloto teria percebido e selecionado corretamente a seletora (confirmada nos destroços), contudo o tempo não teria sido suficiente para sanar o problema, devido a altura reduzida e baixa velocidade da aeronave.

 

2) Falha dos Magnetos.

 

Os magnetos foram encontrados em “OFF”. Há a possibilidade de os bombeiros, por precaução ou inadvertidamente, terem desligado durante a retirado dos corpos. Outra possibilidade (pouco provável) é a do piloto ter acionado para “OFF” ao perceber que iria colidir com as árvores.

 

3) Formação de Vapor na Linha de Combustível.

 

A gasolina de aviação é composta de 20% de tolueno, 65% de alquilados (ISO-OCTANOS) e 15% de um composto denominado C-5.

 

Na análise do IAE/CTA, ficou constatado que o C-5 é um puro ISOPENTANO, de altíssima octanagem e volatilização, adicionado à AVGAS para facilitar as primeiras partidas, em dias frios, e manter certa segurança em condições meteorológicas adversas, com sua temperatura de vaporização em torno de 28ºC a 30º.

 

Um táxi muito longo e temperatura externa alta, ou parada em marcha lenta, pode levar à vaporização dessa fração leve, com o aquecimento da linha de combustível, precipitando bolhas em seu interior, com a conseqüente perda de potência na decolagem. O fato de a bomba elétrica ter sido encontrada ligada na ação inicial, pode advir do acionamento, pelo piloto, após a ocorrência da emergência, como preconizado no manual de operações da aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Instrução/Pouca Experiência de Voo e na Aeronave - Indeterminados

 

Não foi possível avaliar o treinamento recebido pelo piloto, nem tão pouco a sua experiência de voo e na aeronave.

 

(2). Deficiente Julgamento - Indeterminado

 

Supõe-se que o piloto não tenha avaliado as conseqüências possíveis quanto a efetuar um pouso técnico, deixar o motor girando em marcha lenta por algum tempo e com temperatura externa elevada e decolar logo após, e que esse procedimento poderia contribuir para a perda de potência após a decolagem.

 

(3). Esquecimento - Indeterminado

 

Supõe-se que a possibilidade da seletora estar posicionada incorretamente, ou da bomba elétrica de combustível estar desligada, tenham acontecido em função do piloto ter esquecido de realizar parte dos procedimentos para a decolagem devido, principalmente, à pressa.

 

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

Houve inadequada preparação para o voo, ocasionando a necessidade do pouso técnico e, principalmente, quanto à decolagem da fazenda Santana, propiciando erros de procedimentos e não permitindo uma adequada preparação para emergências após a decolagem.

 

(5). Influência do Meio - Ambiente - Indeterminado

 

Possivelmente, a elevada temperatura ambiente (em torno de 30ºC) levantada na terceira hipótese, possibilitou a formação de vapor na linha de combustível, vindo a interferir no comportamento da aeronave, durante a decolagem.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

OS SERAC deverão divulgar o acidente nos seminários e palestras, enfatizando a necessidade imperiosa de se realizar todos os procedimentos previstos para todas as fases do voo.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Feijó para Tarauacá, às 06:30 h, com dois tripulantes e 635 Kg de carga. O tempo estimado de voo em rota era de dez minutos. Às 06:35 h, a Rádio Tarauacá recebeu uma chamada do PT-GJY, respondendo imediatamente, porém não houve contestação do piloto da aeronave. A seguir, a Rádio realizou diversas chamadas, mas não recebeu resposta para nenhuma delas.

 

Diante do silêncio da aeronave, a Tasa acionou a Polícia Militar local, que iniciou as buscas.

A aeronave foi encontrada a 50 metros do lado direito da BR-364, no Km 29 do trecho Tarauacá - Feijó, totalmente destruída. Os dois tripulantes faleceram no local.

 

ANÁLISE

 

Durante o pouso em Feijó, no dia anterior ao acidente, o co-piloto inadvertidamente comandou o passo bandeira em vez de aplicar o reverso. Para recuperar o controle direcional, o Comandante assumiu os comandos atuando nos freios, sem contudo conseguir evitar uma saída lateral e parada final 40m após ultrapassar a cabeceira da pista oposta.

 

Na saída pela lateral esquerda, a roda do trem de pouso principal esquerdo desceu um degrau de mais de 20cm entre o pavimento e a parte lateral recoberta com capim. Percorreu cerca de 30m antes de vencer o batente e voltar para a pista. Os 40m percorridos após a ultrapassagem da cabeceira oposta eram de terreno não preparado.

 

A aeronave foi retirada do local e rebocada para o pátio de estacionamento do aeroporto, onde o comandante efetuou uma inspeção visual na mesma. Após a inspeção, ele informou à base da empresa sobre a ocorrência e que a aeronave estava em condições de voo e que, na manhã seguinte, decolaria para Tarauacá e Rio Branco.

 

Segundo testemunhas, o comandante informou que, por precaução, manteria os trens de pouso baixados até o destino.

 

A aeronave acidentada estava com a compensação do leme para a posição contrária ao do voo com falha do motor direito.

 

Com a análise dos destroços e informações disponíveis, é possível supor a seguinte seqüência de eventos:

 

1 - A aeronave sofreu um incidente de perda de controle no solo no dia anterior ao acidente. Em função disto, o comandante decidiu prosseguir o voo com o trem de pouso embaixo, no trecho Feijó – Tarauacá; e

 

2 - Durante o voo, provavelmente a baixa altura devido às condições de nevoeiro baixo, houve alguma anormalidade no motor direito ou acionamento inadvertido da sua válvula de corte. Operando monomotor e com trem embaixo, a aeronave não teve potência suficiente para manter o voo nivelado e começou a perder altura em direção às árvores.  Para diminuir o arrasto, os tripulantes comandaram o recolhimento do trem de pouso, mas não a tempo de restabelecer as condições de voo. A aeronave colidiu com a ponta da asa direita em uma árvore mais alta que o resto da vegetação, perdendo 3,20 metros da asa e iniciando um rolamento até o impacto com o solo na posição de dorso. A aeronave sofreu perda total e os tripulantes faleceram. 

 

Os motivos que levaram ao corte do motor direito em voo não foram claramente identificados, mas podem estar relacionados com a falta de manutenção e limpeza do filtro do tubo de P3. Como o filtro foi consumido pelo incêndio, não foi possível concluir positivamente a sua contribuição para o acidente.

 

Os fatos verificados podem ter sido agravados pelas condições psicológicas reinantes na cabine (comandante de comportamento autoritário, prepotente e experiente “versus” co-piloto inseguro, contrariado, tenso e pouco experiente) que propiciaram falhas como a compensação errada da aeronave, aumentando o grau de dificuldade de controle até tornar irreversível o acidente.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

A determinação de cumprir a etapa desviou a atenção do Comandante dos cuidados exigidos para o planejamento do voo e normas de segurança. Havia um nível de tensão acima do normal nos tripulantes devido às ocorrências do dia anterior. O co-piloto, inseguro quanto a operacionalidade  da aeronave, não teve condições de impedir a decolagem. Havia passado a noite anterior em estado de ansiedade acarretada pelo problema e, contrariado, decolou operando como piloto.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

A falta de manutenção preventiva para o filtro de P3, levando a uma possível relação com a perda de potência observada no motor direito, pode ter contribuído para o acidente, apesar de não ter sido possível  comprovar seu estado real devido aos danos do incêndio.

 

(2)  Deficiente  Planejamento do Voo – Contribuiu

 

O voo com trem de pouso baixado, com a aeronave carregada e em condições meteorológicas adversas são indícios do deficiente planejamento.

 

(3). Deficiente Aplicação de Comandos - Contribuiu

 

O posicionamento do compensador do leme direcional para a posição contrária ao do voo monomotor com falha do motor direito indica deficiente aplicação de comando, contribuiu para a dificuldade de controle da aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O Operador deverá:

 

1) Instruir seus tripulantes quanto à responsabilidade pela segurança das operações aéreas previstas no Código Brasileiro de Aeronáutica e que, conforme previsto no RBHA 135, não permite a operação da aeronave que esteja em desacordo com as condições de aeronavegabilidade. A inspeção visual realizada pelo Comandante não foi suficiente nem adequada para permitir a operação após o incidente de saída da pista em Feijó.

 

2) Alertar aos seus tripulantes que os voos de traslado só podem ser efetuados com a aeronave vazia e mediante autorização de autoridade competente.

 

3) Orientar seus Comandantes para que considerem a posição e a opinião dos co-pilotos nas decisões que envolvam a operação das aeronaves da empresa.

 

INFORMAÇÃO DO CENIPA

 

Emissão: 07/06/2001

Data da Ocorrencia: 01/10/1994

Matrícula: PT-KYK

Histórico:

Número da RSO: 079/D/01

Destinatário: SERAC-3

Recomendação: Alertar os pilotos (através de simpósios, palestras e seminários), quanto aos problemas decorrentes da ingestão de bebida alcoólica, em período inferior a 12 horas antes do voo, e o comprometimento do estado de prontidão do aeronavegante e do aumento dos riscos inaceitáveis para a atividade aérea.

 

Sem microfilmagem do relatório ou relatório sendo confeccionado.

 

INFORMAÇÃO DOS FAMILIARES DO COMANDANTE (em 28.09.2010)

 

O processo ainda corre na justiça e o laudo da Aeronáutica sobre o acidente nunca foi finalizado.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave regressava de um voo de fotografia, contratado junto ao Aeroclube de Botucatu.

Havia a bordo o piloto e um fotógrafo.

 

O deslocamento de regresso estava sendo realizado à baixa altura em área de relevo acidentado, quando a aeronave colidiu com árvores no sopé da Serra de Botucatu e, a seguir, com o solo.

 

A aeronave sofreu avarias graves; o passageiro, lesões graves; e o piloto, lesões leves.

 

ANÁLISE

 

O voo em questão exigia a qualificação de Piloto Comercial, mas o piloto era Piloto Privado.

Verificou-se que o piloto apresentou um comportamento de baixo nível de alerta situacional, que colocou em risco a aeronave. Houve pressa no apronto do voo e insuficiente atenção para o planejamento.

 

O piloto não assumiu uma atitude conservativa diante da possibilidade dos ventos existentes próximo à Serra. Os ventos naquela área muito provavelmente contribuíram para a colisão com o obstáculo e o solo.

 

A premência em atender as necessidades do contrato com o fotógrafo levou a direção da entidade a não observar as normas em vigor e escalar um piloto privado pouco experiente para realizar um voo remunerado de fotografia. Do mesmo modo disponibilizou uma aeronave cujo fim não era realizar esse tipo de serviço.

 

Desde o inicio do voo o piloto apresentou um comportamento típico de superestimação de sua capacidade e no desempenho da aeronave. Subestimou as dificuldades que o ambiente (topografia, ventos etc...) poderia impor à sua incipiente experiência e não considerou o fato de estar transportando um terceiro.

 

Devido ao seu entusiasmo pela aventura, o piloto foi imprudente ao voar abaixo do mínimo previsto nas Regras do Ar (IMA 100-12), determinando condições que levaram ao acidente.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Instrução – Indeterminado

 

O piloto apresentou insuficiente conhecimento da performance da aeronave que pilotava, bem como dos efeitos adversos dos ventos em área de montanha.

 

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

O piloto não possuía a qualificação necessária para o desempenho de atividade especializada, para que foi escalado. A aeronave não havia sido registrada para esse tipo de voo.

 

(3) Condições Meteorológicas Adversas - Indeterminado

 

Por insuficiência de informações sobre a meteorologia no local da ocorrência não se pode atribuir contribuição efetiva desse aspecto para o acidente.

 

(4) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto, não planejou adequadamente o seu voo. A interferência do passageiro e a opção pelo voo à baixa altura em região montanhosa são indícios de contribuição deste fator para o acidente.

 

(5) Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O piloto não considerou o reduzido desempenho da aeronave frente à topografia da Serra e os efeitos dos ventos na área, decidir-se pelo voo a baixa altura.

 

(6) Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto deixou de cumprir o que estabelece as regras de voo visual, na medida em que se manteve voando em altitude inferior à prevista.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão:

 

a) À luz dessa ocorrência, desenvolver campanhas para esclarecer aos aeroclubes, proprietários de aeronaves e pilotos, que a prática ilegal na atividade aérea pode levar a danos materiais, lesões e outros custos determinados pela irregularidade cometida.

 

b) Conscientizar as diretorias dos aeroclubes a não permitirem a operação das aeronaves sob suas responsabilidades para outros fins que não sejam aqueles para os quais estejam habilitadas, estendendo está conscientização também para os associados.

 

c) Orientar os aeroclubes e outras entidades afins para controlarem efetivamente as atividades de seus tripulantes e suas aeronaves.

 

O SERAC-4 deverá efetuar uma Vistoria de Segurança de Voo no Aeroclube de Botucatu, com ênfase no setor de documentação das aeronaves de sua propriedade, licenças para operação de atividades remuneradas, no setor de operações e na instrução.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do Campo de Marte, com 7 pessoas a bordo, com pouso previsto na notificação de voo para o heliponto de Málaga (SDHG). O voo destinava-se, no entanto, para um Haras no município de Salto- SP.

 

Quando próximo do local de pouso, o piloto decidiu realizar um voo rasante sobre uma rodovia, o que culminou com a colisão em um barranco localizado à beira da estrada.

 

O piloto e dois passageiros faleceram, quatro sofreram lesões graves e a aeronave sofreu perda total.

 

ANÁLISE

 

A capacidade máxima permitida para a aeronave era de 2 tripulantes e 4 passageiros. Um passageiro de 7 anos de idade não tinha cinto de segurança disponível e sofreu lesões graves. 

 

O piloto apresentava um comportamento exibicionista, tendo sido alertado por seus pares, anteriormente, para evitar fazer curvas de grande inclinação em voo rasante (manobras arrojadas). Durante esse voo efetuou manobras desnecessárias assustando os passageiros.

 

Voou a baixa altura sobre estrada e, informando que ia mostrar do que o helicóptero era capaz, efetuou curva a baixa altura sobre uma estrada vindo a colidir com um barranco. O comportamento imaturo e o exibicionismo do piloto foram fatores contribuintes para o acidente.

 

O piloto possuía 722:36 horas totais de voo das quais 541:12 no HB350B, sua experiência era satisfatória para realizar a viagem a que se pretendeu, mas não era para a manobra em que se acidentou.

 

O piloto utilizou-se do helicóptero para um deslocamento sem o conhecimento da empresa para o qual trabalhava e, ainda, apresentou um plano incorreto para encobrir o seu destino.

A comunidade em que o piloto convivia tinha conhecimento sobre a atitude profissionalmente imatura do piloto, no entanto deixou de alertar as autoridades e outros responsáveis sobre o perigo que tal comportamento poderia provocar na operação do helicóptero.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu.

 

O piloto se propôs a transportar pessoas amigas para uma atividade de lazer. Por insegurança e falta de maturidade profissional, adotou uma atitude exibicionista em voo, executando manobras bruscas e voo rasante.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Outros profissionais pertencentes à comunidade freqüentada pelo piloto tinham conhecimento de seu comportamento incongruente com a segurança de voo, mas não se empenharam em levar esse fato à direção da empresa proprietária do helicóptero.

 

O piloto tinha acesso ao helicóptero sem conhecimento da direção da empresa. Utilizou-se do helicóptero para atividades particulares, e em desacordo com as regras de voo (IMA 100-12) até provocar o acidente. A excessiva liberdade de operação dada a esse tripulante contribuiu para o acidente.

 

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu.

 

O piloto não considerou o peso, a temperatura elevada, a altitude e as conseqüências de manobras como curvas de grande inclinação para o desempenho do helicóptero. Voou a baixa altura em terreno acidentado sem ter condições para executar essa manobra de risco.

 

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu.

 

O piloto julgou ter capacidade para conduzir o helicóptero a grande velocidade entre obstáculos próximos. Seu deficiente julgamento contribuiu para a colisão com o obstáculo em voo.

 

(4). Imprudência - Contribuiu

 

O piloto permitiu que uma pessoa fosse conduzida no helicóptero sem ter assento e cinto de segurança disponível. Sua imprudência contribuiu para lesões a essa pessoa.

 

O piloto aumentou desnecessariamente as margens de risco ao efetuar voo rasante a grande velocidade entre obstáculos, contribuindo para o acidente.

 

(5). Indisciplina de voo - Contribuiu

 

O piloto transportava pessoa a bordo em desobediência aos limites recomendados pelo fabricante e em desacordo com a legislação vigente.

 

O piloto operou o helicóptero em desrespeito as regras gerais (IMA 100-12) que determina as alturas mínimas para o voo.

 

A notificação incorreta e proposital do voo que pretendia realizar poderia ter contribuído para a dificuldade de localização da aeronave, prejudicando o socorro e o resgate.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

1. Às empresas operadoras

 

a. Conscientizar seus tripulantes a não adotarem um comportamento de risco que prejudique a imagem da atividade perante o público usuário.

 

b. Adequar o nível de controle das operações, de modo a impedir que seus tripulantes operem em desacordo com a legislação vigente sob pena de terem suas empresas envolvidas em acidentes por deficiente supervisão.

 

c. Reciclar os conhecimentos de tráfego aéreo, de performance das respectivas aeronaves e de aerodinâmica do seu grupo de tripulantes.

 

2. À LRC Táxi Aéreo Ltda.

 

Desenvolver um efetivo controle de suas atividades aéreas, quanto:

 

a). Ao conhecimento e aprovação pelo Setor de Operações de todos os voos a serem realizados;

 

b). Ao fiel cumprimento das regras de tráfego aéreo, principalmente quanto à aderência ao plano/ notificação de voo, a fim de facilitar o Controle de Tráfego Aéreo, a segurança da navegação aérea, e quando necessário os trabalhos de localização e busca da aeronave;

 

c). Não permitir, sob quaisquer hipóteses, o embarque de passageiros sem a provisão de cintos de segurança. 

 

d) Reciclar os conhecimentos de tráfego aéreo, de performance das respectivas aeronaves e de aerodinâmica do seu grupo de tripulantes.

 

3. Aos Serviços Regionais de Aviação Civil

 

a. Divulgar o acidente como peça importante para prevenção, em seminários e palestras de segurança de voo, frisando a necessidade do conhecimento das características da performance das aeronaves relacionadas com as variáveis a que estão sujeitas e suas influências em uma pilotagem segura.

 

b. Alertar os pilotos de helicóptero, em peças de divulgação, voos de cheque e recheques, da importância do correto cumprimento das regras de tráfego aéreo, visando atentarem para a altura mínima de voo acima de obstáculos. O simples cumprimento deste preceito elementar teria evitado este acidente.

 

c. Incentivar, como doutrina permanente de segurança de voo, o impedimento do embarque de passageiros sem a provisão de cintos de segurança.

 

d. Incentivar as empresas operadoras a colocarem, à vista, Relatórios de Perigo, ou outro meio de contato direto entre o cliente e as mesmas, quando os passageiros poderão reportar suas impressões quanto ao conforto ou desconforto do voo, ansiedades e apreensões que sentiram a bordo, particularmente aquelas ligadas  à Segurança de Voo.

 

4 - Ao SERAC-4

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de SBKP (Campinas-SP), às 15:11 h, com destino a Viru-Viru (Bolívia). Sua tripulação era composta de 05 tripulantes e transportava carga.

 

Ao cruzar o nível 240, o co-piloto notou o acendimento da luz da bomba hidráulica n.º 3. Imediatamente, o mecânico de voo (FE) tentou isolar o sistema principal, porém sem sucesso, pois o vazamento foi muito rápido. O indicador da quantidade de fluido hidráulico caiu para zero. Como conseqüência, houve a perda do sistema hidráulico principal (utility).

 

Houve necessidade de abaixamento do trem em emergência e, em função das condições da aeronave, o Comandante optou em prosseguir para SBGR (Guarulhos-SP), que possuía melhores condições de infra-estrutura para pouso em emergência, além de apresentar condições meteorológicas favoráveis. A aterrissagem ocorreu às 17:42 h.

 

Durante o pouso, o trem principal direito travou quando no toque com a pista e o esquerdo recolheu. O trem de pouso do nariz permaneceu recolhido. A evacuação da aeronave foi realizada pela porta principal.

 

A aeronave sofreu avarias graves e ocasionou a interdição da pista por 36 horas.

 

ANÁLISE

 

Na inspeção da aeronave, após a pressurização do sistema hidráulico através das bombas elétricas, constatou-se que a perda do fluido hidráulico do sistema principal (utility) ocorreu devido à ruptura de uma tubulação rígida pertencente ao circuito de pressão, localizado no interior do “pylon” do motor nº 3. A perda do sistema hidráulico principal foi decorrente do vazamento do fluido hidráulico através dessa tubulação.

 

A tubulação rompeu devido ao desgaste da parede do tubo provocado por roçamento com uma de suas braçadeiras de fixação. Essa parte da tubulação rompida tinha sofrido reparo com aplicação de solda. A solda com liga leve enfraqueceu o material do tubo, levando a tubulação a perder a resistência por fadiga, desgaste e tração, entre outras. Este tipo de reparo não é previsto pelo fabricante, pois o manual de manutenção da aeronave B707, menciona que os reparos permitidos são por troca de seção do tubo ou substituição por mangueiras flexíveis.

 

Após a execução do procedimento de perda do sistema hidráulico “utility” e alijamento do combustível, a tripulação iniciou o abaixamento manual do trem dianteiro. O FE acionou a manivela, segundo o Check List do B-707 “Operating Manual”, Capítulos 4-“Emergency Procedures” e 12-“Hydraulics”.

 

Na primeira etapa do acionamento da manivela (sentido horário até o batente), as luzes “Gear” e “Door” acenderam normalmente. Ao iniciar a segunda etapa (sentido anti-horário) a manivela rodou apenas ¾ de volta de seu curso previsto, que é de uma volta completa. A luz “Gear” apagou e a luz “Door” permaneceu acesa. Esta segunda etapa foi repetida, com auxílio do mecânico que acompanhava o voo, sem resultado satisfatório. Decidiu-se então utilizar a “Emergency Extension Bar” para baixar o trem do nariz.

 

Da mesma maneira, o acionamento apresentava-se excessivamente duro, não permitindo o arriamento completo e travamento do trem dianteiro. A tripulação não observou a posição do pino de travamento no porão 41.

 

Após o acidente, no erguimento da aeronave, observou-se que o trem dianteiro não baixava por queda livre. A equipe de remoção da aeronave tentou baixar o trem utilizando a manivela de arriamento e após a “Emergency Extension Bar”, sem sucesso. Foi necessário a remoção do tambor (Control Drum) de acionamento em emergência para obter a extensão do trem dianteiro.

 

Verificou-se, nesta ocasião, que o pino de travamento em emergência estava danificado, como se o tambor tivesse rodado com o pino estendido, amassando sua extremidade contra a rampa do “Pin Detent”.

 

A introdução do pino de travamento em emergência no “Pin Detent” só ocorre durante um acionamento em emergência do trem, pois, durante a operação normal hidráulica, o tambor permanece fixo na posição. Após um acionamento em emergência do trem, é necessário que o pino seja manualmente removido da posição de bloqueio, conforme indica o manual de manutenção da aeronave B707.

 

O “Operating Manual”,, Cap. 12-“Hidraulics”, no procedimento de arriamento em emergência do trem dianteiro, prevê o caso do “Lock Pin” estar no furo do "Pin Detent" antes do arriamento do trem. Nesta situação, o pino deve ser removido manualmente e o procedimento, usando a “Emergency Bar”, continuado para obter a extensão completa do trem. O Manual, porém, não menciona como identificar se o pino está restringindo o movimento da manivela, antes de iniciar o procedimento de arriamento em emergência.

 

Não foi identificada a ocasião em que o sistema foi usado pela última vez, porém no último Check C, o arriamento em emergência dos trens de pouso foi efetivamente realizado.

 

Durante o procedimento de arriamento dos trens principais não houve alteração na indicação das luzes. Assim, as luzes “DOOR” e “GEAR” permaneceram acesas e as luzes verdes, de trem travado, apagadas. Não houve confirmação de indicação visual de abaixamento dos trens.

 

Após estas infrutíferas ações, decidiu-se executar o pouso com os trens destravados. No toque das rodas do trem principal direito no solo, o mesmo travou em “down”, acendendo a respectiva luz verde - ”Right Gear”. O trem principal esquerdo recolheu ao tocar o solo.

 

A operação dos trens principais em emergência, durante os testes realizados após o acidente, foi normal. Igualmente, o sistema de indicação dos trens operou normalmente durante os testes de extensão normal e em emergência.

 

De acordo com informação do fabricante, utilizando-se o sistema de extensão do trem por emergência (emergency gear extension system), “existe a possibilidade” de que os trens principais não tenham uma extensão completa para a posição “down”, após terem sido liberados da trava da posição “up”, pela manivela de acionamento do sistema.

 

Neste caso, o fabricante desconhece qual seria a força necessária a ser empregada na manivela para se levar o trem para a posição “down” e posterior bloqueio. Entretanto, esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma força de até 150 lbs (68kgf). O esforço na manivela de extensão em emergência é nominalmente em torno de 50 libras (23kgf), conforme descrito no manual de manutenção. Dessa forma, pode-se inferir que essa força poderá ser maior, até o limite para o qual o sistema for projetado.

 

É provável que a tripulação não tenha aplicado a força máxima, com receio de danificar o mecanismo do sistema. Foi verificado que o treinamento em simulador não é suficiente para habilitar os FE na extensão do trem de pouso pelo sistema de emergência, uma vez que a relação de força a ser exercida na manivela só é possível de ser avaliada na aeronave, efetuando-se o treinamento simulado em voo. Este tipo de treinamento, em voo, só é realizado pelos operadores mais tradicionais, que possibilitam aos seus tripulantes uma avaliação mais real deste tipo de emergência.

 

Os manuais de operação e manutenção da aeronave não descrevem esta particularidade do sistema de extensão do trem de pouso por emergência. O esperado é que, seguindo-se os procedimentos previstos, se obtenha o arriamento completo do trem de pouso e o seu posterior travamento. Entretanto, não existe qualquer referência quanto à força máxima a ser utilizada para o seu posicionamento correto e posterior travamento. Isto pode vir a revelar insuficiência de informações nos Manuais e “Checklist”, bem como no programa de treinamento de emergências.

 

Atuando-se o sistema de emergência da aeronave, percebe-se como esse esforço máximo é bastante considerável. Durante as pesquisas realizadas, foi possível reproduzir esta força e sentir a dificuldade em se atuar a manivela, quando da tentativa de travamento do trem principal que, após queda livre, havia permanecido a aproximadamente 15º da vertical. É conveniente salientar que a força a ser aplicada, apesar de não ter sido mensurada, é sensivelmente maior do que quando o trem, após queda livre, tem sua extensão completa. Durante esse procedimento, a força aplicada era tanta que a manivela, em sua extensão máxima, chegou a envergar.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Material

 

Deficiência de Projeto – Contribuiu

 

* Insuficiência de Informações sobre o sistema de extensão do trem de pouso por emergência.

 

Há indícios da sua contribuição para a ocorrência do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais não terem tido sua extensão completa após queda livre. Esta particularidade não é do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a força necessária a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posição “down” e posterior bloqueio.

 

O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma força de até 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular não está descrito nos manuais da aeronave e "checklist", nem nas instruções de treinamento dos tripulantes.

 

Nesse sentido, é muito provável que a tripulação não tenha aplicado esse esforço máximo, com receio de danificar o próprio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esforço que pode ser aplicado.

 

*  Ausência de um sistema de identificação de "reset" do trem dianteiro.

 

Pode ter contribuído para o insucesso na extensão do trem dianteiro, uma vez que a ausência de um sistema eficaz de identificação para a tripulação de que o "reset" do sistema de extensão do trem do nariz não foi executado levou a tripulação a iniciar o procedimento através da manivela de acionamento de emergência, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extensão. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergência, impossibilitando a extensão do trem do nariz.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu

 

As inspeções feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubulação por onde vazou todo o fluido hidráulico, que resultou na perda do sistema hidráulico principal, foi conseqüência de inadequados serviços de manutenção para sanar algum vazamento anterior.

A tubulação apresentava desgaste por roçamento com uma das braçadeiras de fixação da mesma, o que produziu um furo por onde escoou-se o fluido hidráulico. A área de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubulação e não é um reparo previsto no Manual de Manutenção da aeronave B707.

 

Há também indícios de sua contribuição devido à possibilidade de não ter sido executado o “reset” do trem dianteiro após a realização do teste do trem de pouso pelo sistema de emergência durante a Inspeção Tipo “C”.

 

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Não houve uma adequada inspeção nas linhas hidráulicas no interior do "pylon", que detectaria linhas em mau estado e braçadeiras deterioradas, além de ter sido permitido o reparo inadequado de tubulações hidráulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manutenção da aeronave.

 

Há também indícios de sua contribuição na medida em que existe a possibilidade de não ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspeção tipo “C”, o sistema de emergência do trem de pouso após a realização do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o “reset” do trem dianteiro.

 

(3). Deficiente Treinamento - Indeterminado.

 

Pode ter contribuído para o insucesso na extensão e travamento dos trens principais. Apesar da experiência da tripulação, há que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergência para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, não sendo complementado na aeronave, em voo, onde podem ser reproduzidas as reais condições da extensão do trem de pouso por emergência.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

AO FABRICANTE (BOEING):

 

a. Complementar as informações contidas nos manuais de voo e nos “checklist”, informando que a alavanca de atuação do sistema de emergência do trem de pouso é projetada para resistir a uma força de até 150 lb. (68kgf). Além disso, é conveniente que a informação existente nas instruções para a extensão do trem do nariz, “exercer suficiente esforço até se obter o travamento”, seja aplicada, também, aos trens principais.

 

b. Analisar a possibilidade de orientar os operadores quanto à complementação do treinamento da extensão do trem de pouso por emergência (Emergency Gear Extension System) para os FE na própria aeronave, em voo, em virtude do simulador não reproduzir o esforço real a ser exercido na manivela.

 

c. Em face das dificuldades encontradas na extensão do trem de pouso, em situações de emergência hidráulica, o fabricante deverá analisar a possibilidade de nova orientação aos operadores, em termos de adequar o teste do sistema de extensão do trem de pouso por emergência a intervalos mais reduzidos. Para tanto deve ser considerada a idade das aeronaves, as constantes panes que o sistema hidráulico vem apresentando e a necessidade do sistema de extensão do trem de pouso em emergência (Emergency Gear Extension System) em ter ajustes mais freqüentes e precisos em seus mecanismos e componentes.

 

d. Analisar a possibilidade de introdução de um sistema eficaz de identificação que mostre, para a tripulação, se o “reset” do sistema de extensão do trem do nariz foi executado ou não.

 

Ao proprietário (TAMPA) e ao Operador (LAB)

 

a. Ao realizar serviços nas linhas hidráulicas das aeronaves B-707, devem ser observadas, mandatoriamente, as instruções contidas no Manual de Manutenção da aeronave. Os reparos permitidos são por troca de seção do tubo ou substituição por mangueiras flexíveis.

 

b. Verificar nas demais aeronaves B-707 da frota a situação das tubulações das linhas hidráulicas e suas fixações, prevenindo a existência de tubos com reparos não permitidos e braçadeiras partidas ou danificadas.

 

c. Verificar nas demais aeronaves B-707 da frota o correto posicionamento do pino de travamento em emergência no "Pin Detent".

 

d. Prever a complementação do treinamento da extensão do trem de pouso pelo sistema de emergência para os FE na própria aeronave, onde podem ser reproduzidas as reais condições de operação do sistema.

 

e. Providenciar para que o sistema mecânico por bandeirolas, aplicável aos cargueiros, esteja disponível, de modo que as bandeirolas de sinalização não sejam encobertas por paredes de proteção no interior da cabine de carga.

 

f. Evitar o transporte de tripulantes ou passageiros no compartimento da galley, quando a proteção da cabine, contra carga solta, for feita por rede e não por uma parede de aço.

 

g. Melhorar o monitoramento da operação dos gravadores de voo (FDR e CVR) de suas aeronaves, de forma a garantir que os mesmos estejam em perfeito funcionamento, gravando dados essenciais à investigação e à prevenção de acidentes.

 

h. Verificar, nas demais aeronaves B-707 da frota, o correto funcionamento das calhas do sistema de alijamento de combustível.

 

3. À INFRAERO

 

HISTÓRICO

A aeronave decolou do aeródromo Carlos Prates (SNCH), com três tripulantes a bordo, para realizar um voo local de adaptação.

 

Após a decolagem, o piloto realizou uma curva pela direita para ingresso na perna do vento. No circuito de tráfego, subitamente, a aeronave baixou a asa esquerda, entrando em uma atitude de voo picado, vindo a colidir com um imóvel residencial a cerca de 1,5Km do aeródromo.

 

Em conseqüência, a aeronave explodiu, vindo a falecer os três ocupantes, dois moradores do imóvel, que ficou totalmente destruído, e uma terceira vítima sofreu queimaduras leves.

 

ANÁLISE

 

O piloto estava habilitado, porém sua experiência no tipo de aeronave resumia-se a 01:00 h. Este era seu segundo voo. O co-piloto realizava seu primeiro voo na aeronave.O terceiro tripulante possuía a licença de Piloto Comercial e sua experiência no modelo era de 03:10h.

 

Os pilotos em comando não receberam instrução teórica ou prática da aeronave em quantidade e qualidade necessárias e não tinham experiência no modelo, não possuindo assim, condições de realizar um voo seguro.

 

Os pilotos possuíam pouca ou nenhuma experiência na aeronave, não reunindo os conhecimentos e condicionamentos necessários para uma operação segura que, associado às características individuais de autoconfiança e ansiedade, colaboraram para a formação de um quadro onde o nível de percepção ficou reduzido.

 

A aeronave foi transladada para Belo Horizonte com seu certificado de aeronavegabilidade suspenso devido a IAM vencida.

 

A aeronave ficou baseada no aeródromo Carlos Prates (SNCH), onde realizou serviços de manutenção em oficinas não homologadas para seu modelo e por mecânicos contratados diretamente pelo proprietário, evidenciando o comprometimento na qualidade dos serviços realizados.

 

Dos fatos apurados, constatou-se que, após a decolagem, a aeronave apresentou dificuldades em subir, ingressando na perna do vento, onde entrou em estol e colidiu com uma edificação. A hélice esquerda estava embandeirada, sugerindo que houve falha do motor esquerdo.

 

O compensador do leme de direção estava totalmente defletido para a direita, ou seja, leme para a esquerda. Esta situação, associada à falha do motor esquerdo, torna a controlabilidade da aeronave mais difícil, evidenciando uma confusão no uso dos controles, pois deveria ter sido comandado compensador para a esquerda, de modo a facilitar a aplicação do leme à direita, lado do motor bom.

 

Tem-se, considerando todos os dados apurados, que a aeronave vivenciou uma pane do sistema moto-propulsor esquerdo, não sendo possível definir o que a gerou. Com isso, a hipótese mais provável levantada foi o desvio de atenção dos tripulantes para a pane apresentada e a conseqüente falta de coordenação de cabine, o que levou os pilotos a uma não observação da velocidade da aeronave, vindo esta a entrar em um estol à baixa altura, impossibilitando a sua recuperação.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

A pouca ou nenhuma experiência dos pilotos na aeronave, comprometendo a formação dos condicionamentos necessários à sua operação, associada às características individuais de autoconfiança e ansiedade, interferiram em seus processos de julgamento e tomada de decisão.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu.

 

Não houve adaptação dos pilotos ao tipo de aeronave.

 

(2). Deficiente Manutenção - Indeterminado.

 

Não ficou determinado o que causou a falha do grupo motopropulsor esquerdo, entretanto verificou-se que os serviços de manutenção não eram realizados por pessoal homologado.

 

(3). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu.

 

O compensador do leme de direção foi comandado até o batente direito, quando deveria ter sido comandado para o lado esquerdo.

 

(4). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

Os pilotos não interagiram de forma adequada, permitindo que a aeronave entrasse em estol.

 

(5). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu.

 

Os pilotos não tinham experiência na aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todos os aeroclubes e oficinas de manutenção de sua circunscrição, destacando a necessidade de um adequado serviço de manutenção e de um bom preparo profissional por parte dos pilotos.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do Aeroporto Santos Dumont no Rio de Janeiro (SBRJ) com destino a Angra dos Reis para apanhar um passageiro.

 

O plano de voo previa o deslocamento via litoral, a 500FT de altura, pelos corredores visuais.

A meteorologia predominante na rota era desfavorável ao voo VMC.

 

Após a decolagem, o piloto modificou a rota proposta sem comunicar a TWR RJ.

 

Quando a aeronave se encontrava na área do setor Sul de Jacarepaguá, o piloto foi alertado, pela TWR RJ,  para a restrição de visibilidade a frente.

 

O piloto reduziu a velocidade, prosseguindo no voo sobre uma região acidentada, sob forte nevoeiro e sem condições para o voo VFR.

 

Acompanhando a encosta de um morro, a baixa altura, para permanecer em condições visuais, colidiu, de baixo para cima, com a copa de uma árvore. O piloto morreu e a aeronave sofreu danos graves.

 

ANÁLISE

 

Ao modificar a rota proposta no plano de voo, o piloto se dirigiu a uma região com vários morros, onde predominava um forte nevoeiro e condições de voo IMC.

 

Ao decidir prosseguir no voo VMC, a baixa altura, o piloto entrou em condições de voo por instrumentos para o qual não era habilitado. Na tentativa de recuperar as condições visuais de voo colidiu com uma árvore.

 

Pessoas que moravam na região do acidente ouviram o barulho do helicóptero voando na área, contudo, devido ao forte nevoeiro que encobria a região, não avistaram o helicóptero.

 

O piloto já havia reclamado antes, junto ao SERAC-3, do desconforto em utilizar os corredores visuais da área Rio voando aeronaves monomotoras. Segundo o mesmo, numa eventual pane de motor, a aeronave estaria muito afastada do litoral.

 

Conforme apurado, ao se deslocarem para Angra dos Reis, freqüentemente os pilotos utilizam uma rota mais próxima à Restinga da Marambaia. Desta forma, os riscos de conflito de tráfego aéreo ou de repetição desse tipo de acidente se elevam como conseqüência da indisciplina de voo de alguns pilotos que, inseguros, insistem em não utilizar o corredor visual, desrespeitando as Regras de Tráfego Aéreo vigentes.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

O piloto apresentou excesso de autoconfiança que desencadeou decisões equivocadas, contribuindo para a configuração do acidente.

 

Fator Operacional

 

(1).Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

 

Na região do acidente havia forte nevoeiro restringindo a visibilidade.

 

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O piloto avaliou erroneamente ser possível prosseguir no voo VFR apesar das condições meteorológicas adversas. Para tentar manter referências visuais aproximou-se demais do solo.

 

(3).Deficiente Planejamento - Contribui

 

O piloto planejou mal o voo ao escolher uma rota diferente da proposta, que apresentava relevo acidentado e meteorologia adversa.

 

(4). Indisciplina de Voo - Contribui

 

O comandante da aeronave mudou intencionalmente e sem autorização a rota proposta no plano de voo, descumprindo as Regras de Tráfego Aéreo sem motivo justificado.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão repassar às comunidades aeronáuticas (Empresas, Aeroclubes, Escolas de Pilotagem etc.) as seguintes Recomendações de Segurança:

 

a. Enfatizar a importância da correta consulta e interpretação das condições meteorológicas predominantes nos aeródromos de partida e de chegada, bem como na rota proposta, antes de iniciar o voo.

 

b. Alertar os pilotos quanto ao perigo de adentrar em condições IFR sem estar habilitado e ou com aeronave não homologada para este tipo de voo.

 

c. Recomendar que os pilotos não forcem o voo VFR. Tal opção pode ser fatal e, tratando-se de helicóptero, é preferível o pouso num local seguro ao voo cego a baixa altura.

 

d. Salientar a necessidade do planejamento amplo e detalhado do voo, avaliando condições meteorológicas na rota, autonomia e alternativas de pouso em caso de mau tempo.

 

e. Divulgar o perigo do não cumprimento as Regras de Tráfego Aéreo, no tocante à  alteração da rota proposta no plano de voo.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do Rio de Janeiro com destino a São Paulo. Entre a cidade de São José dos Campos e Angra dos Reis, região de relevo acidentado da Serra do Mar, voando com plano VFR, encontrou condições meteorológicas adversas.

 

Na tentativa de ultrapassar os obstáculos naturais, o piloto iniciou uma subida em condições IFR.

 

A aeronave colidiu com obstáculos, tendo sofrido perda total. Os tripulantes sofreram lesões leves e a passageira sofreu lesões graves, vindo a falecer no dia seguinte.

 

ANÁLISE

 

As pesquisas e exames realizados não indicaram contribuição da aeronave e seus sistemas para o acidente. As revisões e manutenção da aeronave estavam em ordem e atualizadas. Os certificados de matrícula e aeronavegabilidade estavam válidos.

 

Os pilotos eram experientes e estavam aptos a realizarem o voo. O piloto não conhecia a região, tendo contratado um outro, com experiência na área para compensar essa deficiência.

 

O voo transcorreu sem anormalidades até que as condições de visibilidade e teto começaram a deteriorar-se. Contrariando recomendação do piloto contratado (co-piloto) para auxiliá-lo, o piloto iniciou uma subida IFR (sem condições visuais) para ultrapassar os obstáculos naturais. Antes de conseguir atingir uma altitude de segurança, colidiu com as árvores e com o solo. O ângulo de ataque relativo à encosta, o amortecimento do choque pelas árvores e a baixa velocidade foram fatores que tornaram o acidente de alto índice de sobrevivência.

 

A passageira que ocupava um dos bancos traseiros estava sem cintos de segurança. Nos diversos choques sofreu politraumatismo.

 

O piloto não comunicou suas intensões de mudar de tipo de condição de voo. Houve demora em se constatar o acidente e em localizar os sobreviventes. A passageira faleceu 24 horas após e sem ter sido socorrida.

 

CONCLUSÃO

 

 (1). Condições Meteorológicas Adversas ­- Contribuíram

 

As condições meteorológicas adversas, no que concerne à baixa visibilidade, contribuíram para o acidente.

 

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

Ficou evidente a falta de coordenação de cabine quando da tomada de decisão sobre a mudança da regra de voo. Houve confusão na comunicação interpessoal e, consequentemente, inadequado gerenciamento dos recursos de tripulação.

 

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

Refere-se ao deficiente julgamento quanto à possibilidade de ascender em condições instrumento em área de relevo acidentado, decorrente de inadequada avaliação da situação.

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto planejou o voo sob condições VFR quando a rota se apresentava desfavorável para esse tipo de voo.

 

Quando as condições se tornaram impeditivas ao VFR, o piloto entrou em condições IMC sem planejar ou solicitar, ao ACC, autorização para voar IMC.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os proprietários ou operadores de aeronaves deverão:

 

1) Orientar seus tripulantes a levarem em consideração as condições meteorológicas na fase de planejamento de suas missões; a cumprirem as condições propostas no plano de voo, somente modificando essas condições de voo após autorizado.

 

2) Implementar em seu grupo de pilotos maior disciplina operacional, visando o cumprimento das normas e regulamentos existentes. O brifim à passageira, incluindo o uso do cinto de segurança por todo o voo e ajustado nas fases de decolagem, subida, descida e pouso, muito provavelmente teria evitado grande parte das lesões que ela sofreu.

 

3) Envidar esforços para melhorar o conhecimento de seus tripulantes sobre gerenciamento dos recursos da tripulação.

 

Os SERAC deverão:

 

1) Acelerar o programa de Curso de Gerenciamento de Recursos de Tripulantes para a aviação executiva, como forma de fornecer mais um instrumento de conhecimento para aumentar as condições de segurança de voo nesse segmento da aviação civil.

 

HISTÓRICO

 

O piloto realizava aplicação de defensivos agrícolas em uma plantação de cana-de-açúcar. Devido à grande extensão do terreno a ser coberto, várias aeronaves operavam simultaneamente, cada uma iniciando a pulverização onde a anterior havia terminado.

 

Numa dessas passagens, ao iniciar a recuperação para ultrapassar uma rede de alta tensão, a aeronave enganchou o anel de amarração, situado no intradorso da asa esquerda, no cabo de sustentação da torre.

 

Após a colisão, o piloto perdeu o controle da aeronave vindo a colidir com o solo.

 

Em conseqüência, o piloto sofreu lesões graves, a aeronave teve avarias graves e houve danos à linha de transmissão.

 

ANÁLISE

 

O piloto realizou o curso de piloto agrícola na Geórgia-USA, sendo sua habilitação reconhecida pelo DAC em setembro de 1994. Sua experiência neste tipo de aviação, incluídas as horas do curso de formação, perfaziam um total de 70 horas. Era sua primeira operação agrícola. Cada aeronave iniciava o “tiro” onde a anterior havia terminado e assim sucessivamente. Cada passagem era demarcada por seis sinalizadores em sentido perpendicular a uma linha de transmissão de alta tensão. Uma aeronave iniciava a aplicação e ao concluir o seu “tiro” arremetia e, ao invés de executar o balão, fazia uma espécie de circuito de tráfego para se posicionar atrás das outras aeronaves, iniciando outro “tiro” onde sua precedente terminara.

A segurança da operação estava comprometida pelo sentido de aplicação, que era perpendicular a uma linha de alta tensão, e pela utilização de várias aeronaves ao mesmo tempo.

 

Na passagem que culminou com o acidente, a aeronave, ao terminar o “tiro”, estava próxima da rede de alta tensão. O piloto procurou ultrapassá-la, inclinando a aeronave e colocando-a numa posição paralela ao ângulo formado pelos fios em relação à torre. Durante esta manobra, tocou com o anel de amarração (situada no intradorso da asa esquerda) no cabo de sustentação da torre, o que, aliado a baixa velocidade decorrente da ascensão, provocou uma perda de sustentação.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O rumo dos voos de aplicação perpendicular à rede de alta tensão obrigava os pilotos a executarem manobras mais agressivas para ultrapassá-la no final do “tiro”. Além disso, o fato de os “tiros” serem executados em série, fazia com que os pilotos se preocupassem com a aeronave à sua frente, desviando o nível de alerta situacional da operação propriamente dita.

 

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu.

 

O piloto não avaliou corretamente o momento de iniciar a recuperação, a fim de ultrapassar o obstáculo.

 

(3). Pouca Experiência na Aeronave - Contribuiu.

 

O piloto possuía apenas 70:00 horas totais de voo neste tipo de operação.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão divulgar este acidente às empresas da aviação agrícola, enfatizando aos pilotos sobre a necessidade de se avaliar criteriosamente a área a ser sobrevoada, com a finalidade de se planejar o voo com a maior segurança possível.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do aeroporto de Americana - SP para realizar um voo de lançamento de pára-quedistas. A bordo, havia o piloto e cinco pára-quedistas. Três seriam lançados a 5.000 pés e os outros dois a 7.000 pés de altura.

 

Ao atingir 5.000 pés, ainda antes da área de lançamento, a aeronave entrou em formação de nuvens, tendo o piloto iniciado curva à esquerda. Nesta manobra, os ocupantes sentiram uma forte pressão de cima para baixo, seguida de um estalo e a colisão de algo com a lateral direita da fuselagem.

 

Sem a asa direita, a aeronave iniciou uma queda em parafuso. Antes do choque com o solo, três dos pára-quedistas abandonaram a aeronave com sucesso.

 

A aeronave colidiu com o solo violentamente e explodiu, provocando a morte dos três ocupantes restantes.

 

ANÁLISE

 

Cerca de 15 dias antes desse acidente, após um pouso na pista de Americana (SDAI), o PT-AZB deu um “cavalo de pau” violento, seguido de estouro de pneu e toque da asa direita no solo.

 

As cadernetas da aeronave não foram localizadas. Ademais, uma vez que não há registros de serviços de reparos após o “cavalo de pau”, é provável que o próprio piloto, que era proprietário da aeronave e possuidor de certificado de Mecânico de Aeronaves Categoria I, tenha realizado os serviços.

 

Naquela ocorrência, houve o toque da ponta da asa direita com o solo. Não se pode descartar a hipótese de que a estrutura da asa tenha sido afetada como conseqüência desse evento.

 

Durante a inspeção de 1.000 horas, uma bomba de vácuo revisada foi instalada no avião. É recomendável que seja instalada uma bomba de vácuo nova para evitar pane nesse sistema sensível.

 

A bordo da aeronave, estavam o piloto e mais cinco pára-quedistas, duas pessoas além do previsto. Como efeito, o “CG” da aeronave, que possuía um limite traseiro de 45,8%, foi estimado em 46,9%, e o seu peso excedente ao máximo em 598,3 libras.

 

Havia nuvens esparsas, com cobertura estimada em 4/8 e base a 1.500 metros (5.000 pés).

 

Ao atingir a altura de 5.000 pés, e antes de atingir o ponto de lançamento, a aeronave entrou em formação de nuvens, perdendo o contato visual com o solo. Neste ponto, consta que o instrutor pára-quedista solicitou ao piloto que efetuasse uma curva à esquerda a fim de tentar recuperar o contato visual com o ponto de lançamento. Durante esta manobra, foi sentida pelos ocupantes uma forte pressão de cima para baixo, tipo “G” positivo, seguido de um forte barulho e a pancada de um objeto

 

(provavelmente parte da asa) na lateral direita da fuselagem, ao mesmo tempo em que a aeronave entrou em atitude de perda e iniciou um mergulho em parafuso.

 

Pelos dados disponíveis, tem-se, como hipótese provável, que o piloto, ao realizar curva à esquerda, sofreu desorientação espacial, fato que pode ter  decorrido de pane no horizonte artificial, turbulência no interior da nuvem, além da não qualificação do piloto e da aeronave para o voo por instrumentos. Adicionalmente, a aeronave operava com o “CG” fora dos limites, o que teria tornado o seu controle ainda mais crítico.

 

Não foi possível precisar o porquê da asa ter fraturado em voo, contudo é possível que o componente já estivesse fragilizado em decorrência da colisão com a ponta da asa direita com o solo após um “cavalo de pau”. Todavia, não foi possível descartar a ultrapassagem do limite estrutural da aeronave em voo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

 

A separação da asa ocorreu em condições de voo por instrumentos (IMC). Há indícios de que a falta de referências no solo e turbulência tenham contribuído para a entrada em atitude anormal, seguida de tentativa de recuperação com ultrapassagem dos limites do envelope da aeronave em voo.

 

(2). Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

As cadernetas de controle de serviços de manutenção (hélice, motor e estrutura) da aeronave não foram encontradas. Há indícios de deficiente controle nesse aspecto.

 

(3). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

 

Há indício de que, por falha de controle, o piloto tenha entrado em atitude anormal em condições IMC e, por deficiente aplicação de comandos, tenha ultrapassado o limite estrutural da aeronave.

 

(4). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O piloto julgou ter condições de operar em presença de nuvem, sem possuir a qualificação requerida.

 

(5). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

A aeronave estava fora dos limites de peso e balanceamento.

 

O piloto entrou em formação de nuvens sem estar habilitado ao voo IFR, em aeronave não homologada para esse tipo de voo.

 

(6). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Indeterminado

 

Não foi possível saber a experiência de voo do piloto na aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O DAC deverá identificar as deficiências de segurança de voo existentes na atividade de lançamento de pára-quedismo, de modo a produzir instruções à Confederação Brasileira de Pára-quedismo para que adote providências para minimizar os riscos decorrentes do uso de material aeronáutico de lançamento. Determinar que seja feito um DIVOP, aos pilotos e proprietários de aeronaves homologadas para lançamento de pára-quedistas, relatando as deficiências operacionais verificados nessa ocorrência.