Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Altamira - PA

Tipo de acidente: Perda de controle em voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: transporte de carga

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Belém - PA

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Altamira - PA

DESCRIÇÃO:

Total: Ocupantes: 168 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto Internacional do Recife - Guararapes - PE Tipo de acidente:

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: voo regular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional de Maceió - Zumbi dos Palmares (MCZ/SBMO) - AL

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Fortaleza - Pinto Martins (FOR/SBFZ) - CE

DESCRIÇÃO:

A tripulação teve que desviar para Recife quando o Boeing sofreu uma pane hidráulica. O trem de aterrissagem foi acionado manualmente, mas quebrou na aterrissagem. Foi reportado que a tripulação não seguiu os procedimentos corretos na abertura manual do trem de pouso.

Operador: Rachid B. Saliba Ind. Com. S/A

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

A aeronave decolou de Alfenas, MG (SNFE), com destino ao Campo de Marte, SP (SBMT). Imediatamente após a decolagem da cabeceira 04, curvou à esquerda e realizou uma passagem baixa sobre os hangares do aeródromo, subindo em curva de grande inclinação. Em seguida, o avião precipitou-se numa descida sem controle, colidindo com uma rede elétrica e com o solo.

O piloto e o passageiro faleceram no local e a aeronave ficou totalmente destruída.

O exame dos destroços, a maneira como a aeronave colidiu com a rede elétrica e a copa das árvores, a concentração após o impacto com o solo e a ausência de fogo revelaram que o avião estava sem sustentação aerodinâmica antes mesmo de tocar o fio com a ponta da asa direita.

Os exames e pesquisas realizados revelaram que os motores e as hélices funcionavam normalmente no momento do impacto com o solo.

As entrevistas conduzidas com pessoas que conviviam com o piloto revelaram que ele tinha, aparentemente, uma vida familiar estável. Seu comportamento profissional, no entanto, variava do “exemplar”, quando transportando o proprietário do avião e sua família, ao “imaturo e exibicionista”, quando voando sozinho ou com os amigos de aeroclube, conforme caracterizado pelas declarações a seguir: “Em Alfenas, era conhecido pelas exibições”; “Todas as vezes que estava com o avião vazio, fazia show” ; “Não fazia da aviação uma profissão”.

Na semana anterior ao acidente, voltando sozinho de uma viagem com o avião, o piloto realizara um voo rasante sobre o escritório da diretoria do Aeroclube de Alfenas. No dia seguinte ao fato, o presidente do aeroclube colocou o piloto e o proprietário frente a frente, advertindo sobre o ocorrido.

Não há correspondência nos registros de horas de voo do piloto, declarados pela empresa ao DAC, com as escriturações encontradas no relatório de voo e caderneta de célula da aeronave.

A empresa permitia desatualização nas escriturações e documentação regulamentar, revelando uma ausência de supervisão do seu piloto e da forma como a aeronave era cuidada.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto apresentava um comportamento exibicionista, com traços de invulnerabilidade, com tendência a opor-se ao cumprimento das normas e padrões. Esse comportamento acabou interferindo de forma negativa em seu desempenho como piloto.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Indeterminado

Não foi possível determinar se o treinamento recebido pelo piloto foi adequado para que ele identificasse e soubesse evitar uma atitude de estol na aeronave.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos – Contribuiu

O piloto utilizou inadequadamente os comandos de voo, efetuando curva de grande inclinação lateral, em atitude de nariz cabrado, a baixa altura e pouca velocidade, permitindo que o avião perdesse sustentação e estolasse.

(3). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto desobedeceu a regras de tráfego aéreo, sem motivo justificado, ao realizar voo rasante sobre os hangares, sendo reincidente nesse tipo de procedimento.

(4) Deficiente Supervisão - Contribuiu

O proprietário tomou conhecimento (uma semana antes do acidente) da conduta indisciplinada do seu piloto, mas não adotou nenhuma medida operacional ou administrativa que impedisse ou ao menos inibisse o piloto de reincidir nesse comportamento arriscado.

Os SERAC deverão divulgar o presente relatório em atividades educativas, como palestras e seminários, visando alertar os proprietários, operadores, entidades e pilotos para os riscos desnecessários ao se permitir o desenvolvimento de características negativas (exibicionismo, invulnerabilidade, confrontação) em seus tripulantes. Enfatizar a abordagem do Fator Humano, especificamente na influência que as características de personalidade provocam na capacidade de julgamento do piloto, induzindo a falhas operacionais. 

Aeronave: Learjet 31

Operador: Aeroclube de Planadores Albatroz

Fase de Operação: em voo

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Osório (SSOS) - RS

HISTÓRICO

ANÁLISE

CONCLUSÃO

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Operador: Oeste Linhas Aéreas (Grupo TAM)

Matrícula/Prefixo: PP-SBJ

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Tipo de acidente: perda de controle em voo

Natureza do Voo: transporte de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional Marechal Rondon - Cuiabá (SBCY) - MT

Data: 12 MAI 93

Aeronave: EMB 120RT Brasília

Operador: Rio Sul

Matrícula/Prefixo: PT-SLI

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Aeroporto de Partida: ?

Data: 05 JUN 93

Hora: 22:50

Aeronave: Beechcraft King Air 90

Fase de Operação: aproximação

A aeronave decolou de Alta Floresta para Cuiabá (MT), às 21:00 Z.

No FL 200 e a 70 milhas de Cuiabá, o piloto solicitou início da descida, tendo sido autorizado  até o FL 060.

Em seu último contato, o piloto informou estar a 57 DME de Cuiabá. Após este contato, o órgão de controle de tráfego aéreo fez várias chamadas, não obtendo resposta.

A aeronave colidiu com elevações no eixo da aerovia a 34 milhas ao norte de Cuiabá. Seus ocupantes faleceram e a aeronave sofreu perda total.

As condições meteorológicas em Cuiabá eram boas e o aeródromo estava operando em condições visuais.

O piloto nos comandos da aeronave apresentava uma deficiência na seqüência da instrução, num período de 8 meses, voou apenas 15:30h no tipo de aeronave.

O piloto mais experiente que ocupava a cadeira da direita, não pertencia aos quadros da Polícia Federal, sendo oriundo de outra repartição do Governo. Este fato pode ter influenciado na sua decisão, ao sentir-se pressionado a ceder à solicitação de treinamento do co-piloto.

Conforme dados colhidos nas entrevistas, o co-piloto era tido como impetuoso e impulsivo, e por estar, naquele momento, iniciando formação numa aeronave mais moderna, pode ter experimentado uma motivação excessiva para o treinamento.

A aeronave gastou 20 min a mais na descida ao percorrer uma distância de 10NM em 23 min 30 s. Durante os contatos bilaterais, estabelecidos entre a aeronave e os órgãos de controle de tráfego aéreo, a tripulação não demonstrou qualquer ansiedade ou situação anormal.

A partir destes dados, pode-se admitir que estes 20 min a mais podem ter sido gastos com uma navegação errônea ou utilizados em treinamento, uma vez que o co-piloto ainda estava em fase de instrução / adaptação ao BE-90.

A falta de uma norma estabelecendo critérios para uma missão de treinamento, neste caso, levou a tripulação a improvisar a instrução, conforme as seguintes hipóteses:

1ª hipótese: O co-piloto encontrou dificuldades que provocou maior concentração de ambos os tripulantes nas manobras (desvio de atenção, distração, flutuação da atenção, fixação da atenção) e conseqüente retardo para correção do erro de altura.

Uma provável atenção para o treinamento distraiu o comandante, fazendo com que, laconicamente, transmitisse sua distância (57-DME) sem explicar o atraso. O agravamento das dificuldades suplantou os limites de competência de ambos.

2ª hipótese: A região desabitada e noite sem luar podem ter levado à condição de desorientação espacial.

A presença de grandes partes dos tanques de combustível no local do primeiro impacto é indício de elevada velocidade longitudinal e grande razão de afundamento, compatível com a de recuperação de atitude anormal provocada por estol ou desorientação espacial.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve participação de variáveis psicológicas a nível individual, psicossocial e organizacional.

Dentre as características do co-piloto, que estava em instrução, destaca-se a impulsividade e a impetuosidade, que podem tê-lo levado à realização do treinamento naquelas circunstâncias.

O comandante, por sua vez, por não ser funcionário de carreira da Polícia Federal, pode ter cedido às pressões para a realização da instrução, ou mesmo pode ter contribuído para uma demora na intervenção em casos de dificuldade em controlar a aeronave.

As falhas de atenção por distração, flutuação da atenção ou fixação da atenção com alguma manobra ou treinamento não previsto podem ter levado a tripulação a ultrapassar o nível mínimo autorizado pelo controle.

No aspecto fisiológico, há ainda a possibilidade de ter ocorrido desorientação espacial.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

Não existia uma periodicidade e controle da instrução, ocasionando um longo intervalo entre os voos e poucas horas de treinamento.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

A colisão violenta com o solo, 4000 Ft abaixo da altitude autorizada, evidencia a dificuldade na aplicação dos comandos.

(3). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado

A ausência de testemunhas ou de CVR dificultam a determinação deste fator. Entretanto, o fato de o comandante reportar apenas a distância, não reportar a altitude, e ultrapassar 4000 Ft abaixo da altitude autorizada são indícios da falta de padronização das ações de pilotagem, brifing de descida e controle de situações anormais.

(4). Deficiente Planejamento - Indeterminado

Há indícios de que os pilotos efetuaram treinamento de manobras em rota sem estar previsto, sem autorização do controle e em circunstâncias de risco para o tráfego aéreo local.

(5). Influência do Meio Ambiente - Indeterminado

A operação noturna sobre área desabitada e sem pontos de referência no solo podem levar um piloto com pouca experiência em voo, a uma desorientação espacial, dificultando a controlabilidade da aeronave.

(6). Pouco Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

O co-piloto realizou, durante um período de oito meses, apenas 15:30 horas de instrução no tipo de aeronave em questão.

O Departamento de Polícia Federal deverá:

Operador: Departamento de Polícia Federal

Natureza do Voo: voo turístico

O helicóptero decolou do heliponto privado do Anhembi para realizar um voo sobre a cidade de São Paulo com duas pessoas a bordo.

Durante uma fase do voo, o motor apresentou funcionamento irregular. O “piloto” tentou o procedimento de auto-rotação, sem sucesso, vindo a colidir com o telhado de uma residência e, a seguir, com o solo.

Os ocupantes sofreram lesões graves, vindo um deles a falecer e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperação.

O “piloto” não possuía certificado de habilitação técnica para helicópteros. À época, não havia cumprido qualquer programa de instrução técnica, teórica ou prática, para a aeronave em curso homologado, motivo pelo qual solicitou que um piloto qualificado decolasse do Campo de Marte para um heliponto sem fiscalização, facilitando sua posterior atividade ilegal.

Alegou ter realizado 21:00 horas de voo no helicóptero como treinamento, porém, sem se caracterizar oficialmente como instrução, por não existir qualquer registro da referida “instrução”. Mesmo assim, tal quantitativo de horas é insuficiente para uma operação segura da aeronave.

Desta forma, a experiência declarada de 360:00 horas de voo neste modelo (não registrada), revelou-se insuficiente, carecendo, totalmente, de maior embasamento técnico e prático que o qualificasse para sanar, de maneira correta, qualquer situação de emergência na aeronave.

Ao notar o funcionamento irregular do motor, tentou efetuar um procedimento para o qual não estava qualificado, por não possuir treinamento suficiente. O procedimento de auto-rotação, por ser efetuado provavelmente de maneira incorreta, causou a parada do motor e a perda conseqüente de rotação do rotor principal, que daria a sustentação necessária para se efetuar o pouso de emergência.

O “piloto” alegou que tentou impedir a passageira de saltar da aeronave. Isso teria prejudicado ainda mais o correto procedimento de auto-rotação. O “piloto”, ainda, não deu um brifing sobre procedimentos de emergência para a passageira, contribuindo para o pânico da mesma.

Analisando o aspecto psicológico, verifica-se que o “piloto” caracterizava-se pelo habitual e rotineiro desprezo aos procedimentos básicos de segurança. Ao decolar do Heliponto do Anhembi, estava ciente da irregularidade que cometia e vinha cometendo anteriormente, quando utilizava a aeronave para fazer coberturas de eventos esportivos na capital paulista.

 Quanto à pane do motor, o laudo técnico da empresa homologada não foi conclusivo por basear-se apenas em análise visual. Há que se considerar, porém, que o fato notado pela comissão de investigação de haver duas velas estarem soltas, pode ter contribuído para o funcionamento irregular do motor, tal como trepidação e a conseqüente perda de rotação, que foram agravados pela atuação incorreta do “piloto” nos comandos da aeronave.

Algum tempo após o acidente, o piloto conseguiu habilitação para pilotagem de helicóptero.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

Ficou patente a irresponsabilidade com que era conduzido o helicóptero e o desprezo do tripulante com a sua própria segurança e a de terceiros.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução/ Experiência de Voo na Aeronave – Contribuíram

O “piloto” não efetuou qualquer curso homologado para a qualificação na aeronave. A “instrução” declarada recebida foi irregular, tendo, portanto, aprendido a manejar os comandos da aeronave sem o correto embasamento teórico e a prática adequada.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

O “piloto”, por não possuir o treinamento adequado, atuou incorretamente no coletivo da aeronave, vindo a agravar a falha do motor.

(3) . Deficiente Supervisão - Contribuiu

Não houve a fiscalização necessária, por parte do proprietário do Heliponto do Anhembi, para impedir a decolagem do helicóptero por “piloto” não qualificado.

(4) . Imprudência - Contribuiu

O “piloto” aumentou a margem de risco ao operar uma aeronave para a qual não estava qualificado.

(5). Negligência - Contribuiu

O “piloto” não instruiu um passageiro quanto aos procedimentos de emergência, o que veio a aumentar o seu grau de dificuldade na execução do procedimento de auto-rotação.

(6). Indisciplina de Voo - Contribuiu

Pelo fato de ser conhecedor de sua incompetência para a pilotagem do helicóptero e por desobedecer intencionalmente os regulamentos que o impediam de, tecnicamente, pilotar aquela aeronave.

(7). Deficiente Manutenção - Indeterminado

Embora haja indícios de que possa ter contribuído, não pode ser determinado por falta de um laudo técnico apurado do motor.

1. O DAC, através dos SERAC, deverá divulgar este acidente como peça importante para a prevenção, como forma de conscientização para aqueles “pilotos” que, embora com algumas horas de voo, se julgam capazes de operar aeronaves para as quais não estão qualificados.

Operador: Particular

Natureza do Voo: voo turístico

A aeronave decolou do Aeródromo Nacional de Aviação, em Goiânia - GO, com destino a uma fazenda na cidade de Luiz Alves.

Em condições de voo visual noturno, a aeronave chegou à vertical da pista de destino, que não era balizada e ficava em uma área sem pontos iluminados no solo. Durante as manobras para a tentativa de pouso, a aeronave entrou em atitude anormal, vindo a colidir com obstáculos.

Houve explosão seguida de fogo, em decorrência do impacto com o solo.

O piloto e os dois passageiros faleceram no local e a aeronave sofreu perda total.

O piloto estava com seu Certificado de Habilitação Técnica e IFR vencidos.

O piloto não estava atualizado com os procedimentos de voo por instrumentos (IFR). Planejou sua chegada ao destino em período noturno, em pista não homologada nem balizada e onde não havia qualquer apoio rádio de navegação.

Na chegada ao destino, o piloto fez um contato com outra aeronave, que estava  estacionada no pátio da pista, solicitando informações de altitude e ajuste de altímetro.

O piloto não preencheu notificação ou plano de voo para a missão que pretendia realizar.

De acordo com informações de testemunhas, o piloto já havia pousado anteriormente na localidade, tendo conhecimento de que o local não dispunha de balizamento para operação noturna. Esses fatos indicam que o piloto não planejou o voo de modo a chegar ao aeródromo de destino em condições de voo visual diurno, visto que aquele aeródromo não oferecia as mínimas condições de operação noturna.

Uma vez que a aeronave não era equipada com registradores de voo nem gravadores de voz e não há sobreviventes para elucidar os últimos instantes do voo, conclui-se que o acidente pode ter ocorrido conforme as hipóteses abaixo:

1) O piloto decolou do Aeródromo Nacional de Aviação com dois passageiros a bordo. Irregularmente, voou em rota para o destino. A chegada ao destino ocorreu no período noturno. Após sobrevoar a pista e executar um contato bilateral com o piloto de outra aeronave, que se encontrava no pátio da pista de destino, o piloto iniciou a descida. Sem horizonte e sem pontos de referência no solo, o piloto confundiu-se, perdendo a noção da posição do céu e do terreno, o que ocasionou uma desorientação espacial e entrada em atitude anormal, que, devido à altura, não foi possível recuperar, vindo a colidir com os obstáculos.

2) A perda de controle em voo iniciou-se de forma sutil e imperceptível, devido ao desvio de atenção do piloto das indicações dos instrumentos de voo (altímetro, climb, velocímetro, horizonte) e às condições favoráveis à desorientação espacial. A insuficiente altura impediu a recuperação da atitude anormal antes da colisão com o solo.

Fator Humano – Aspecto Fisiológico – Indeterminado

É possível que o piloto tenha sofrido uma desorientação espacial, em decorrência das condições de voo em que se encontrava e de uma possível ansiedade para pousar com segurança nas condições marginais de voo no momento da chegada ao aeródromo de destino.

Fator Operacional

(1). Deficiente planejamento - Contribuiu

O planejamento foi inadequado para que a aeronave alcançasse o destino em condições diurnas. Foi realizado para uma pista não legalizada, sem apoio de navegação e sem balizamento para pouso noturno, colocando em risco a operação da aeronave e seus ocupantes.

(2). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto planejou o voo sem que estivesse atualizado tecnicamente para executá-lo. O piloto desobedeceu intencionalmente regras de tráfego aéreo e o RBHA 91.

(3). Deficiente Supervisão – Contribuiu

O proprietário da aeronave permitiu que o piloto operasse com habilitação vencida e em condições incompatíveis com a sua operacionalidade e, além disso, permitiu que a aeronave prosseguisse para uma pista não registrada nem homologada, colocando em risco a segurança de voo e contrariando a legislação vigente (CBAer e IMA 100 - 12).

Operador: Particular

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

A aeronave decolou aproximadamente às 21:30h da Fazenda Estrela Dourada, em Dourados (MS), com destino à Guarapuava (PR).

As condições meteorológicas do destino eram desfavoráveis ao voo visual, possuindo teto muito baixo e visibilidade restrita.

Próximo ao aeródromo de destino, foi ouvido o barulho da aeronave circulando sobre a antena transmissora de uma rádio local. Após algum tempo, a aeronave foi avistada abaixo da camada de nuvens, em rumo de colisão com a copa de uma árvore.

Após o impacto com o solo, a aeronave incendiou-se e os seus dois ocupantes faleceram. A aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperação.

Há indícios de que o pai do piloto, que também estava a bordo e era proprietário da aeronave, tenha influenciado na tomada de decisão em descer para tentar pousar na localidade de destino. Contudo, não havia necessidade particular ou urgência que exigisse a exposição dos ocupantes aos riscos de uma descida sem referências visuais em local com obstáculos naturais (morros).

As condições meteorológicas da localidade de destino não eram favoráveis ao voo visual. O teto estava baixo, com aproximadamente 100ft e a visibilidade em torno de 200 m. Havia nevoeiro e o vento era calmo.

O irmão do piloto informou, via telefone, que o teto em Guarapuava estava muito baixo, mas, mesmo assim, o voo foi conduzido para aquela localidade.

Havia combustível suficiente para retorno e pouso em aeródromos de alternativa, quando o piloto iniciou a descida sem referências visuais.

O piloto não tinha experiência para o voo IFR e nem era habilitado para tal. A aeronave também não era homologada para voar por instrumento e o aeródromo não possuía procedimento para descida IFR.

Apesar de todas essas restrições, o piloto optou em realizar a descida em condições meteorológicas de voo por instrumento. O município de Guarapuava possuía uma estação de rádio AM, porém, no aeródromo, não existia auxílio para descida por instrumento. Há indícios de que a aeronave tenha descido em curva sobre a antena da estação de rádio local, tentando obter condições visuais para pousar no aeródromo.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

Há indícios de que o piloto tenha tomado a decisão de descer, sem condições visuais, influenciado pela presença do pai a bordo.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

A visibilidade reduzida e o teto baixo levaram o piloto a tentar uma descida para obter contato visual com o terreno, ocasionando a colisão com obstáculos naturais.

(2). Deficiente Julgamento – Contribuiu

O piloto deixou de considerar a informação meteorológica fornecida, tendo uma avaliação inadequada da possibilidade de pousar na localidade de destino.

(3). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto desobedeceu intencionalmente as regras de voo visual, quando tentou descer sem contato com o terreno, sem que houvesse motivo justificado para tal.

(4). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

O piloto não tinha experiência para entrar em condições de voo por instrumento, além de não ser habilitado para tal.

Os SERAC deverão intensificar as atividades educativas de Segurança de Voo, através de palestras e divulgação deste relatório aos aeroclubes e escolas de aviação, enfatizando aos pilotos a necessidade de se respeitar as Regras do Ar, as limitações da aeronave e as próprias limitações.

Operador: Particular

Natureza do Voo: ?

A aeronave regressava da região de garimpo para o pouso em Alta Floresta - MT (SBAT), em condições de voo visual. Na aproximação final para o pouso na pista 21, o piloto arremeteu, cruzou toda a extensão da pista, e na cabeceira oposta iniciou uma subida seguida de um “tunô lento”.

No término da manobra, o piloto não conseguiu controlar a aeronave, vindo a tocar o solo por duas vezes consecutivas, ocasionando uma explosão seguida de incêndio.

O piloto faleceu no local e a aeronave sofreu perda total.

O manual da aeronave PIPER PA-28 não prevê manobras acrobáticas.

O piloto realizou uma manobra acrobática (tunô lento) sem estar qualificado para esse tipo de voo, além de tentar efetuá-la em uma aeronave não homologada para esse fim.

Não houve um planejamento para a execução da manobra, tendo o piloto efetuado o giro de asas sem critérios de velocidade, altura e atuação nos comandos de voo.

Segundo informaram amigos do piloto, o mesmo comentou que iria realizar uma acrobacia naquele dia, parecida com as realizadas pela Esquadrilha de Demonstração Aérea (EDA) da FAB.

A empolgação por voos de acrobacia e a presença de amigos no aeródromo no dia do acidente, levaram o piloto a uma excessiva motivação para a realização da manobra acrobática, sem se preocupar com o potencial de risco que poderia advir de sua inexperiência neste tipo de voo.

A seqüência incorreta da manobra corrobora a inexperiência e o deficiente julgamento do piloto. O giro de asas após a cabrada da aeronave não foi coordenado e, no dorso, o piloto deixou que esta picasse abruptamente até o impacto com o solo. O primeiro impacto ocorreu com a aeronave girando de asas, porém em atitude de asas quase niveladas. A segunda e derradeira colisão ocorreu com a aeronave no dorso.

O Aeródromo não possui um Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo (PEAA).

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu.

A atitude do piloto aliada à presença de amigos no aeródromo levaram-no a um excesso de motivação para realizar a manobra fatídica.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação de Comandos - Contribuiu.

O piloto não aplicou devidamente os comandos da aeronave, vindo a colidir com o solo.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto não possuía treinamento nem habilitação adequada para realizar manobra acrobática a baixa altura.

(3). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto desobedeceu intencionalmente às regras do ar e de tráfego aéreo (IMA 100 - 12) e regulamentos da aviação civil, no tocante a voos acrobáticos e licenças para este tipo de voo.

Houve desobediência também quanto à realização de manobras não previstas no manual do fabricante da aeronave Piper PA-28.

 O DAC, por intermédio dos SERAC, deverá intensificar as atividades educativas de segurança de voo nas áreas de maior ocorrência de incidentes e acidentes aeronáuticos. Apoiar o IAC no que diz respeito à atualização dos currículos de Piloto Privado e Piloto Comercial, de forma que a disciplina SIPAER destes currículos contenha dados estatísticos atualizados e exemplos reais dos acidentes mais comuns na aviação geral.

Aeronave: EMB P-95 Bandeirulha

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Aeroporto de Destino: ?

DESCRIÇÃO:

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

Operador: Aeroclube de Rondônia

Natureza do Voo: voo de instrução

A aeronave realizava voo de instrução no tráfego do Aeroclube de Porto Velho.

Após dois pousos na pista 19, decidiu-se realizar um “pouso de pista”.

O tráfego foi realizado abaixo da altura normal. A perna do vento foi alongada. Durante a curva base, a aeronave colidiu com um fio “pára-raios” de uma rede de alta tensão.

Ancorada pelo fio, a aeronave girou no eixo lateral e atingiu o solo no dorso, sofrendo avarias graves.

O instrutor sofreu lesões graves e o aluno sofreu traumatismo craniano, faleceu a caminho do hospital. A aeronave sofreu avarias graves em vários componentes.

Apesar de o aluno e o “instrutor” possuírem horas no modelo e experiência suficientes para a realização do voo, o piloto ocupante do assento traseiro não estava habilitado para ministrar instrução, não possuindo a experiência necessária para aquele tipo de voo.

Após o segundo toque e arremetida, o “instrutor” concordou em efetuar mais um pouso, sugerindo ao aluno o “pouso de pista”, não previsto para instrução, nem planejado em brifing. Esta falha de planejamento esteve presente, mas não contribuiu para o acidente.

Na curva base, o “instrutor” mandou que o aluno aumentasse a inclinação da aeronave por estarem afastados e já próximo o horário do pôr-do-sol.

O piloto que se senta na cadeira traseira da aeronave AB-115 tem dificuldades para visualizar o ambiente externo, frontal ao avião. No caso, esse problema foi agravado em função da diferença de estatura entre o aluno (1,85m) e o “instrutor” (1,66m).

O instrutor percebeu a perda de controle da aeronave, assumindo os comandos, contudo, não foi possível iniciar uma recuperação em tempo de evitar a colisão com um fio pára-raios da rede de alta tensão.

O aluno sofreu traumatismo crânio encefálico resultante do choque de sua cabeça contra o teto da aeronave.

O piloto do assento traseiro, “instrutor”, bateu com o rosto no manche durante as colisões. Foi verificado que a falta de suspensórios para o assento traseiro pode ter contribuído para as lesões.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

Os desvios de atenção do piloto “instrutor” podem ter interferido no seu desempenho, através de distração e complacência em relação às falhas do aluno.

Fator Material

Deficiência de Projeto - Contribuiu

A falta de suspensório para o ocupante do assento traseiro contribuiu para as lesões ocorridas no rosto do piloto, que se feriu no impacto contra o manche.

Fator Operacional

(1) Deficiente Supervisão - Contribuiu

O aeroclube permitiu que ocorresse o voo de “instrução” com um piloto não habilitado como instrutor.

(2) Pouca Experiência de Voo e na Aeronave - Contribuiu

O piloto e o aluno possuíam experiência suficiente para o voo. Entretanto, o piloto que ocupava o assento traseiro não havia sido “checado” naquela posição, não possuindo a experiência comprovada para ministrar instrução.

(3) Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu

A deficiente atuação do aluno nos comandos da aeronave possibilitou a perda de sustentação. A deficiente atuação do “instrutor” impossibilitou a recuperação antes da colisão com os fios.

(4) Deficiente Planejamento – Presente e de contribuição indeterminada

Houve uma inadequada preparação do voo, ocorrido próximo ao horário do por do sol e no qual o “instrutor” aceitou a sugestão do aluno em efetuar mais um pouso e decidiu pelo “pouso de pista”, contribuindo para o tráfego efetuado abaixo da altura padrão, por fim, para a perda de controle da aeronave.

 (5) Indisciplina de Voo – Presente e de contribuição indeterminada

O piloto não estava habilitado para exercer as funções de instrutor de voo, desobedecendo a regulamentos e normas para a segura operação da aeronave.

(6) Deficiente Instrução – Presente e de contribuição indeterminada.

O piloto não estava habilitado para exercer as funções de instrutor de voo, desobedecendo regulamentos e normas para a segura operação da aeronave.

O DAC deverá estudar o problema da falta de suspensórios no assento traseiro da aeronave e, caso necessário, emitir parecer ao órgão homologador e ao Fabricante. Alertar aos operadores do AB - 115 para os cuidados relativos à falta de suspensórios para o ocupante do assento traseiro.

Operador: Particular

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

A aeronave decolou de Vitória - ES, com três pessoas a bordo e com plano de voo para Nanuque-MG, tendo, porém, como destino a Fazenda Tranqüilidade, no Município de Vinhático. 

Durante o pouso naquela localidade, o piloto optou pela arremetida após o toque, vindo a colidir com a cerca que delimita a pista e a seguir, já em voo, com as linhas de transmissão de energia, vindo a aeronave a se chocar contra o solo, tendo todos os seus ocupantes falecidos no local. 

O piloto era experiente na operação de garimpo, onde operou por sete anos, porém, encontrava-se afastado da atividade aérea por seis meses.

A sua experiência anterior, aliada a necessidade do emprego, fez com que aceitasse o voo sem qualquer preocupação com readaptação à aeronave ou até mesmo à própria pilotagem.

Ao decolar para a fazenda do proprietário da aeronave, aceitou preencher incorretamente o plano de voo no que se refere ao destino da aeronave, evidenciando sua preocupação em não contrariar o futuro patrão e até mesmo por ser prática incorreta, porém comum para muitos pilotos declararem um destino não condizente com o real.

Ao chegar na fazenda de destino, apesar da experiência em pousar em pistas pequenas, como se supõe serem aquelas do “garimpo”, para avaliar as condições da pista, efetuou uma passagem baixa sobre a mesma e em seguida efetuou o tráfego.

Ao realizar o circuito de tráfego para o pouso, efetuou uma final alta para os padrões de pouso da aeronave para aquela pista, ficando acima da rampa padrão para um toque seguro.

Sabendo que aquele voo seria decisivo para a sua contratação resolveu prosseguir para o pouso, cuja perda poderia significar sua inabilidade ou insegurança, fatores que certamente iriam influenciar na decisão do empregador. Com a aeronave com velocidade acima da prevista, tendo em vista a necessidade de se adequar à rampa ideal, mais abaixo daquela que realizava, veio a tocar já no terço final da pista, não tendo distância suficiente para parar no limite da mesma ou para arremeter em condição de ultrapassar os obstáculos existentes.

O último choque contra a rede de energia elétrica, onde teve secionado o seu profundor, criou uma condição irreversível para o acidente, devido às avarias sofridas pela aeronave, bem como a conseqüente perda de controle da mesma.

O fato de a aeronave ter sido encontrada com os flaps na posição de decolagem e o trem de pouso baixado comprovam a tentativa da arremetida mal sucedida A possibilidade de o proprietário ter interferido nos comandos de voo está presente, porém não pode ser confirmada. O fato de o mesmo ser exigente com os pilotos e interferir na pilotagem dos mesmos nos leva a esta hipótese, que pode ter ocorrido no momento da decisão de arremeter a aeronave, tendo em vista estar o piloto determinado (necessidade de emprego) a realizar o pouso.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu.

Foi verificado que houve prejuízo da automação dos comportamentos adquiridos, em virtude do período de inatividade, aliada a experiência anterior do piloto adquirida na operação no garimpo, que fizeram com que o mesmo subestimasse os danos que a abstinência de seis meses sem voar poderiam causar na operação de uma aeronave.

As características pessoais do proprietário, bem como a possibilidade de conseguir ser empregado, podem ter interferido no processo decisório do piloto, vindo assim a contribuir para a ocorrência.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

Após longo período em inatividade o piloto deveria ter realizado um voo de readaptação na própria aeronave, o que não ocorreu, vindo a diminuir sua proficiência operacional naquela aeronave.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu.

O proprietário não avaliou as condições operacionais do piloto. O mesmo ainda determinou o pouso em uma pista não homologada ou registrada para operação.

(3). Pouca Experiência de Voo/na Aeronave - Contribuiu.

O período de inatividade atuou de forma negativa na experiência do piloto, levando-o a realizar uma aproximação para pouso de maneira incorreta.

(4) Deficiente Infra-Estrutura - Contribuiu.

As condições físicas operacionais do aeródromo eram totalmente irregulares, não possuindo a pista os padrões mínimos de sinalização e apoio às situações de emergência, como as que ocorreram neste acidente.

(5) Influência do Meio Ambiente - Contribuiu.

A presença do patrão a bordo criou circunstâncias que afetaram a capacidade de decisão do piloto, dando margem ao acidente.

(6) Deficiente Planejamento - Contribuiu.

O piloto não se preparou adequadamente para o voo que estava realizando, tendo em vista estar operando em pista não cadastrada e ainda não estar adaptado ao voo na aeronave.

(7) Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto avaliou inadequadamente a rampa da aproximação final para o pouso, bem como a distância útil para a arremetida.

(8)  Negligência - Contribuiu.

O piloto deixou de se readaptar ao voo e à aeronave antes de iniciar a operação que se propunha a realizar, demonstrando, desta forma, falta de cautela para se conduzir dentro dos limites de uma operação segura.

(9) Imprudência - Contribuiu.

O piloto submeteu-se, intencionalmente, a uma operação de risco quando decidiu realizar um voo sem estar readaptado para o mesmo e na aeronave que operaria.

(10) Indisciplina de Voo - Contribuiu.

O piloto operou em pista não cadastrada e com informações falsas no plano de voo apresentado.

O DAC, através da realização de seminários, simpósios, etc, deverá enfatizar a necessidade do correto preenchimento do plano de voo, principalmente, no tocante ao destino daquele voo, mostrando aos pilotos e operadores a influência deste item na rápida localização e auxílio à aeronave em caso de acidente. Através da DIPAA e dos SERAC, intensificar os alertas aos proprietários quanto à necessidade de avaliarem constantemente a operacionalidade de seus pilotos, através de treinamentos e programas de instrução e advertir os proprietários para a importância da contratação de pilotos dentro das normas previstas na CLT, não incorrendo na prática comum e ilegal de contratar pilotos temporários ou “free-lances” na maioria das vezes não qualificados para aquela operação.

Operador: Tema Aviação Agrícola Ltda.

Natureza do Voo: translado

A aeronave realizou traslado de Primavera do Leste para Campo Verde.

Ao chegar ao aeródromo de destino, o piloto efetuou um voo rasante sobre a pista, seguido de acentuada cabragem e curva à esquerda na cabeceira oposta.

Durante a manobra, houve o estol da aeronave, que colidiu com o solo e incendiou-se. O piloto faleceu no local e a aeronave ficou totalmente destruída.

O piloto possuía menos de 500h de voo registradas, demonstrando pouca experiência em aviação. Pela validade do CHT, o piloto estava qualificado para o deslocamento da aeronave, sendo contratado como free-lance pela empresa proprietária do avião.

O piloto deixou de realizar o tráfego visual padrão para pouso no aeródromo, decidindo efetuar um voo rasante, sem estar autorizado, colocando em risco sua integridade física e da aeronave. Provavelmente, foi motivado pela presença do filho no aeródromo.

O piloto efetuou uma cabragem acentuada, com curva a esquerda, sem avaliar as condições de temperatura, altitude e sem a experiência adequada para fazer a manobra.

Após a cabragem e em curva, a aeronave com pouca velocidade, perdeu a sustentação e o piloto perdeu seu controle eficaz, não permitindo a recuperação da aeronave.

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

A presença de pessoas conhecidas no solo ocasionou um excesso de motivação ao piloto, o que pode ter contribuído para reduzir sua atenção e seu alerta situacional.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação de Comandos - Contribuiu

O piloto usou inadequadamente os comandos, colocando a aeronave numa situação que ele não pode controlar.

(2). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto desobedeceu intencionalmente regras de tráfego aéreo, quando deixou de executar o tráfego padrão visual em aeródromo para fazer o voo rasante.

(3). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Houve falta de supervisão adequada no planejamento, a nível administrativo, na contratação do piloto que era inexperiente.

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas agrícolas e aeroclubes que ministram este tipo de atividade. 

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