Ao iniciar a reciclagem, ocorreu a falha do sistema hidráulico “A”. No mesmo instante, o comandante informou que a manete do motor n.º 2 estava travada, mantendo uma potência muito elevada (EPR 2.11).

Diante de tal situação, o comandante optou pelo regresso e pouso em SBGR. 

O procedimento de aproximação foi realizado para a pista 09L, porém, após o pouso, a aeronave ultrapassou os limites da pista.

Durante a evacuação de emergência, um passageiro sofreu lesão grave, cinco sofreram lesões leves e cento e doze saíram ilesos.

ANÁLISE

Na investigação do acidente, constatou-se que o atuador do “leading edge flap n.º 3” havia se deslocado devido à falha de seu suporte traseiro, impedindo seu recolhimento e provocando o aviso de “leading edge transit“ no painel.

O atuador, estando solto de seu suporte quando do comandamento da retração dos flapes, provocou o rompimento das tubulações rígidas de condução do fluido hidráulico do sistema “A”, “stand by” e de retorno. A imobilização do “leading edge flap n.º 3” na posição “em trânsito” provocou um rápido vazamento do fluido hidráulico do sistema “A”.

Nestas condições, o fabricante preconiza que em qualquer anormalidade que não exija resposta imediata (que não seja item memorizado), deve ser lido o “normal checklist”, o que não ocorreu.

A tentativa de ação de reciclagem dos flapes sem a leitura da respectiva lista de verificações, contribuiu para que a tripulação não constatasse que a falha primária estava na impossibilidade de recolhimento do “leading edge flap n.º 3”. Essa condição poderia ter sido identificada através do “leading edges devices annunciator painel”, conforme orientado no “checklist”.

O deslocamento do atuador provocou, também, alterações na manete de combustível. Ao se deslocar, o atuador esbarrou nos cabos de comando da manete (start lever) e em um dos cabos de comando da manete de potência do motor nº2. O cabo foi esticado, provocando a aceleração do motor até o emperramento da manete em elevada potência (EPR 2.11). A assimetria de tração interferiu no controle direcional da aeronave.

Durante os procedimentos, o comandante não conseguiu acoplar o piloto automático (PA). Toda a pilotagem foi realizada sem a assistência do PA, sem o “auto throttle” e sob a contínua necessidade de compensar a assimetria, que variava a cada solicitação de potência. Essas anormalidades aumentaram substancialmente a carga de trabalho, reduzindo a concentração dos tripulantes na solução do problema.

A necessidade de regresso estava configurada. A tripulação solicitou emergência e interdição da pista 09L, enquanto efetuava órbita de espera na vertical do VOR de Bonsucesso (BCO) . Uma vez que o peso da aeronave estava muito acima do limite para o pouso, a tripulação decidiu baixar o trem de pouso e os flapes para aumentar o arrasto, acelerando o consumo de combustível para reduzir mais rapidamente o peso para pouso.

A extensão dos flapes e do trem de pouso foi realizada corretamente. Quando da leitura do “checklist” (“loss of system “A” landing check”), o co-piloto verificou que a luz indicativa de posição dos “leading edges” (green ligth) não estava acesa, mas sim a de  “leading edges flap transit”, que indicava algum desacordo entre a real posição dos flapes e da alavanca de comando dos mesmos. Quando passou ao segundo passo da pesquisa - verificação da situação pelo “leading edges devices annunciator panel” (indicador de posição dos “leading edges devices” no painel superior, acima e atrás da cabeça dos pilotos), verificou que um dos “leading edges devices” indicava encontrar-se aberto e que os demais estavam apagados (indicando recolhidos). Na seqüência, observou que as luzes de aviso de baixa quantidade e de baixa pressão (“low quantity e low pressure - amber lights”) acenderam com avisos no “annunciator panel” e na “master caution”.

O desconhecimento da correta situação desde o início, aliado à dupla surpresa da não extensão dos “leading edges devices” e da falha do sistema hidráulico de reserva (“stand by”), perturbou a linha de raciocínio do co-piloto. Em sua longa experiência profissional, ele nunca havia experimentado uma situação de não posicionamento de flapes dianteiros com perda de sistema hidráulico “A” e “stand by”.

Diante dessa situação, reagiu inferindo ser algo muito sério, deduzindo que nenhuma das superfícies de hipersustentação (nenhum “flap” ou “slat”) havia baixado.

Diante da expressão de certeza do co-piloto, após o mesmo ter realizado um cheque visual da superfície de comando, o comandante pediu o cheque para pouso com todos os flapes recolhidos - “all flaps-up landing check” e acelerou de 153 para 210 kt, velocidade recomendada para o B-737-200 sem flapes.

O fato de o co-piloto não haver identificado a correta posição dos flapes e de, incisivamente, ter dado certeza ao comandante da posição recolhida dos mesmos, implicou na decisão do comandante em solicitar o “all flaps up” em vez do “assymmetrical or no leading edge devices”. As diferenças mais significativas entre estes procedimentos são a necessidade de reduzir o peso para o pouso e a de aumentar a velocidade de aproximação e pouso. Para o “assymmetrical or no leading edge devices” a velocidade seria de 153 kt/149 kt e para o “all flaps-up” de 188 kt/185 kt, ou seja, uma diferença de cerca de 32 kt para mais, com o agravante de estarem com “trailing edge flap” a 15, proporcionando maior sustentação nas asas, isto é, menor aderência inicial dos pneus na pista, maior desgaste, maior temperatura, menor eficiência dos freios e menor momento na desaceleração, ou seja, maior distância de parada.

Analisando as condições do voo e da aeronave, o comandante considerou as falhas existentes, os recursos disponíveis e suas limitações. Diante das estranhas anormalidades, considerou a possibilidade de um vazamento hidráulico comum aos três sistemas e concluiu que poderia vir a perder o sistema hidráulico “B”, o que levaria a uma situação de “manual reversion”, sem a assistência do sistema “stand by”, que implicaria em grandes dificuldades de controle da aeronave. Apesar de ter conseguido reduzir a potência do motor n.º 2 com socos na manete, ele não tinha inteiro controle sobre a potência daquele motor, o que poderia inviabilizar o controle da aeronave. O resultado dessa análise foi a percepção da urgente necessidade de pousar.

Os tripulantes não chegaram a analisar, planejar ou comentar quais seriam as ações que realizariam, na eventualidade da deterioração das condições de operação. Assim, nada se falou dos procedimentos a serem seguidos no caso de perda do sistema hidráulico “B”, da necessidade de corte de um dos motores, da necessidade de uma arremetida, da dificuldade de parada dentro dos limites da pista ou da possibilidade de exceder esse limite, do corte do motor n.º 2 na aproximação final ou logo após o pouso e nem quanto às instruções aos passageiros para a evacuação de emergência.

A empresa Boeing informou que a energia normalmente disponível no acumulador do sistema “A” permitiria uma operação dos freios internos em 85% da sua capacidade total. Isto significa dizer que apenas com a utilização dos freios externos, a aeronave percorreria uma distância de 27.252ft. para a frenagem total, ao passo que, utilizando também os freios internos, através do seu acumulador, a distância seria reduzida para 17.411ft. Verifica-se assim, que a aeronave não conseguiria parar nos limites de comprimento da pista, pois esta mede 12.130ft.

O pouso foi realizado na área de toque (a 1.300 ft da cabeceira) e na linha central da pista. A bequilha foi colocada no solo em três segundos, e os freios foram aplicados intensamente por cerca de 20 segundos, reduzindo a velocidade de 185 para 85 kt.

Na pesquisa das ações de manutenção da aeronave, foi constatado que os circuitos hidráulicos associados aos acumuladores, responsáveis pelo suprimento de fluido sob pressão para os conjuntos de freios, na falha ou ausência dos sistemas principais “A” e “B”, apresentavam um problema crônico de baixa pressão, fato este que impossibilitou a seqüência de frenagem da aeronave.

Após o pouso, o co-piloto preocupou-se em empurrar o manche para manter a bequilha no solo a fim de desacelerar a aeronave. Deixou de observar se a alavanca do “speed brake” teria subido, e a ciclagem do reverso e a aceleração do motor n.º 1 em reverso. O comandante constatou e informou que não tinha reverso nem freios (pelo FDR, os freios deixaram de ser ativos 20 segundos após sua aplicação; as conchas do reverso do motor n.º 1 não abriram, mas a passagem da manete de reverso pelo “interlock” possibilitou a aceleração do motor n.º 1). As forças acelerativas dos motores 1 e 2 e o pouco arrasto da aeronave estabilizaram-na em 85 kt.

A iniciativa do comandante em tentar o “cavalo-de-pau” não planejado tinha poucas chances de sucesso pela falta de freios e de controle direcional (comando de “steering”), mas a colisão da roda esquerda com uma caixa de inspeção de fiação do balizamento da pista acelerou o movimento à esquerda, possibilitando um giro de 90º e o deslocamento de lado, que pararam a aeronave.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

Situações de emergência altamente estressantes requerem ações coordenadas dos tripulantes, com adequada distribuição de tarefas e responsabilidades e o estabelecimento de formas de comunicação efetivas. Nesse caso, as habilidades individuais, isoladamente, não garantem o melhor desempenho, tornando-se relevantes as relações interpessoais e a atuação da tripulação enquanto uma equipe. Todavia, verificou-se durante a emergência, a sobrecarga de trabalho do comandante e a falta de comunicação entre os tripulantes.

Fator Material - Deficiência de Projeto - Contribuiu

O desencadeamento de falhas múltiplas graves, como decorrência de uma falha simples (a do suporte), constituiu-se em uma deficiência de projeto por parte do fabricante da aeronave.

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu

A não atenção aos preceitos ditados pelo B.S. 737-57-1129 e a não substituição do fusível hidráulico do sistema “stand by” possibilitaram um vazamento interno, através de seu pistão de magnésio, acarretando a perda total do fluido e a inoperância deste sistema.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

A sobrecarga de tarefas (pilotar e gerenciar a emergência), associada às situações de voo noturno, de não acoplamento do piloto automático, aeronave pesada e uma pane complexa, contribuíram para a inadequada utilização dos recursos da cabine.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O planejamento para a realização do pouso com potência assimétrica e com falhas de sistema hidráulico foi insuficiente para a realidade das dificuldades presentes nessa ocorrência. A não consideração dos procedimentos alternativos para as diversas falhas ou deteriorações de desempenho dos sistemas remanescentes, dificuldades operacionais e a decisão de não transmitir instruções de emergência aos passageiros, contribuíram para o aumento das dificuldades de coordenação e solução dos conflitos instalados.

(4). Esquecimento - Contribuiu

Os pilotos esqueceram que o modo alternado de extensão dos “trailing edge flaps”, no caso de falha hidráulica, é elétrico. A convicção do co-piloto confundiu o comandante e essa conduta provocou o acréscimo de cerca de 32 kt na velocidade de aproximação para o pouso, contribuindo para as dificuldades em desacelerar a aeronave que, nas condições em que se encontrava e conforme análise posteriormente realizada na BOEING, não poderia ser parada com sucesso na pista.

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A não classificação do Boletim de Serviço 737-57-1129 como de “alert”, deixando a critério do operador as ações a tomar, e a não incorporação das ações previstas no mesmo boletim no “Maintenance Program Document” (MPD) contribuíram para o não cumprimento do mesmo em sua íntegra pelos operadores.

Os fatos constantes da investigação indicam os francos e concentrados esforços dos tripulantes em solucionar as diversas falhas que se apresentaram ao longo do voo. Não obstante, algumas falhas de procedimentos verificadas nessa ocorrência são indícios de insuficiente operacionalidade dos tripulantes na condução de alguns procedimentos anormais, de coordenação e de gerenciamento de conflitos em cabine, que apontam falhas de supervisão do setor de operações da empresa.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A empresa VASP deverá:

1) incluir no seu planejamento de instrução um sistema de ensino de solo (Ground School) que conte com áudio vídeo tape (AVT) ou “Computer Basic Trainning” (CBT), que possibilite um ensino inicial mais eficiente, assim como revisões (reciclagem) mais fáceis e confiáveis aos seus tripulantes, com menor custo para a operadora e maior facilidade para os pilotos.

2) Enfatizar a seus tripulantes, na solução das anormalidades e falhas dos sistemas de suas aeronaves, a completa obediência à filosofia recomendada pelo fabricante, onde as soluções das anormalidades que não exijam ação imediata sejam lidas antes da execução.

3) Estabelecer um programa de revisão de padronização de voo “Flight Standard” para verificar o cumprimento da mesma por seus tripulantes.

4) Reforçar, nos treinamentos, detalhes estudados das cartas de descida, procedimentos e análises de pistas, visando a uma segurança adicional, mais conservativa, na operação de suas aeronaves.

5) Nos treinamentos em simulador, enfatizar seus tripulantes a executarem completos procedimentos de pesquisa de panes, através da leitura efetiva das orientações contidas no “checklist”.

6) Orientar a Engenharia de Manutenção a adotar procedimentos mais conservativos nos estudos dos Boletins de Serviço, buscando uma solução de compromisso com a segurança dos sistemas, para melhor proteger o conjunto (aeronave) contra falhas múltiplas;

A fabricante Boeing deverá:

1) Modificar ou atualizar as instruções contidas nos “Airplane Flight Manuals” - Manuais de Voo - relativas ao conjugado de falhas de sistema hidráulico “A” e sistema hidráulico “stand by”, que podem redundar, dentre outras falhas, na aceleração do motor pela alavanca de reverso sem a abertura da respectiva concha.

2) Descontinuar o fornecimento dos suportes de atuador P/N 69-37893-2 e similares em alumínio, bem como recomendar aos operadores de B737-100 e 200  a inspeção dos mesmos, de acordo com o BS-737-57-1129 (Out/81) e sua modificação pelo de PN 69-37892-21  e similares, fabricados em aço.

3) Efetuar revisão da FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) para a região dos “leading edge flaps”, em termos das conseqüências de falha de componente estrutural associado ao atuador, à luz dos fatos observados por ocasião do acidente do PP-SMV, visto que, a partir de uma falha simples, observou-se o desencadeamento de uma seqüência de falhas múltiplas, a par da possibilidade de um incêndio ou perda do  sistema elétrico, dada a proximidade desse atuador com condutores elétricos, pneumáticos e cabos de comando do motor.

O DAC deverá reavaliar o simulador de voo da empresa e determinar parâmetros mínimos de simulação com prazos de execução das insuficiências verificadas e deverá incrementar a avaliação e o acompanhamento das condições de treinamento das tripulações comerciais, efetuando verificação mais amiúde e estabelecendo mais detalhadas exigências ao grupo de inspetores de voo.

Data: 04 MAR 95

Hora: ?

Aeronave: Harbin Yunshuji Y-12

Operador: Policía Nacional del Perú

Matrícula/Prefixo: PNP-224

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

Havia a bordo um Inspetor de Aviação Civil (INSPAC) e quatro co-pilotos. Durante o cheque do terceiro co-piloto, ao executar um treinamento de emergência com simulação de motor em pane, a aeronave executou uma aproximação curta, vindo a se chocar bruscamente com o terreno, antes da pista de pouso.

Após o choque, a aeronave desgovernou-se, colidiu com depressões do terreno e árvores, vindo a parar a vinte metros da lateral direita da pista.

A aeronave sofreu perda total e os ocupantes saíram ilesos.

ANÁLISE

O comandante estava com 07:00 horas de jornada e 05:30 horas de voo, no momento do acidente. Aquele era o 34o tráfego realizado entre instrução e voo de verificação realizado na mesma jornada. Esse número elevado de procedimentos pode ter contribuído para o fenômeno da monotonia, acompanhada de flutuação de atenção, queda de padrão operacional, aumento das margens de risco e complacência, contribuindo, assim, para a falha de julgamento e demora na aplicação de potência, bem como para o cansaço do tripulante.

Em pesquisa feita junto à Diretoria de Operações da Empresa Brasil Central, verificou-se que o setor de instrução dedica apenas 01 (uma) hora de voo local para pilotos recém admitidos, antes de levá-los a cheque junto ao DAC.

Segundo o no 1, da letra D, do item 135.347, subparte H, do RBHA 135, o mínimo treinamento que um co-piloto deve realizar, antes de ir a cheque inicial, é de 02:00 (duas) horas de voo local e 08 (oito) pousos.

Constatou-se, ainda, que a BRC não provê treinamento de emergência com periodicidade mínima anual, conforme está previsto no RBHA 135 (letra b, do item 135.331, da parte H). Exceção é feita à época de compra de aeronaves, quando a maioria dos comandantes realiza o treinamento em simulador nos Estados Unidos.

Em relação à atuação do INSPAC, pode-se dizer que o mesmo realizava o cheque de 04 (quatro) co-pilotos em fase de admissão, o que não é recomendável. Também, por estar em uma posição na aeronave onde não visualizava o voo em sua totalidade e para não criar qualquer conflito de cabine, deixou a condução do cheque a cargo do instrutor, inclusive a decisão da arremetida.

No tocante a realização do exercício “simulação de pane do motor”, pode-se afirmar que o exercício acima mencionado é realmente necessário, uma vez que é uma situação que pode ocorrer com o C-208 e que o co-piloto, inexperiente ou não, deve estar em plena condição de substituir o cmt no caso de sua incapacidade.

Quanto ao exercício que culminou com o acidente, por tudo o que foi pesquisado no Fator Operacional e após colher a experiência de alguns instrutores e “inspacs” da aeronave    C-208, conclui-se que a técnica de pilotagem empregada nesse treinamento não é recomendável.

Verificou-se, ainda, que a infra-estrutura do Aeródromo de Luziânia é insuficiente, uma vez que não conta com Serviço de Contra-Incêndio.

Em relação à manutenção, verificou-se que não existe nenhum funcionário da BRC com curso de análise de tendência do motor PT6A-114, ministrado pela Pratt-Whitney, o que pode desqualificar a necessária precisão nas análises de desempenho do citado motor.

No tocante ao trato dos assuntos relativos à Segurança de Voo, constatou-se que a BRC gerencia esta atividade com escassos recursos humanos e materiais.

A BRC também não possui um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA). O PPAA é, verdadeiramente, o único documento que estabelece e assegura o compromisso dos altos escalões da empresa com a Segurança de Voo. Este documento deve ser revisto periodicamente ou sempre que houver um crescimento considerável nas atividades da empresa, quando houver a aquisição de novas aeronaves ou, ainda, quando ocorrer um acidente.

Quanto ao Cockpit Voice Recorder (CVR), nos C-208, verificou-se que sua obrigatoriedade de instalação não está prevista, até 31 de dezembro de 1998, nos RBHA 91 e 135. Deve-se salientar que a instalação de tal dispositivo, em qualquer aeronave duplo-comando, em caso de acidente aeronáutico, facilita o processo investigatório e, conseqüentemente, a dinâmica da prevenção.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Psicológico - Contribuiu.

O número excessivo de tráfegos realizados, afetou o nível de atenção do instrutor, retardando suas ações para corrigir a situação.

(2). Aspecto Fisiológico - Contribuiu.

A realização de um número excessivo de tráfegos e pousos levou o instrutor a um cansaço natural, que veio a prejudicar suas avaliações.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

O exercício foi orientado para um enquadramento da aproximação final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) pés de altura do terreno.

As instruções práticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instrução não incluem seções de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A empresa escalou um número excessivo de alunos para realizar voo de verificação inicial com um único instrutor.

(3) Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

O co-piloto em avaliação realizou, apenas, um voo de uma hora de duração, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas não tinha parâmetros para avaliar corretamente a situação.

(4) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

O INSPAC deixou o co-piloto em avaliação errar até ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a colisão com o solo era inevitável. O INSPAC estava em posição tal que não visualizava os procedimentos, naquela fase do voo.

(5) Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu

Considerando o tempo necessário para acelerar o motor, a interferência do cmt. em aplicar a potência no motor foi tardia, não possibilitando a recuperação do controle da aeronave, antes da colisão com o solo.

(6) Deficiente Julgamento - Contribuiu

Em função de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que  aeronave estolasse.

(7). Outros Aspectos Operacionais - Contribuíram

A BRC não possui, em seu quadro de funcionários, pessoa qualificada ASV com dedicação à atividade de Segurança de Voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá:

1) Cobrar a realização de cheque inicial em simulador para as empresas que operam voo regular, independente do equipamento que estejam operando, conforme prevê o RBHA 135. Em especial, implementar essa providência junto ao C-208, equipamento que tem tido o maior índice de acidentes na aviação regional, no último ano.

2) Reavaliar as seções 91.609, do RBHA 91 e 135.151, do RBHA 135, quanto a instalação do “Voice-Recorder”, nas aeronaves C-208, uma vez que a mesma é utilizada na Aviação Regional, transporta até 12 passageiros e sua operação se dá com dois pilotos.

3) Somente autorizar a aquisição de equipamentos - aeronaves - quando a empresa comprovar sua capacidade de cumprir as rotas a ela concedidas sem ferir a legislação em vigor, isto é, ter um número de tripulantes compatível com suas necessidades e uma programação de formação de novos tripulantes que evite qualquer desrespeito à lei que regula as atividades do aeronauta - Lei 7.183 - e ao RBHA 135.

4) Assegurar vistorias adequadas e periódicas nos procedimentos e arquivos de manutenção adotados pelas empresas aéreas regulares, especificamente no caso dos motores PT6A-114, e das aeronaves C-208, considerando que a mesma é uma aeronave monomotor, transporta passageiros, operando em condições de instrumento, quer sobre grandes centros, quer sobre áreas inóspitas.

5) Determinar aos operadores da aeronave C-208 os seguintes parâmetros a serem cumpridos em treinamento de falha de motor: 200 libras de potência (torque de transparência), 90 KT de velocidade na final, razão de afundamento de 500 pés por minuto e definição do alinhamento com final para pouso a 300 pés de altura ou acima

6) Realizar vistoria de Segurança de Voo na Empresa Brasil Central.

7) Por intermédio do SERAC-6, devido ao elevado fluxo de voos de instrução no Aeródromo de Luziânia, sede do Aeroclube de Brasília, deverá determinar ao seu administrador a elaboração do Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo.

A Empresa Brasil Central deverá:

1) Incluir em seu programa de formação de tripulantes treinamentos em simulador.

2) Incluir em seu treinamento periódico (anual), treinamento de emergências, o qual poderá ser substituído por um treinamento equivalente em simulador.

3) Apresentar ao DAC um Programa de Instrução, corrigindo as falhas verificadas neste relatório, incluindo, em sua instrução, treinamento em CPT adequado e seções de treinamento em simulador, em conformidade com o RBHA 135.

4) Confeccionar novas fichas de voo, em português, que incluam treinamento de pouso sem motor simulado.

5) Qualificar, pelo menos, dois de seus técnicos em manutenção em curso de análise de tendência do motor PT6A-114, junto ao fabricante Pratt Whitney, para assegurar uma manutenção adequada à realização de HSI (Hot Section Inspection - inspeção na seção quente do motor).

6) Programar as suas atividades aéreas em local provido de Serviço de Socorro e Contra-Incêndio (SCI).

7) Observando o previsto na NSMA 3-3, de 30 de Janeiro de 1996, apresentar  a DIPAA do DAC  o seu Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA).

8) Alocar para o setor de Segurança de Voo da empresa, recursos humanos e materiais compatíveis com a frota e rotas que lhe foram concedidas pelo DAC.

A aeronave ficou completamente destruída e seus cinco ocupantes faleceram no local.

ANÁLISE

O estudo dos destroços e a análise e pesquisa dos componentes recuperados indicam que os  motores do avião estavam operando normalmente e com alta potência, devido às deformações sofridas nas hélices, as indicações de alguns instrumentos e a posição das manetes de potência. Também é possível afirmar que não houve desprendimento de nenhum componente em voo, visto que todos os componentes essenciais ao voo foram encontrados no local do acidente.

A aeronave decolou de aeródromo não homologado para operação de voo por instrumentos com destino a um aeródromo da mesma categoria. De acordo com as regras de tráfego aéreo, o voo deveria se realizar em condições visuais até o destino. No entanto, o piloto não dispunha de nenhuma informação das condições meteorológicas na rota que deveria voar, devido à falta de infra-estrutura do aeródromo de partida.

A proa de deslocamento da aeronave deveria ser de 264 graus. No entanto, a proa do aeródromo de partida até o local do impacto era de 246 graus, indicando que houve um desvio voluntário por parte do piloto, pois a aeronave estava equipada com GPS, não dando margens à hipótese de erro de navegação.

O voo era de transporte de funcionários do Banco do Brasil, que teriam horário de chegar a um cartório na cidade de destino. As condições meteorológicas adversas da rota a ser voada somadas aos dados acima apresentados, conduzem à seguinte hipótese:

As condições meteorológicas da área impediam a realização de  uma rota direta. Para se manter em condições de voo visual, o piloto contornou a Serra dos Parecis. Devido à reduzida visibilidade, o piloto não teve condições de desviar de uma árvore de cerca de quinze metros.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1) Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

As condições meteorológicas da rota não estavam propícias ao voo VFR. O piloto tentou prosseguir, encontrando má visibilidade e teto baixo que interferiram no voo e conduziram-no à circunstâncias anormais.

(2) Deficiente Julgamento - Contribuiu

Houve uma inadequada avaliação do piloto, que mesmo estando qualificado para voar por instrumentos, não realizou o procedimento correto, que seria ascender para uma altitude de segurança e prosseguir para um aeródromo alternativa que operasse por instrumentos.

(3) Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto preparou-se inadequadamente para o voo, não planejando a sua navegação para uma possível situação de voo por instrumento.

(4) Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto realizou uma navegação a baixa altura, descumprindo o que estabelecem as regras de tráfego aéreo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O SERAC-6 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na empresa operadora da aeronave acidentada; e divulgar, através de palestras, reuniões, simpósios e seminários de segurança de voo, o conteúdo deste relatório, visando a valorização da doutrina de segurança de voo e o  cumprimento das regras de tráfego aéreo.

Os SERAC deverão divulgar aos operadores de aeronaves de médio e pequeno porte essa investigação como forma de alerta para os riscos de desrespeitar as regras de voo visual e de não respeitar as limitações quanto ao uso do GPS.

Data: 15 MAI 95

Hora: ?

Aeronave: de Havilland Canada C-115 Buffalo (DHC-5)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2361

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

O planador ultrapassou a Velocidade Nunca Exceder (VNE), teve falha estrutural em voo e seus ocupantes faleceram no impacto com o solo. O rebocador efetuou um pouso forçado.

ANÁLISE

A pista de Presidente Bernardes estava interditada, aguardando homologação pelo COMAR IV.

O piloto do rebocador não possuía habilitação de rebocador de planador e sua experiência não era suficiente para realizar esse voo, como ficou comprovado pelo esquecimento de desconexão do cabo de reboque, após sua aeronave assumir uma atitude anormal em voo. 

O piloto do planador possuía apenas 21:10h no tipo de voo e não tinha experiência para realizar o voo na nacele traseira, devido à pouca quantidade de horas voadas e à falta de instrução específica.

Durante a subida, provavelmente o ângulo máximo previsto de 15º entre as aeronaves foi ultrapassado, tendo o piloto do planador perdido o contato visual com a aeronave rebocadora, deixando de realizar o procedimento previsto de desligamento do cabo de reboque ao perceber que o mesmo não estava distendido. Esse procedimento pode ter sido prejudicado pela má visualização que dispõem os pilotos deste tipo de aeronave (planador Nhapecan) quando pilotando da nacele traseira.

Supõe-se que o piloto da cadeira traseira tenha efetuado a correção de posição, porém, pela sua falta de experiência e a dificuldade de visualização do cabo, este tenha afrouxado muito e se retesado rapidamente, ocasionando uma queda abrupta de velocidade do avião que o rebocava, fazendo com que entrasse em atitude anormal (devido ao estol), ocasionando a parada do motor.

Outra possibilidade seria a de que o passageiro da cadeira dianteira, que era piloto de monomotor, estivesse pilotando o planador durante a decolagem. Esta hipótese é bastante provável, o que poderia explicar o afrouxamento do cabo de reboque e a situação de risco que se apresentou acima.

Como o piloto-rebocador não desligou o cabo de reboque e o cabo não se rompeu, o avião rebocador adquiriu uma atitude ainda de picada conectado ao planador.

O planador, devido a seu perfil aerodinâmico, adquiriu velocidade rapidamente ao iniciar a picada. Supõe-se que o piloto tenha comandado a abertura do freio aerodinâmico, com o objetivo de diminuir a velocidade de descida. Provavelmente, o planador ultrapassou a velocidade máxima para abertura do freio aerodinâmico.

A posição aberta desse dispositivo foi confirmada nos destroços, sendo que o freio da asa direita não suportou a pressão e se rompeu, assim como a asa direita se soltou momentos antes do impacto devido ao excessivo fator de carga aplicado pelo piloto na tentativa de recuperar o voo nivelado. Provavelmente a VNE (Velocidade a Nunca Exceder) de 190 Km/h do planador foi ultrapassada.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

A improvisação e a complacência em relação às normas e procedimentos, aliados, provavelmente, a sentimentos de invulnerabilidade, de ambos os pilotos, contribuíram para a ocorrência do acidente. A falta de condicionamento dos pilotos em reagir prontamente a condições anormais caracteriza uma imaturidade ao abordar o voo apenas como lazer, deixando a técnica e a segurança em segundo plano.

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão – Contribuiu

Pelo fato do aeroclube responsável pela aeronave rebocadora permitir a operação por piloto não habilitado.

(2). Pouca Experiência de Voo - Contribuiu

O piloto do planador possuía poucas horas de voo com este tipo de aeronave, comprovando assim, pouca experiência de voo, principalmente para ocupar a posição de instrutor na nacele traseira.

O piloto do rebocador, apesar de possuir 49:00h no tipo de aeronave, não possuía, à época do acidente, experiência suficiente para realizar o voo de rebocador.

(3). Deficiente Infra-estrutura - Presente sem ter contribuído.

A pista de Presidente Bernardes estava interditada, aguardando homologação para iniciar suas atividades aéreas. Sendo assim, não havia infra-estrutura adequada para qualquer tipo de voo, principalmente para atender aos procedimentos em caso de acidente, através de um Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo (PEAA).

(4). Influência do Meio Ambiente - Indeterminado.

Pode ter contribuído pela dificuldade de visualização quando o piloto se posiciona na nacele traseira do Nhapecan, principalmente para manter a posição prevista em relação ao avião-rebocador e efetuar as correções necessárias.

(5). Esquecimento - Contribuiu

O piloto-rebocador esqueceu de desligar o cabo de reboque no momento em que sua aeronave adquiriu uma atitude anormal de voo.

(6). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto-rebocador realizou o voo sem ter habilitação para o tipo de missão.

O piloto do planador realizou o voo na cadeira traseira, sem estar habilitado como instrutor no tipo de aeronave.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os Aeroclubes deverão controlar o movimento de suas aeronaves, a fim de coibir que sejam operadas em desobediência às regras e/ou aos regulamentos específicos para sua utilização; proibir a operação de reboque de planador por pilotos não habilitados; e realizar brifins antes de qualquer operação de reboque de planadores, visando a massificar os procedimentos padronizados para situações anormais e de emergência.

A Associação Brasileira de Voo a Vela deverá apresentar estudo ao DAC com relação à possibilidade de implantação de um sistema de segurança para o reboque, instalando um fusível que se rompe a uma determinada carga inferior ao peso do avião rebocador. Este sistema já existe e é utilizado na maioria dos países Europeus.

O SERAC 4 deverá: realizar aulas abordando o fator humano e operacional nos acidentes aeronáuticos, nos Aeroclubes de sua circunscrição, visando elevar o nível da consciência e doutrina de segurança de voo; divulgar este Relatório Final a todos os Aeroclubes de sua circunscrição; e realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial no Aeroclube de Marília.

O DAC, através dos SERAC, deverá: alertar as Diretorias dos Aeroclubes quanto às responsabilidades que envolvem a autorização de voos por pessoas não qualificadas, uma vez que tais situações, caso ocorram acidentes aeronáuticos, poderão resultar em implicações judiciais com reflexos penais e civis para a entidade aerodesportiva.

A aeronave decolou às 08:30h local de Porto Velho, com plano de voo visual para Guajará-Mirim - RO e posteriormente para Ji-Paraná - RO. Logo após a decolagem, o piloto informou que faria o sobrevoo em Gurajará-Mirim, porém não pousaria naquela localidade.

Após o sobrevoo de algumas áreas, o piloto efetuou um pouso para reabastecimento da aeronave, com 50 litros de combustível que estavam sendo transportados no seu bagageiro.

Ás 12:45h, quando já se avistava o local de pouso final em Ji-Paraná, houve parada do motor da aeronave.

O piloto tentou realizar o pouso forçado em um terreno cultivado. Não obstante, a aeronave colidiu com árvores e com o solo.

A aeronave ficou irrecuperável, havendo lesões graves e fatais nos seus ocupantes.

ANÁLISE

Os pilotos que operavam na região trabalhavam em um regime de 20 dias de operação por 20 dias de folga. O piloto desta aeronave havia começado a sua atividade no dia 30 JUN 95, ou seja, 07 dias antes da data do acidente.

O acionamento do motor foi às 08:27h, estando a aeronave completamente abastecida, com 95 galões de combustível (360 litros). A decolagem foi às 08:30h local e o piloto transportava no bagageiro mais 50 litros de combustível de reserva.

Para cumprir o trecho pretendido, Porto Velho / Guajará Mirim / Ji-Paraná, em regime de cruzeiro (70% de potência), a aeronave teria que voar 03:30h, e consumiria aproximadamente 90,6 galões de combustível. Com isso, restariam nos tanques 4,4 galões (95 - 90,6  =  4,4).

Após o sobrevoo de reservas indígenas, houve o pouso com corte do motor, havendo reabastecimento da aeronave com os 50 litros (13 galões) que eram transportados no bagageiro. O piloto informou ter permanecido no solo por 10 minutos. Este reabastecimento aumentou a autonomia da aeronave em cerca de 30 minutos.

Aproximadamente as 12:45h, 04:15h após a decolagem, houve o apagamento do motor. Uma vez que o piloto informou que a permanência da aeronave no solo para reabastecimento fora de 10 minutos, tem-se que o tempo total de voo foi de 04:05h.

Somando-se a quantidade de combustível da decolagem, 95 galões, com o combustível do reabastecimento, 13 galões, tem-se um total de 108 galões, que daria uma autonomia de voo de 04:17h. Considerando que a aeronave voou por 04:05h (período da decolagem até a parada do motor), deveria haver nos tanques o combustível equivalente a 12 minutos de voo, aproximadamente 05 galões. Isto tudo leva em consideração que a aeronave teve consumo de cruzeiro durante todo o voo, e não computa os 03 minutos em que o motor ficou acionado antes da decolagem.

Tem-se, ainda, que a quantidade de combustível não utilizável, com as duas “Booster Pump” operando, é de 02 galões. Com isto, haveria a presença de 03 galões de combustível utilizáveis nos tanques, equivalente a 07 minutos de voo. Se deduzirmos os 03 minutos em que o motor ficou acionado antes da decolagem, considerando que o consumo seria o mesmo de cruzeiro (apesar de saber-se que o consumo é menor com a aeronave no solo, é também verdade que durante as duas decolagens realizadas o consumo foi maior), teríamos um tempo remanescente de voo de 04 minutos.

A despeito de qualquer consideração matemática e observando ainda que precisar os números referentes ao consumo real da aeronave não se mostra viável, verifica-se que a operação foi feita nos limites de autonomia da aeronave, o que, por si só, já mostra uma inadequada doutrina de segurança de voo.

A declaração do piloto de que o liquidômetro indicava a existência de 10 galões nos tanques não encontra amparo nas informações disponíveis. Não obstante, não houve exames no liquidômetro da aeronave para que tal assertiva fosse corroborada ou descartada. A inexistência de indícios de fogo nos destroços é condizente com a ausência de combustível ou uma reduzidíssima quantidade.

Nos exames realizados, verificou-se que o parafuso terminal (“Borne”) do fio principal de uma das “Booster Pump” estava solto, sem as marcas próprias existentes quando há a sua correta fixação. À exceção deste fio, todas as outras ligações elétricas na parte inferior da aeronave estavam rompidas. Isto reforça a suspeita de que aquele fio não estaria fixado adequadamente por ocasião do impacto, não se podendo determinar exatamente quando esse fio teria se soltado.

Com base nas informações existentes duas hipóteses serão consideradas.

1ª Hipótese

A aeronave, possuindo ainda 05 galões de combustível, sofreu apagamento de motor devido à soltura do “Borne” do fio principal de uma das “Booster Pump”, elevando a quantidade de combustível não utilizável de 02 para 10 galões.

Fica descartada a possibilidade da não fixação desse “Borne” em algum trabalho de manutenção, pois, se assim fosse, a parada do motor teria ocorrido muito antes, quando o tanque estivesse ainda com 10 galões. Resta apenas a alternativa de o “Borne” ter sido fixado inadequadamente, vindo a se soltar em voo momentos antes do apagamento do motor.

2ª Hipótese

O motor da aeronave parou por falta de combustível. Os números relativos nos cálculos do combustível remanescente são aproximados e consideram um consumo constante em regime de cruzeiro. A aeronave pode ter operado com um consumo maior e ter sofrido “Pane Seca”. A ausência de indícios de fogo reforça esta hipótese. Neste caso, o “Borne” de uma das “Booster Pump” teria se soltado após o impacto, pois houve indícios de que a sua fixação não era adequada.

Esta hipótese aparece como a mais provável de ter ocorrido.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1) Deficiente Manutenção – Indeterminado

Apesar de haver indícios quanto à inadequada fixação do terminal (“Borne”) do fio principal de uma das “Booster Pump”, não foi possível determinar se esse fio teria se soltado antes ou após o impacto. É possível que tenha havido participação da manutenção por inadequação dos serviços realizados na fixação do terminal.

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

Mesmo não se podendo determinar o motivo da parada do motor, que ficou no campo das hipóteses, a aeronave foi operada nos limites de sua autonomia. Houve erro do piloto em decorrência de uma inadequada preparação para o voo, com relação ao cálculo de combustível.

(3) Deficiente Supervisão - Contribuiu

Mesmo que não tenha sido possível determinar se a soltura do terminal da “Booster Pump” teria ocorrido antes do impacto, é fato que a fixação era inadequada. Houve a participação de pessoas que não o tripulante por falta de supervisão adequada na execução das operações.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá realizar uma vistoria de segurança de voo especial no setor de manutenção da Riana Táxi Aéreo, visando a identificar deficiências porventura existentes, principalmente, no setor de supervisão dos serviços.

A Riana Táxi Aéreo deverá determinar que o setor de manutenção adote procedimentos, visando a certificar-se de que a supervisão dos serviços está sendo eficazmente exercida. A fixação inadequada do terminal (“Borne”) do fio principal de uma das “Booster Pump” é indício de supervisão inadequada dos serviços de manutenção; e determinar ao setor de operações que seja dada ampla divulgação desta ocorrência ao quadro de tripulantes, enfatizando o aspecto operacional de deficiente planejamento.

Testemunhas avistaram a aeronave a baixa altura, sob chuva leve e contínua. A aeronave colidiu com a encosta de um morro na altitude de 4.350 Ft. No impacto faleceram os dois tripulantes que estavam a bordo. O voo foi realizado sem o preenchimento de um plano de voo ou notificação, dificultando a localização dos destroços, que ocorreu somente dezessete dias após a ocorrência.

ANÁLISE

No campo do aspecto psicológico é provável que os tripulantes tenham sofrido elevado nível de estresse e ansiedade.

As condições de visibilidade e teto, a desatualização de ambos para o voo em condições IFR e a necessidade de chegarem ao destino para cumprir o compromisso de lançamento dos pára-quedistas poderiam ter contribuído para esta situação.

Verificou-se que os tripulantes estavam com suas habilitações para o voo por instrumento vencidas e utilizavam um mapa rodoviário para planejar e realizar o voo, o qual não provê informações de altimetria sobre o terreno a ser sobrevoado. As informações colhidas confirmaram que, desde a decolagem, os pilotos encontraram condições meteorológicas adversas ao voo visual.

Testemunhas avistaram a aeronave sobrevoando duas vezes a cidade de Pedra Bela sob chuva e baixa visibilidade, denotando o desconhecimento de onde se encontravam e a dificuldade de realizar o voo visual.

A colisão com a encosta de um morro a 4.350 Ft foi apenas a conseqüência de uma operação deficiente desde o seu planejamento.

No impacto da aeronave com o morro, a hélice sofreu deformações para frente e intenso lixamento de suas pás, indício de que desenvolvia tração, eliminando a possibilidade de uma falha do motor.

Ao associar os elementos desta análise, verifica-se que os pilotos, despreparados para voo IFR, realizavam um voo sob tais condições, a baixa altura e com um mapa que não apresentava informações de elevação do terreno.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado.

A maneira de como o voo se desenvolveu pode ter gerado um elevado nível de estresse e ansiedade nos tripulantes.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

As condições meteorológicas reinantes apresentavam nuvens baixas e chuva, dificultando a visualização dos morros.

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O comandante tentou realizar um voo visual em condições de voo por instrumento, devido à sua inadequada avaliação meteorológica.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O comandante realizava o voo em altitude inferior à de alguns pontos do terreno, provavelmente por utilizar um mapa impróprio sem indicações das elevações.

(4). Indisciplina de Voo - Contribuiu

A tripulação estava com seus certificados vencidos e desobedeceram. as regras de voo visual e as regras de tráfego aéreo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá intensificar sua fiscalização utilizando o sistema de SAC itinerante, objetivando restringir ao máximo o voo realizado por pilotos que estejam em condições irregulares.

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

Ao realizar o décimo voo, já na aproximação final, o helicóptero apresentou perda de potência. O piloto tentou efetuar uma auto-rotação, porém houve colisão da cauda no solo e perda de controle da aeronave.

O piloto saiu ileso, três passageiros sofreram ferimentos leves, um passageiro sofreu lesão grave e um veio a falecer 40 dias após o acidente. A aeronave sofreu avarias graves.

ANÁLISE

O piloto estava capacitado para realizar o voo.

O voo no local não estava autorizado pelo SERAC da área. Há indícios de que o piloto tenha se sentido pressionado para realizar o voo, em função da relação empregatícia que mantinha com o dono da aeronave.

As aproximações foram realizadas para uma área cercada por obstáculos.

Durante a aproximação final, houve falha na alimentação de combustível para o motor, causado pelo bloqueio do filtro de alta pressão (PN 1730791) e atraso na atuação da válvula by-pass, provocando falta de combustível no motor e conseqüente apagamento do mesmo por um curto período de tempo. Além disso, constatou-se que o combustível estava contaminado por água e impurezas que, conforme o manual de manutenção, pode provocar perda de potência ou apagamento temporário do motor.

No período de 26 JUL 1993 a 25 JUN 1995 (699 dias), o helicóptero operou apenas 67,8 horas. Esta situação pode ter propiciado o aparecimento de fungos no combustível.

A origem da contaminação não foi positivamente identificada, mas pode ter sido provocada pelos seguintes fatores:

- procedimento inadequado na limpeza do tanque de combustível, não permitindo a eliminação total dos fungos ali depositados após o longo período de baixa utilização da aeronave;

- má qualidade do combustível; e/ou

- procedimento inadequado na estocagem do combustível utilizado no reabastecimento no local.

Após a perda de potência, o piloto comandou a auto-rotação. Entretanto, devido à existência de pessoas no setor, foi obrigado a atuar no coletivo para alterar sua trajetória, o que pode ter provocado redução na rpm do rotor principal e diminuição na capacidade de controle. Ao tentar desviar de um poste que estava a sua frente, o piloto aplicou o comando cíclico para trás.  A grande amplitude de comando, conjugada com a baixa rpm do rotor principal, provocou o impacto do rotor com o cone de cauda e, em função da atitude cabrada da aeronave, a colisão da cauda com o solo.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado

Existem indícios de que o piloto tenha realizado o voo, mesmo sem estar autorizado, por uma pressão percebida vinda do dono do helicóptero, com o qual mantinha relação empregatícia.

Fator Operacional

(1) Deficiente Manutenção - Contribuiu

A limpeza do sistema de combustível, incluindo os tanques e a substituição dos filtros, não foi relatada na caderneta de manutenção. A empresa não apresentou a nota fiscal da compra dos filtros, não sendo  confirmada a origem dos mesmos. Os filtros de combustível apresentaram grande quantidade de impurezas e água, evidenciando procedimentos inadequados de manutenção.

(2) Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

Houve um comando acentuado de cíclico a baixa altura e com baixa rpm do rotor, provocando a colisão e o rompimento do cone da cauda ao tocar o solo.

(3) Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

Os obstáculos artificiais obrigaram o piloto a modificar sua trajetória de planeio, fato que foi decisivo para a perda de controle no pouso.

(4) Deficiente Supervisão - Contribuiu

O proprietário do helicóptero permitiu a operação no pátio de estacionamento do Shopping Center, apesar de não ter autorização para tal.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A VIP’S AEROTAXI deverá observar e cumprir o previsto na IMA 100-4, de 31 de março de 1991, sobre a operação de pouso e decolagem de helicópteros em locais não homologados ou registrados; registrar todos os serviços de manutenção realizados nas devidas cadernetas, bem como, arquivar todas as notas fiscais de aquisição de material de aviação; e fazer o controle de qualidade do combustível utilizado em suas aeronaves.

O SERAC-4 deverá realizar Vistorias Técnicas na VIP’S AEROTAXI, com o objetivo de avaliar suas condições técnicas de funcionamento.

Os SERAC deverão disseminar os ensinamentos deste acidente.

ANÁLISE

O piloto estava com seus certificados de habilitação técnica e de capacidade física vencidos e possuía pouca experiência na aeronave.

Antes da decolagem, não foi feito o cálculo de combustível necessário. A aeronave decolou utilizando o combustível do tanque direito, para uma etapa de 15 minutos de voo em condições VFR. Na aproximação final, o motor parou de funcionar por falta de alimentação de combustível.  O passageiro, também piloto, assumiu a pilotagem, com anuência do comandante, por ter mais experiência em aviação. Ao verificar a impossibilidade de se alcançar a cabeceira, optou pelo pouso forçado em um terreno descampado. O piloto não efetuou os procedimentos de partida do motor em voo, nem a preparação para o pouso forçado, indicativos de seu despreparo para situações de emergência.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Por parte do proprietário da aeronave, o qual permitiu a pilotagem de elemento com habilitação vencida, caracterizando inadequada supervisão técnico-administrativa.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto não planejou o combustível necessário para o voo.

(3). Esquecimento - Contribuiu

O piloto esqueceu-se de trocar o tanque, o que ocasionou a parada do motor com 70 litros remanescentes no tanque esquerdo.

(4). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Indeterminado

Não foi possível determinar a experiência do piloto, pois não foram encontrados seus registros pessoais, que atestariam sua freqüência de voo

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os proprietários de aeronaves (aviação geral) deverão propiciar condições para que seus tripulantes mantenham o nível de treinamento, principalmente com relação à freqüência de voos; e não permitir a operação de suas aeronaves por tripulantes com certificados vencidos.

Os SERAC deverão: exigir, reiteradamente, nos voo de cheque, proficiência nos procedimentos de emergência de falha do motor, bem como planejamento de autonomia; e realizar vistorias aleatórias em aeródromos do interior, mormente em pistas particulares, no intuito de fiscalizar o voo de pilotos com certificados vencidos.

Às 19:10P, o APP autorizou a descida, informou as condições meteorológicas do campo e orientou o piloto a reportar ao atingir o Fl 050 ou a 25 NM.

Passados 15 minutos após o último contato e não tendo recebido o reporte previsto, o APP chamou a aeronave na fonia, não obtendo resposta.

Logo após, o controlador de voo foi chamado ao telefone na sala AIS. O piloto da aeronave, utilizando um telefone celular, informou estar com pane nos equipamentos de comunicação e de rádio navegação. O piloto informou, também, que estava em contato visual noturno com a cidade de Teresina, que tornaria a ligar quando estivesse na vertical do aeródromo e dispensava o alerta de emergência.

Às 19:30P, o piloto efetuou outro telefonema, informando ao controlador que estava na vertical da pista e que, além da pane elétrica, desconfiava que o trem de pouso não estivesse baixado e travado.

O APP sugeriu ao piloto que realizasse uma passagem baixa, para uma verificação visual do posicionamento do trem de pouso.

O piloto realizou a passagem no sentido da pista, próximo ao pátio de estacionamento, sendo observado que o trem de pouso estava em baixo, contudo, suas portas não estavam fechadas.

Em seguida, às 19:45P, o piloto ligou novamente para a sala AIS. O controlador informou a situação verificada, e o piloto pediu para que os observadores permanecessem no local, a fim de realizar uma outra passagem baixa e que retornaria a ligação. Esse foi o último contato com o APP Teresina.

A aeronave foi localizada no dia seguinte, por volta das 07:00P, a 6 Km a Nordeste do Aeroporto, totalmente destruída. O piloto e os seis passageiros faleceram no acidente.

ANÁLISE

O piloto possuía grande interesse em ser efetivamente contratado pela empresa operadora. Havia, ainda, pressão familiar para que isso viesse a ocorrer. No voo estavam sendo transportados integrantes do escalão superior da empresa, ou seja, pessoas com poder de decisão. Influenciado pela “classe“ dos passageiros à bordo e pela possibilidade de conseguir o emprego pretendido, o piloto acabou aceitando o voo, que se desenrolaria no período noturno, mesmo sabendo das diversas discrepâncias como a pane em um dos alternadores.

Após a ocorrência da pane elétrica, o piloto mostrou-se calmo durante os três contatos, via telefone celular, com o APP-Teresina, tendo, inclusive, aceitado a sugestão do controlador de voo para fazer uma passagem baixa na vertical do campo, para a verificação da condição do trem de pouso.

Apesar da calma aparente, supõe-se que o estado emocional do piloto estivesse alterado diante do conflito estabelecido, de grau de dificuldade muito acima de sua condição para solucioná-lo. Se tudo corresse bem teria, assim, demonstrado o seu potencial aos passageiros. Essa motivação teria norteado todo o seu comportamento e a seqüência de decisões erradas, que tomou antes e durante o voo.

O piloto, contratado para realizar o voo na condição de “free-lancer” embora estivesse qualificado para o tipo de operação, tinha pouca experiência em aeronave Navajo, principalmente na situação de comandante, possuindo um total de apenas 13:55 horas de voo registradas.

O voo foi realizado sem co-piloto. O passageiro que substituiria o co-piloto dizia-se piloto privado, mas acabou não comparecendo ao embarque em Teresina. No regresso um passageiro de última hora lotou a aeronave. Pelo acima exposto o piloto foi compulsado a voar uma aeronave executiva com passageiros, sem co-piloto e em voo noturno e com discrepâncias que tornavam o trabalho mais estressante.

O voo tinha sido planejado de forma tal que o regresso para Teresina ocorresse durante o período diurno. O piloto estava com a habilitação para voo IFR válida e a aeronave era homologada para voo por instrumentos. Paralelamente, não havia condições meteorológicas que comprometessem a realização de um voo seguro. Dessa forma, tem-se que a maior preocupação do piloto em não realizar a etapa no período noturno dava-se em função de uma pane no alternador esquerdo.

Ao contrário do que havia sido planejada, a decolagem só ocorreu às 17:53h, pois o avião ficou aguardando a chegada de um passageiro. Com isso, a maior parte do voo transcorreu no período noturno.

A pane elétrica somente ocorreu após às 19:10P, já na Terminal Teresina (54NM de SBTE), quando o piloto, via telefone celular, informou que havia perdido os sistemas de comunicação e de rádio-navegação. A partir desse momento, o piloto apresentou diversas dúvidas e tomou algumas decisões que demonstraram sua falta de conhecimento da aeronave e seus sistemas,  sua pouca experiência como comandante e a provável inexistência de manuais a bordo.

Na segunda ligação telefônica, o piloto informou que, além da pane elétrica, desconfiava que o trem de pouso não estivesse completamente baixado e travado. Após sugestão do controlador, resolveu realizar uma passagem na vertical do campo. Nesse ponto, observa-se que o piloto deixou de concentrar-se na pane elétrica e priorizou uma possível pane do abaixamento do trem de pouso. Todavia, o “check-list” do avião, quando se refere à falha do sistema elétrico decorrente da falha dos alternadores, diz que o voo deve ser encerrado tão logo seja possível.

A decisão de fazer uma passagem baixa sobre o campo, estando com o trem de pouso baixado, também não deve ter sido bem analisada pelo piloto, pois como o avião não possuía bombas de recalque e estava passando por uma pane elétrica, não seria possível utilizar o reforço das bombas elétricas de combustível durante a arremetida.

Durante a passagem sobre o campo, foi observado que o trem de pouso estava baixado e as portas do trem abertas. Essa informação foi transmitida para o piloto, quando da terceira ligação, às 19:45P. Diante desse quadro, o piloto disse que faria uma outra passagem para que fosse verificada novamente a posição do trem de pouso.

Mais uma vez o piloto decidiu erradamente por falta do manual a bordo (para consulta) e de insuficiente conhecimento da operação dos sistemas da aeronave, uma vez que o referido manual prevê que as portas do trem de pouso ficarão abertas quando ocorrer uma falha elétrica.

Verificou-se que o tempo decorrido entre a primeira e a última chamada, via telefone celular foi de aproximadamente 30 minutos, tempo máximo de utilização de uma bateria aeronáutica em sua melhor condição, após a falha de sistema de alternadores. 

De acordo com a análise dos destroços e a posição em que foram encontrados, verificou-se que a aeronave estava na perna do vento afastada, em curva para a esquerda, como se estivesse querendo enquadrar a perna base. O motor direito estava inoperante na hora da colisão com o solo e a hélice embandeirada. O motor esquerdo estava na condição de pouca potência ou de potência reduzida e o trem de pouso estava baixado e travado.

A hipótese mais provável é a de que a aeronave arremeteu com curva à esquerda para a perna do vento. O combustível para a continuação do voo era suficiente e a seletora estava na posição correta. Havia necessidade de aplicar, praticamente, a potência de decolagem, já que a aeronave estava com trem de pouso em baixo e com sete pessoas a bordo. Entretanto, durante essa seqüência de arremetida, como a aeronave estava com pane elétrica e, conseqüentemente, sem as bombas elétricas de combustível, ocorreu falha de alimentação, provocando o apagamento do motor direito e a redução na potência do motor esquerdo. Diante dessa situação, voando a baixa altura e noturno (com poucas referências visuais), pode ter ocorrido uma das situações:

- diante das inúmeras anormalidades em desenvolvimento, as condições de operação alcançaram tal grau de dificuldade, que o piloto não foi capaz de gerenciar a situação perdendo o controle da aeronave;

- diante das inúmeras anormalidades presentes, da reduzida informação de controle de voo e da falta de referencia externas é provável que o piloto tenha sofrido desorientação espacial e perda de controle, sem chances de recuperação pela reduzida altura do voo; ou

- nas circunstâncias acima ocorreu o esgotamento da bateria e a perda total de energia elétrica. Agravou essa situação a falta de pontos de referência no solo no setor. Sem condições de visibilidade externa o piloto não teve chances de se orientar e manter o voo seguro.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

No nível organizacional, a empresa tinha conhecimento de uma série de deficiências da aeronave e não providenciou a manutenção corretiva, aumentando desnecessariamente a carga de trabalho do piloto e os riscos da operação.

Os passageiros pressionaram o piloto, “free lancer” e pouco experiente, a efetuar um voo sem co-piloto e em condições que contrariavam os procedimentos de segurança de voo.

Ao nível pessoal, o piloto tinha consciência das dificuldades que lhe eram impostas para operar a aeronave. Numa atitude de resignação aceitava condições de operação muito difíceis, inclusive contrariando o RBHA e os manuais da aeronave. O piloto precisava mostrar desempenho impecável para tentar obter a efetiva contratação da operadora.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

O processo de treinamento do piloto na operação da aeronave foi deficiente, levando-o a realizar procedimentos incompatíveis com os previstos no manual do avião.

(2). Deficiente Manutenção - Contribuiu

Os serviços de manutenção, nos níveis preventivo e corretivo, não estavam adequados, pois a pane do alternador provavelmente já havia se caracterizado antes da decolagem de Fortaleza para Teresina, e não foi adotada nenhuma medida para solucionar a mesma.

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto não avaliou adequadamente os riscos decorrentes da operação noturna, estando com uma pane no sistema elétrico (alternador esquerdo) e sem co-piloto. Após a pane ter se caracterizado, o piloto também não fez uma correta avaliação ao decidir por uma arremetida para nova passagem na vertical da pista e ultrapassar o tempo máximo de operação da bateria.

(4). Deficiente Planejamento – Contribuiu

O planejamento inicial, ou seja, voo com um co-piloto e o retorno durante o período diurno, não foi cumprido. Assim, a opção pelo regresso no período noturno apresentou-se como inadequada preparação para o voo (um voo de risco), já que a aeronave estava com uma pane no alternador esquerdo.

(5). Esquecimento - Contribuiu

O piloto deixou de realizar o procedimento previsto para pane elétrica, que seria “pousar assim que possível”. Além disso, houve o esquecimento de que as portas do trem de pouso não se fechariam com esse tipo de pane, as bombas elétricas de combustível estariam inoperantes durante a arremetida e que, a duração da bateria seria de, no máximo, 30 minutos em caso de falha dos alternadores.

(6). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

Os erros cometidos pelo piloto resultaram da sua pouca experiência na aeronave e, mais especificamente, na condição de comandante.

(7). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Houve inadequada supervisão no planejamento e na execução do voo, envolvendo os níveis administrativo, técnico e operacional, que se caracterizaram pela contratação de um piloto “free-lancer”, com pouca experiência, sem co-piloto e pela operação de uma aeronave no período noturno, estando com diversas panes inclusive uma pane de alternador.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A Construtora Poty Ltda deverá elaborar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) ; deverá, através do setor de operações, realizar atividades de reciclagem dos conhecimentos dos pilotos, dando destaque para os procedimentos de emergência e a operação dos sistemas das aeronaves que voam; e deverá, quando da contratação de pilotos, verificar o que preceitua a legislação aeronáutica (Lei nº 7.183, de 05 Abr. 84, art. 2º), de forma a não operar com pilotos “free-lancer” e deixar de cumprir o previsto no RBHA.

Os SERAC deverão divulgar os ensinamentos contidos nesse relatório, dando ênfase ao aspecto Gerenciamento de Risco; À luz dos acontecimentos contidos nesse relatório, aprimorar a fiscalização na aviação geral e executiva nos aeródromos onde houver SAC e implementar a realização de blitz (SAC itinerante) em época e locais de maior movimento; conscientizar os proprietários de aeronaves, administradores, pessoal de apoio  e tripulantes para os riscos decorrentes do uso indevido das aeronaves, tais como: deficiente manutenção, treinamento insuficiente de tripulantes e composição irregular de tripulação; e conscientizar a comunidade aeronáutica para os riscos do voo além da capacidade, tanto para os tripulantes quanto para os proprietários, que eventualmente são vítimas da própria usura, inconseqüência e irresponsabilidade.

O SERAC-2 deverá realizar vistoria técnica no setor aeronáutico da empresa Construtora POTY Ltda; e realizar blitz nas dependências do aeroporto Alto da Balança, em Fortaleza.

Nas proximidades do bairro Três Pinheiros (Gramado), as duas aeronaves colidiram em voo, com um ângulo aproximado de 90º. Após o impacto, a aeronave CX-ATR conseguiu manter-se em voo após a colisão, apesar do seccionamento do montante da asa esquerda e parte do profundor esquerdo. O piloto fez um pouso forçado em um lago, cujo impacto com a água ocasionou sérias avarias na aeronave.

A aeronave PT-EOX sofreu perda total. Três tripulantes e seis passageiros sofreram lesões fatais e uma passageira sofreu lesões leves.

ANÁLISE

O acidente ocorreu no final das competições aéreas promovidas pelo Aeroclube de Canela.

O comandante da aeronave PT-EOX, durante o decorrer daquele dia, havia realizado voos panorâmicos em meio às competições, apresentando sinais de cansaço.

Como o piloto havia se sentido mal, sendo inclusive confirmado pelos voluntários do Corpo de Bombeiros que sua pressão sangüínea encontrava-se baixa, houve certa relutância de sua parte em realizar aquele voo. No entanto, induzido pelos companheiros que lhe trouxeram pessoas interessadas pelo voo panorâmico, decidiu realizá-lo, condicionando-o à presença de outro piloto a bordo.

Apesar de várias pessoas, inclusive diretores do Aeroclube, constatarem as precárias condições físicas do piloto do PT-EOX, não houve a iniciativa no sentido de afastá-lo do voo, mas sim a de incluir outro piloto a bordo, o que não foi suficiente para evitar a colisão.

Segundo informações levantadas através de um piloto que havia voado anteriormente na aeronave PT-EOX, o transceptor “VHF” encontrava-se com problemas de fonia. Motivado pela inexistência de órgão de controle de tráfego aéreo no aeródromo e pela pane no equipamento de transmissão, o piloto manteve o rádio desligado. O fato de as competições aéreas já terem sido encerradas, pode ter também contribuído para que o piloto adotasse tal procedimento.

A falta de comunicação entre as duas aeronaves impossibilitou adequada coordenação durante o voo.

Nos instantes que antecederam à colisão, a aeronave PT-EOX voava na proa do sol, fato que diminuiu as possibilidades de seus tripulantes avistarem a outra aeronave.

Não houve um brifing sobre os cuidados necessários durante o voo, como a observação do espaço aéreo. É possível que os ocupantes da aeronave estivessem distraídos, observando algum ponto no solo (voo panorâmico) e descuidando da vigilância relativa ao espaço aéreo.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico - Indeterminado

O piloto da aeronave PT-EOX não estava em plenas condições físicas. Elementos voluntários do Corpo de Bombeiros mediram a pressão do piloto e confirmaram que ela encontrava-se baixa.

Apesar de não ter sido possível confirmar, tudo indica que o piloto vinha submetendo-se  a tratamento médico relativo a labirintite.

O co-piloto também estava cansado, face às atividades aéreas em que havia se envolvido.

 (2). Aspecto Psicológico - Indeterminado

O comandante da aeronave PT-EOX foi praticamente forçado (induzido) a realizar o voo panorâmico para atender a seus companheiros, mesmo sem reunir as condições físicas ideais. Este aspecto e o fato de efetuar um voo panorâmico com o equipamento rádio do avião desligado são indícios de baixo nível de alerta situacional.

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado

O fato do equipamento “VHF” da aeronave PT-EOX encontrar-se em pane, levou o comandante a realizar o voo sem possibilidade de comunicação e coordenação com a outra aeronave envolvida no acidente.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado

A coordenação das atividades entre os dois pilotos da aeronave PT-EOX não foi suficiente para manter uma adequada vigilância do espaço aéreo.

(3). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

No momento do acidente, a posição do sol em relação à trajetória da aeronave PT-EOX diminuiu sobremaneira as possibilidades dos tripulantes daquela aeronave avistarem, em tempo oportuno, o outro avião.

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

A organização do evento não planejou o uso de equipamento de comunicação para dar apoio aos voos panorâmicos, não previu o uso de limites por setores para reduzir as possibilidades de colisão e subestimou os riscos da operação que se propôs realizar.

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Percebe-se a presença deste aspecto em nível organizacional pelo insuficiente planejamento e pela insuficiência das medidas adotadas pela organização do evento para a realização do voo panorâmico por piloto que não possuía as necessárias condições psicológicas e fisiológicas para a atividade.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão:

1) Orientar os Aeroclubes quanto à obrigatoriedade da comunicação quando da realização de quaisquer eventos aerodesportivos, informando ao SERAC todos os aspectos relacionados à programação, planejamento, medidas preventivas a fim de permitir uma adequada supervisão daquelas atividades.

2) Divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

3) Orientar os Aeroclubes e escolas de pilotagem para adotarem, através de seus setores de operações, mecanismos necessários de planejamento e controle que auxiliem a supervisão de suas atividades aéreas, detectando as potencialidades de riscos existentes, tais como inadequadas condições físicas e psicológicas de pilotos, bem como problemas de manutenção das aeronaves.

Operador: Fly Propaganda Aérea Ltda.

Data: 24 NOV 95

Hora: 08:45

Aeronave: Cessna 210 N Centurion II

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Aeródromo do Campo de Marte (SBMT), São Paulo - SP

Hora: 02:00

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: próximo a Santarém - PA

Natureza do Voo: voo de transporte de carga

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Santarém (SBSN) - PA

DESCRIÇÃO:

Prefixo        	Operador                               		DD
-------------- 	------------------------------ 		----------
N2740R         	FAIRCHILD-HILLER CORPORATION             
PP-BUJ         	PARAENSE TRANSPORTES AEREOS SA 	02.08.1968
PP-BUJ         	GOVERNO BRASILEIRO             		15.07.1970
PP-BUJ         	VARIG                            		1970
PP-BUJ         	GOVERNO BRASILEIRO    		10.1975
PP-BUJ         	TABA                           		19.06.1976

-------------- 	------------------------------ 		----------
www.aeromuseu.com.br

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

Aeronave: EMB 721C Sertanejo

Operador: Particular

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Fase de Operação: aproximação para pouso

Natureza do Voo: voo panorâmico