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Data: 02 FEV 95

Hora: 00:08

Aeronave: Boeing  B-737–2A1

Operador: Viação Aérea São Paulo - VASP

Matrícula/Prefixo: PP-SMV

Tripulação: Ocupantes: 8 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 110 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 118 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto Internacional de São Paulo (SBGR) – Guarulhos – SP

Tipo de acidente: Perda de Controle no Solo

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: transporte regular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional de São Paulo (SBGR) – Guarulhos – SP

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Buenos Aires - Ezeiza (SAEZ) – Argentina

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do Aeroporto Internacional de São Paulo (SBGR) com destino a Ezeiza - Buenos Aires (SAEZ).

 

Durante o procedimento de subida e após o recolhimento dos flapes, o co-piloto informou ao comandante que a luz de aviso do “leading edge transit” havia permanecido acesa. Para tentar solucionar o problema, os flapes  foram reciclados.

 

Ao iniciar a reciclagem, ocorreu a falha do sistema hidráulico “A”. No mesmo instante, o comandante informou que a manete do motor n.º 2 estava travada, mantendo uma potência muito elevada (EPR 2.11).

 

Diante de tal situação, o comandante optou pelo regresso e pouso em SBGR. 

 

O procedimento de aproximação foi realizado para a pista 09L, porém, após o pouso, a aeronave ultrapassou os limites da pista.

 

Durante a evacuação de emergência, um passageiro sofreu lesão grave, cinco sofreram lesões leves e cento e doze saíram ilesos.

 

ANÁLISE

 

Na investigação do acidente, constatou-se que o atuador do “leading edge flap n.º 3” havia se deslocado devido à falha de seu suporte traseiro, impedindo seu recolhimento e provocando o aviso de “leading edge transit“ no painel.

 

O atuador, estando solto de seu suporte quando do comandamento da retração dos flapes, provocou o rompimento das tubulações rígidas de condução do fluido hidráulico do sistema “A”, “stand by” e de retorno. A imobilização do “leading edge flap n.º 3” na posição “em trânsito” provocou um rápido vazamento do fluido hidráulico do sistema “A”.

 

Nestas condições, o fabricante preconiza que em qualquer anormalidade que não exija resposta imediata (que não seja item memorizado), deve ser lido o “normal checklist”, o que não ocorreu.

 

A tentativa de ação de reciclagem dos flapes sem a leitura da respectiva lista de verificações, contribuiu para que a tripulação não constatasse que a falha primária estava na impossibilidade de recolhimento do “leading edge flap n.º 3”. Essa condição poderia ter sido identificada através do “leading edges devices annunciator painel”, conforme orientado no “checklist”.

 

O deslocamento do atuador provocou, também, alterações na manete de combustível. Ao se deslocar, o atuador esbarrou nos cabos de comando da manete (start lever) e em um dos cabos de comando da manete de potência do motor nº2. O cabo foi esticado, provocando a aceleração do motor até o emperramento da manete em elevada potência (EPR 2.11). A assimetria de tração interferiu no controle direcional da aeronave.

 

Durante os procedimentos, o comandante não conseguiu acoplar o piloto automático (PA). Toda a pilotagem foi realizada sem a assistência do PA, sem o “auto throttle” e sob a contínua necessidade de compensar a assimetria, que variava a cada solicitação de potência. Essas anormalidades aumentaram substancialmente a carga de trabalho, reduzindo a concentração dos tripulantes na solução do problema.

 

A necessidade de regresso estava configurada. A tripulação solicitou emergência e interdição da pista 09L, enquanto efetuava órbita de espera na vertical do VOR de Bonsucesso (BCO) . Uma vez que o peso da aeronave estava muito acima do limite para o pouso, a tripulação decidiu baixar o trem de pouso e os flapes para aumentar o arrasto, acelerando o consumo de combustível para reduzir mais rapidamente o peso para pouso.

 

A extensão dos flapes e do trem de pouso foi realizada corretamente. Quando da leitura do “checklist” (“loss of system “A” landing check”), o co-piloto verificou que a luz indicativa de posição dos “leading edges” (green ligth) não estava acesa, mas sim a de  “leading edges flap transit”, que indicava algum desacordo entre a real posição dos flapes e da alavanca de comando dos mesmos. Quando passou ao segundo passo da pesquisa - verificação da situação pelo “leading edges devices annunciator panel” (indicador de posição dos “leading edges devices” no painel superior, acima e atrás da cabeça dos pilotos), verificou que um dos “leading edges devices” indicava encontrar-se aberto e que os demais estavam apagados (indicando recolhidos). Na seqüência, observou que as luzes de aviso de baixa quantidade e de baixa pressão (“low quantity e low pressure - amber lights”) acenderam com avisos no “annunciator panel” e na “master caution”.

 

O desconhecimento da correta situação desde o início, aliado à dupla surpresa da não extensão dos “leading edges devices” e da falha do sistema hidráulico de reserva (“stand by”), perturbou a linha de raciocínio do co-piloto. Em sua longa experiência profissional, ele nunca havia experimentado uma situação de não posicionamento de flapes dianteiros com perda de sistema hidráulico “A” e “stand by”.

 

Diante dessa situação, reagiu inferindo ser algo muito sério, deduzindo que nenhuma das superfícies de hipersustentação (nenhum “flap” ou “slat”) havia baixado.

 

Diante da expressão de certeza do co-piloto, após o mesmo ter realizado um cheque visual da superfície de comando, o comandante pediu o cheque para pouso com todos os flapes recolhidos - “all flaps-up landing check” e acelerou de 153 para 210 kt, velocidade recomendada para o B-737-200 sem flapes.

 

O fato de o co-piloto não haver identificado a correta posição dos flapes e de, incisivamente, ter dado certeza ao comandante da posição recolhida dos mesmos, implicou na decisão do comandante em solicitar o “all flaps up” em vez do “assymmetrical or no leading edge devices”. As diferenças mais significativas entre estes procedimentos são a necessidade de reduzir o peso para o pouso e a de aumentar a velocidade de aproximação e pouso. Para o “assymmetrical or no leading edge devices” a velocidade seria de 153 kt/149 kt e para o “all flaps-up” de 188 kt/185 kt, ou seja, uma diferença de cerca de 32 kt para mais, com o agravante de estarem com “trailing edge flap” a 15, proporcionando maior sustentação nas asas, isto é, menor aderência inicial dos pneus na pista, maior desgaste, maior temperatura, menor eficiência dos freios e menor momento na desaceleração, ou seja, maior distância de parada.

 

Analisando as condições do voo e da aeronave, o comandante considerou as falhas existentes, os recursos disponíveis e suas limitações. Diante das estranhas anormalidades, considerou a possibilidade de um vazamento hidráulico comum aos três sistemas e concluiu que poderia vir a perder o sistema hidráulico “B”, o que levaria a uma situação de “manual reversion”, sem a assistência do sistema “stand by”, que implicaria em grandes dificuldades de controle da aeronave. Apesar de ter conseguido reduzir a potência do motor n.º 2 com socos na manete, ele não tinha inteiro controle sobre a potência daquele motor, o que poderia inviabilizar o controle da aeronave. O resultado dessa análise foi a percepção da urgente necessidade de pousar.

 

Os tripulantes não chegaram a analisar, planejar ou comentar quais seriam as ações que realizariam, na eventualidade da deterioração das condições de operação. Assim, nada se falou dos procedimentos a serem seguidos no caso de perda do sistema hidráulico “B”, da necessidade de corte de um dos motores, da necessidade de uma arremetida, da dificuldade de parada dentro dos limites da pista ou da possibilidade de exceder esse limite, do corte do motor n.º 2 na aproximação final ou logo após o pouso e nem quanto às instruções aos passageiros para a evacuação de emergência.

 

A empresa Boeing informou que a energia normalmente disponível no acumulador do sistema “A” permitiria uma operação dos freios internos em 85% da sua capacidade total. Isto significa dizer que apenas com a utilização dos freios externos, a aeronave percorreria uma distância de 27.252ft. para a frenagem total, ao passo que, utilizando também os freios internos, através do seu acumulador, a distância seria reduzida para 17.411ft. Verifica-se assim, que a aeronave não conseguiria parar nos limites de comprimento da pista, pois esta mede 12.130ft.

 

O pouso foi realizado na área de toque (a 1.300 ft da cabeceira) e na linha central da pista. A bequilha foi colocada no solo em três segundos, e os freios foram aplicados intensamente por cerca de 20 segundos, reduzindo a velocidade de 185 para 85 kt.

 

Na pesquisa das ações de manutenção da aeronave, foi constatado que os circuitos hidráulicos associados aos acumuladores, responsáveis pelo suprimento de fluido sob pressão para os conjuntos de freios, na falha ou ausência dos sistemas principais “A” e “B”, apresentavam um problema crônico de baixa pressão, fato este que impossibilitou a seqüência de frenagem da aeronave.

 

Após o pouso, o co-piloto preocupou-se em empurrar o manche para manter a bequilha no solo a fim de desacelerar a aeronave. Deixou de observar se a alavanca do “speed brake” teria subido, e a ciclagem do reverso e a aceleração do motor n.º 1 em reverso. O comandante constatou e informou que não tinha reverso nem freios (pelo FDR, os freios deixaram de ser ativos 20 segundos após sua aplicação; as conchas do reverso do motor n.º 1 não abriram, mas a passagem da manete de reverso pelo “interlock” possibilitou a aceleração do motor n.º 1). As forças acelerativas dos motores 1 e 2 e o pouco arrasto da aeronave estabilizaram-na em 85 kt.

 

A iniciativa do comandante em tentar o “cavalo-de-pau” não planejado tinha poucas chances de sucesso pela falta de freios e de controle direcional (comando de “steering”), mas a colisão da roda esquerda com uma caixa de inspeção de fiação do balizamento da pista acelerou o movimento à esquerda, possibilitando um giro de 90º e o deslocamento de lado, que pararam a aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

Situações de emergência altamente estressantes requerem ações coordenadas dos tripulantes, com adequada distribuição de tarefas e responsabilidades e o estabelecimento de formas de comunicação efetivas. Nesse caso, as habilidades individuais, isoladamente, não garantem o melhor desempenho, tornando-se relevantes as relações interpessoais e a atuação da tripulação enquanto uma equipe. Todavia, verificou-se durante a emergência, a sobrecarga de trabalho do comandante e a falta de comunicação entre os tripulantes.

 

Fator Material - Deficiência de Projeto - Contribuiu

 

O desencadeamento de falhas múltiplas graves, como decorrência de uma falha simples (a do suporte), constituiu-se em uma deficiência de projeto por parte do fabricante da aeronave.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu

 

A não atenção aos preceitos ditados pelo B.S. 737-57-1129 e a não substituição do fusível hidráulico do sistema “stand by” possibilitaram um vazamento interno, através de seu pistão de magnésio, acarretando a perda total do fluido e a inoperância deste sistema.

 

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

A sobrecarga de tarefas (pilotar e gerenciar a emergência), associada às situações de voo noturno, de não acoplamento do piloto automático, aeronave pesada e uma pane complexa, contribuíram para a inadequada utilização dos recursos da cabine.

 

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O planejamento para a realização do pouso com potência assimétrica e com falhas de sistema hidráulico foi insuficiente para a realidade das dificuldades presentes nessa ocorrência. A não consideração dos procedimentos alternativos para as diversas falhas ou deteriorações de desempenho dos sistemas remanescentes, dificuldades operacionais e a decisão de não transmitir instruções de emergência aos passageiros, contribuíram para o aumento das dificuldades de coordenação e solução dos conflitos instalados.

 

(4). Esquecimento - Contribuiu

 

Os pilotos esqueceram que o modo alternado de extensão dos “trailing edge flaps”, no caso de falha hidráulica, é elétrico. A convicção do co-piloto confundiu o comandante e essa conduta provocou o acréscimo de cerca de 32 kt na velocidade de aproximação para o pouso, contribuindo para as dificuldades em desacelerar a aeronave que, nas condições em que se encontrava e conforme análise posteriormente realizada na BOEING, não poderia ser parada com sucesso na pista.

 

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

A não classificação do Boletim de Serviço 737-57-1129 como de “alert”, deixando a critério do operador as ações a tomar, e a não incorporação das ações previstas no mesmo boletim no “Maintenance Program Document” (MPD) contribuíram para o não cumprimento do mesmo em sua íntegra pelos operadores.

 

Os fatos constantes da investigação indicam os francos e concentrados esforços dos tripulantes em solucionar as diversas falhas que se apresentaram ao longo do voo. Não obstante, algumas falhas de procedimentos verificadas nessa ocorrência são indícios de insuficiente operacionalidade dos tripulantes na condução de alguns procedimentos anormais, de coordenação e de gerenciamento de conflitos em cabine, que apontam falhas de supervisão do setor de operações da empresa.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A empresa VASP deverá:

 

1) incluir no seu planejamento de instrução um sistema de ensino de solo (Ground School) que conte com áudio vídeo tape (AVT) ou “Computer Basic Trainning” (CBT), que possibilite um ensino inicial mais eficiente, assim como revisões (reciclagem) mais fáceis e confiáveis aos seus tripulantes, com menor custo para a operadora e maior facilidade para os pilotos.

 

2) Enfatizar a seus tripulantes, na solução das anormalidades e falhas dos sistemas de suas aeronaves, a completa obediência à filosofia recomendada pelo fabricante, onde as soluções das anormalidades que não exijam ação imediata sejam lidas antes da execução.

 

3) Estabelecer um programa de revisão de padronização de voo “Flight Standard” para verificar o cumprimento da mesma por seus tripulantes.

 

4) Reforçar, nos treinamentos, detalhes estudados das cartas de descida, procedimentos e análises de pistas, visando a uma segurança adicional, mais conservativa, na operação de suas aeronaves.

 

5) Nos treinamentos em simulador, enfatizar seus tripulantes a executarem completos procedimentos de pesquisa de panes, através da leitura efetiva das orientações contidas no “checklist”.

 

6) Orientar a Engenharia de Manutenção a adotar procedimentos mais conservativos nos estudos dos Boletins de Serviço, buscando uma solução de compromisso com a segurança dos sistemas, para melhor proteger o conjunto (aeronave) contra falhas múltiplas;

 

A fabricante Boeing deverá:

 

1) Modificar ou atualizar as instruções contidas nos “Airplane Flight Manuals” - Manuais de Voo - relativas ao conjugado de falhas de sistema hidráulico “A” e sistema hidráulico “stand by”, que podem redundar, dentre outras falhas, na aceleração do motor pela alavanca de reverso sem a abertura da respectiva concha.

 

2) Descontinuar o fornecimento dos suportes de atuador P/N 69-37893-2 e similares em alumínio, bem como recomendar aos operadores de B737-100 e 200  a inspeção dos mesmos, de acordo com o BS-737-57-1129 (Out/81) e sua modificação pelo de PN 69-37892-21  e similares, fabricados em aço.

 

3) Efetuar revisão da FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) para a região dos “leading edge flaps”, em termos das conseqüências de falha de componente estrutural associado ao atuador, à luz dos fatos observados por ocasião do acidente do PP-SMV, visto que, a partir de uma falha simples, observou-se o desencadeamento de uma seqüência de falhas múltiplas, a par da possibilidade de um incêndio ou perda do  sistema elétrico, dada a proximidade desse atuador com condutores elétricos, pneumáticos e cabos de comando do motor.

 

O DAC deverá reavaliar o simulador de voo da empresa e determinar parâmetros mínimos de simulação com prazos de execução das insuficiências verificadas e deverá incrementar a avaliação e o acompanhamento das condições de treinamento das tripulações comerciais, efetuando verificação mais amiúde e estabelecendo mais detalhadas exigências ao grupo de inspetores de voo.

 


 

Data: 04 MAR 95

Hora: ?

Aeronave: Harbin Yunshuji Y-12

Operador: Policía Nacional del Perú

Matrícula/Prefixo: PNP-224

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 8 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto Internacional de Rio Branco (SBRB) - AC

Tipo de acidente: Perda de controle no pouso

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida: ?

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Rio Branco (SBRB) - AC

 

DESCRIÇÃO:

 

Após ter aterrissado e percorrido aproximadamente 80 metros da pista, o Y-12 perdeu o controle em solo, virou para o lado e saiu para fora da pista. A aeronave parou após ter encontrado uma área de terra macia.

 

Fonte: ASN

 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 


 

Data: 11 ABR 95

Hora: 16:30

Aeronave: Cessna 208 Caravan

Operador: Brasil Central (Grupo TAM)

Matrícula/Prefixo: PT-OGO

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeródromo de Luziânia - GO

Tipo de acidente: Pouso Antes da Pista

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: cheque inicial de pilotos

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Luziânia (SWUZ) - GO

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Luziânia (SWUZ) - GO

 

HISTÓRICO

 

A aeronave realizava voo local, no Aeródromo de Luziânia (SWUZ) para cheque inicial de quatro co-pilotos, que estavam em fase de admissão na empresa.

 

Havia a bordo um Inspetor de Aviação Civil (INSPAC) e quatro co-pilotos. Durante o cheque do terceiro co-piloto, ao executar um treinamento de emergência com simulação de motor em pane, a aeronave executou uma aproximação curta, vindo a se chocar bruscamente com o terreno, antes da pista de pouso.

 

Após o choque, a aeronave desgovernou-se, colidiu com depressões do terreno e árvores, vindo a parar a vinte metros da lateral direita da pista.

 

A aeronave sofreu perda total e os ocupantes saíram ilesos.

 

ANÁLISE

 

O comandante estava com 07:00 horas de jornada e 05:30 horas de voo, no momento do acidente. Aquele era o 34o tráfego realizado entre instrução e voo de verificação realizado na mesma jornada. Esse número elevado de procedimentos pode ter contribuído para o fenômeno da monotonia, acompanhada de flutuação de atenção, queda de padrão operacional, aumento das margens de risco e complacência, contribuindo, assim, para a falha de julgamento e demora na aplicação de potência, bem como para o cansaço do tripulante.

 

Em pesquisa feita junto à Diretoria de Operações da Empresa Brasil Central, verificou-se que o setor de instrução dedica apenas 01 (uma) hora de voo local para pilotos recém admitidos, antes de levá-los a cheque junto ao DAC.

 

Segundo o no 1, da letra D, do item 135.347, subparte H, do RBHA 135, o mínimo treinamento que um co-piloto deve realizar, antes de ir a cheque inicial, é de 02:00 (duas) horas de voo local e 08 (oito) pousos.

 

Constatou-se, ainda, que a BRC não provê treinamento de emergência com periodicidade mínima anual, conforme está previsto no RBHA 135 (letra b, do item 135.331, da parte H). Exceção é feita à época de compra de aeronaves, quando a maioria dos comandantes realiza o treinamento em simulador nos Estados Unidos.

 

Em relação à atuação do INSPAC, pode-se dizer que o mesmo realizava o cheque de 04 (quatro) co-pilotos em fase de admissão, o que não é recomendável. Também, por estar em uma posição na aeronave onde não visualizava o voo em sua totalidade e para não criar qualquer conflito de cabine, deixou a condução do cheque a cargo do instrutor, inclusive a decisão da arremetida.

 

No tocante a realização do exercício “simulação de pane do motor”, pode-se afirmar que o exercício acima mencionado é realmente necessário, uma vez que é uma situação que pode ocorrer com o C-208 e que o co-piloto, inexperiente ou não, deve estar em plena condição de substituir o cmt no caso de sua incapacidade.

 

Quanto ao exercício que culminou com o acidente, por tudo o que foi pesquisado no Fator Operacional e após colher a experiência de alguns instrutores e “inspacs” da aeronave    C-208, conclui-se que a técnica de pilotagem empregada nesse treinamento não é recomendável.

 

Verificou-se, ainda, que a infra-estrutura do Aeródromo de Luziânia é insuficiente, uma vez que não conta com Serviço de Contra-Incêndio.

 

Em relação à manutenção, verificou-se que não existe nenhum funcionário da BRC com curso de análise de tendência do motor PT6A-114, ministrado pela Pratt-Whitney, o que pode desqualificar a necessária precisão nas análises de desempenho do citado motor.

 

No tocante ao trato dos assuntos relativos à Segurança de Voo, constatou-se que a BRC gerencia esta atividade com escassos recursos humanos e materiais.

 

A BRC também não possui um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA). O PPAA é, verdadeiramente, o único documento que estabelece e assegura o compromisso dos altos escalões da empresa com a Segurança de Voo. Este documento deve ser revisto periodicamente ou sempre que houver um crescimento considerável nas atividades da empresa, quando houver a aquisição de novas aeronaves ou, ainda, quando ocorrer um acidente.

 

Quanto ao Cockpit Voice Recorder (CVR), nos C-208, verificou-se que sua obrigatoriedade de instalação não está prevista, até 31 de dezembro de 1998, nos RBHA 91 e 135. Deve-se salientar que a instalação de tal dispositivo, em qualquer aeronave duplo-comando, em caso de acidente aeronáutico, facilita o processo investigatório e, conseqüentemente, a dinâmica da prevenção.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano

 

(1). Aspecto Psicológico - Contribuiu.

 

O número excessivo de tráfegos realizados, afetou o nível de atenção do instrutor, retardando suas ações para corrigir a situação.

 

(2). Aspecto Fisiológico - Contribuiu.

 

A realização de um número excessivo de tráfegos e pousos levou o instrutor a um cansaço natural, que veio a prejudicar suas avaliações.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

 

O exercício foi orientado para um enquadramento da aproximação final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) pés de altura do terreno.

 

As instruções práticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instrução não incluem seções de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado.

 

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

A empresa escalou um número excessivo de alunos para realizar voo de verificação inicial com um único instrutor.

 

(3) Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

 

O co-piloto em avaliação realizou, apenas, um voo de uma hora de duração, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas não tinha parâmetros para avaliar corretamente a situação.

 

(4) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

O INSPAC deixou o co-piloto em avaliação errar até ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a colisão com o solo era inevitável. O INSPAC estava em posição tal que não visualizava os procedimentos, naquela fase do voo.

 

(5) Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu

 

Considerando o tempo necessário para acelerar o motor, a interferência do cmt. em aplicar a potência no motor foi tardia, não possibilitando a recuperação do controle da aeronave, antes da colisão com o solo.

 

(6) Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

Em função de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que  aeronave estolasse.

 

(7). Outros Aspectos Operacionais - Contribuíram

 

A BRC não possui, em seu quadro de funcionários, pessoa qualificada ASV com dedicação à atividade de Segurança de Voo.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O DAC deverá:

 

1) Cobrar a realização de cheque inicial em simulador para as empresas que operam voo regular, independente do equipamento que estejam operando, conforme prevê o RBHA 135. Em especial, implementar essa providência junto ao C-208, equipamento que tem tido o maior índice de acidentes na aviação regional, no último ano.

 

2) Reavaliar as seções 91.609, do RBHA 91 e 135.151, do RBHA 135, quanto a instalação do “Voice-Recorder”, nas aeronaves C-208, uma vez que a mesma é utilizada na Aviação Regional, transporta até 12 passageiros e sua operação se dá com dois pilotos.

 

3) Somente autorizar a aquisição de equipamentos - aeronaves - quando a empresa comprovar sua capacidade de cumprir as rotas a ela concedidas sem ferir a legislação em vigor, isto é, ter um número de tripulantes compatível com suas necessidades e uma programação de formação de novos tripulantes que evite qualquer desrespeito à lei que regula as atividades do aeronauta - Lei 7.183 - e ao RBHA 135.

 

4) Assegurar vistorias adequadas e periódicas nos procedimentos e arquivos de manutenção adotados pelas empresas aéreas regulares, especificamente no caso dos motores PT6A-114, e das aeronaves C-208, considerando que a mesma é uma aeronave monomotor, transporta passageiros, operando em condições de instrumento, quer sobre grandes centros, quer sobre áreas inóspitas.

 

5) Determinar aos operadores da aeronave C-208 os seguintes parâmetros a serem cumpridos em treinamento de falha de motor: 200 libras de potência (torque de transparência), 90 KT de velocidade na final, razão de afundamento de 500 pés por minuto e definição do alinhamento com final para pouso a 300 pés de altura ou acima

 

6) Realizar vistoria de Segurança de Voo na Empresa Brasil Central.

 

7) Por intermédio do SERAC-6, devido ao elevado fluxo de voos de instrução no Aeródromo de Luziânia, sede do Aeroclube de Brasília, deverá determinar ao seu administrador a elaboração do Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo.

 

A Empresa Brasil Central deverá:

 

1) Incluir em seu programa de formação de tripulantes treinamentos em simulador.

 

2) Incluir em seu treinamento periódico (anual), treinamento de emergências, o qual poderá ser substituído por um treinamento equivalente em simulador.

 

3) Apresentar ao DAC um Programa de Instrução, corrigindo as falhas verificadas neste relatório, incluindo, em sua instrução, treinamento em CPT adequado e seções de treinamento em simulador, em conformidade com o RBHA 135.

 

4) Confeccionar novas fichas de voo, em português, que incluam treinamento de pouso sem motor simulado.

 

5) Qualificar, pelo menos, dois de seus técnicos em manutenção em curso de análise de tendência do motor PT6A-114, junto ao fabricante Pratt Whitney, para assegurar uma manutenção adequada à realização de HSI (Hot Section Inspection - inspeção na seção quente do motor).

 

6) Programar as suas atividades aéreas em local provido de Serviço de Socorro e Contra-Incêndio (SCI).

 

7) Observando o previsto na NSMA 3-3, de 30 de Janeiro de 1996, apresentar  a DIPAA do DAC  o seu Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA).

 

8) Alocar para o setor de Segurança de Voo da empresa, recursos humanos e materiais compatíveis com a frota e rotas que lhe foram concedidas pelo DAC.

 


 

Data: 21 ABR 95

Hora: 17:20

Aeronave: Neiva NE-821 Carajá

Operador: Agrícola Sperafico Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-VKF

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Total: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Local do Acidente: Serra de Monte Cristo, Rio Branco - MT

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: transporte de funcionários de um Banco

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Tangará da Serra - MT

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Pontes e Lacerda - MT

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do aeródromo de Tangará da Serra-MT com destino à Pontes e Lacerda-MT. A finalidade do voo era o transporte de funcionários de um Banco.

 

Após vinte minutos de voo, nas proximidades de Roncador, município de Rio Branco, a aeronave chocou-se com uma árvore sob reduzida visibilidade, vindo a colidir com o solo.

 

A aeronave ficou completamente destruída e seus cinco ocupantes faleceram no local.

 

ANÁLISE

 

O estudo dos destroços e a análise e pesquisa dos componentes recuperados indicam que os  motores do avião estavam operando normalmente e com alta potência, devido às deformações sofridas nas hélices, as indicações de alguns instrumentos e a posição das manetes de potência. Também é possível afirmar que não houve desprendimento de nenhum componente em voo, visto que todos os componentes essenciais ao voo foram encontrados no local do acidente.

 

A aeronave decolou de aeródromo não homologado para operação de voo por instrumentos com destino a um aeródromo da mesma categoria. De acordo com as regras de tráfego aéreo, o voo deveria se realizar em condições visuais até o destino. No entanto, o piloto não dispunha de nenhuma informação das condições meteorológicas na rota que deveria voar, devido à falta de infra-estrutura do aeródromo de partida.

 

A proa de deslocamento da aeronave deveria ser de 264 graus. No entanto, a proa do aeródromo de partida até o local do impacto era de 246 graus, indicando que houve um desvio voluntário por parte do piloto, pois a aeronave estava equipada com GPS, não dando margens à hipótese de erro de navegação.

 

O voo era de transporte de funcionários do Banco do Brasil, que teriam horário de chegar a um cartório na cidade de destino. As condições meteorológicas adversas da rota a ser voada somadas aos dados acima apresentados, conduzem à seguinte hipótese:

 

As condições meteorológicas da área impediam a realização de  uma rota direta. Para se manter em condições de voo visual, o piloto contornou a Serra dos Parecis. Devido à reduzida visibilidade, o piloto não teve condições de desviar de uma árvore de cerca de quinze metros.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1) Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

 

As condições meteorológicas da rota não estavam propícias ao voo VFR. O piloto tentou prosseguir, encontrando má visibilidade e teto baixo que interferiram no voo e conduziram-no à circunstâncias anormais.

 

(2) Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

Houve uma inadequada avaliação do piloto, que mesmo estando qualificado para voar por instrumentos, não realizou o procedimento correto, que seria ascender para uma altitude de segurança e prosseguir para um aeródromo alternativa que operasse por instrumentos.

 

(3) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto preparou-se inadequadamente para o voo, não planejando a sua navegação para uma possível situação de voo por instrumento.

 

(4) Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto realizou uma navegação a baixa altura, descumprindo o que estabelecem as regras de tráfego aéreo.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O SERAC-6 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na empresa operadora da aeronave acidentada; e divulgar, através de palestras, reuniões, simpósios e seminários de segurança de voo, o conteúdo deste relatório, visando a valorização da doutrina de segurança de voo e o  cumprimento das regras de tráfego aéreo.

 

Os SERAC deverão divulgar aos operadores de aeronaves de médio e pequeno porte essa investigação como forma de alerta para os riscos de desrespeitar as regras de voo visual e de não respeitar as limitações quanto ao uso do GPS.

 


 

Data: 15 MAI 95

Hora: ?

Aeronave: de Havilland Canada C-115 Buffalo (DHC-5)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2361

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Local do Acidente: Aeroporto Internacional de Manaus - Eduardo Gomes (SBGE) - AM

Tipo de acidente: Perda de controle no pouso

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida: ?

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Manaus - Eduardo Gomes (SBGE) - AM

 

DESCRIÇÃO:

 

Após ter aterrissado o Búfalo da FAB saiu da pista ficando seriamente avariado.

 

Fonte: ASN

 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 


 

Data: 11 JUN 95

Hora: 15:40

Aeronave: IPE-02B Nhapecan

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-PMN

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Presidente Bernardes - SP

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: planador

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Presidente Bernardes - SP

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Presidente Bernardes - SP

 

HISTÓRICO

 

O voo era de reboque de planador. Durante a subida inicial o planador ganhou excessiva altura em relação ao rebocador. O cabo de reboque afrouxou (embarrigou). Quando voltou a ser esticado o planador estava muito acima do rebocador. O tranco resultante provocou uma atitude picada e o apagamento do motor do rebocador. O piloto do rebocador iniciou a descida em emergência sem contudo desconectar o cabo de reboque. O cabo foi desconectado no planador. O piloto do planador não pode evitar a aceleração provocada pelo peso do rebocador

 

O planador ultrapassou a Velocidade Nunca Exceder (VNE), teve falha estrutural em voo e seus ocupantes faleceram no impacto com o solo. O rebocador efetuou um pouso forçado.

 

ANÁLISE

 

A pista de Presidente Bernardes estava interditada, aguardando homologação pelo COMAR IV.

 

O piloto do rebocador não possuía habilitação de rebocador de planador e sua experiência não era suficiente para realizar esse voo, como ficou comprovado pelo esquecimento de desconexão do cabo de reboque, após sua aeronave assumir uma atitude anormal em voo. 

 

O piloto do planador possuía apenas 21:10h no tipo de voo e não tinha experiência para realizar o voo na nacele traseira, devido à pouca quantidade de horas voadas e à falta de instrução específica.

 

Durante a subida, provavelmente o ângulo máximo previsto de 15º entre as aeronaves foi ultrapassado, tendo o piloto do planador perdido o contato visual com a aeronave rebocadora, deixando de realizar o procedimento previsto de desligamento do cabo de reboque ao perceber que o mesmo não estava distendido. Esse procedimento pode ter sido prejudicado pela má visualização que dispõem os pilotos deste tipo de aeronave (planador Nhapecan) quando pilotando da nacele traseira.

 

Supõe-se que o piloto da cadeira traseira tenha efetuado a correção de posição, porém, pela sua falta de experiência e a dificuldade de visualização do cabo, este tenha afrouxado muito e se retesado rapidamente, ocasionando uma queda abrupta de velocidade do avião que o rebocava, fazendo com que entrasse em atitude anormal (devido ao estol), ocasionando a parada do motor.

 

Outra possibilidade seria a de que o passageiro da cadeira dianteira, que era piloto de monomotor, estivesse pilotando o planador durante a decolagem. Esta hipótese é bastante provável, o que poderia explicar o afrouxamento do cabo de reboque e a situação de risco que se apresentou acima.

 

Como o piloto-rebocador não desligou o cabo de reboque e o cabo não se rompeu, o avião rebocador adquiriu uma atitude ainda de picada conectado ao planador.

 

O planador, devido a seu perfil aerodinâmico, adquiriu velocidade rapidamente ao iniciar a picada. Supõe-se que o piloto tenha comandado a abertura do freio aerodinâmico, com o objetivo de diminuir a velocidade de descida. Provavelmente, o planador ultrapassou a velocidade máxima para abertura do freio aerodinâmico.

 

A posição aberta desse dispositivo foi confirmada nos destroços, sendo que o freio da asa direita não suportou a pressão e se rompeu, assim como a asa direita se soltou momentos antes do impacto devido ao excessivo fator de carga aplicado pelo piloto na tentativa de recuperar o voo nivelado. Provavelmente a VNE (Velocidade a Nunca Exceder) de 190 Km/h do planador foi ultrapassada.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

A improvisação e a complacência em relação às normas e procedimentos, aliados, provavelmente, a sentimentos de invulnerabilidade, de ambos os pilotos, contribuíram para a ocorrência do acidente. A falta de condicionamento dos pilotos em reagir prontamente a condições anormais caracteriza uma imaturidade ao abordar o voo apenas como lazer, deixando a técnica e a segurança em segundo plano.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão – Contribuiu

 

Pelo fato do aeroclube responsável pela aeronave rebocadora permitir a operação por piloto não habilitado.

 

(2). Pouca Experiência de Voo - Contribuiu

 

O piloto do planador possuía poucas horas de voo com este tipo de aeronave, comprovando assim, pouca experiência de voo, principalmente para ocupar a posição de instrutor na nacele traseira.

 

O piloto do rebocador, apesar de possuir 49:00h no tipo de aeronave, não possuía, à época do acidente, experiência suficiente para realizar o voo de rebocador.

 

(3). Deficiente Infra-estrutura - Presente sem ter contribuído.

 

A pista de Presidente Bernardes estava interditada, aguardando homologação para iniciar suas atividades aéreas. Sendo assim, não havia infra-estrutura adequada para qualquer tipo de voo, principalmente para atender aos procedimentos em caso de acidente, através de um Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo (PEAA).

 

(4). Influência do Meio Ambiente - Indeterminado.

 

Pode ter contribuído pela dificuldade de visualização quando o piloto se posiciona na nacele traseira do Nhapecan, principalmente para manter a posição prevista em relação ao avião-rebocador e efetuar as correções necessárias.

 

(5). Esquecimento - Contribuiu

 

O piloto-rebocador esqueceu de desligar o cabo de reboque no momento em que sua aeronave adquiriu uma atitude anormal de voo.

 

(6). Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto-rebocador realizou o voo sem ter habilitação para o tipo de missão.

 

O piloto do planador realizou o voo na cadeira traseira, sem estar habilitado como instrutor no tipo de aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os Aeroclubes deverão controlar o movimento de suas aeronaves, a fim de coibir que sejam operadas em desobediência às regras e/ou aos regulamentos específicos para sua utilização; proibir a operação de reboque de planador por pilotos não habilitados; e realizar brifins antes de qualquer operação de reboque de planadores, visando a massificar os procedimentos padronizados para situações anormais e de emergência.

 

A Associação Brasileira de Voo a Vela deverá apresentar estudo ao DAC com relação à possibilidade de implantação de um sistema de segurança para o reboque, instalando um fusível que se rompe a uma determinada carga inferior ao peso do avião rebocador. Este sistema já existe e é utilizado na maioria dos países Europeus.

 

O SERAC 4 deverá: realizar aulas abordando o fator humano e operacional nos acidentes aeronáuticos, nos Aeroclubes de sua circunscrição, visando elevar o nível da consciência e doutrina de segurança de voo; divulgar este Relatório Final a todos os Aeroclubes de sua circunscrição; e realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial no Aeroclube de Marília.

 

O DAC, através dos SERAC, deverá: alertar as Diretorias dos Aeroclubes quanto às responsabilidades que envolvem a autorização de voos por pessoas não qualificadas, uma vez que tais situações, caso ocorram acidentes aeronáuticos, poderão resultar em implicações judiciais com reflexos penais e civis para a entidade aerodesportiva.

 


 

Data: 06 JUL 95

Hora: 12:45

Aeronave: Bell Jet Ranger BH 206B III

Operador: Riana Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT-HKJ

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Local do Acidente: Ji-Paraná – RO

Tipo de acidente: Falha do Motor em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: transporte de técnicos das Nações Unidas

Aeroporto de Partida: Heliporto de Porto Velho – RO

Aeroporto de Destino: Heliponto em Ji-Paraná – RO

 

HISTÓRICO

 

A missão consistia em transportar técnicos do PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento que fariam observação aérea das reservas indígenas e extrativistas da região.

 

A aeronave decolou às 08:30h local de Porto Velho, com plano de voo visual para Guajará-Mirim - RO e posteriormente para Ji-Paraná - RO. Logo após a decolagem, o piloto informou que faria o sobrevoo em Gurajará-Mirim, porém não pousaria naquela localidade.

 

Após o sobrevoo de algumas áreas, o piloto efetuou um pouso para reabastecimento da aeronave, com 50 litros de combustível que estavam sendo transportados no seu bagageiro.

 

Ás 12:45h, quando já se avistava o local de pouso final em Ji-Paraná, houve parada do motor da aeronave.

 

O piloto tentou realizar o pouso forçado em um terreno cultivado. Não obstante, a aeronave colidiu com árvores e com o solo.

 

A aeronave ficou irrecuperável, havendo lesões graves e fatais nos seus ocupantes.

 

ANÁLISE

 

Os pilotos que operavam na região trabalhavam em um regime de 20 dias de operação por 20 dias de folga. O piloto desta aeronave havia começado a sua atividade no dia 30 JUN 95, ou seja, 07 dias antes da data do acidente.

 

O acionamento do motor foi às 08:27h, estando a aeronave completamente abastecida, com 95 galões de combustível (360 litros). A decolagem foi às 08:30h local e o piloto transportava no bagageiro mais 50 litros de combustível de reserva.

 

Para cumprir o trecho pretendido, Porto Velho / Guajará Mirim / Ji-Paraná, em regime de cruzeiro (70% de potência), a aeronave teria que voar 03:30h, e consumiria aproximadamente 90,6 galões de combustível. Com isso, restariam nos tanques 4,4 galões (95 - 90,6  =  4,4).

 

Após o sobrevoo de reservas indígenas, houve o pouso com corte do motor, havendo reabastecimento da aeronave com os 50 litros (13 galões) que eram transportados no bagageiro. O piloto informou ter permanecido no solo por 10 minutos. Este reabastecimento aumentou a autonomia da aeronave em cerca de 30 minutos.

 

Aproximadamente as 12:45h, 04:15h após a decolagem, houve o apagamento do motor. Uma vez que o piloto informou que a permanência da aeronave no solo para reabastecimento fora de 10 minutos, tem-se que o tempo total de voo foi de 04:05h.

 

Somando-se a quantidade de combustível da decolagem, 95 galões, com o combustível do reabastecimento, 13 galões, tem-se um total de 108 galões, que daria uma autonomia de voo de 04:17h. Considerando que a aeronave voou por 04:05h (período da decolagem até a parada do motor), deveria haver nos tanques o combustível equivalente a 12 minutos de voo, aproximadamente 05 galões. Isto tudo leva em consideração que a aeronave teve consumo de cruzeiro durante todo o voo, e não computa os 03 minutos em que o motor ficou acionado antes da decolagem.

 

Tem-se, ainda, que a quantidade de combustível não utilizável, com as duas “Booster Pump” operando, é de 02 galões. Com isto, haveria a presença de 03 galões de combustível utilizáveis nos tanques, equivalente a 07 minutos de voo. Se deduzirmos os 03 minutos em que o motor ficou acionado antes da decolagem, considerando que o consumo seria o mesmo de cruzeiro (apesar de saber-se que o consumo é menor com a aeronave no solo, é também verdade que durante as duas decolagens realizadas o consumo foi maior), teríamos um tempo remanescente de voo de 04 minutos.

 

A despeito de qualquer consideração matemática e observando ainda que precisar os números referentes ao consumo real da aeronave não se mostra viável, verifica-se que a operação foi feita nos limites de autonomia da aeronave, o que, por si só, já mostra uma inadequada doutrina de segurança de voo.

 

A declaração do piloto de que o liquidômetro indicava a existência de 10 galões nos tanques não encontra amparo nas informações disponíveis. Não obstante, não houve exames no liquidômetro da aeronave para que tal assertiva fosse corroborada ou descartada. A inexistência de indícios de fogo nos destroços é condizente com a ausência de combustível ou uma reduzidíssima quantidade.

 

Nos exames realizados, verificou-se que o parafuso terminal (“Borne”) do fio principal de uma das “Booster Pump” estava solto, sem as marcas próprias existentes quando há a sua correta fixação. À exceção deste fio, todas as outras ligações elétricas na parte inferior da aeronave estavam rompidas. Isto reforça a suspeita de que aquele fio não estaria fixado adequadamente por ocasião do impacto, não se podendo determinar exatamente quando esse fio teria se soltado.

 

Com base nas informações existentes duas hipóteses serão consideradas.

 

1ª Hipótese

 

A aeronave, possuindo ainda 05 galões de combustível, sofreu apagamento de motor devido à soltura do “Borne” do fio principal de uma das “Booster Pump”, elevando a quantidade de combustível não utilizável de 02 para 10 galões.

 

Fica descartada a possibilidade da não fixação desse “Borne” em algum trabalho de manutenção, pois, se assim fosse, a parada do motor teria ocorrido muito antes, quando o tanque estivesse ainda com 10 galões. Resta apenas a alternativa de o “Borne” ter sido fixado inadequadamente, vindo a se soltar em voo momentos antes do apagamento do motor.

 

2ª Hipótese

 

O motor da aeronave parou por falta de combustível. Os números relativos nos cálculos do combustível remanescente são aproximados e consideram um consumo constante em regime de cruzeiro. A aeronave pode ter operado com um consumo maior e ter sofrido “Pane Seca”. A ausência de indícios de fogo reforça esta hipótese. Neste caso, o “Borne” de uma das “Booster Pump” teria se soltado após o impacto, pois houve indícios de que a sua fixação não era adequada.

 

Esta hipótese aparece como a mais provável de ter ocorrido.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Manutenção – Indeterminado

 

Apesar de haver indícios quanto à inadequada fixação do terminal (“Borne”) do fio principal de uma das “Booster Pump”, não foi possível determinar se esse fio teria se soltado antes ou após o impacto. É possível que tenha havido participação da manutenção por inadequação dos serviços realizados na fixação do terminal.

 

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

Mesmo não se podendo determinar o motivo da parada do motor, que ficou no campo das hipóteses, a aeronave foi operada nos limites de sua autonomia. Houve erro do piloto em decorrência de uma inadequada preparação para o voo, com relação ao cálculo de combustível.

 

(3) Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Mesmo que não tenha sido possível determinar se a soltura do terminal da “Booster Pump” teria ocorrido antes do impacto, é fato que a fixação era inadequada. Houve a participação de pessoas que não o tripulante por falta de supervisão adequada na execução das operações.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O DAC deverá realizar uma vistoria de segurança de voo especial no setor de manutenção da Riana Táxi Aéreo, visando a identificar deficiências porventura existentes, principalmente, no setor de supervisão dos serviços.

 

A Riana Táxi Aéreo deverá determinar que o setor de manutenção adote procedimentos, visando a certificar-se de que a supervisão dos serviços está sendo eficazmente exercida. A fixação inadequada do terminal (“Borne”) do fio principal de uma das “Booster Pump” é indício de supervisão inadequada dos serviços de manutenção; e determinar ao setor de operações que seja dada ampla divulgação desta ocorrência ao quadro de tripulantes, enfatizando o aspecto operacional de deficiente planejamento.

 


 

Data: 08 JUL 95

Hora: 11:30

Aeronave: Cessna 180H Skywagon

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-DMZ

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Serra das Pitangueiras- Divisa dos Estados de São Paulo e Minas Gerais

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de translado

Aeroporto de Partida: Sorocaba – SP

Aeroporto de Destino: Santa Rita do Sapucaí – MG

 

HISTÓRICO

 

A aeronave realizava um voo de translado de Sorocaba – SP para Santa Rita do Sapucaí – MG, onde seria utilizada no lançamento de pára-quedistas. Durante o voo em rota, foram encontradas condições meteorológicas adversas.

 

Testemunhas avistaram a aeronave a baixa altura, sob chuva leve e contínua. A aeronave colidiu com a encosta de um morro na altitude de 4.350 Ft. No impacto faleceram os dois tripulantes que estavam a bordo. O voo foi realizado sem o preenchimento de um plano de voo ou notificação, dificultando a localização dos destroços, que ocorreu somente dezessete dias após a ocorrência.

 

ANÁLISE

 

No campo do aspecto psicológico é provável que os tripulantes tenham sofrido elevado nível de estresse e ansiedade.

 

As condições de visibilidade e teto, a desatualização de ambos para o voo em condições IFR e a necessidade de chegarem ao destino para cumprir o compromisso de lançamento dos pára-quedistas poderiam ter contribuído para esta situação.

 

Verificou-se que os tripulantes estavam com suas habilitações para o voo por instrumento vencidas e utilizavam um mapa rodoviário para planejar e realizar o voo, o qual não provê informações de altimetria sobre o terreno a ser sobrevoado. As informações colhidas confirmaram que, desde a decolagem, os pilotos encontraram condições meteorológicas adversas ao voo visual.

 

Testemunhas avistaram a aeronave sobrevoando duas vezes a cidade de Pedra Bela sob chuva e baixa visibilidade, denotando o desconhecimento de onde se encontravam e a dificuldade de realizar o voo visual.

 

A colisão com a encosta de um morro a 4.350 Ft foi apenas a conseqüência de uma operação deficiente desde o seu planejamento.

 

No impacto da aeronave com o morro, a hélice sofreu deformações para frente e intenso lixamento de suas pás, indício de que desenvolvia tração, eliminando a possibilidade de uma falha do motor.

 

Ao associar os elementos desta análise, verifica-se que os pilotos, despreparados para voo IFR, realizavam um voo sob tais condições, a baixa altura e com um mapa que não apresentava informações de elevação do terreno.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado.

 

A maneira de como o voo se desenvolveu pode ter gerado um elevado nível de estresse e ansiedade nos tripulantes.

 

Fator Operacional

 

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

 

As condições meteorológicas reinantes apresentavam nuvens baixas e chuva, dificultando a visualização dos morros.

 

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O comandante tentou realizar um voo visual em condições de voo por instrumento, devido à sua inadequada avaliação meteorológica.

 

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O comandante realizava o voo em altitude inferior à de alguns pontos do terreno, provavelmente por utilizar um mapa impróprio sem indicações das elevações.

 

(4). Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

A tripulação estava com seus certificados vencidos e desobedeceram. as regras de voo visual e as regras de tráfego aéreo.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O DAC deverá intensificar sua fiscalização utilizando o sistema de SAC itinerante, objetivando restringir ao máximo o voo realizado por pilotos que estejam em condições irregulares.

 

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

 


 

Data: 13 AGO 95

Hora: 14:30

Aeronave: Hughes 369 HS

Operador: VIP’S Aerotáxi

Matrícula/Prefixo: PT-HIU

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: São Roque - SP

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: aproximação para pouso

Natureza do Voo: voo panorâmico

Aeroporto de Partida: São Roque - SP

Aeroporto de Destino: São Roque – SP

 

HISTÓRICO

 

O helicóptero realizava voos panorâmicos a partir do estacionamento de um Shopping Center local.

 

Ao realizar o décimo voo, já na aproximação final, o helicóptero apresentou perda de potência. O piloto tentou efetuar uma auto-rotação, porém houve colisão da cauda no solo e perda de controle da aeronave.

 

O piloto saiu ileso, três passageiros sofreram ferimentos leves, um passageiro sofreu lesão grave e um veio a falecer 40 dias após o acidente. A aeronave sofreu avarias graves.

 

ANÁLISE

 

O piloto estava capacitado para realizar o voo.

 

O voo no local não estava autorizado pelo SERAC da área. Há indícios de que o piloto tenha se sentido pressionado para realizar o voo, em função da relação empregatícia que mantinha com o dono da aeronave.

 

As aproximações foram realizadas para uma área cercada por obstáculos.

 

Durante a aproximação final, houve falha na alimentação de combustível para o motor, causado pelo bloqueio do filtro de alta pressão (PN 1730791) e atraso na atuação da válvula by-pass, provocando falta de combustível no motor e conseqüente apagamento do mesmo por um curto período de tempo. Além disso, constatou-se que o combustível estava contaminado por água e impurezas que, conforme o manual de manutenção, pode provocar perda de potência ou apagamento temporário do motor.

 

No período de 26 JUL 1993 a 25 JUN 1995 (699 dias), o helicóptero operou apenas 67,8 horas. Esta situação pode ter propiciado o aparecimento de fungos no combustível.

 

A origem da contaminação não foi positivamente identificada, mas pode ter sido provocada pelos seguintes fatores:

 

- procedimento inadequado na limpeza do tanque de combustível, não permitindo a eliminação total dos fungos ali depositados após o longo período de baixa utilização da aeronave;

 

- má qualidade do combustível; e/ou

 

- procedimento inadequado na estocagem do combustível utilizado no reabastecimento no local.

 

Após a perda de potência, o piloto comandou a auto-rotação. Entretanto, devido à existência de pessoas no setor, foi obrigado a atuar no coletivo para alterar sua trajetória, o que pode ter provocado redução na rpm do rotor principal e diminuição na capacidade de controle. Ao tentar desviar de um poste que estava a sua frente, o piloto aplicou o comando cíclico para trás.  A grande amplitude de comando, conjugada com a baixa rpm do rotor principal, provocou o impacto do rotor com o cone de cauda e, em função da atitude cabrada da aeronave, a colisão da cauda com o solo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado

 

Existem indícios de que o piloto tenha realizado o voo, mesmo sem estar autorizado, por uma pressão percebida vinda do dono do helicóptero, com o qual mantinha relação empregatícia.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Manutenção - Contribuiu

 

A limpeza do sistema de combustível, incluindo os tanques e a substituição dos filtros, não foi relatada na caderneta de manutenção. A empresa não apresentou a nota fiscal da compra dos filtros, não sendo  confirmada a origem dos mesmos. Os filtros de combustível apresentaram grande quantidade de impurezas e água, evidenciando procedimentos inadequados de manutenção.

 

(2) Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

 

Houve um comando acentuado de cíclico a baixa altura e com baixa rpm do rotor, provocando a colisão e o rompimento do cone da cauda ao tocar o solo.

 

(3) Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

 

Os obstáculos artificiais obrigaram o piloto a modificar sua trajetória de planeio, fato que foi decisivo para a perda de controle no pouso.

 

(4) Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

O proprietário do helicóptero permitiu a operação no pátio de estacionamento do Shopping Center, apesar de não ter autorização para tal.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A VIP’S AEROTAXI deverá observar e cumprir o previsto na IMA 100-4, de 31 de março de 1991, sobre a operação de pouso e decolagem de helicópteros em locais não homologados ou registrados; registrar todos os serviços de manutenção realizados nas devidas cadernetas, bem como, arquivar todas as notas fiscais de aquisição de material de aviação; e fazer o controle de qualidade do combustível utilizado em suas aeronaves.

 

O SERAC-4 deverá realizar Vistorias Técnicas na VIP’S AEROTAXI, com o objetivo de avaliar suas condições técnicas de funcionamento.

 

Os SERAC deverão disseminar os ensinamentos deste acidente.

 


 

Data: 18 AGO 95

Hora: 13:00

Aeronave: EMB 710C Carioca

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-NLF

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Fazenda Vale Rico - Juara - MT

Tipo de acidente: Pouso Forçado

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Juara - MT

Aeroporto de Destino: Fazenda Vale Rico – Juara – MT

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Juara (MT) para a fazenda Vale Rico com duas pessoas a bordo em uma etapa de 15 minutos de voo em condições VFR. No destino, foram efetuadas duas passagens sobre o aeródromo. Em seguida, a aeronave ingressou no tráfego, sendo que, na aproximação final, o motor parou. O piloto optou por um desvio à direita, aproando uma área descampada. Durante o pouso, ocorreu colisão com obstáculos no solo. A aeronave sofreu uma brusca desaceleração ao colidir com um tronco. A sucessão de colisões causou a destruição total da aeronave, graves ferimentos no passageiro e morte do piloto.

 

ANÁLISE

 

O piloto estava com seus certificados de habilitação técnica e de capacidade física vencidos e possuía pouca experiência na aeronave.

 

Antes da decolagem, não foi feito o cálculo de combustível necessário. A aeronave decolou utilizando o combustível do tanque direito, para uma etapa de 15 minutos de voo em condições VFR. Na aproximação final, o motor parou de funcionar por falta de alimentação de combustível.  O passageiro, também piloto, assumiu a pilotagem, com anuência do comandante, por ter mais experiência em aviação. Ao verificar a impossibilidade de se alcançar a cabeceira, optou pelo pouso forçado em um terreno descampado. O piloto não efetuou os procedimentos de partida do motor em voo, nem a preparação para o pouso forçado, indicativos de seu despreparo para situações de emergência.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Por parte do proprietário da aeronave, o qual permitiu a pilotagem de elemento com habilitação vencida, caracterizando inadequada supervisão técnico-administrativa.

 

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto não planejou o combustível necessário para o voo.

 

(3). Esquecimento - Contribuiu

 

O piloto esqueceu-se de trocar o tanque, o que ocasionou a parada do motor com 70 litros remanescentes no tanque esquerdo.

 

(4). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Indeterminado

 

Não foi possível determinar a experiência do piloto, pois não foram encontrados seus registros pessoais, que atestariam sua freqüência de voo

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os proprietários de aeronaves (aviação geral) deverão propiciar condições para que seus tripulantes mantenham o nível de treinamento, principalmente com relação à freqüência de voos; e não permitir a operação de suas aeronaves por tripulantes com certificados vencidos.

 

Os SERAC deverão: exigir, reiteradamente, nos voo de cheque, proficiência nos procedimentos de emergência de falha do motor, bem como planejamento de autonomia; e realizar vistorias aleatórias em aeródromos do interior, mormente em pistas particulares, no intuito de fiscalizar o voo de pilotos com certificados vencidos.

 


 

Data: 23 AGO 95

Hora: 19:45

Aeronave: Piper PA-31 Navajo

Operador: Construtora Poty Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-IHH

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 6

Total: Ocupantes: 7 / Fatalidades: 7

Local do Acidente: Teresina - PI

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Fortaleza – CE

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Teresina – PI

 

HISTÓRICO

 

Procedente de Fortaleza, o PT-IHH chamou o Controle Teresina (APP TE) informando que se encontrava no nível 100 (Fl 100), na entrada do Terminal Teresina e pronto para iniciar a descida.

 

Às 19:10P, o APP autorizou a descida, informou as condições meteorológicas do campo e orientou o piloto a reportar ao atingir o Fl 050 ou a 25 NM.

 

Passados 15 minutos após o último contato e não tendo recebido o reporte previsto, o APP chamou a aeronave na fonia, não obtendo resposta.

 

Logo após, o controlador de voo foi chamado ao telefone na sala AIS. O piloto da aeronave, utilizando um telefone celular, informou estar com pane nos equipamentos de comunicação e de rádio navegação. O piloto informou, também, que estava em contato visual noturno com a cidade de Teresina, que tornaria a ligar quando estivesse na vertical do aeródromo e dispensava o alerta de emergência.

 

Às 19:30P, o piloto efetuou outro telefonema, informando ao controlador que estava na vertical da pista e que, além da pane elétrica, desconfiava que o trem de pouso não estivesse baixado e travado.

 

O APP sugeriu ao piloto que realizasse uma passagem baixa, para uma verificação visual do posicionamento do trem de pouso.

 

O piloto realizou a passagem no sentido da pista, próximo ao pátio de estacionamento, sendo observado que o trem de pouso estava em baixo, contudo, suas portas não estavam fechadas.

 

Em seguida, às 19:45P, o piloto ligou novamente para a sala AIS. O controlador informou a situação verificada, e o piloto pediu para que os observadores permanecessem no local, a fim de realizar uma outra passagem baixa e que retornaria a ligação. Esse foi o último contato com o APP Teresina.

 

A aeronave foi localizada no dia seguinte, por volta das 07:00P, a 6 Km a Nordeste do Aeroporto, totalmente destruída. O piloto e os seis passageiros faleceram no acidente.

 

ANÁLISE

 

O piloto possuía grande interesse em ser efetivamente contratado pela empresa operadora. Havia, ainda, pressão familiar para que isso viesse a ocorrer. No voo estavam sendo transportados integrantes do escalão superior da empresa, ou seja, pessoas com poder de decisão. Influenciado pela “classe“ dos passageiros à bordo e pela possibilidade de conseguir o emprego pretendido, o piloto acabou aceitando o voo, que se desenrolaria no período noturno, mesmo sabendo das diversas discrepâncias como a pane em um dos alternadores.

 

Após a ocorrência da pane elétrica, o piloto mostrou-se calmo durante os três contatos, via telefone celular, com o APP-Teresina, tendo, inclusive, aceitado a sugestão do controlador de voo para fazer uma passagem baixa na vertical do campo, para a verificação da condição do trem de pouso.

 

Apesar da calma aparente, supõe-se que o estado emocional do piloto estivesse alterado diante do conflito estabelecido, de grau de dificuldade muito acima de sua condição para solucioná-lo. Se tudo corresse bem teria, assim, demonstrado o seu potencial aos passageiros. Essa motivação teria norteado todo o seu comportamento e a seqüência de decisões erradas, que tomou antes e durante o voo.

 

O piloto, contratado para realizar o voo na condição de “free-lancer” embora estivesse qualificado para o tipo de operação, tinha pouca experiência em aeronave Navajo, principalmente na situação de comandante, possuindo um total de apenas 13:55 horas de voo registradas.

 

O voo foi realizado sem co-piloto. O passageiro que substituiria o co-piloto dizia-se piloto privado, mas acabou não comparecendo ao embarque em Teresina. No regresso um passageiro de última hora lotou a aeronave. Pelo acima exposto o piloto foi compulsado a voar uma aeronave executiva com passageiros, sem co-piloto e em voo noturno e com discrepâncias que tornavam o trabalho mais estressante.

 

O voo tinha sido planejado de forma tal que o regresso para Teresina ocorresse durante o período diurno. O piloto estava com a habilitação para voo IFR válida e a aeronave era homologada para voo por instrumentos. Paralelamente, não havia condições meteorológicas que comprometessem a realização de um voo seguro. Dessa forma, tem-se que a maior preocupação do piloto em não realizar a etapa no período noturno dava-se em função de uma pane no alternador esquerdo.

 

Ao contrário do que havia sido planejada, a decolagem só ocorreu às 17:53h, pois o avião ficou aguardando a chegada de um passageiro. Com isso, a maior parte do voo transcorreu no período noturno.

 

A pane elétrica somente ocorreu após às 19:10P, já na Terminal Teresina (54NM de SBTE), quando o piloto, via telefone celular, informou que havia perdido os sistemas de comunicação e de rádio-navegação. A partir desse momento, o piloto apresentou diversas dúvidas e tomou algumas decisões que demonstraram sua falta de conhecimento da aeronave e seus sistemas,  sua pouca experiência como comandante e a provável inexistência de manuais a bordo.

 

Na segunda ligação telefônica, o piloto informou que, além da pane elétrica, desconfiava que o trem de pouso não estivesse completamente baixado e travado. Após sugestão do controlador, resolveu realizar uma passagem na vertical do campo. Nesse ponto, observa-se que o piloto deixou de concentrar-se na pane elétrica e priorizou uma possível pane do abaixamento do trem de pouso. Todavia, o “check-list” do avião, quando se refere à falha do sistema elétrico decorrente da falha dos alternadores, diz que o voo deve ser encerrado tão logo seja possível.

 

A decisão de fazer uma passagem baixa sobre o campo, estando com o trem de pouso baixado, também não deve ter sido bem analisada pelo piloto, pois como o avião não possuía bombas de recalque e estava passando por uma pane elétrica, não seria possível utilizar o reforço das bombas elétricas de combustível durante a arremetida.

 

Durante a passagem sobre o campo, foi observado que o trem de pouso estava baixado e as portas do trem abertas. Essa informação foi transmitida para o piloto, quando da terceira ligação, às 19:45P. Diante desse quadro, o piloto disse que faria uma outra passagem para que fosse verificada novamente a posição do trem de pouso.

 

Mais uma vez o piloto decidiu erradamente por falta do manual a bordo (para consulta) e de insuficiente conhecimento da operação dos sistemas da aeronave, uma vez que o referido manual prevê que as portas do trem de pouso ficarão abertas quando ocorrer uma falha elétrica.

 

Verificou-se que o tempo decorrido entre a primeira e a última chamada, via telefone celular foi de aproximadamente 30 minutos, tempo máximo de utilização de uma bateria aeronáutica em sua melhor condição, após a falha de sistema de alternadores. 

 

De acordo com a análise dos destroços e a posição em que foram encontrados, verificou-se que a aeronave estava na perna do vento afastada, em curva para a esquerda, como se estivesse querendo enquadrar a perna base. O motor direito estava inoperante na hora da colisão com o solo e a hélice embandeirada. O motor esquerdo estava na condição de pouca potência ou de potência reduzida e o trem de pouso estava baixado e travado.

 

A hipótese mais provável é a de que a aeronave arremeteu com curva à esquerda para a perna do vento. O combustível para a continuação do voo era suficiente e a seletora estava na posição correta. Havia necessidade de aplicar, praticamente, a potência de decolagem, já que a aeronave estava com trem de pouso em baixo e com sete pessoas a bordo. Entretanto, durante essa seqüência de arremetida, como a aeronave estava com pane elétrica e, conseqüentemente, sem as bombas elétricas de combustível, ocorreu falha de alimentação, provocando o apagamento do motor direito e a redução na potência do motor esquerdo. Diante dessa situação, voando a baixa altura e noturno (com poucas referências visuais), pode ter ocorrido uma das situações:

 

- diante das inúmeras anormalidades em desenvolvimento, as condições de operação alcançaram tal grau de dificuldade, que o piloto não foi capaz de gerenciar a situação perdendo o controle da aeronave;

 

- diante das inúmeras anormalidades presentes, da reduzida informação de controle de voo e da falta de referencia externas é provável que o piloto tenha sofrido desorientação espacial e perda de controle, sem chances de recuperação pela reduzida altura do voo; ou

 

- nas circunstâncias acima ocorreu o esgotamento da bateria e a perda total de energia elétrica. Agravou essa situação a falta de pontos de referência no solo no setor. Sem condições de visibilidade externa o piloto não teve chances de se orientar e manter o voo seguro.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

No nível organizacional, a empresa tinha conhecimento de uma série de deficiências da aeronave e não providenciou a manutenção corretiva, aumentando desnecessariamente a carga de trabalho do piloto e os riscos da operação.

 

Os passageiros pressionaram o piloto, “free lancer” e pouco experiente, a efetuar um voo sem co-piloto e em condições que contrariavam os procedimentos de segurança de voo.

 

Ao nível pessoal, o piloto tinha consciência das dificuldades que lhe eram impostas para operar a aeronave. Numa atitude de resignação aceitava condições de operação muito difíceis, inclusive contrariando o RBHA e os manuais da aeronave. O piloto precisava mostrar desempenho impecável para tentar obter a efetiva contratação da operadora.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

 

O processo de treinamento do piloto na operação da aeronave foi deficiente, levando-o a realizar procedimentos incompatíveis com os previstos no manual do avião.

 

(2). Deficiente Manutenção - Contribuiu

 

Os serviços de manutenção, nos níveis preventivo e corretivo, não estavam adequados, pois a pane do alternador provavelmente já havia se caracterizado antes da decolagem de Fortaleza para Teresina, e não foi adotada nenhuma medida para solucionar a mesma.

 

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O piloto não avaliou adequadamente os riscos decorrentes da operação noturna, estando com uma pane no sistema elétrico (alternador esquerdo) e sem co-piloto. Após a pane ter se caracterizado, o piloto também não fez uma correta avaliação ao decidir por uma arremetida para nova passagem na vertical da pista e ultrapassar o tempo máximo de operação da bateria.

 

(4). Deficiente Planejamento – Contribuiu

 

O planejamento inicial, ou seja, voo com um co-piloto e o retorno durante o período diurno, não foi cumprido. Assim, a opção pelo regresso no período noturno apresentou-se como inadequada preparação para o voo (um voo de risco), já que a aeronave estava com uma pane no alternador esquerdo.

 

(5). Esquecimento - Contribuiu

 

O piloto deixou de realizar o procedimento previsto para pane elétrica, que seria “pousar assim que possível”. Além disso, houve o esquecimento de que as portas do trem de pouso não se fechariam com esse tipo de pane, as bombas elétricas de combustível estariam inoperantes durante a arremetida e que, a duração da bateria seria de, no máximo, 30 minutos em caso de falha dos alternadores.

 

(6). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

 

Os erros cometidos pelo piloto resultaram da sua pouca experiência na aeronave e, mais especificamente, na condição de comandante.

 

(7). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve inadequada supervisão no planejamento e na execução do voo, envolvendo os níveis administrativo, técnico e operacional, que se caracterizaram pela contratação de um piloto “free-lancer”, com pouca experiência, sem co-piloto e pela operação de uma aeronave no período noturno, estando com diversas panes inclusive uma pane de alternador.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A Construtora Poty Ltda deverá elaborar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) ; deverá, através do setor de operações, realizar atividades de reciclagem dos conhecimentos dos pilotos, dando destaque para os procedimentos de emergência e a operação dos sistemas das aeronaves que voam; e deverá, quando da contratação de pilotos, verificar o que preceitua a legislação aeronáutica (Lei nº 7.183, de 05 Abr. 84, art. 2º), de forma a não operar com pilotos “free-lancer” e deixar de cumprir o previsto no RBHA.

 

Os SERAC deverão divulgar os ensinamentos contidos nesse relatório, dando ênfase ao aspecto Gerenciamento de Risco; À luz dos acontecimentos contidos nesse relatório, aprimorar a fiscalização na aviação geral e executiva nos aeródromos onde houver SAC e implementar a realização de blitz (SAC itinerante) em época e locais de maior movimento; conscientizar os proprietários de aeronaves, administradores, pessoal de apoio  e tripulantes para os riscos decorrentes do uso indevido das aeronaves, tais como: deficiente manutenção, treinamento insuficiente de tripulantes e composição irregular de tripulação; e conscientizar a comunidade aeronáutica para os riscos do voo além da capacidade, tanto para os tripulantes quanto para os proprietários, que eventualmente são vítimas da própria usura, inconseqüência e irresponsabilidade.

 

O SERAC-2 deverá realizar vistoria técnica no setor aeronáutico da empresa Construtora POTY Ltda; e realizar blitz nas dependências do aeroporto Alto da Balança, em Fortaleza.

 


 

Data: 22 OUT 95

Hora: 16:15

Aeronave: EMB-721C Sertanejo

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-EOX

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Passageiros: Ocupantes: 7 / Fatalidades: 6

Total: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 9

 

Aeronave: Cessna 172 Skyhawk

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: CX-ATR

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Canela – RS

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Canela – RS

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

 

 

Local do Acidente: Gramado - RS

Tipo de acidente: Colisão de Aeronaves em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza dos Voos: voos panorâmicos

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Canela – RS

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Canela – RS

 

HISTÓRICO

 

Duas aeronaves decolaram do Aeródromo de Canela para a realização de voo panorâmico. Uma delas dirigiu-se para a cidade de Gramado e a outra tinha como destino a localidade de Itaimbezinho, passando inicialmente por Gramado.

 

Nas proximidades do bairro Três Pinheiros (Gramado), as duas aeronaves colidiram em voo, com um ângulo aproximado de 90º. Após o impacto, a aeronave CX-ATR conseguiu manter-se em voo após a colisão, apesar do seccionamento do montante da asa esquerda e parte do profundor esquerdo. O piloto fez um pouso forçado em um lago, cujo impacto com a água ocasionou sérias avarias na aeronave.

 

A aeronave PT-EOX sofreu perda total. Três tripulantes e seis passageiros sofreram lesões fatais e uma passageira sofreu lesões leves.

 

ANÁLISE

 

O acidente ocorreu no final das competições aéreas promovidas pelo Aeroclube de Canela.

 

O comandante da aeronave PT-EOX, durante o decorrer daquele dia, havia realizado voos panorâmicos em meio às competições, apresentando sinais de cansaço.

 

Como o piloto havia se sentido mal, sendo inclusive confirmado pelos voluntários do Corpo de Bombeiros que sua pressão sangüínea encontrava-se baixa, houve certa relutância de sua parte em realizar aquele voo. No entanto, induzido pelos companheiros que lhe trouxeram pessoas interessadas pelo voo panorâmico, decidiu realizá-lo, condicionando-o à presença de outro piloto a bordo.

 

Apesar de várias pessoas, inclusive diretores do Aeroclube, constatarem as precárias condições físicas do piloto do PT-EOX, não houve a iniciativa no sentido de afastá-lo do voo, mas sim a de incluir outro piloto a bordo, o que não foi suficiente para evitar a colisão.

 

Segundo informações levantadas através de um piloto que havia voado anteriormente na aeronave PT-EOX, o transceptor “VHF” encontrava-se com problemas de fonia. Motivado pela inexistência de órgão de controle de tráfego aéreo no aeródromo e pela pane no equipamento de transmissão, o piloto manteve o rádio desligado. O fato de as competições aéreas já terem sido encerradas, pode ter também contribuído para que o piloto adotasse tal procedimento.

 

A falta de comunicação entre as duas aeronaves impossibilitou adequada coordenação durante o voo.

 

Nos instantes que antecederam à colisão, a aeronave PT-EOX voava na proa do sol, fato que diminuiu as possibilidades de seus tripulantes avistarem a outra aeronave.

 

Não houve um brifing sobre os cuidados necessários durante o voo, como a observação do espaço aéreo. É possível que os ocupantes da aeronave estivessem distraídos, observando algum ponto no solo (voo panorâmico) e descuidando da vigilância relativa ao espaço aéreo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano

 

(1). Aspecto Fisiológico - Indeterminado

 

O piloto da aeronave PT-EOX não estava em plenas condições físicas. Elementos voluntários do Corpo de Bombeiros mediram a pressão do piloto e confirmaram que ela encontrava-se baixa.

 

Apesar de não ter sido possível confirmar, tudo indica que o piloto vinha submetendo-se  a tratamento médico relativo a labirintite.

 

O co-piloto também estava cansado, face às atividades aéreas em que havia se envolvido.

 

 (2). Aspecto Psicológico - Indeterminado

 

O comandante da aeronave PT-EOX foi praticamente forçado (induzido) a realizar o voo panorâmico para atender a seus companheiros, mesmo sem reunir as condições físicas ideais. Este aspecto e o fato de efetuar um voo panorâmico com o equipamento rádio do avião desligado são indícios de baixo nível de alerta situacional.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

O fato do equipamento “VHF” da aeronave PT-EOX encontrar-se em pane, levou o comandante a realizar o voo sem possibilidade de comunicação e coordenação com a outra aeronave envolvida no acidente.

 

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado

 

A coordenação das atividades entre os dois pilotos da aeronave PT-EOX não foi suficiente para manter uma adequada vigilância do espaço aéreo.

 

(3). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

 

No momento do acidente, a posição do sol em relação à trajetória da aeronave PT-EOX diminuiu sobremaneira as possibilidades dos tripulantes daquela aeronave avistarem, em tempo oportuno, o outro avião.

 

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

A organização do evento não planejou o uso de equipamento de comunicação para dar apoio aos voos panorâmicos, não previu o uso de limites por setores para reduzir as possibilidades de colisão e subestimou os riscos da operação que se propôs realizar.

 

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Percebe-se a presença deste aspecto em nível organizacional pelo insuficiente planejamento e pela insuficiência das medidas adotadas pela organização do evento para a realização do voo panorâmico por piloto que não possuía as necessárias condições psicológicas e fisiológicas para a atividade.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão:

 

1) Orientar os Aeroclubes quanto à obrigatoriedade da comunicação quando da realização de quaisquer eventos aerodesportivos, informando ao SERAC todos os aspectos relacionados à programação, planejamento, medidas preventivas a fim de permitir uma adequada supervisão daquelas atividades.

 

2) Divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

 

3) Orientar os Aeroclubes e escolas de pilotagem para adotarem, através de seus setores de operações, mecanismos necessários de planejamento e controle que auxiliem a supervisão de suas atividades aéreas, detectando as potencialidades de riscos existentes, tais como inadequadas condições físicas e psicológicas de pilotos, bem como problemas de manutenção das aeronaves.

 

 


 

Data: 22 OUT 95

Hora: 18:20

Aeronave: Beech 95 B-55

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-IMH

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 5

Total: Ocupantes: 8 / Fatalidades: 7

Local do Acidente: Aeródromo de Redenção (SNDL) - PA

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo panorâmico

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Belém - PA

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Altamira - PA

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do aeródromo de Redenção – PA, com 2 tripulantes e 6 passageiros a bordo, para realizar voo panorâmico em comemoração ao Dia do Aviador, nas proximidades daquela cidade.

 

Às 18:20P, ao sobrevoar a pista no sentido 23/05, a aproximadamente 1500 ft de altura, a aeronave iniciou um giro sobre o seu eixo longitudinal, nivelada, para o lado esquerdo, na vertical da cabeceira 05. Na seqüência, interrompeu a manobra na posição invertida (dorso), deixando o nariz cair e, após, girou duas vezes em atitude picada, iniciando então uma recuperação.

 

Com as asas niveladas, porém afundando, a aeronave colidiu com o telhado de um galpão próximo à pista e, em seguida, contra o solo, vindo a sofrer avarias acima de qualquer recuperação.

 

Os dois pilotos e  cinco passageiros faleceram no local. Um dos ocupantes sobreviveu com ferimentos graves.

 

ANÁLISE

 

Na noite anterior ao acidente, houve a realização do baile do aviador, uma comemoração tradicional na comunidade aeronáutica. O piloto da aeronave acidentada era o responsável pela organização do baile e, segundo informações de testemunhas, ficou presente na festa até às seis horas da manhã do dia 22 de outubro, dia da ocorrência do sinistro ora analisado.

 

Durante o decorrer do dia 22 de outubro, o piloto participou de alguns eventos e, segundo declarações de testemunhas, tanto ele quanto o co-piloto ingeriram bebida alcoólica até, aproximadamente, seis horas antes do momento do acidente.

 

O dia transcorria normalmente para o piloto, que comemorava, à sua maneira, a festa dos aviadores. Não havia voo programado para aquele dia, e sim para o dia seguinte. Desta forma, a ingestão de bebida alcoólica e a falta de descanso adequado do piloto naquele dia não teriam qualquer ligação com a atividade aérea, visto que esta não existiria.

 

No entanto, ao entardecer, colegas aviadores e até mesmo o co-piloto da aeronave acidentada compareceram à residência do piloto e, com certo sacrifício, convenceram-no a participar de um sobrevoo coletivo de oito aeronaves nas proximidades da cidade, em comemoração ao dia do aviador, antecipando o sobrevoo planejado para o dia 23 de outubro pela manhã.

 

O piloto aceitou, o que pode significar um comportamento de submissão à pressões externas, posto que inicialmente o mesmo não havia acatado a idéia.

 

Após, o piloto deslocou-se para o aeródromo e ocupou a aeronave sem ter realizado qualquer tipo de planejamento e brifim para o tipo de voo proposto.

 

A realização de um sobrevoo de oito aeronaves em uma data comemorativa requer um planejamento adequado, com relação à coordenação dos voos, proibição de realização de manobras a baixa altura e outros procedimentos impróprios. No entanto, a supervisão do evento não proporcionou um planejamento adequado da atividade. Não houve, sequer, um brifim coletivo para os participantes do sobrevoo.

 

Dessa forma, a tripulação adentrou a aeronave, deu partida e decolou. Uma tripulação evidentemente acometida de fadiga e um bem provável embotamento cerebral etílico, em decorrência da falta de repouso adequado para a atividade aérea e do consumo de bebida alcoólica até um período de seis horas antecedentes ao voo do sinistro.

 

O fato de a aeronave estar com duas pessoas a mais do que prevê o fabricante é um indício do baixo grau de comprometimento com a doutrina de segurança de voo dos tripulantes. O nível de percepção do perigo estava, bem provavelmente, comprometido pela condição física e psicológica em que se encontravam naquele momento.

 

Testemunhos de pessoas ligadas ao piloto relatam que o mesmo constantemente solicitava a colegas aviadores que lhe ensinassem a realização de algumas manobras acrobáticas, mas que era desestimulado por aqueles, pois não possuía habilitação para tais procedimentos. Há relatos, também, de que o piloto era indisciplinado em alguns aspectos do voo, quando realizava pousos e decolagens noturnos de aeródromos não homologados para operação noturna.

 

Dessa forma, tem-se que a hipótese mais provável para a ocorrência do sinistro foi a tentativa de realização de uma manobra acrobática por uma tripulação não habilitada nem qualificada para tal procedimento, em uma aeronave não homologada para manobras acrobáticas e com excesso de passageiros a bordo. Uma excessiva autoconfiança do piloto, aliada a uma atitude complacente do co-piloto e a um estado de fadiga e embotamento cerebral etílico, estiveram presentes na tomada de decisão pela tripulação ou pelo piloto isoladamente, que conduziu a aeronave a condições marginais de voo até a sua colisão com o solo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano

 

(1) Aspecto Fisiológico – Contribuiu

 

Houve a participação de variáveis fisiológicas no desempenho da tripulação, com relação à fadiga e consumo de bebida alcoólica em período próximo à realização do voo.

 

(2) Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

Houve a participação de variáveis psicológicas em nível individual e psicossocial, relacionadas à aspectos de submissão diante de pressões externas, autoconfiança, falha de percepção do perigo (ausência de juízo crítico), motivação e complacência do co-piloto.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Planejamento - Indeterminado

 

É provável que tenha havido erro cometido pelo piloto decorrente da falta de planejamento para o tipo de voo (panorâmico).

 

(2) Indisciplina de Voo – Contribuiu

 

Contribuiu pelo fato dos tripulantes terem desobedecido intencionalmente normas operacionais e normas técnicas do fabricante, e transportarem dois passageiros a mais do que prevê o fabricante, além de realizarem manobra fora do envelope de homologação da aeronave.

 

(3) Deficiente Aplicação nos Comandos – Contribuiu

 

O piloto cometeu erro decorrente do inadequado uso dos comandos da aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O Departamento de Aviação Civil deverá determinar que esta ocorrência seja discutida nos eventos de segurança de voo realizados pelos diversos SERAC. Ênfase especial deverá ser dada ao aspecto psicológico.

 

O SERAC-1 deverá realizar uma palestra de segurança de voo na cidade de Redenção - PA, reunindo o maior número possível de pilotos e proprietários que operam no Sul da Pará, com a finalidade de conscientizá-los das normas de segurança a serem observadas nos voos e abordando os fatores humano e operacional contribuintes para esta ocorrência.

 


 

Data: 28 OUT 95

Hora: 11:25

Aeronave: Piper PA-12 Super Cruiser

Operador: Fly Propaganda Aérea Ltda.

Matrícula/Prefixo: PP-DHZ

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Praia da Macumba, Recreio dos Bandeirantes, Rio de Janeiro - RJ

Tipo de acidente: Perda de controle em voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de propaganda aérea

Aeroporto de Partida: Aeroporto Santos Dumont (SBRJ), Rio de Janeiro - RJ

Aeroporto de Destino: Aeroporto Santos Dumont (SBRJ), Rio de Janeiro - RJ

 

HISTÓRICO

 

A aeronave efetuava um voo de propaganda aérea (reboque de faixa) sobre o litoral oeste da cidade do Rio de Janeiro.

 

Era a segunda, numa seqüência de três aeronaves de uma mesma empresa, que voavam a 150 metros de separação entre si, mantendo 250 pés de altura e em contato rádio avião - avião.

 

Em certo momento do voo, o piloto da terceira aeronave observou que a aeronave à sua frente, o PP-DHZ, iniciara uma curva acentuada à direita em voo descendente, alijando a faixa de propaganda e em total silêncio-rádio.

 

A aeronave manteve uma inclinação de cerca de 45º para a direita, até colidir com o mar, numa distância de cerca de 400 metros da praia da Macumba, no Recreio dos Bandeirantes.

 

A aeronave submergiu de imediato, tendo sido encontrada a 15 metros de profundidade,  sendo resgatada pelo Grupamento Marítimo de Salvamento que, com a ajuda de populares, puxou a aeronave para a praia.

 

O piloto veio a falecer em conseqüência do impacto com o mar.

 

ANÁLISE

 

O piloto estava sem os cintos de segurança. Caso estivesse voando com os mesmos, poderia ter evitado o choque de sua cabeça com o painel frontal da aeronave. A possibilidade de sobrevivência nesse caso teria aumentado significativamente.

 

O piloto possuía pouca experiência de voo e estava realizando seu primeiro voo como “puxa-faixa”. Era portador da licença de Piloto Privado, sendo que, em conformidade com a legislação em vigor, o mesmo deveria possuir a qualificação de Piloto Comercial, a fim de exercer a pilotagem em Serviço Aéreo Especializado. Assim sendo, o mesmo não era habilitado para executar a missão, a qual veio a culminar com o acidente.

 

A aeronave apresentava excessivo grau de corrosão, mesmo após terem sido realizados serviços preventivos e corretivos de manutenção por oficinas homologadas.

 

A ineficiência dos serviços de manutenção realizados na aeronave, tanto pelo Aeroclube de Juiz de Fora, quanto pelo Aeroclube do Brasil, permitiu que houvesse uma fratura nos tubos de fixação da deriva, ocasionada pelo alto grau de corrosão em que se encontravam.

 

Tendo em vista a atitude da aeronave em voo picado, inclinada e em curva contínua pela direita, e aparentemente sem nenhuma ação eficaz pelo piloto em contrariar esse movimento, admite-se que tenha ocorrido a fratura dos tubos da estrutura na ligação da deriva com o restante da aeronave, o que causou a perda de controle da mesma.

 

Muito provavelmente, o piloto sem saber exatamente o que estava ocorrendo e, na tentativa de restaurar o controle efetivo da aeronave, efetuou o alijamento da faixa, conforme foi  observado pelo piloto da terceira aeronave.

 

O fato de o referido voo ser realizado a baixa altura, de deparar-se com uma atitude inesperada e agressiva da aeronave em rumo de colisão com o mar e ainda, na tentativa de o piloto readquirir o controle do avião, não houve tempo suficiente para que o mesmo efetuasse qualquer tipo de contato-rádio com as demais aeronaves. 

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu

 

O piloto teve uma tomada de decisão inadequada, quanto ao fato de estar voando sem os cintos suspensórios. Caso estivesse utilizando, as conseqüências do acidente poderiam ter sido minimizadas.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção – Contribuiu.

 

Houve a participação de pessoal de manutenção por inadequação dos serviços preventivos e corretivos realizados, o que contribuiu para a quebra da tubulação da deriva, que estava com alto grau de corrosão. A quebra da deriva pode ter gerado a incontrolabilidade da aeronave a baixa altura.

 

(2). Deficiente Supervisão – Contribuiu.

 

Houve a participação de uma inadequada supervisão com relação aos serviços de manutenção e com relação à inadequada periodicidade de realização desses serviços.

 

(3). Pouca Experiência de Voo ou na Aeronave – Indeterminado

 

O piloto realizava sua primeira missão de reboque de faixa. Apesar de ser inexperiente no tipo de voo, não se pode determinar que tal aspecto tenha contribuído para a ocorrência do acidente.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A FLY PROPAGANDAS deverá realizar um controle efetivo de periodicidade das inspeções de suas aeronaves; apresentar ao DAC um programa de treinamento para seus pilotos, que determine uma quantidade de horas mínimas requeridas para se realizar os voos de “puxa-faixa”, e deverá apresentar ao DAC um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.

 

Os Aeroclubes de Juiz de Fora e do Brasil deverão reavaliar as condições técnicas de seus mecânicos, através de exames e testes periódicos; e incrementar as atividades de supervisão de inspetoria durante e após a realização dos serviços de manutenção preventiva e corretiva.

 

O SERAC 3 deverá realizar Vistoria de Segurança de Voo na empresa Fly Propaganda Aérea; realizar Vistoria de Segurança de Voo nos setores de manutenção dos Aeroclubes de Juiz de Fora e do Brasil; divulgar, através de DIVOP, esta ocorrência a todos os operadores de propaganda aérea da sua circunscrição; e divulgar esta ocorrência a todos os demais SERAC, no sentido de que as empresas de suas respectivas circunscrições sejam alertadas para os fatores contribuintes desse acidente.

  


 

Data: 24 NOV 95

Hora: 08:45

Aeronave: Cessna 210 N Centurion II

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-OLD

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Total: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 6

Local do Acidente: Aeródromo do Campo de Marte (SBMT), São Paulo - SP

Tipo de acidente: Perda de controle em voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: transporte de carga

Aeroporto de Partida: Aeródromo do Campo de Marte (SBMT), São Paulo - SP

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Sorocaba (SDCO) - SP

 

DESCRIÇÃO:

 

Um avião Cessna não consegue levantar voo do Campo de Marte e cai sobre a Avenida Santos Dumont, em São Paulo no dia 24 de novembro de 1995, matando os cinco passageiros e o piloto.

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou da pista 12 do Campo de Marte (SBMT), com notificação de voo para Sorocaba (SDCO), transportando 06 pessoas a bordo.

 

Durante a decolagem, após a saída do solo e com os trens de pouso em processo de recolhimento, as pás da hélice tocaram a pista.

 

Após o toque, a aeronave tomou uma atitude cabrada e, em curva pela direita, veio a colidir com um poste de baixa tensão. A parada total da aeronave ocorreu numa avenida próxima à cabeceira oposta da pista de decolagem.

 

Todos os ocupantes faleceram no local do acidente e a aeronave ficou irrecuperável.

 

ANÁLISE

 

Devido à pequena capacidade dos caminhões dos bombeiros, houve demora no apagamento do incêndio.

 

No que se refere ao aspecto psicológico, verificou-se que o piloto tinha dificuldade em se concentrar diante de situações de múltiplas estimulações como nas decolagens. Era, entretanto, considerado um instrutor de voo padronizado. A falta de dados sobre os últimos instantes desse voo indeterminam a contribuição desse aspecto para o acidente.

 

A comissão de investigação do acidente verificou que o peso de decolagem 3.732 lb. estava abaixo do peso máximo permitido de 3.800 lb. O Centro de Gravidade (CG) estava deslocado para trás, mas dentro dos limites previstos. Para decolar do Campo de Marte a aeronave necessitaria de 530m dos 1600m disponíveis.

 

Foi constatado que durante o pré-voo o piloto deixou de drenar o tanque ventral da aeronave, talvez por não ter encontrado indícios de água ou impurezas nas amostras resultantes da drenagem dos demais tanques. As análises feitas no combustível retirado da aeronave comprovaram a existência de água no mesmo.

 

Durante o táxi não foram percebidas anormalidade no motor.

 

Durante a corrida de decolagem o ruído do motor da aeronave apresentou mudanças próximo à velocidade de rotação. Explosões foram ouvidas e reportadas pelas testemunhas. A aeronave também teve aumentada a distância de corrida no solo que chegou a 1000m. Esse comportamento anormal do motor e o aumento da distância de decolagem são indícios de problemas (água) no grupo motopropulsor.

 

Após sair do solo o trem de pouso foi recolhido. A performance da aeronave é alterada pela característica de recolhimento do trem de pouso do C210, que tende a aumentar o arrasto aerodinâmico. A ausência de gravador de voz de cabine e a não existência de sobreviventes nos leva a formulação de pelo menos duas hipóteses:

 

1ª. Hipótese

 

A aeronave sofreu redução de potência logo após o recolhimento do trem de pouso. Como conseqüência afundou e tocou com as pás da hélice na pista. A aeronave foi cabrada excessivamente. Com redução de potência por presença de água no combustível, o ângulo de cabrada e a perda de segmento nas pás da hélice não foi possível sustentar o voo. O piloto tentou o pouso de emergência.

 

2ª. Hipótese

 

O piloto recolheu o trem de pouso e permaneceu próximo à pista para aproveitar o efeito solo e acelerar mais a aeronave. Nesse momento o motor perdeu potência e afundou, provocando o toque das pás no solo. A aeronave foi cabrada excessivamente. Nesse meio tempo ocorreu a falha (perda de potência) do motor que, conjugada com a perda de segmento nas pás das hélices inviabilizou o voo,  obrigando o piloto à tentativa de pouso de emergência.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado

 

Os indícios de contribuição desse aspecto para a ocorrência ficaram ao campo da indeterminação por insuficiência de dados para as análises.

 

Nas últimas avaliações psicológicas foi observado uma dificuldade de concentração em situações de múltipla estimulação, existindo um empenho de busca da melhor resposta, em detrimento do fator tempo.

 

Fator Operacional

 

(1). Esquecimento - Indeterminado

 

O piloto não drenou o reservatório de combustível localizado na área ventral da fuselagem.

 

Houve constatação de água no combustível durante a investigação.

 

As “explosões” ocorridas durante a decolagem são indícios de mau funcionamento do motor, ocorrido por presença de água no combustível.

 

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

A aeronave utilizou o dobro de pista necessária para alcançar a velocidade de rotação e iniciar sua saída do solo. Este fato, somado ao funcionamento irregular do motor, já seria suficiente para que o piloto abortasse a decolagem.

 

(3). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

 

Após recolher o trem de pouso o piloto permitiu que a aeronave afundasse.

 

A atitude da aeronave, observada após a ocorrência do toque da hélice na pista, é indício de perda de controle em voo.

 

(4). Deficiente Infra-estrutura - presente sem ter contribuído

 

Apesar desse acidente envolver uma aeronave de pequeno porte, o Pelotão Contra-Incêndio encontrou dificuldades para combater o fogo, devido a inadequação das vestimentas dos bombeiros e insuficiente quantidade de água.

 

Apesar de não ter sido um fator contribuinte para o acidente em questão, a incapacidade em debelar o fogo caracterizou deficiência de infra-estrutura aeroportuária.

 

(5). Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

Apesar da experiência que possuía, os fatos indicam que o piloto não havia se preparado para uma emergência na decolagem.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERAC deverão alertar os operadores de aeronave C-210 Centurion, em suas respectivas áreas, da existência de um dreno de combustível localizado próximo à entrada da bomba de combustível, na seção ventral da aeronave. Alguns modelos incorporaram este dreno e, durante a investigação, foi constatado que vários pilotos desconheciam esta diferenciação; e divulgar em suas atividades educativas e promocionais (seminários, palestras, Divop etc.) noções de gerenciamento de risco como alternativa educacional para evitar ocorrências como essa.

 

A Administração do Campo de Marte deverá: providenciar equipamentos de proteção individual aos bombeiros do Pelotão Contra-Incêndio (PCI), adequados às situações de combate ao fogo possíveis de ocorrer no socorro a aeronaves acidentadas; e adequar as viaturas do PCI à categoria prevista no Aeródromo do Campo de Marte, pois, embora não tenha contribuído para as fatalidades e danos, houve deficiência dos equipamentos necessários ao ataque ao fogo, além de estarem operando, no momento do acidente, abaixo da categoria.

 


 

Data: 28 NOV 95

Hora: 02:00

Aeronave: Fairchild FH-227B

Operador: TABA

Matrícula/Prefixo: PP-BUJ

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: próximo a Santarém - PA

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: aproximação para pouso

Natureza do Voo: voo de transporte de carga

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional de Belém - Val de Cans - (SBBE) - PA

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Santarém (SBSN) - PA

 

DESCRIÇÃO:

 

O Fairchild da TABA, operando um voo cargueiro vindo de Belém, caiu na sua segunda tentativa de pouso no Aeroporto de Santarém.

 

Histórico da Aeronave:

 

Prefixo        	Operador                               		DD
-------------- 	------------------------------ 		----------
N2740R         	FAIRCHILD-HILLER CORPORATION             
PP-BUJ         	PARAENSE TRANSPORTES AEREOS SA 	02.08.1968
PP-BUJ         	GOVERNO BRASILEIRO             		15.07.1970
PP-BUJ         	VARIG                            		1970
PP-BUJ         	GOVERNO BRASILEIRO    		10.1975
PP-BUJ         	TABA                           		19.06.1976
-------------- 	------------------------------ 		----------
www.aeromuseu.com.br
 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 


 

Data: 02 DEZ 95

Hora: 15:30

Aeronave: EMB 721C Sertanejo

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-EKN

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Fazenda Casa Branca, Guaraci - SP

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: aproximação para pouso

Natureza do Voo: voo panorâmico

Aeroporto de Partida: estrada vicinal - Altair - SP

Aeroporto de Destino: estrada vicinal - Altair - SP

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de uma estrada vicinal que dá acesso a cidade de Altair (SP), com o objetivo de realizar um voo panorâmico, transportando 07 passageiros.

 

Quando na aproximação final para pouso na estrada, a aeronave passou entre linhas de transmissão de alta tensão e cabos de aço utilizados como pára-raios. Neste instante houve a colisão do estabilizador vertical com os cabos de aço, ocasionando a separação de parte do referido estabilizador da estrutura da aeronave.

 

A aeronave entrou em curva pela esquerda e ainda voou por aproximadamente 07 Km, quando, após colidir a asa esquerda numa árvore, veio a sofrer um forte impacto com o solo.

 

O piloto e todos os passageiros faleceram no local do acidente e a aeronave ficou irrecuperável.

 

ANÁLISE

 

Neste acidente, as irregularidades cometidas pelo piloto demonstram uma grande incapacidade profissional para a atividade aérea.

 

O piloto, proprietário da aeronave, estava com os certificados vencidos quando acertou com a prefeitura local a realização de voos panorâmicos no final de semana. Como a cidade era desprovida de aeródromo, foi utilizado como pista uma estrada vicinal próxima. Nesta estrada foram demarcadas as cabeceiras e também a localização de uma rede de alta tensão.

 

A presença da Guarnição da Polícia Militar pressupõe conivência de autoridade local, sendo tal fato, provavelmente ocasionado por desconhecimento das normas que regulamentam a atividade da aviação civil.

 

Desprezando qualquer norma operacional, o piloto colocou a bordo da aeronave 07 passageiros, quando sua capacidade máxima seria 06.

 

Como o piloto passou por cima da rede, é provável que sua atenção tenha sido dirigida somente para esses fios e que não tenha observado a existência do cabo de aço (cabo pára-raios).

 

Após a perda de parte do estabilizador vertical, a aeronave iniciou uma curva pela esquerda o que é indício de tentativa de prosseguir para um pouso de emergência seguida de perda de controle em voo devido ao travamento ou dificuldade com os comandos dos pedais ou profundor.

 

A perda de todo o estabilizador vertical logo após impossibilitou comandar a aeronave o que ocasionou sua perda de controle, a conseqüente colisão da asa esquerda com uma árvore e o impacto final com o solo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano

 

(1). Aspecto Fisiológico - Indeterminado

 

O piloto estava com seu CCF vencido não sendo possível afirmar, por isso, que estivesse apto para o voo.

 

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

O piloto tinha conhecimento de que realizava uma operação irregular em diversos aspectos.

 

O piloto não percebeu o fio pára-raio ou subestimou a distância (altura) correta para ultrapassá-lo. O provável pânico a bordo após a colisão pode ter dificultado o controle da aeronave.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu

 

A operação fora de aeródromo homologado contribuiu para o acidente, pela inexistência de qualquer apoio aeronáutico e de infra-estrutura aeroportuária, bem como pela existência de obstáculo no setor de aproximação.

 

(2). Imprudência - Contribuiu

 

O piloto aumentou, desnecessariamente, os riscos da operação ao realizá-la em local não homologado, sem as mínimas condições de segurança de voo e localizado perto de rede de alta tensão.

 

O piloto aumentou, desnecessariamente, os riscos aos ocupantes ao colocar passageiro a bordo em número superior ao permitido pela homologação.

 

(3). Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto operou a aeronave com os seus CHT e CCF vencidos, em local não homologado, exercendo atividade com aeronave registrada em outra categoria sem que para tal estivesse autorizado.

 

(4). Negligência - Contribuiu

 

O piloto não considerou as possibilidades da ocorrência de uma situação de emergência operando num local não homologado, nem tampouco respeitou o fato de estar com seus certificados vencidos.

 

A aeronave possuía uma capacidade de no máximo 06 passageiros e foi operada transportando a bordo 07 passageiros. Apesar de não ter contribuído, este fato demonstra o nível de negligência por parte do piloto.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O DAC deverá:

 

1) Com base nesta ocorrência e através da Assessoria Jurídica e da Assessoria de Comunicação Social, divulgar documento esclarecedor aos Governos dos Estados e Prefeituras Municipais sobre a legislação atual que regulamenta a aviação civil, alertando sobre os perigos da conivência com operações irregulares de aeronaves civis e suas conseqüências perante o Poder Judiciário.

 

2) Divulgar essa ocorrência entre os proprietários de aeronaves da aviação geral, aeroclubes, escolas de formação de pilotos e em Seminários voltados para a aviação civil ou de Segurança de Voo.

 

3) Estudar a viabilidade de criar um Grupo de Trabalho (GT) para definir um programa eficaz de controle e acompanhamento das aeronaves e tripulantes em situação irregular, estabelecendo contato estreito com esse universo de forma a inibir iniciativas como as dessa ocorrência. Alertar aos integrantes do GT que considerem a possibilidade de uso de outras organizações governamentais de controle como a Receita Federal e outros cadastrados. Considerar essa ocorrência com a mesma gravidade de outras como o PT-LSD, que se acidentou em Guarulhos com uma banda de músicos de grande repercussão psicossocial a nível nacional.

 


 

Você tem mais informações sobre estes ou outros acidentes?

Escreva para nós: contato@desastresaereos.net

 


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Fontes: ASN, Wikipédia e CENIPA.

Edição de texto e imagem: Jorge Tadeu da Silva


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