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Tripulação:
Um instrutor, um aluno (que era o
PF no momento do acidente e possuía 21 horas no tipo) e um F/E.
Aproximação:
•
Às 14h 53' 14'' UTC: O TBA 801
estava a meia milha do OM, alinhada com o localizador, a 278 KIAS, 4400
pés e configuração lisa;
•
53' 45'': trem em baixo, 269 KIAS;
•
53' 45'': passando o OM, 242 KIAS e
400 pés acima da rampa. Nesse momento o aluno pediu para que lhe fosse
cantado o flap na velocidade ao que o instrutor respondeu o mandando
comandar um mergulho e acionar o speed brake para não perderem a
aproximação. A velocidade recomendada no OM para o 707 em um
procedimento normal nessa condição é de 148 kt (VREF+20), trem baixado e
flap 40º;
•
53' 54'': nove segundos após passar
o OM o avião estava com 222 KIAS a 4450 pés;
•
54' 05'': cruzando 4200 pés, 209
KIAS, razão de 2300 pés/minuto;
•
54' 16'': cruzando 3670 pés, 200
KIAS, 2200 pés/minuto. Soa aviso de sink rate;
•
54' 18'': cruzando 3500 pés, 198
KIAS, 4200 pés/minuto. Soa aviso de pull up;
•
54' 29'': cruzamento da rampa do
glide a uma razão de 3000 pés/minuto a 180 KIAS;
•
54' 33'': soa aviso de glide slope
com o avião abaixo da rampa;
•
54' 40'': cruzando 2800 pés, 146
KIAS e 1350 pés/minuto;
•
54' 41'': ocorre um súbito aumento
da razão de descida para 4000 pés/minuto levando à colisão;
Quando o TBA 801 passou o OM estava
a 425 pés acima do glide slope e com a velocidade de 242 KIAS (1,6 vezes
maior que a recomendada). A utilização do speed brake para desacelerar a
aeronave não contrariava qualquer procedimento operacional.
Na sequência dos eventos o
instrutor comandou o baixamento dos flapes e o piloto não percebeu que o
instrutor havia se adiantado no procedimento. Os speed brakes não foram
recolhidos.
Durante o check para o pouso o F/E
não anunciou o item speed brake de acordo co a padronização da empresa.
Apesar disso deu ênfase ao referido item, conforme se pode notar pela
entonação de sua voz no CVR. No entanto, não recebeu resposta (call
out), não insistiu e não verificou a execução do item. Assim, a
tripulação perdeu a chance de corrigir o erro de manter o speed brake
aplicado com o flap baixado antes da perda de controle.
O recolhimento do speed brake nessa
configuração (trem baixado, flap 50º) provocaria uma atitude de pitch
down bastante acentuado, que exigiria perícia e rapidez para ser bem
sucedida no curto espaço de 1400 pés de altura disponível.
Pelo FDR, se pode perceber que o
piloto usou o compensador em somente duas ocasiões: aos 52' 10'' e aos
53' 54'', por cerca de dois segundos cada uma.
A falta de compensação pode ser
explicada por dois motivos diferentes: o pouco treinamento do piloto na
aeronave e mudanças de configuração.
O compensador foi encontrado a 3.5
unidades. Essa medida foi considerada insuficiente para compensar o B707
na configuração de trem baixado e flap 50º, porém, sem o speed brake
aplicado.
No vôo de ensaio foi constatado que
abaixo de 160 kt, com uma compressão menor (cerca de 0 unidade) a força
no manche tornava necessário o uso de ambas as mãos para controlar o
momento de picar a aeronave.
A pouca sensibilidade nos comandos,
acrescida da insuficiente compensação da aeronave, certamente
contribuíram para as dificuldades do piloto em reconhecer a perda de
controle.
Ao analisar as falhas de
coordenação e padronização um aspecto merece especial destaque: a falta
de um briefing específico para a realização do procedimento que estava
sendo executado. A falta desse planejamento terminou por gerar
improvisações, surpresas, despadronização, deteriorando, em última
instância, a própria coordenação de cabine e segurança de vôo.
Pelo CVR, a sete segundos do
impacto, quando a perda de controle já era irreversível, o piloto
perguntava: “É para usar speed brake?”. Essa interrogação deixou bem
claro suas dúvidas quanto ao procedimento que realizava e sua
dependência em relação ao instrutor.
O uso do speed brake mascarou a
perda de controle, que sutilmente se apresentou na medida em que, com os
flapes baixados, a velocidade decrescia até a brusca perda de controle.
Caracterizando a descoordenação de
cabine, cerca de 28 segundos após o marcador externo, o instrutor
solicitou um check, sem especificar qual deles. O F/E efetuou uma
leitura misturando itens do approach com os do landing check, não
ficando claro, devido à quantidade de avisos e interferências na
gravação, se todos os itens foram executados.
Os itens relativos ao speed brake
foram enfatizados pelo F/E, embora fora do padrão de leitura. O F/E
fugiu ao seu padrão deixando de cobrar correta execução desse item,
certamente pela urgência das ações.
Em função da rápida sucessão dos
eventos, ficou notório que uma grande quantidade de itens do check não
foram devidamente executados e cobrados, caracterizando uma
despadronização generlizada, que terminou por conduzir o acidente ao seu
ponto de irreversibilidade.
Conclusão
Fatos:
•
O piloto aluno tinha pouca
experiência de vôo em comando (cerca de 300 hs no 727) e,
particularmente, pouco treinamento no tipo B707;
•
O NOTAM 335D interditava a pista
09R (escolhida para operação do PT-TCS), a partir das 15:00 UTC;
•
O controle da aproximação solicitou
ao piloto que descesse em alta velocidade;
•
A descida foi realizada em alta
velocidade até o ponto em que controle informou a aeronave que esta se
encontrava a meia milha do OM da pista 09R;
•
Para desacelerar e descer ao mesmo
tempo o trem de pouso foi baixado e o speed brake aplicado;
•
Durante a desaceleração, o
instrutor comandou o baixamento do flapes em conjunto com o speed brake,
sem conhecimento prévio do aluno;
•
A medida em que a aeronave era
desacelerada a tripulação, sem perceber, perdia o controle da razão de
descida;
•
A altura disponível não
possibilitou aos tripulantes a recuperação da perda de controle, que
ocorreu três segundos antes da colisão com o solo;
•
Caso a tripulação executasse o
procedimento normal para pouso, o mesmo ocorreria antes do horário de
interdição da pista em uso;
Fator humano:
•
Aspecto psicológico: A iminente
interrupção das operações no aeródromo que seria utilizado para pouso da
aeronave estimulou o instrutor a efetuar uma descida às pressas,
caracterizando um estado potencial de ansiedade;
•
Aspectos fisiológicos: Há indícios
de que tenha contribuído no tocante a fadiga;
Fator operacional – Foi fator
determinante para a ocorrência do acidente através dos seguintes
aspectos:
•
Deficiente instrução: A instrução
ministrada ao piloto foi descontínua e o vôo local não obedeceu aos
mínimos previstos na IAC 3211;
•
Deficiente supervisão: As falhas
encontradas na instrução foram decorrentes de deficiente supervisão do
setor de operações da empresa;
•
Deficiente coordenação de cabine:
Durante o procedimento de descida, sem consulta do check-list, o
instrutor quebrou a sequência dos procedimentos padronizados
deteriorando, com isso, a instrução e, consequentemente, a manutenção
correta do vôo pelo aluno;
•
O instrutor, sem que o aluno fosse
previamente informado, comandou os flapes em conjunto com o speed brake.
Essa ação configurou uma atitude anormal que contribuiu, sem que os
pilotos identificassem, para a perda de controle da aeronave;
•
O engenheiro de vôo falhou também
no cumprimento dos itens do check-list;
•
Fator piloto causado por outros
fatores operacionais: o instrutor não seguiu a padronização da
instrução, quando executou uma descida às pressas;
•
A tripulação não reagiu aos sinais
de aviso de razão de afundamento e de arremetida (“pull up”);
•
Fator piloto causado por erro de
aplicação dos comandos de vôo: a tripulação agiu em desacordo com norma
operacional emitida pelo fabricante e endossada pela empresa;
•
Outros (controle de tráfego aéreo):
há indícios de que tenha contribuído para a elevação do nível de
ansiedade dos tripulantes, através do controlador de vôo, quando este
utilizou-se de termos não definidos na legislação vigente.
Fonte: CENIPA
Via: FlávioBHZ (forum.contatoradar.com.br) |
