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Data:
31 JAN 98
Hora:
23:45
Aeronave:
EMB 810C Seneca
Operador:
Transportadora Edivam Ltda.
Matrícula/Prefixo: PT-REZ
Tripulação:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2
Passageiros:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 4 / Fatalidades: 3
Local do
Acidente: Fazenda Maripá, Toledo, PR
Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: particular de passageiros
Aeroporto de Partida:
Aeródromo de
Londrina (SBLO) - PR
Aeroporto de Destino: Aeroporto de Cascavel (SBCA) -
PR
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave
PT-REZ decolou às 21:52Z do aeródromo de Londrina-PR (SBLO),
com dois tripulantes e dois passageiros a bordo, com plano
IFR para Cascavel – PR (SBCA), tendo como alternativa a
localidade de Foz do Iguaçu (SBFI). Após livrar a terminal
de Londrina, solicitou voar direto para Toledo-PR (SSTD), em
condições visuais, no FL 065.
Às 22:50Z,
houve a solicitação da tripulação junto ao Centro de
Controle de Área de Curitiba (ACC – CW), para o início da
descida, tendo sido autorizado por aquele órgão de controle
a prosseguir na descida em condições visuais.
Por volta
de 23:30Z, o piloto tentou efetuar contato com a rádio
Cascavel, sem contudo obter resposta, pois a mesma já havia
encerrado o seu horário de operação.
Ao ouvir a
tripulação chamando a rádio Cascavel, o guarda-campo de
Toledo, já alertado por uma pessoa que aguardava a chegada
da aeronave naquela localidade, acendeu as luzes de
balizamento, assim como o farol rotativo.
A aeronave
não chegou a efetuar o pouso naquele aeródromo, vindo a
colidir com árvores e, posteriormente, com o solo na Fazenda
Maripá, situada a uma distância aproximada de 1 Km da pista
de Toledo.
Ambos os
pilotos e um passageiro faleceram, enquanto o quarto
ocupante teve lesões leves.
A aeronave
sofreu perda total.
ANÁLISE
A
tripulação não inseriu o ajuste do altímetro QNH para
Toledo, que seria o do aeródromo mais próximo, Foz do Iguaçu
(SBFI), cujo METAR daquela hora indicava 1008 HPa.
Verificou-se que o altímetro da aeronave, no momento do
acidente, estava ajustado para 1013 HPa, provocando um erro
na altitude indicada no altímetro da aeronave.
Aliado a
isso, há fortes indícios de que a tripulação estivesse
utilizando-se do equipamento GPS no momento do acidente,
pois o sobrevivente ouviu a contagem regressiva da
diminuição da distância até o destino, e o teria feito com
base nas indicações do citado equipamento, visto que o
aeródromo não dispunha de auxílio VOR/DME.
De acordo
com as informações colhidas com o sobrevivente, que possui
conhecimento básico de pilotagem, e pelas evidências
apresentadas, tem-se que o voo não fora planejado
adequadamente, no sentido do conhecimento e do
esclarecimento das condições meteorológicas do destino.
Considerando-se que o acidente se deu contra árvores
existentes no setor de aproximação, acredita-se que o piloto
tenha optado por aproximar-se pelo setor oeste do aeródromo
de Toledo (SSTD), pois, conhecedor da região para onde voava
com freqüência, sabia da existência da depressão no terreno
naquele setor do aeródromo e, portanto, com melhores
condições de aproximação.
No entanto,
uma possível inadequada utilização do equipamento GPS pelos
tripulantes, que não estavam familiarizados com o seu
manuseio, somado ao erro de 140 pés na indicação do
altímetro fizeram com que a aeronave estivesse mais baixa do
que os pilotos julgavam. Com isso, houve a colisão inicial
com pinheiros a 15 metros de altura, seguida de perda de
controle e impacto com o terreno, com destruição completa da
aeronave.
CONCLUSÃO
Fator
Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu
Houve a
participação de variáveis psicológicas em nível individual.
A elevada autoconfiança do piloto em sua experiência
profissional e seu conhecimento da região, bem como uma
atitude complacente do co-piloto e uma possível falta de
atenção gerada pela ansiedade da tripulação com relação às
condições meteorológicas, aliada ao uso de um equipamento
GPS, o qual os pilotos não estavam familiarizados com o seu
manuseio, levaram a tripulação a descer sob condições de voo
por instrumentos em situação adversa ao voo visual.
Fator
Operacional
(1)
Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
Houve erro
decorrente da inadequada utilização dos recursos para
operação da aeronave, em virtude de um ineficaz
gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante e da
inobservância de normas operacionais.
(2)
Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram
Muito
embora não tenha afetado a aeronavegabilidade da aeronave,
as restrições de visibilidade interferiram na operação,
impedindo que a tripulação percebesse a proximidade do
terreno.
(3)
Deficiente Planejamento - Contribuiu
A
tripulação planejou um voo visual para um destino cujas
condições de operação desconhecia; seguiu a baixa altura
diante da restrição de visibilidade imposta pela chuva e
manteve o ajuste padrão quando abaixo do nível de transição.
(4)
Deficiente Julgamento - Contribuiu
A
tripulação julgou que poderia seguir a baixa altura sob
condições de visibilidade restrita, quando tinha experiência
para reconhecer o elevado potencial de risco advindo desse
tipo de procedimento.
(5)
Indisciplina de Voo - Contribuiu
A
tripulação desobedeceu intencionalmente as regras de voo
visual estabelecidas na IMA 100-12, quando voou sob
condições de voo IFR com autorização para efetuar somente
voo visual.
Também
houve inobservância da IMA 100-12, quando a tripulação
desceu abaixo da altitude mínima prevista para voo IFR na
região.
Além disso,
a tripulação utilizou um equipamento GPS como meio primário
de navegação, contrariando determinação do Departamento de
Aviação Civil.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
A Empresa
Águia Táxi Aéreo deverá:
1)
Estabelecer uma doutrina de emprego operacional de suas
aeronaves, com definição da linha de procedimento a ser
adotada em caso de voo sob condições meteorológicas
adversas;
2)
Possibilitar treinamento ao seu quadro de tripulantes para o
uso do equipamento GPS, unicamente como meio auxiliar de
navegação;
3) Divulgar
o conteúdo deste relatório ao seu quadro de tripulantes,
enfocando, principalmente, a participação dos fatores humano
e operacional na ocorrência deste acidente; e
4) Prover
aos seus tripulantes treinamento de Gerenciamento de
Recursos da Tripulação (CRM).
Os SERACs
deverão divulgar esta ocorrência às empresas aéreas de suas
respectivas circunscrições, no sentido de elevar o nível de
percepção quanto aos aspectos operacionais e psicológicos
relacionados a esta ocorrência.
Data: 20 MAR 98
Hora: 17:50
Aeronave:
Piper PA 24
Operador: Extreme Táxi Aéreo Ltda.
Matrícula/Prefixo: PT-BIV
Tripulação:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0
Passageiros:
Ocupantes: 2
/ Fatalidades: 0
Total na
Aeronave: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Chácara São José, Batatais, SP
Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de Operação: em voo logo após a decolagem
Natureza do Voo: voo doméstico de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeródromo de Batatais - SP
Aeroporto de Destino: Aeródromo de Pato Branco - PR
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave
estava parada havia quase um mês no Aeródromo de Batatais –
SP.
O
proprietário e mais duas pessoas apareceram no local para
realizar um voo para Pato Branco – PR, sendo que uma delas
se dizia piloto da aeronave.
Esse piloto
solicitou aos pilotos da região que o ensinassem a operar o
modelo da aeronave em questão, porém, de acordo com
informações dos pilotos do Aeroclube de Batatais, não foi
atendido. Registrou, no Livro de Movimento Aéreo, um Código
DAC aleatório.
A aeronave
foi abastecida com 350 litros e foram colocados 100 litros
de combustível em dois recipientes, dentro da cabine de
passageiros.
Após a
decolagem, a aeronave prosseguiu com o trem de pouso baixado
e com pequena razão de subida, insuficiente para livrar os
obstáculos existentes à frente.
O piloto
curvou à direita e colidiu com o solo.
A aeronave
explodiu após o impacto e houve fogo, tendo os três
ocupantes sofrido lesões graves.
ANÁLISE
A aeronave
estava com a IAM, o Seguro Obrigatório e o Certificado de
Aeronavegabilidade vencidos, bem como com suas Cadernetas de
Hélice e Motor desatualizadas, além de ter ficado parada por
aproximadamente um mês.
O suposto
piloto não possuía nenhuma experiência e qualificação para
qualquer tipo de voo, mas, mesmo assim, o proprietário
permitiu que operasse sua aeronave.
O fator
humano não foi analisado, tendo em vista que não se tratava
de aeronavegante e, portanto, eximido de realizar exames de
capacitação física e de seguir padrões exigidos no sistema
de Aviação Civil.
No tocante
ao Fator Material, nada indica que tenha contribuído para a
ocorrência do acidente, apesar das discrepâncias encontradas
na documentação da aeronave e a falta de periodicidade de
manutenção.
Por não ter
realizado curso de pilotagem, o elemento solicitou a pilotos
da região que o ensinassem a operar o modelo da aeronave a
ser voada, no que foi negado, conforme relato dos
instrutores do Aeroclube de Batatais.
O suposto
piloto declarou que se confundiu ao comandar as manetes de
potência ao invés das de controle dos passos das hélices,
tirando potência da aeronave quando esta mais precisava para
realizar sua subida. Soma-se a isto o fato de não ter
recolhido o trem de pouso, ocasionando a perda de
sustentação da aeronave e sua conseqüente colisão com o
solo.
Outro
aspecto a ser observado é a colocação de dois recipientes de
gasolina dentro da cabine de passageiros, o que representa
um grande risco, somente ignorado por aqueles que não
possuem nenhum tipo de formação aeronáutica.
CONCLUSÃO
Fator
Operacional
(1).
Deficiente Supervisão - Contribuiu
Houve falta
de supervisão adequada no planejamento e na execução da
operação, posto que o proprietário permitiu que pessoa não
habilitada pilotasse sua aeronave.
(2).
Indisciplina de Voo – Contribuiu
Houve
desobediência intencional de normas e regulamentos, pelo
condutor da aeronave, que não estava habilitado e
qualificado para conduzi-la.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os SERACs deverão divulgar
este Relatório Final a todos os Aeroclubes e Escolas de
Aviação de sua área de atuação, bem como utilizar os
ensinamentos extraídos deste acidente em seminários e
palestras de segurança de voo em suas respectivas
circunscrições.
Data:
23 ABR 98
Hora:
12:00
Aeronave:
Embraer C-95B Bandeirante (Bandeirulha)
Operador:
FAB - Força Aérea Brasileira
Matrícula/Prefixo: FAB2321
Tripulação:
Ocupantes: 3 / Fatalidades:
3
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3
Local do
Acidente:
Resende - RJ
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de
Operação: manobra
Natureza do
Voo: voo de treinamento militar
Aeroporto de
Partida:
Base Aérea de Campo Grande - MS
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de Resende - RJ
Três militares morreram na quinta-feira, 23 de abril de
1998, na queda do avião C-95 Bandeirante da FAB (Força Aérea
Brasileira) no município de Resende (a 161 km do Rio). O
acidente ocorreu quando o avião do 1º Esquadrão do 15º Grupo
de Aviação de Campo Grande (MS) tentava pousar no aeroporto
de Resende.
O aeroporto, também chamado de Agulhas Negras, serve
como base para o "Aeroclube de Resende" e para o "Clube
Skydive Resende" de paraquedismo, que é administrado pela
prefeitura do município.
A aeronave,
que havia levado paraquedistas para saltar, se chocou contra
um dos morros da fazenda Bahia, localizado na estrada da
Limeira. O piloto do avião, capitão-aviador Alexandre
Garcia, e o sargento David Martins da Silva morreram no
local. O copiloto da aeronave, tenente-aviador Mauro Luiz
dos Santos Oliveira, chegou a ser removido para o Hospital
Municipal de Resende. Com politraumatismo, ele morreu à
tarde no hospital.
Foi a
segunda queda de um avião do 1º Esquadrão do 15º Grupo de
Aviação realizando a mesma operação em menos de um ano. Em
julho do ano passado, um avião Bandeirante do esquadrão caiu
próximo a Guaratinguetá (SP). Na ocasião, quatro militares
morreram quando retornavam da operação de saltos. O
Ministério da Aeronáutica divulgou uma nota oficial onde
afirma que já deu início às investigações para apurar os
fatores que contribuíram para o acidente''.
Colaboração do
leitor João Carlos Patrício
Com
informações da Folha de S.Paulo, Jornal do Brasil e ASN
Data: 27 ABR 98
Hora: 15:00
Aeronave:
Embraer EMB 312 (T-27 Tucano)
Operador:
FAB - Força Aérea Brasileira
Matrícula /Prefixo:
FAB1316
Tripulação:
Ocupantes 2 / Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1
Local do Acidente: Parnamirim,
RN
Tipo de acidente:
Falha do motor em voo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: voo de transporte de malotes de
banco
Aeroporto de Partida:
Base Aérea de Natal -
RN
Aeroporto de Destino:
Base Aérea de Natal
-
RN
DESCRIÇÃO:
Queda a três
km do local de pouso, da Base Aérea de Natal, na
cidade de Parnamirim a menos de 20 km da capital do Rio
Grande do Norte. Um militar conseguiu ejetar. O outro morreu
na queda.
Data: 27 ABR 98
Hora: 07:10
Aeronave:
EMB 810C Seneca II
Operador:
Salt Jad Táxi Aéreo Ltda.
Matrícula /Prefixo:
PT-ELD
Tripulação:
Ocupantes 1 / Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1
Local do Acidente: Serra Quebra Cangalha, Lagoinha,
SP
Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: voo de transporte de malotes de
banco
Aeroporto de Partida:
Aeroporto de
Jundiaí - SP
Aeroporto de Destino: Aeródromo de
Guaratinguetá - SP
DESCRIÇÃO:
Um avião
bimotor Sêneca, prefixo PT-ELD, caiu por volta das 7h
na Serra Fria ao lado da Serra Quebra-Cangalha, em Lagoinha.
O piloto Manoel Lourenço Gomes Neto, 34 anos, morreu no
acidente. Gomes Neto viajava sozinho. A queda foi comunicada
à Polícia Militar de Lagoinha por moradores da zona rural.
A
aeronave, que fazia transporte de documentos para o Banco do
Brasil, abriu uma clareira na mata de 50 metros. O avião não
transportava dinheiro mas, entre os 250 quilos de
documentos, estariam diversos disquetes com declarações de
Imposto de Renda. A informação não foi confirmada pelo Banco
do Brasil.
O bimotor decolou às
6h30 do aeroporto de Viracopos, em Campinas, e deveria
pousar no aeroporto de Guaratinguetá às 7h30.
As buscas do
Grupo de Salvamento começaram às 8h30 e o corpo do piloto só
foi encontrado depois das 10h. Também participou da operação
um helicóptero Super Pulmann e uma equipe de cinco soldados
do Salvaero do Rio de Janeiro, que fez o resgate.
O local onde o avião caiu fica a 20
quilômetros do centro da cidade, em vegetação fechada e de
difícil acesso.
Segundo o diretor da Jad Táxi Aéreo,
proprietária do avião, Orlando Terluzzi Filho, o Sêneca
tinha 20 anos e havia passado por todas as revisões exigidas
pelo Ministério da Aeronáutica.
Segundo o aeroporto de Guaratinguetá, a
visibilidade estava ruim na manhã do dia do acidente.
A Jad Táxi Aéreo descarta a hipótese de falha
do piloto e acredita que o choque do avião foi causado pelas
condições impróprias de voo.
O corpo do piloto foi levado para o IML
(Instituto Médico Legal) de Guaratinguetá.
Segundo o diretor da Jad Táxi Aéreo, Gomes
era um piloto experiente, com 10 mil horas de voo no Sêneca,
além de experiência com jatos executivos e como piloto da
TAM.
As equipes de busca da aeronave realizaram os trabalhos de retirada e transporte dos
destroços do avião. As investigações foram conduzidas
pelo Serac-4 (Serviço Regional de Aviação Civil), que montou
uma base temporária em Guaratinguetá.
Uma equipe de Escola de Especialistas da
Aeronáutica de Guaratinguetá iniciou as
investigações sobre a causa do acidente.
SUSTO
O barulho provocado pela queda do avião
assustou os moradores. O impacto da aeronave com o morro
pôde ser ouvido a 15 quilômetros de distância.
"Estava varrendo a casa quando escutei um
estrondo. Olhei na direção do morro mas a neblina era tanta
que não dava para enxergar nada", disse a dona-de-casa Maria
da Conceição, 53 anos.
Dionísia Nazaré Oliveira, 41 anos, foi até o
local da queda. "Nunca imaginei um avião caindo na minha
cabeça."
Fonte:
Jornal O Vale Paraibano (28/04/98)
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave
decolou de Jundiaí-SP, às 07:00P, com destino a
Guaratinguetá-SP.
Tratava-se de um
voo de transporte de
malotes de um banco.
O piloto,
quando em contato com o órgão de controle de tráfego aéreo –
Controle de São José dos Campos – solicitou o cancelamento
do plano de voo por instrumentos, prosseguindo em condições
visuais para Guaratinguetá.
Na
seqüência, o piloto chamou a “Torre Guará”, informando que
estava cruzando 5.000 ft em condições visuais, descendo para
a altitude de tráfego. Depois desse contato, a “Torre Guará”
não conseguiu realizar mais nenhum contato com a aeronave.
Por volta
das 10:00P, a aeronave foi encontrada na Serra Quebra
Cangalha, onde colidiu com o solo a uma altitude de
aproximadamente 4.800ft.
O piloto
faleceu no local do acidente e a aeronave teve perda total.
ANÁLISE
A hipótese
mais provável para a ocorrência do acidente é a de que o
piloto estava voando visual no topo da camada quando iniciou
a descida. Informou para os órgãos de controle que estava
sob condições visuais, quando na verdade operava por
instrumentos. Como era experiente na operação e conhecedor
da área, acreditou que passaria logo a camada de nuvens e
encontraria condições visuais, de tal forma que configurou a
aeronave para pouso, deu trem em baixo, e desceu com uma
razão elevada (chegou a atingir 3.000 ft/min). Todavia, a
camada era mais espessa do que supunha e, para complicar
ainda mais a situação, havia um vento de través vindo da
esquerda, com intensidade de 21kt e que não era do seu
conhecimento, que empurrou a aeronave para cima da Serra
Quebra Cangalha. Como o piloto estava voando dentro de
nuvens e mantendo a proa, não foi possível observar a
influência do vento que o desviou da rota e resultou na
colisão da aeronave com o terreno, a 4.800ft de altitude.
CONCLUSÃO
Fator
Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado É possível que
tenha havido a participação de variáveis psicológicas em
nível individual que contribuíram para a ocorrência do
acidente.
Fator
Operacional
(1)
Condições Meteorológicas Adversas - Indeterminado
É possível
que as condições meteorológicas tenham influenciado na
ocorrência do acidente.
(2)
Deficiente Julgamento - Indeterminado
É possível
que o piloto tenha realizado uma inadequada avaliação das
condições meteorológicas, quando optou em voar em condições
visuais, considerando que estava qualificado para o voo IFR.
(3)
Indisciplina de Voo - Indeterminado
É possível
que o piloto tenha realizado a descida sem contato visual
com o terreno onde estava voando e informado aos órgãos de
controle que operava em condições visuais, contrariando
intencionalmente regras de tráfego aéreo.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O SERAC-4
deverá confeccionar um DIVOP deste acidente e divulgá-lo
para as empresas de táxi aéreo, aeroclubes e escolas de
aviação da sua respectiva circunscrição, bem como
encaminhá-lo para os demais SERACs.
Data:
02 MAI 98
Hora:
14: 00
Aeronave:
Cessna 170B
Operador:
Fly Propaganda Aérea
Matrícula/Prefixo: PT-BKP
Tripulação:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Juiz de Fora -
MG
Tipo de
acidente: Falha de Motor em Voo
Fase de
Operação:
em voo
Natureza do
Voo: publicidade
Aeroporto de
Partida:
Aeroporto de Juiz de Fora (SBJF) - MG
Aeroporto de
Destino: Aeroporto
de Juiz de Fora (SBJF) - MG
A aeronave decolou do Aeroporto de Juiz de Fora (SBJF), em
Minas Gerais, com notificação de voo visual para efetuar um
voo de Publicidade Aérea sobre a referida localidade, por
meio do reboque de uma faixa de propaganda.
Ao retornar para o aeródromo, estando aproximadamente a 10
minutos do ingresso no circuito de tráfego para o pouso, a
aeronave sofreu uma parada de motor e o piloto decidiu
realizar o pouso forçado sobre uma colina, no Bairro da
Fátima, em Juiz de Fora (MG), com a faixa de propaganda
conectada à aeronave. A aeronave sofreu danos graves e o
piloto saiu ileso.
Abaixo, foto da aeronave envolvida na ocorrência.
Clique
AQUI para acessar o Relatório Final do acidente.
Data:
08 MAI 98
Hora:
16: 15
Aeronave:
Embraer C-95B Bandeirante (Bandeirulha)
Operador:
FAB - Força Aérea Brasileira
Matrícula/Prefixo: FAB2322
Tripulação:
Ocupantes: 3 / Fatalidades:
3
Passageiros:
Ocupantes: 10 / Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 13 / Fatalidades: 4
Local do
Acidente:
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de
Operação: manobra
Natureza do
Voo: militar
Aeroporto de
Partida:
Base Aérea de Afonsos - RJ
Aeroporto de
Destino: Base
Aérea de Afonsos - RJ
Quatro militares morreram depois da queda de um avião
Bandeirante sobre uma casa, num condomínio no Recreio dos
Bandeirantes (zona oeste do Rio), por volta das 16h15.
Nenhum morador ficou ferido, e a casa só teve danos numa
varanda externa.
O Bandeirante se preparava para lançar 10 paraquedistas quando um dos paraquedistas,
ao saltar, atingiu
o profundor da aeronave. Com a perda de controle da
aeronave, os demais paraquedistas saltaram do
avião em queda.
O piloto ainda tentou estabilizar o Bandeirante, mas com a perda do profundor, o avião caiu em um
condomínio residencial, matando os três tripulantes.
Sebastião Monclair, o paraquedista que atingiu o profundor também morreu no
acidente.
Os militares mortos foram um paraquedista do Exército, um
mecânico, o piloto e o copiloto, os últimos três da Força
Aérea. Os militares faziam um treinamento de paraquedismo e
haviam decolado do aeroporto de Jacarepaguá (zona oeste).
Moradores do condomínio Pedra de Itaúna, onde fica a casa,
descrevem que o avião perdeu altitude vagarosamente antes de
cair. Moram no condomínio o técnico de futebol do Botafogo,
Paulo Autuori, o jogador de futebol Nélio e os atores Marcos
Frota e Marcelo Serrado.
No momento da queda, estavam na casa o caseiro, sua mulher e
uma empregada da família dos proprietários, que não estavam
no local. A casa é protegida por muros altos, tem piscina e
vários quartos.
Os corpos dos mortos foram retirados do local pelo Corpo de
Bombeiros da Polícia Militar. na Bahia.
Abaixo, no Fala Glauber Podcast o Coronel Montenegro das
Forças Especiais, detalha esse acidente e as operações de
resgate:
Colaboração do
leitor João Carlos Patrício
Fontes: Folha de S.Paulo, ASN,
Fala Glauber Podcast
Data: 20 MAI 98
Hora: 14:42
Aeronave:
EMB 820 Navajo
Operador: Bahia Táxi Aéreo Ltda.
Matrícula/Prefixo:
PT-ENP
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2
Local do
Acidente: Guanambi, BA
Tipo de
acidente:
Falha do Motor em Voo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: voo de transporte de malotes de
banco
Aeroporto de Partida: Aeroporto Salvador (SBSV) - BA
Aeroporto de Destino: Aeroporto Guanambi (SNGI) - BA
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou às
13:00h de Salvador-BA (SBSV), com destino a Guanambi-BA (SNGI), com o
tempo de voo estimado em 01:45h.
A finalidade do voo
consistia em recolher malotes de valores. Como passageiro, viajava o
segurança responsável pelos malotes que seriam embarcados.
O voo transcorreu
normalmente até os preparativos para pouso, tendo sido feita uma curva
base pela esquerda.
Na aproximação final,
após 01:42h de voo, a aeronave entrou em curva descendente à direita,
vindo a colidir com o solo.
Como conseqüência do
impacto, a aeronave explodiu e os seus ocupantes faleceram no local.
ANÁLISE
O tempo de voo até o
acidente foi estimado em 01:42h. Testemunhas afirmaram que ouviram um
barulho “pó-pó-pó-pó...” vindo da aeronave quando próxima do pouso. É
sabido que tal barulho é característico de apagamento do motor por falta
de combustível nesse tipo de aeronave.
O fato de a aeronave
ter entrado em curva à direita até a colisão com o solo, induz ao
raciocínio de que o piloto pode ter perdido o controle da aeronave
devido a uma potência assimétrica como efeito da parada ou redução
inadvertida de um dos motores. Os exames realizados corroboraram tal
raciocínio, pois o motor esquerdo possuía indícios de impacto com o solo
sem potência.
Segundo tripulantes da
empresa, o piloto costumava voar utilizando primeiramente os tanques
auxiliares, que fornecem uma autonomia de voo de 01:40 h. Considerando
que o tempo total de voo foi estimado em 01:42 h, tem-se que o motor
esquerdo pode ter parado por falta de combustível. Isto leva em
consideração que o piloto estaria usando, como era o seu costume, os
tanques auxiliares.
Há a probabilidade,
igualmente, de que o motor esquerdo tenha parado mesmo havendo ainda
algum combustível no tanque auxiliar esquerdo, pois, durante a curva
base pela esquerda o combustível residual, por força da gravidade, teria
livrado o “pescador” e deixado de alimentar o motor. O tempo de
funcionamento do motor por mais alguns instantes teria sido devido ao
combustível existente na linha de alimentação, caracterizando o barulho
“pó, pó, pó, pó...” escutado pelas testemunhas.
Por outro lado, o motor
direito teria continuado em funcionamento, pois a força da gravidade
concentraria o combustível residual no “pescador” do tanque auxiliar
direito.
É oportuno dizer que o
manual da aeronave preconiza o uso dos tanques principais para pouso e
decolagem, o que inviabiliza a ocorrência do problema citado com o motor
esquerdo. Não se pode, todavia, descartar a hipótese, embora remota, de
que os pilotos tenham esquecido de selecionar os tanques principais para
o pouso.
No exame dos destroços,
verificou-se que o compensador do leme de direção estava defletido
totalmente para a esquerda. Para pane no motor esquerdo, a compensação
efetivada estaria correta, não obstante, tendo em vista que a aeronave
estava com velocidade reduzida para pouso, a deflexão total do
compensador do leme, certamente objetivando aliviar o esforço necessário
ao controle direcional da aeronave, pode ter produzido um efeito oposto
e causado o descontrole da aeronave para a direita.
O regime de potência
reduzida no motor direito, observado nos exames, leva à suspeita de que
o piloto tenha tentado recuperar o controle da aeronave através da
redução do “motor bom”, porém, a proximidade com o solo impossibilitou o
seu sucesso.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico – Indeterminado.
Há indícios de que o
excesso de confiança do piloto tenha interferido na sua tomada de
decisão, levando-o a selecionar os tanques auxiliares durante todo o
voo.
Há, também, suspeitas
de que as atitudes do piloto tenham, de alguma forma, encontrado amparo
na cultura organizacional da empresa.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Aplicação dos Comandos - Indeterminado
A aeronave deveria,
considerando que o motor esquerdo tenha parado, ter curvado à esquerda.
Suspeita-se, com base na máxima deflexão observada no compensador do
leme, que o piloto compensou a aeronave excessivamente, vindo a perder o
seu controle.
(2) Deficiente
Coordenação de Cabine – Indeterminado
É possível que o
co-piloto não tenha tentado ajudar o piloto, pois o trem e o flape não
foram recolhidos, o que seria necessário para a recuperação da situação
anormal adquirida pela aeronave. Contudo, a proximidade do solo pode ter
inviabilizado essas ações.
(3) Deficiente
Julgamento – Indeterminado
Há indícios de que o
piloto tenha usado os tanques auxiliares durante todo o voo, sem atentar
para os potenciais de perigo decorrentes deste procedimento.
(4) Deficiente
Supervisão – Contribuiu.
A empresa não possuía
um acompanhamento adequado dos seus tripulantes, não havendo uma
política de recursos humanos voltada para a avaliação de desempenho,
seleção e treinamento de pessoal.
(5) Indisciplina de Voo
– Indeterminado
Há indícios de que o
piloto decidiu utilizar os tanques auxiliares para o pouso, contrariando
os procedimentos preconizados em manuais quanto ao uso dos tanques
principais.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
O SERAC-2 deverá
certificar-se de que foram cumpridas as Recomendações de Segurança de
Voo emitidas e encaminhadas à Bahia Táxi Aéreo por ocasião das
investigações, e que abaixo se seguem:
1) Através de sua
diretoria, deverá alocar um período, dentro do horário trabalhista
regulamentar dos seus funcionários, para uma reunião, no mínimo mensal,
a fim de tratar assuntos diversos da área de Segurança de Voo e
propagação da filosofia SIPAER. E dentro deste processo educativo, abrir
espaço ao tema “excesso de autoconfiança e gerenciamento de cabine”.
Para tal reunião, devem estar presentes todos os elos que, de alguma
forma, contribuem para o andamento da atividade aérea.
2) Através de sua
Gerência de Operações, deverá criar a figura do “Piloto Chefe”, tendo
como principais atribuições, dentre outras, o acompanhamento da
proficiência dos pilotos nos diversos equipamentos operados pela
empresa, bem como a condução das instruções teóricas e práticas
direcionadas ao pleno atendimento das necessidades operacionais da
empresa.
3) Através do setor de
instrução, deverá incluir no seu programa de treinamento um subprograma
que contemple os aspectos ligados a reqüalificação e reciclagem
operacional dos seus pilotos. Tal medida deverá ser implementada de
forma a permitir uma reavaliação periódica do nível de adestramento dos
pilotos.
4) Exigir de seus
pilotos, o uso habitual do “check-list” em qualquer fase de operação.
5) Deverá exigir que
seus pilotos passem a realizar e executar todos os planejamentos a
risca, com a fiel preocupação nas peculiaridades de cada equipamento,
tais como autonomia, performance, emergências, etc.
6) Deverá dar ampla
divulgação desta ocorrência aos tripulantes da empresa.
Data: 24 JUN 98
Hora:
22:30
Aeronave:
EMB 810 Seneca
Operador: Heringer Táxi Aéreo Ltda.
Matrícula/Prefixo: PT–VDI
Tripulação:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 3
/
Fatalidades:
3
Total:
Ocupantes: 5 / Fatalidades: 4
Local do
Acidente: Fazenda Barreiro Velho, Porto Nacional, TO
Tipo de
acidente: Falha do Motor em Voo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: voo de transporte médico
Aeroporto de Partida: Aeroporto de Porto Nacional -
TO
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de
Brasília - DF
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou do
Aeroporto de Porto Nacional com destino ao Aeroporto Internacional de
Brasília, com dois tripulantes e três passageiros a bordo.
Um dos passageiros
estava enfermo, sendo o voo programado para o seu transporte.
O voo transcorreu
normalmente até cerca de 20 minutos após a decolagem de Porto Nacional,
quando, com a aeronave já nivelada no FL 080, foi percebida uma falha no
motor esquerdo, o motor número um.
Na seqüência, durante a
tentativa de correção da pane por parte do comandante da aeronave, houve
a parada total do motor.
Os pilotos iniciaram o
retorno à Porto Nacional, porém, sem conseguir manter o voo nivelado.
A aeronave perdeu
altura continuamente até colidir com árvores do terreno e cair em uma
região montanhosa e rochosa a, aproximadamente, 30 km do Aeroporto de
Porto Nacional.
Em conseqüência da
colisão com o terreno, a aeronave incendiou-se e teve perda total.
Quatro dos cinco
ocupantes faleceram em decorrência do acidente. O co-piloto sobreviveu,
sendo acometido de lesões graves.
ANÁLISE
A análise deste
acidente baseia-se em duas perguntas primárias:
1) Por que a aeronave
teve falha do motor esquerdo em voo?
2) Por que o piloto
experiente e qualificado não conseguiu manter o voo nivelado com um
motor, até o regresso ao aeródromo de Porto Nacional?
Uma hipótese possível
para a ocorrência da falha do motor seria o colapso do conjunto de
retenção do contrapeso do eixo de manivelas, pois a perda de um dos
contrapesos poderia provocar o desbalanceamento e o travamento do motor.
Esta hipótese encontra-se apoiada na possível reincidência do fato, isto
é, na falha do conjunto de retenção e o desprendimento deste, com
conseqüente travamento do motor.
No motor em questão,
não foi possível analisar o material que teria se desprendido pois o
mesmo não foi recuperado.
Convém destacar que a
aeronave estava com a revisão geral dos motores atrasada em cerca de 98
horas, de acordo com os cálculos realizados a partir do somatório das
horas verificadas nos planos de voo. É possível, entretanto, que a
aeronave tenha voado menos, ou muito mais do que consta nos registros
dos planos de voo resgatados. O somatório das horas lançadas nos planos
de voo não pode ser considerado como uma evidência do atraso da revisão,
mas é bem provável que isto tenha ocorrido.
Cabe ressaltar que o
Boletim de Serviço M91-8 da Teledyne Continental, no qual o fabricante
recomenda o período entre revisões gerais em função do nível de
manutenção praticada e as condições apresentadas pelo motor e que deixou
de ser cumprido pela empresa, não eximem o operador de solicitar a
aprovação do programa de inspeção/revisão adotado aos órgãos competentes
do DAC/ SERAC, caso o mesmo seja diferente do recomendado pelo
fabricante, constando as justificativas para tal ato, conforme preconiza
os RBHA 43 e 91.
Através de exames
realizados pelo CTA, constatou-se que a fratura ocorrida próxima a uma
das extremidades do eixo de manivelas foi devido à sobrecarga,
provavelmente por esforços de torção, sem que existissem pré-trincas nas
superfícies das fraturas. As fraturas do anel ocorreram sucessivamente
nas seções A,B e C por sobrecarga, conseqüência do choque destas
superfícies contra o solo.
Durante a verificação
do carter do motor apresentado pela empresa, foi constatada a existência
de perfurações no mesmo, supostamente atribuída à perda do respectivo
contrapeso do eixo de manivelas.
É conveniente, no
entanto, ressaltar, que a empresa proprietária da aeronave retirou os
motores do local do acidente e procedeu à abertura dos mesmos sem que
houvesse a presença de representante da Comissão de Investigação. Tal
procedimento pode possibilitar, mesmo que inadvertidamente, a
descaracterização dos destroços e componentes do motor examinado.
Mesmo que não tenha
havido uma conclusão factual do motivo da falha do motor esquerdo,
sabe-se, e também é fato, que o mesmo falhou.
Uma aeronave bimotora
conta com a possibilidade da redundância de sistemas, ou seja, se um
falhar, tem-se outro para suprir as necessidades básicas. Neste caso
específico, a utilização do motor direito, em voo monomotor deveria
assegurar um retorno seguro ao aeródromo de partida, que distava cerca
de 20 minutos de voo do local onde houve a falha do motor esquerdo. Para
tanto, seria necessário que a mesma operasse dentro de condições
preconizadas de peso adequado para a manutenção do voo em condições
monomotor, e ainda, que o motor em pane não oferecesse tamanha
resistência ao avanço que não pudesse ser compensada com a operação
única do outro motor. Esta última condição é possível através do
embandeiramento da hélice do motor parado, embandeiramento este que,
suspeita-se, não pôde ser realizado no acidente em questão.
De acordo com cálculos
não exatamente precisos, mas prováveis, a aeronave decolou de Porto
Nacional com um excesso de peso de cerca de 109 kg. Considerando-se
cerca de 20 a 25 minutos de voo até a falha do motor esquerdo, tem-se
que houve um gasto médio de cerca de 25 kg de combustível, o que reduz o
excesso para 84 kg, quando da ocorrência da emergência.
O co-piloto não era
qualificado e não possuía habilitação no tipo de aeronave.
A situação apresentada,
voo noturno, excesso de peso, hélice desembandeirada causando arrasto e
ausência de um co-piloto que pudesse auxiliar nos procedimentos de
emergência e no assessoramento ao comandante, configurando uma
dificuldade quanto aos papéis e coordenação de cabine, pode ter levado o
voo a circunstâncias de estresse do comandante.
Apesar das Diretrizes
de Aeronavegabilidade 971102 e 980101 não se relacionarem diretamente à
ocorrência, o descumprimento das mesmas tornava a aeronave não
aeronavegável e, assim, não satisfazia os requisitos mínimos previstos
para a sua operação segura, conforme o RBHA 39.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico - Contribuiu
Houve a participação de
variáveis psicológicas, com relação à sobrecarga de tarefas afetas ao
comandante no momento da emergência, pelo fato de não haver a
colaboração técnica adequada do co-piloto, no que diz respeito ao
assessoramento nos procedimentos de cabine e coordenação dos recursos da
tripulação.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Manutenção - Indeterminado
É possível que a falha
do motor esquerdo tenha acontecido em decorrência de uma deficiência nos
trabalhos de manutenção preventiva da aeronave, com relação à operação
do motor.
(2) Deficiente
Supervisão - Contribuiu
Houve a participação do
proprietário da empresa de táxi aéreo por falta de supervisão adequada
no planejamento a nível operacional. Essa deficiência pôde ser
caracterizada pela anuência do proprietário da empresa, autorizando um
voo por tripulante não habilitado e não qualificado para tanto.
É possível que tenha
havido atraso na revisão geral dos motores, cerca de 98 horas, e esta
tenha contribuído para a falha apresentada pelo motor esquerdo,
caracterizando uma participação da supervisão, em nível técnico, pela
falta dos registros exatos de operação dos motores, e seu controle
adequado pela empresa responsável.
(3) Deficiente
Coordenação de Cabine - Contribuiu
A inadequada
qualificação e habilitação do co-piloto para aquele tipo de aeronave e
operação contribuíram para uma deficiente participação em nível técnico
e operacional, de assessoramento ao comandante da aeronave para os
procedimentos de emergência requeridos.
(4) Deficiente
Planejamento - Indeterminado
É bem provável, ainda
que não determinante, que a aeronave estivesse com cerca de 84 kg de
excesso de peso por ocasião da falha do motor esquerdo, o que poderia
causar, somando-se ao arrasto da hélice do motor esquerdo, a
impossibilidade de manutenção do voo nivelado naquelas condições.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
Os SERACs deverão
divulgar este relatório, dando ênfase aos aspectos operacionais
abordados; reiterar em reuniões com os Presidentes de CIAA, a
obrigatoriedade da presença de um membro da Comissão de Investigação (OSV,
EC-Fator Material ou EC-MNT) na retirada e nos testes com componentes
(material) acidentados.
O SERAC-1 deverá
realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na Heringer Táxi
Aéreo Ltda.
A empresa Heringer Táxi
Aéreo deverá:
1) Determinar a criação
de mecanismos de supervisão adequados à manutenção de suas aeronaves, no
sentido de haver cópias das cadernetas de suas aeronaves, bem como o
controle efetivo da periodicidade dos serviços de manutenção. Muitas
vezes, a falta de uma simples revisão ou inspeção periódica prevista
pode trazer conseqüências desastrosas;
2) Implementar
mecanismos de supervisão adequados quanto à qualificação e habilitação
dos tripulantes de suas aeronaves. A responsabilidade da operação da
aeronave, a não ser que especificada em contrato, é da própria empresa;
3) Implementar
mecanismos de supervisão adequados ao controle de cumprimento das
Diretrizes de Aeronavegabilidade aplicadas ao modelo e número de série
de suas respectivas aeronaves;
4) Realizar palestras
aos seus tripulantes a respeito dos aspectos operacionais e humanos
presentes nos acidentes aeronáuticos; e
5) Realizar curso de
CRM para os tripulantes.
Data: 29 JUN 98
Hora:
10:50
Aeronave:
Piper PA-30 Twin Comanche
Operador:
Particular
Matrícula/Prefixo:
PP-AFS
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 5 /
Fatalidades:
5
Total:
Ocupantes: 6 / Fatalidades:
6
Local do
Acidente: Bairro Jardim Novo II, Rio Claro, SP
Tipo de
acidente: Perda de controle em voo
Fase de Operação: em voo após a decolagem
Natureza do Voo: instrução
Aeroporto de Partida: Aeródromo de Rio Claro - SP (SDRK)
Aeroporto de Destino: Aeródromo de Santo Antônio do
Leveger - MT (SWLV)
DESCRIÇÃO:
Um avião
bimotor, com seis pessoas a bordo, caiu, ontem, três minutos
após decolar do Aeroclube de Rio Claro (SP), às 10h45, em um
bairro residencial da cidade. Em seguida, a aeronave
explodiu.
O seis ocupantes, quatro adultos e duas crianças -
morreram carbonizados.
As chamas do bimotor atingiram o
morador Marcos Antônio de Oliveira que passava de bicicleta
pela avenida. O ciclista foi hospitalizado em estado grave.
Morreram no acidente o piloto Altair Garcia de Oliveira
Lima, de 43 anos; o comerciante Darci Morato, de 41; seu
irmão Aureo Morato, de 32 e o amigo, Gelson Ferreira, de 22
anos; e os menores José Luiz Morato Filho, de 3, e Ana Clara
da Costa Morato, de 5, sobrinhos do comerciante Darci Morato,
dono de um estacionamento em Rio Claro.
O bimotor
Twin Comanche, prefixo PT-AFS, seguia para uma fazenda do
irmão do comerciante no Mato Grosso. As causas do acidente
ainda são desconhecidas.
CICLISTA
Em pânico,
com o corpo em chamas, o ciclista correu pela via pública. O
rapaz voltava do serviço. Socorrido pelo Corpo de Bombeiros,
Oliveira foi levado para o Pronto-Socorro Municipal
Integrado, e, no final da tarde transferido para um hospital
de queimados em Araraquara (SP).
O bimotor
caiu na Avenida 14-JN, que não é asfaltada. As chamas
atingiram alguns metros de altura e destruíram fios e um
poste de energia, deixando a região sem luz e telefone. A
tragédia aconteceu no Jardim Novo 2, um bairro que fica na
periferia de Rio Claro e é paralelo à Rodovia Fausto
Santomauro (SP-127), que liga o município a Piracicaba, no
interior do Estado. A área é próxima ao aeroclube e à
rodovia Washington Luiz (SP-310), que corta parte do Estado.
Três mil
litros de água e espuma foram usados pelo Corpo de Bombeiros
para para conter o incêndio no aparelho, segundo o
comandante da operação, tenente Daniel Cottoni. A Polícia
Militar e a Guarda Municipal isolaram a área para que os
peritos do Instituto de Criminalística iniciassem o trabalho
no local. Por volta das 12h30, os corpos, carbonizados,
começaram a ser retirados do avião e colocados na via
pública.
INVESTIGAÇÕES
A
Aeronáutica já iniciou as investigações para apurar a causa
do acidente. Outra investigação será realizada pela Polícia
Civil, através de um inquérito aberto no 1º Distrito
Policial de Rio Claro, onde a ocorrência foi registrada. Um
piloto levantou a hipótese de o tempo fechado ter
prejudicado o voo.
Fonte: Jornal O Vale Paraibano (30/06/98)
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
Estava
sendo realizada uma festa aviatória na cidade de Rio
Claro-SP. Para tal, foi instalada uma torre de controle
temporária (TWR do SRPV-SP) com a finalidade de coordenar o
citado evento.
Na véspera do acidente
o piloto pretendia decolar para realizar uma viagem, mas não fora
autorizado pela TWR do SRPV-SP, pois as condições meteorológicas
continuavam proibitivas.
O piloto do PP-AFS
intentava empreender essa viagem havia quatro dias, porém, devido às
condições meteorológicas reinantes, era proibido de fazê-lo.
Por fim, após a
desativação da TWR, o piloto decidiu decolar de Rio Claro (SDRK) com
destino ao aeródromo de Santo Antônio do Leveger (SWLV). Encontravam-se
a bordo, além do piloto, o proprietário da aeronave e sua família,
perfazendo um total de seis pessoas.
Após a decolagem, a
aeronave entrou e saiu de camadas de nuvens por várias vezes, em curva
pela direita. Repentinamente, iniciou uma curva à esquerda, reduzindo a
velocidade e entrando novamente em nuvens. Logo após, reapareceu em voo
descendente e chocou-se, inicialmente com um poste de iluminação pública
e, posteriormente, com o solo em atitude “estolada” e “placada”,
incendiando-se em seguida.
Em conseqüência, o
avião ficou irrecuperável e os ocupantes faleceram no local do acidente.
Um ciclista que passava pelo local sofreu queimaduras graves.
ANÁLISE
O que teria motivado
aquele piloto para que decolasse naquelas condições meteorológicas,
contrariando seu perfil individual de racionalidade e profissional
apegado a cálculos e normas operacionais e contrariando, também,
orientações de seus colegas que lhe pediram para que não decolasse
naquelas condições?
Com a desativação da
torre, o proprietário da aeronave, que era conhecido como sendo uma
pessoa imediatista, solicitou ao piloto para que decolasse para o
destino. O piloto, que em situações difíceis tornava-se inseguro e
nervoso, atendeu à solicitação do proprietário no sentido de se manter
no emprego, pois havia, aparentemente, uma pressão psicológica do dono
da aeronave para que decolassem o mais rápido possível.
Mesmo não sendo
habilitado ao voo por instrumentos e sendo possuidor de pouca
experiência na aeronave, o piloto cedeu às pressões do proprietário da
aeronave e decolou em condições críticas de visibilidade e teto.
Ao decolar, o piloto
encontrou dificuldades superiores à sua capacidade em solucioná-las,
sobretudo para manter a controlabilidade do bimotor, fato comprovado
pela discussão ocorrida após a decolagem, que ficou registrada na
secretária eletrônica de um amigo do proprietário da aeronave.
O piloto, sem a
habilidade no voo por instrumentos, permitiu que a velocidade se
deteriorasse, caindo para valores abaixo da velocidade mínima de
controle, o que levou o bimotor ao estol seguido de perda total de
controle. Como o avião ainda se encontrava baixo em relação ao terreno,
não houve altura suficiente para permitir uma recuperação do controle da
aeronave.
Existe, também, a
possibilidade de o piloto ter tido dificuldades para controlar a
aeronave em virtude do deslocamento do CG para trás. Tal deslocamento
torna a aeronave mais difícil de ser controlada, principalmente em
condições de baixa velocidade, que era o caso.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico – Contribuiu
Houve a participação de
variáveis psicológicas em nível individual e psicossocial. As
características de insegurança e nervosismo do piloto em situações
difíceis, aliadas à pressão exercida pelo proprietário da aeronave,
fizeram com que o piloto tomasse a decisão de decolar e tentar enfrentar
as condições meteorológicas reinantes naquele momento.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Supervisão - Contribuiu
Houve falta de uma
adequada supervisão por parte do proprietário da aeronave. O mesmo
exerceu pressão para que o piloto decolasse em condições meteorológicas
não compatíveis com sua capacidade, bem como de um aeródromo capacitado
a operar apenas em condições visuais (VFR).
(2). Deficiente
Aplicação dos Comandos – Contribuiu
Houve deficiência na
aplicação dos comandos, pelo fato do piloto ter conduzido a aeronave
para uma situação de perda de sustentação a baixa altura, ocasionando um
estol, culminando em colisão com o solo.
(3). Pouca Experiência
de Voo na Aeronave - Contribuiu
O piloto tinha pouca
experiência em aviões bimotores e havia voado um reduzido número de
horas na aeronave em questão.
(4). Indisciplina de
Voo - Contribuiu
O piloto cometeu
indisciplina de voo ao decolar abaixo dos mínimos previstos para o voo
visual de um aeródromo não homologado para operação por instrumentos (IFR).
(5). Condições
Meteorológicas Adversas – Contribuíram
As condições
meteorológicas na hora da decolagem eram impróprias para o voo visual.
Havia nevoeiro em toda a região, além de uma camada de nuvens muito
baixa.
(6). Deficiente
Julgamento – Contribuiu
Houve erro cometido
pelo piloto em decorrência de inadequada análise da sua capacitação para
a realização daquele voo.
(7). Deficiente
Planejamento – Contribuiu
As condições
meteorológicas adversas reinantes foram desconsideradas pelo piloto na
fase de planejamento do voo, sobretudo, porque tornavam proibitiva a
decolagem para o tipo de voo proposto. Houve, também, inadequado
planejamento com relação ao peso e CG da aeronave.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
Os SERACs deverão
divulgar os ensinamentos deste acidente aos proprietários de aeronaves,
escolas de aviação e aeroclubes de suas respectivas circunscrições, no
sentido de prevenirem que tripulantes exerçam atividade aérea sem a
compatível habilitação; e disseminar a filosofia de segurança de voo
entre os pilotos da aviação geral, por intermédio de palestras,
simpósios e seminários de segurança de voo, visando a uma
conscientização geral de que a prática de atos de indisciplina de voo
concorre para os acidentes aeronáuticos, levando a lesões e danos
materiais elevados.
Data:
30 JUN 98
Hora: ?
Aeronave:
Hawker Siddeley HS-748-281 Srs. 2A LFD
Operador:
FAB - Força Aérea Brasileira
Matrícula/Prefixo:
FAB2509
Tripulação:
Ocupantes: ? / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: ? / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: ? / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto de
Navegantes - Itajaí (NVT / SBNF) - SC
Tipo de
acidente: Perda de Controle em
Solo
Fase de
Operação:
pouso
Natureza do
Voo:
militar
Aeroporto de
Partida:
?
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de Navegantes - Itajaí (NVT
/ SBNF) - SC
Fonte: ASN
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
Data:
10 JUL 98
Hora: ?
Aeronave:
Fokker 100 (F28)
Operador:
TAM
Matrícula/Prefixo: PT-***
Tripulação:
Ocupantes: 6 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: ? / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: ? / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto de
Guarapari (SNGA) - ES
Tipo de
acidente: ?
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de tr ansporte
regular de passageiros
Aeroporto de
Partida:
Aeroporto Eurico de Aguiar Salles (Goiabeiras) (VIX / SBVT)
- Vitória - ES
Aeroporto de
Destino: Aeroporto
de Uberaba - Mário de Almeida Franco (SBUR) - MG
DESCRIÇÃO:
Um avião Fokker-100
da TAM, que fazia o trajeto entre São Paulo e Vitória, o voo 208,
pousou no aeroporto errado ontem, descendo em Guarapari, cidade
distante 54 km da capital do Espírito Santo. Além do transtorno, há
indícios de que a operação foi irregular e alguns passageiros
entraram em pânico.
Segundo a companhia
aérea, há indícios de perda de sinal entre o aeroporto de Vitória e o
avião, o que poderia ter induzido o piloto a pousar na pista errada.
Para Germano Borges,
diretor do Aeroporto Municipal de Guarapari, o piloto se confundiu. "Ele
deve ter se enganado porque a pista foi reformada e só faz três dias que
foi liberada. Deve ter achado que era o aeroporto de Vitória."
Elizabeth da Cunha
Chaves, superintendente da Infraero, empresa brasileira que administra
aeroportos, disse que o controle estava funcionando em condições plenas,
sem qualquer problema. O DAC (Departamento de Aviação Civil) soube do
incidente no final da tarde e, segundo sua assessoria, a investigação
desse tipo de caso fica a cargo da equipe de segurança da própria TAM,
com supervisão do DAC.
Segundo o DAC, só a
investigação poderá revelar de quem foi o erro - se da TAM ou do
comandante, identificado como Tomazzi. Caso a TAM seja culpada, poderá
ter de pagar multa.
Os passageiros viveram
momentos de pânico. Para o ex-chefe de gabinete do ministro Pedro Malan
(Planejamento) e candidato a deputado federal José Carlos da Fonseca
Júnior, foi uma "aventura". "O piloto demorou muito para dar alguma
satisfação e, quando falou, estava com voz assustada."
Segundo Fonseca Júnior,
o piloto disse: "Houve um erro e nós vamos retornar a Vitória". Uma
passageira começou a gritar e entrou em pânico querendo sair do avião.
"Junto com ela, saíram 80% dos passageiros", afirmou Fonseca Júnior.
Fonte: Folha de S.Paulo
REPERCUSSÃO
Nos jornais cariocas,
silêncio. Nos jornais paulistas, pequenos registros. Nos jornais
capixabas, manchete no dia e repercussão por apenas mais um dia.
Enquanto todos os
jornais - com suas equipes, sucursais, esquemas e recursos - esqueciam o
caso, Elio Gaspari, sozinho, fazia suas apurações. Sua coluna de 19 de
julho, na Folha de S.Paulo, traz elementos novos que ajudam a explicar o
que ocorreu: a aeronave fora comandada por um piloto da FAB, não da TAM.
Fonte: Observatório de Imprensa
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
Data: 28 JUL 98
Hora:
14:57
Aeronave:
Mooney Aircraft M-20E
Operador:
Particular
Matrícula/Prefixo:
PT-CGE
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1
Local do
Acidente: Aeroporto de Petrolina - PE (SBPL)
Tipo de
acidente: Perda de controle em voo
Fase de Operação:
aproximação para a aterrissagem
Natureza do Voo: particular de passageiros e carga
Aeroporto de Partida: Aeródromo de Pesqueira - PE
Aeroporto de Destino: Aeroporto de Petrolina - PE (SBPL)
DESCRIÇÃO:
Um avião
monomotor caiu ontem à tarde, por volta das 15h30, sobre uma
plantação de manga no projeto de irrigação Senador Nilo
Coelho, a poucos metros da pista do Aeroporto de Petrolina.
Na aeronave, de prefixo PT-CGE, estava apenas o piloto
Geovani Maracaípe, que ainda foi socorrido com vida, mas
morreu ao dar entrada no Hospital Geral de Urgência (HGU)
com traumatismo craniano e cervical, além de hemorragia
interna.
Testemunhas que moram
nas proximidades do local onde houve o acidente disseram que o avião
ficou alguns momentos parados no ar com o motor e a hélice sem
funcionarem. "Só ouvi o estrondo", disse o agricultor Antônio Pereira.
A equipe de resgate do
aeroporto levou cerca de 40 minutos para resgatar a vítima. A direção da
Infraero informou que técnicos da Aeronáutica do Recife chegam hoje à
cidade para dar início à perícia que vai constatar as causas do
acidente.
Fonte: JC Online
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave
decolou de Pesqueira (PE), às 13:00 P, com destino a
Petrolina (PE).
Às 14:53 P, reportou
estar na perna base do aeródromo do destino, com trem de pouso baixado e
travado. Trinta e seis segundos após esta comunicação, informou estar em
pane, prosseguindo para um pouso de emergência naquele aeródromo.
Testemunhas afirmaram
ter visto a aeronave alinhada na reta final para pouso e, a cerca de 150
pés de altura, observaram-na baixar a asa direita e girar 180 graus, em
torno de seu eixo longitudinal, vindo a colidir com o solo nesta
configuração.
O piloto sofreu lesões
fatais e a aeronave teve perda total.
ANÁLISE
A aeronave havia sido
vendida para um novo proprietário, residente em Palmas, para onde estava
sendo transladada.
O piloto, apesar de
possuir qualificação para o voo, não possuía experiência na aeronave,
tendo recebido apenas um treinamento que o habilitaria para o translado
de Recife para Palmas. Realizou apenas 01:15 horas de voo de treinamento
na aeronave, totalizando 5 pousos.
Logo na primeira etapa,
foi necessário realizar um pouso técnico em Belo Jardim para sanar uma
pane. Devido às condições meteorológicas, o piloto permaneceu retido na
cidade por mais três dias.
Neste período, segundo
testemunhas, foi observado que o piloto se encontrava tenso devido ao
atraso da viagem e por depender de contatos telefônicos com o
representante do novo proprietário a fim de receber verba suficiente
para sanar as despesas decorrentes da nova situação, incluindo um guarda
campo para a segurança da aeronave.
No dia 26 de julho o
piloto decolou novamente para Petrolina, porém devido às condições
meteorológicas, foi forçado a regressar. No regresso, efetuou o pouso na
cidade de Pesqueira, a 16 milhas náuticas de Belo Jardim
(aproximadamente na mesma proa magnética traçada para o destino), tendo
retornado, em seguida, para pernoitar em Belo Jardim, no mesmo hotel
onde ficara anteriormente, permanecendo a aeronave na cidade de
Pesqueira.
Durante esses dias, o
piloto demonstrou uma certa preocupação com a situação do combustível
remanescente da aeronave, pois, conforme declarou o dono do hotel em que
se hospedara, o mesmo se negara a realizar voos panorâmicos por estar
com pouco combustível.
No entanto, esta
preocupação com o combustível não foi observada no seu primeiro contato
com a Rádio Petrolina, no dia seguinte, quando informou estar a 30 min
daquela cidade e com 03:30h de autonomia.
Levando-se em
consideração os gastos com as decolagens realizadas, o regresso para a
cidade de Pesqueira e a duração da última etapa, é certo que aquela
estimada de autonomia por parte do piloto estava incorreta.
A investigação concluiu
que seriam necessários aproximadamente 38 US gal de combustível para
realizar a etapa Recife/Petrolina, nas condições ideais de operação, sem
considerar as variações provenientes da inexperiência do piloto no tipo
de aeronave e no seu desconhecimento sobre a região.
O nível de tensão
emocional, associado ao pouco tempo de operação na aeronave, podem ter
gerado desatenção e redução no nível de alerta situacional do piloto.
Nestas condições, é provável que o piloto tenha se sentido surpreso ao
encontrar-se numa situação de emergência (falta de combustível), após
informar que estava na curva base, com o trem baixado e travado.
É provável que, na
tentativa de recolher o trem de pouso no intuito de conseguir um maior
planeio na aeronave (fato constatado na análise dos destroços que
encontrou o trem de pouso em cima e destravado), sua atenção tenha sido
desviada, causando o esquecimento da necessidade de trocar a seletora de
tanques de combustível para o tanque direito (encontrado com 3.0 US
galões, aproximadamente).
A necessidade de ganhar
maior planeio pode ter provocado uma tendência a um ângulo de ataque
maior do que o previsto para aquela situação de motor parado, o que
teria provocado uma perda de sustentação da aeronave e a perda de
controle da mesma por parte do piloto.
A asa direita baixa,
observada por testemunhas, teria ocorrido, supõe-se, pela intenção do
piloto em pousar em uma área menos acidentada, à direita da pista, ao
perceber que não iria alcançar a cabeceira da pista 13.
Os indícios levam a
crer que, em momento algum, o piloto demonstrou estar ciente do tipo de
emergência que estava enfrentando, caso contrário teria tentado o
reacendimento do motor através da troca da seletora de tanques de
combustível, procedimento comum em aeronaves deste tipo.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico - Contribuiu
A falta de experiência
e de familiarização com a aeronave trouxeram ao piloto elevados níveis
de ansiedade e insegurança, causando falta e desvio da atenção nos
momentos cruciais do voo, interferindo na tomada de decisão.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Supervisão - Contribuiu
O proprietário da
aeronave não usou de técnicas adequadas de recrutamento do piloto,
contratando um profissional inexperiente, sem implementar um programa de
adaptação adequado à aeronave.
(2). Deficiente
Instrução - Contribuiu
Houve deficiência no
processo de treinamento recebido, que não adequou o piloto às condições
necessárias de voo no tipo de aeronave.
(3). Pouca Experiência
de Voo na Aeronave - Contribuiu
O piloto realizou
apenas 01:15 horas de voo de treinamento na aeronave, totalizando 5
pousos, tempo insuficiente para realizar o tipo de voo.
(4). Deficiente
Aplicação de Comando - Indeterminado
É possível que a
tentativa do piloto em ganhar um maior planeio da aeronave, com uma
velocidade baixa e a baixa altura, aliado ao procedimento de
recolhimento do trem de pouso, que fez com que deixasse de trocar a
seletora de tanque de combustível, tenham acentuado a perda de
velocidade e a conseqüente perda de sustentação e controle da mesma.
(5). Deficiente
Planejamento – Contribuiu
Houve deficiente
planejamento decorrente da falta de conhecimento das técnicas de
cálculos de planejamento para o tipo de aeronave.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
Os SERACs deverão
divulgar o conteúdo deste Relatório Final aos aeroclubes e escolas de
aviação; e através de seminários, palestras e estágios, divulgar a
necessidade do conhecimento sobre planejamento de voo, bem como a
necessidade de um profundo conhecimento do funcionamento dos diversos
sistemas da aeronave e seus procedimentos de emergência.
Data: 29 JUL 98
Hora:
17:00
Aeronave:
EMB 110 P1 Bandeirante
Operador:
Selva Táxi Aéreo
Matrícula/Prefixo:
PT–LGN
Tripulação:
Ocupantes: 3 /
Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 24 / Fatalidades:
10
Total:
Ocupantes: 27 / Fatalidades: 12
Local do
Acidente:
Rio Manacapuru, Manacapuru, AM
Tipo de
acidente: Falha de Sistema
Fase de Operação: perda de controle em voo
Natureza do Voo: oficial de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional de
Manaus (Eduardo Gomes – SBEG) - AM
Aeroporto de Destino: Aeroporto de Tefé (SBTF) - AM
DESCRIÇÃO:
O Bandeirante decolou de Manaus para Tefé com 27 ocupantes.
Já em cruzeiro, após 45 minutos, o avião apresentou
problemas no motor esquerdo, que foi desligado.
A tripulação
elegeu retornar a MAO, e conseguiu voar por mais 30 minutos.
Neste voo de retorno, as portas foram abertas e as bagagens
jogadas para fora, para tentar aliviar o peso da aeronave.
Em vão: o Bandeirante acabou perdendo sustentação, estolou e
acabou caindo num rio.
Dos 27 a bordo, 12 faleceram,
incluindo o Cmte. Tinoco e o comissário conhecido por "Show
de bola".
Fonte: JetSite
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou do
Aeroporto Internacional de Manaus (Eduardo Gomes – SBEG), com destino ao
Aeroporto de Tefé (SBTF), com plano de voo visual e com vinte e sete
(27) pessoas a bordo.
A 100 NM
de Manaus, aproximadamente, e estando nivelado no FL 085, houve queda de
pressão do óleo do motor esquerdo, ficando abaixo do limite mínimo
previsto para sua operação que é de 40 PSI. A tripulação realizou o
corte do motor, conforme preconiza o manual de operação da aeronave, e
iniciou o retorno para Manaus.
Durante
o regresso em condição monomotor e não conseguindo manter o nível do
voo, o avião começou a perder altura.
O fato
de a aeronave não conseguir manter o voo nivelado, fez com que o
comandante determinasse o alijamento das bagagens dos passageiros pela
saída de emergência, localizada acima da asa esquerda. Mesmo assim, a
aeronave continuou perdendo altura e o piloto viu-se obrigado a realizar
um pouso forçado no rio Manacapuru, a 54 NM de Manaus.
Durante
o pouso, a aeronave veio a sofrer uma abertura em sua fuselagem e
submergiu rapidamente.
Das 27
pessoas a bordo, 12 faleceram, 3 sofreram lesões graves e 12 tiveram
lesões leves.
A
aeronave teve perda total.
ANÁLISE
A
aeronave decolou de Manaus com destino a Tefé, com 27 pessoas a bordo e
completamente abastecida de combustível. A aeronave encontrava-se com um
excesso de peso de 852 Kg.
Durante
a subida, a aeronave teve uma queda da pressão do óleo do motor
esquerdo, estando com aproximadamente 20 minutos de voo.
Quando a
pressão estava entre 60 e 85 psi, a manete de potência do referido motor
foi reduzida para 72% de Ng conforme preconiza o manual da aeronave.
Nesse momento, a aeronave diminuiu sua razão de subida e apresentou
tendência em perder altitude. O comandante resolveu prosseguir no voo,
mantendo o regime de subida que utilizava anteriormente.
Como se
encontravam a apenas 50 NM de Manaus, a decisão mais correta e segura
seria o retorno a fim de que se pudesse efetuar uma pesquisa sobre o
motivo da perda de pressão de óleo daquele motor.
Com o
prosseguimento do voo, e após nivelar no FL085, houve o acendimento da
luz de baixa pressão do óleo, com queda rápida para 40 psi, juntamente
com o aumento da TIT do motor esquerdo, significando que o motor estava
trabalhando sem lubrificação. O procedimento correto nesse caso, seria o
corte do motor, o que foi realizado pela tripulação.
O
co-piloto utilizou o “check-list” e iniciou a leitura dos procedimentos
de corte do motor, tendo sido realizado de acordo com o previsto.
Após o
corte do motor esquerdo, o comandante realizou 180º de curva a fim de
retornar para Manaus.
Às
17:15Z a aeronave entrou em contato com o ACC-MN e reportou estar a 104
NM de distância, retornando para pouso em condições de voo monomotor.
A queda
da pressão do óleo do motor esquerdo indica como uma das possibilidades,
a ocorrência de um vazamento externo. Para tal, a tampa do bocal de
abastecimento poderia não ter sido corretamente fechada. Há de se
verificar que a inspeção tipo A1 (antes do voo) foi realizada por pessoa
não qualificada.
Outra
possibilidade seria o rompimento de alguma gaxeta (o-ring) da linha de
pressão do óleo. Por último, não se pode descartar a probabilidade de um
vazamento interno em uma das mangueiras do sistema de lubrificação do
motor esquerdo.
Ao se
aventar a possibilidade de um vazamento interno, pode-se inferir que a
falta de realização da inspeção tipo B2 pode ter concorrido para a não
identificação de uma falha material no sistema de lubrificação do motor
esquerdo.
O fato é
que, por algum desses motivos descritos acima, houve a queda da pressão
do óleo do motor esquerdo. No entanto, este problema por si só não
deveria ter culminado com o acidente em pauta, não fosse as
circunstâncias operacionais na qual a aeronave se encontrava.
Dentre
elas pode-se constatar que o proprietário da empresa incentivou a
operação da aeronave em circunstâncias consideradas como críticas, tais
como:
-
decolar com quantidade de combustível muito além do necessário para se
cumprir a missão, visando economia financeira para a empresa;
-
decolar com excesso de pessoas a bordo, a fim de obter maior lucro num
único voo;
- fazer
com que a aeronave decolasse com um excesso de peso de 852 Kg;
-
autorizar a operação da aeronave, estando a mesma com inspeção vencida.
Com
certeza, outros aspectos somam-se aos anteriormente citados, para a
ocorrência deste acidente, tais como: - os pilotos estavam com seus
salários vencidos e o lucro desse voo seria convertido para o pagamento
dos mesmos. Verifica-se, nesse ponto, a influência do aspecto
motivacional para a realização de um voo, em franco desapego à doutrina
de segurança de voo;
-
complacência da tripulação em decolar nas condições apresentadas; e
- a
falta de atenção ao correto procedimento a ser realizado quando houve a
primeira verificação da queda da pressão do óleo durante a subida,
consolidando uma tomada de decisão errada.
Assim,
às 17:17Z foi informado ao ACC-MN que a aeronave estava perdendo altura
e que não sabiam em que altura iriam conseguir nivelar.
Ao
verificar, durante o procedimento de regresso para Manaus que a aeronave
não estava conseguindo voar nivelada, a tripulação manteve uma
velocidade de cerca de 105 Kt e iniciou o procedimento de alijamento da
carga em voo. Segundo declarações do co-piloto, durante a descida, a
buzina de estol tocou várias vezes, na velocidade próxima de 105 Kt.
Durante
a descida a tripulação não realizou o brifim de pouso forçado aos
passageiros.
As
bagagens foram alijadas pela janela, no entanto, como o excesso de peso
da aeronave era muito grande, a mesma não suportou o voo nivelado com um
só motor em funcionamento tendo o piloto aproado o rio Manacapuru para a
realização do pouso forçado.
O
co-piloto informou, via rádio, estar realizando um pouso de emergência
na água a 54NM de Manaus e preparou-se para o pouso. Nesse momento, o
co-piloto não observou o comandante realizar nenhum tipo de
arredondamento e nem reduzir a manete de potência do motor direito.
Pelas condições e posicionamento dos destroços da aeronave no dorso, é
possível que a aeronave tenha colidido com a superfície da água com um
ângulo de impacto bastante acentuado, impossibilitando que as
conseqüências do acidente fossem minimizadas com um pouso suave.
É
importante salientar que em nenhum momento os pilotos cogitaram a
possibilidade de tentar-se uma nova partida em voo.
Com
relação ao fator material, nada se pode afirmar, posto que a aeronave
ficou submersa em local de difícil acesso.
CONCLUSÃO
Fator
Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu
Houve a
participação de variáveis psicológicas, em nível individual e
organizacional, que interferiram no desempenho e decisões da tripulação.
Fator
Material – Indeterminado
Não foi
possível examinar os destroços da aeronave para se determinar a
contribuição desse fator na falha do motor esquerdo.
Fator
Operacional
(1)
Deficiente Manutenção - Indeterminado
É
possível que a falta da realização da inspeção tipo B2 e/ou a realização
da inspeção tipo A1 por elemento não qualificado tenha contribuído para
o acontecimento da emergência de baixa pressão do óleo, por deterioração
de material ou por inadequação dos serviços realizados.
A
impossibilidade de examinar a aeronave indetermina esse aspecto.
(2)
Deficiente Supervisão - Contribuiu
Houve a
participação do proprietário da empresa de táxi aéreo por falta de
supervisão adequada no planejamento das operações, em nível técnico,
operacional e administrativo. Essa deficiência pode ser caracterizada,
entre outras coisas, pelo proprietário da empresa que permitiu que a
aeronave voasse com a inspeção tipo B2 vencida; pela demasiada
quantidade de combustível, quando do abastecimento em Manaus; pelo
número descomedido de pessoas a bordo, fazendo com que a aeronave
efetuasse o voo com excesso de peso, e ainda, pelo recebimento de
salário dos pilotos ficar condicionado à realização do fatídico voo.
(3)
Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
Houve
erros cometidos pelos tripulantes da aeronave em decorrência da
inadequada utilização dos recursos disponíveis na cabine, destinados à
operação da aeronave, em virtude da não observância de normas
operacionais.
(4)
Deficiente Planejamento - Contribuiu
Houve
erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada preparação
para o voo, assumindo inúmeras falhas, tais como: a não conferência, por
parte dos pilotos, do manifesto de cargas e passageiros; a falta da
realização de um brifim e ainda, aceitar uma aeronave para um voo,
estando a mesma com sua inspeção vencida.
(5)
Deficiente Julgamento - Contribuiu
Houve
erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada avaliação de
determinados aspectos do voo. Tal deficiência ficou evidenciada quando
ocorreu o primeiro sinal de falha do sistema de lubrificação, após vinte
minutos de voo, e mesmo assim, decidiram prosseguir com o voo, quando o
mais sensato e seguro seria o regresso, de imediato, para Manaus.
(6)
Deficiente Pessoal de Apoio – Contribuiu
Houve a
participação do pessoal de apoio da empresa aérea que, no planejamento
de peso e balanceamento da aeronave e na quantidade de passageiros a
bordo, forneceu informação incorreta aos tripulantes da aeronave. E
ainda, o mecânico que efetuou a inspeção tipo A1 não estava habilitado
para a função.
(7)
Indisciplina de Voo – Contribuiu
Houve
desobediência intencional dos tripulantes no que se refere as normas
operacionais estabelecidas pelo fabricante da aeronave.
(8)
Outros Aspectos Operacionais – Contribuiu
O
Comandante não previu o que era previsível, por falta de cautela,
aumentando assim, intencionalmente, a margem de risco da missão.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os
SERACs deverão:
1)
Intensificar a fiscalização nos aeródromos quanto ao limite de peso para
decolagem em aeronaves de transporte público, modalidade táxi aéreo;
2)
Realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na Selva Táxi Aéreo (SERAC-7);
3)
Verificar o cumprimento e orientar as empresas de táxi aéreo quanto à
elaboração e cumprimento do Programa de Treinamento de Tripulantes;
4)
Exigir a atualização das cadernetas da aeronave, antes de ocorrer o
próximo voo, sempre que encontrarem irregularidades em inspeção nas
empresas de táxi aéreo;
5)
Verificar através de vistorias sistemáticas, se os mecânicos que efetuam
manutenção nas empresas de táxi aéreo estão qualificados para exercê-la;
6)
Adotar medidas motivadoras para a execução dos Programas de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (PPAA) nas empresas de táxi aéreo;
7)
Verificar, através dos fiscais de serviço às SAC, se os comandantes e
co-pilotos estão conferindo os despachos de passageiros;
8)
Intensificar, através dos fiscais de serviço às SAC, inspeções nas
aeronaves de táxi aéreo quanto à quantidade de pessoas embarcadas, bem
como a habilitação dos tripulantes;
9)
Incentivar a participação dos proprietários e diretores das empresas de
táxi aéreo nos seminários de segurança de voo de sua atuação; e
10)
Divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas de táxi aéreo
de suas respectivas circunscrições, com a finalidade de que os aspectos
contribuintes desse acidente sejam identificados e eliminados.
As
empresas de táxi aéreo deverão;
1)
Incluir nas pastas de navegação de suas aeronaves, cartas de voo visual
para voos na região amazônica, com pistas de pouso plotadas para casos
de emergência;
2)
Determinar aos comandantes de aeronaves o cumprimento obrigatório da
realização de brifim, dos procedimentos normais e de emergência, antes
da realização dos voos;
3)
Orientar seus comandantes quanto a importância e a devida atenção que
deve ser dada ao preenchimento da ficha de peso e balanceamento da
aeronave; e
4)
Realizar atividades educativas, abordando os aspectos operacionais e
humanos envolvidos neste acidente, para todos os seus respectivos
tripulantes.
Data: 08 AGO 98
Hora:
08:30
Aeronave:
Piper
PA 18-150 Super Cub
Operador:
Aero Agrícola Rodrigues Dias Ltda.
Matrícula/Prefixo:
PT-OYT
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 0
Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente: Fazenda Salvacape, Nova Glória, GO
Tipo de
acidente: falha do motor em voo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: pulverização agrícola
Aeroporto de Partida: pista da Fazenda Salvacape,
Nova Glória - GO
Aeroporto de Destino: pista da Fazenda Salvacape,
Nova Glória - GO
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou da
pista da Fazenda Salvacape, no Cidade de Nova Glória - GO, distante,
aproximadamente, 98 milhas da cidade de Goiânia.
O piloto encontrava-se
realizando voos de aplicação de defensivo agrícola numa plantação de
feijão. Com cerca de 15 minutos de voo, durante a quinta curva de
reversão pela direita, o motor parou e o piloto perdeu o controle da
aeronave, vindo a colidir com o solo.
Com o impacto, a
aeronave incendiou-se, tendo sido consumida pelo fogo.
Como conseqüência, o
piloto teve queimaduras de 2° e 3° graus.
ANÁLISE
O acidente consistiu na
parada do motor em voo, seguida de perda de controle da aeronave e
colisão com o terreno.
A parada do motor
ocorreu por falta de combustível no tanque esquerdo, no qual estava
posicionada a seletora. O piloto não costumava trocar a seletora durante
o voo, pois havia aprendido que tal procedimento era perigoso; em
conseqüência, não havia um adequado balanceamento das asas, além do que
o piloto não observava a quantidade de combustível existente nos tanques
através dos liquidômetros.
Havia combustível na
asa direita. A presença de combustível no tanque direito foi
identificada pela forma como foi iniciado e alimentado o fogo
pós-impacto, bem como pela ruptura da asa direita no momento do impacto,
em parte favorecida pelo peso do fluido.
A parada do motor
ocorreu em plena curva de reversão, estando a aeronave com baixa
velocidade, inclinada e com pouca altura acima do terreno. O piloto
descuidou-se da pilotagem da aeronave ao deparar-se com a parada do
motor. Sua primeira ação deveria ser nivelar as asas, evitando o toque
prematuro no terreno.
Sua desatenção
impediu-o de prover uma separação segura com a vegetação, vindo a
ocorrer o toque inicial da asa direita.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico - Contribuiu.
O piloto desviou a
atenção da separação com o terreno, permitindo o toque da asa direita na
vegetação.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Instrução - Contribuiu
O piloto não alternava
o uso dos tanques porque havia aprendido que trocar a seletora de
combustível durante o voo não era seguro. Também não checou os
liquidômetros, denotando deficiência qualitativa na sua formação.
(2) Deficiente
Planejamento - Contribuiu
O piloto não planejou
corretamente o uso combustível.
(3) Outros Aspectos
Operacionais – Contribuiu
O piloto descuidou-se
da pilotagem da aeronave ao deparar com a parada do motor. Sua primeira
ação deveria ser nivelar as asas, evitando o toque prematuro no terreno.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
O SERAC-6 deverá
confeccionar um DIVOP sobre este acidente e distribuí-lo aos demais
SERACs e aos aeroclubes e escolas de aviação de sua jurisdição;
determinar aos aeroclubes e escolas de aviação de sua circunscrição, que
insiram nas provas de conhecimento, questões relativas ao uso alternado
dos tanques, manutenção do balanceamento das asas, observação periódica
dos liquidômetros e manejo adequado da seletora de combustível; e
determinar aos aeroclubes e escolas de aviação de sua respectiva
circunscrição, que orientem os seus pilotos no tocante ao combustível
mínimo necessário para o voo (destino, alternativa, espera), de acordo
com a legislação vigente.
Data: 18 SET 98
Hora:
09:35
Aeronave:
EMB 711A Corisco
Operador:
Particular
Matrícula/Prefixo:
PT-NQG
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 3 / Fatalidades:
2
Total:
Ocupantes: 4 / Fatalidades: 3
Local do
Acidente: Aeródromo de Jauru
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de Operação: decolagem
Natureza do Voo: campanha eleitoral
Aeroporto de Partida: Aeródromo de Jauru - MT
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional
Marechal Rondon - Cuiabá (SBCY) - MT
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
No dia anterior ao
acidente, a aeronave decolara de Cuiabá – MT, com a finalidade de
efetuar campanha eleitoral na cidade de Jauru – MT, divulgando o nome de
um deputado estadual.
Após o pernoite naquela
localidade, a aeronave decolou com o intuito de regressar para Cuiabá.
A bordo da aeronave
encontravam-se o piloto, o Deputado Estadual, o proprietário do avião e
um assessor, todos com suas bagagens individuais, além de uma grande
quantidade de material de divulgação da referida campanha.
Após a decolagem da
pista 20, a aeronave efetuou curva a esquerda e, durante a curva,
começou a perder altura até colidir com o solo.
O impacto ocorreu numa
trajetória perpendicular ao eixo da pista a, aproximadamente, 1500m do
local da decolagem. A aeronave incendiou-se logo após a colisão.
Em conseqüência, o
avião ficou irrecuperável e três dos quatro ocupantes faleceram no local
do acidente. O assessor, que foi o único sobrevivente, sofreu lesões
graves.
ANÁLISE
O piloto estava com os
Certificados de Habilitação Técnica e de Capacitação Física vencidos.
No dia anterior ao
acidente em questão, o piloto havia decolado de Cuiabá (SBCY) com
destino ao aeródromo de Jauru (que não é homologado), com quatro pessoas
a bordo.
Como não conhecia o
aeródromo de destino, prudentemente, o piloto efetuou um contato com um
amigo que já havia operado naquela localidade, quando lhe foi informado
para sempre pousar “morro acima” e decolar sempre “morro abaixo”.
Quando da chegada em
Jauru, o piloto seguiu a orientação que lhe havia sido passada e efetuou
o pouso “morro acima”, até mesmo porque não havia uma biruta para que
pudesse analisar, de maneira mais criteriosa, a direção e intensidade do
vento.
Quando da decolagem de
Jauru, o piloto tinha a noção de que a aeronave estava pesada mas não
efetuou, pessoalmente, nenhum cálculo relativo a peso e balanceamento.
Após a ocorrência do
acidente, ao serem efetuados os cálculos, verificou-se haver um excesso
de peso na decolagem de aproximadamente 145kg. Tal excesso, bem como o
posicionamento da carga e dos passageiros causou um deslocamento do CG
para a parte traseira da aeronave.
Apesar de ter sido
orientado a decolar “morro abaixo”, o piloto optou por utilizar a mesma
cabeceira na qual havia pousado. Por que razão um piloto experiente e
com aproximadamente 1.200:00 h de voo naquele tipo de equipamento, viria
a desconsiderar a informação recebida e, ainda, mesmo tendo percebido
que a aeronave encontrava-se bastante pesada, não ter realizado cálculos
de peso e balanceamento?
Pode-se inferir que, o
fato de operar inúmeras vezes a aeronave em condições marginais e em
pistas não homologadas como as dos vários garimpos nos quais já havia
pousado e decolado, fez com que o piloto jamais tivesse se preocupado em
realizar cálculos de peso e balanceamento, afinal, nunca havia se
acidentado por tais motivos. Os dois acidentes que experimentara foram
causados por panes no grupo motopropulsor.
No que tange à
decolagem com peso excessivo, tal decisão pode ter sido influenciada por
uma possível pressão psicológica feita pelo proprietário da aeronave
para que pudesse transportar todo o material de propaganda eleitoral que
tinha no momento, posto que este era o presidente do partido político do
deputado que transportava.
Quanto ao fato de o
piloto decidir por decolar “morro acima”, há a possibilidade de ter
julgado erroneamente a situação, pois além de desconsiderar a informação
de um piloto que conhecia a referida pista, não levou em conta uma série
de fatores adversos, tais como a temperatura que, no momento,
encontrava-se acima de 30°, o relevo da região, a elevação do aeródromo
(1580 ft), a direção correta do vento (que foi estimada em 120° de
direção e 15 Kt de intensidade), bem como o elevado gradiente da pista
(avaliado em +5%).
O excesso de confiança
em si e no desempenho da aeronave, também podem ter influenciado na sua
tomada de decisão.
No prolongamento do
eixo de decolagem, existem dois morros, um de cada lado da pista. Como o
vento estava forte e com a temperatura elevada, havia turbulência no
setor de decolagem, devido às correntes orográficas provenientes da
ascensão do ar ao encontrar os morros.
Assim, é bem provável
que o acidente tenha ocorrido pelo fato de a aeronave ter decolado de
uma pista com um elevado gradiente de subida, o que pode gerar pouca
velocidade e energia para a rotação. Soma-se a isso, o fato de a
aeronave estar com excesso de peso e CG deslocado, além das variáveis
ambientais já citadas.
Nos destroços, o trem
foi encontrado recolhido e o flapes ainda na posição de decolagem
(primeiro dente - correspondente a 10°), reforçando a hipótese de que o
piloto não encontrou a situação de voo plenamente sustentado para
recolhê-los após a decolagem, vindo de encontro ao solo em atitude
estolada.
Outra hipótese para a
ocorrência desse acidente prende-se ao fato de que o proprietário da
aeronave, sentado à frente, no assento da direita, poderia estar atuando
nos comandos da aeronave durante a decolagem, mesmo não sendo habilitado
para tal.
Apesar desta hipótese
ser pouco provável, não pode ser desconsiderada, pois além do
proprietário estar aprendendo a pilotar, também foi observado pelo
sobrevivente que, no trecho Cuiabá-Jauru, o piloto cedeu os comandos da
aeronave (durante o voo de cruzeiro) para o proprietário, que estava
ansioso por pilotar.
Assim, decolando em
condições extremamente marginais e sem possuir habilidade para tal, o
proprietário não conseguiu manter o controle da aeronave e o piloto, ao
tentar intervir, não obteve sucesso pelo fato de não haver altura
suficiente para uma atuação efetiva de recuperação dos comandos da
aeronave.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico – Contribuiu
O piloto desenvolveu
uma atitude de excesso de confiança em seu desempenho e no da aeronave,
que conhecia bem, talvez como efeito da experiência adquirida no voo em
condições precárias de operação (operação em garimpos) e, também, como
conseqüência dos dois acidentes aéreos anteriores nos quais sobreviveu.
O piloto pode ter
sofrido pressão psicológica por parte do proprietário da aeronave para
decolar com excesso de peso. Houve uma tomada de decisão errada pelo
fato de ter decolado com excesso de peso e CG deslocado para trás.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Planejamento - Contribuiu
O piloto cometeu erro
no planejamento do voo, ao resolver decolar com a aeronave acima do
limite máximo de peso, para as condições de vento, altitude do local,
temperatura e gradiente da pista.
O piloto cometeu erro
no planejamento da distribuição da carga no interior da aeronave.
(2) Deficiente
Aplicação dos Comandos – Indeterminado
É possível que o
proprietário da aeronave estivesse nos comandos e não os tenha utilizado
de forma adequada, fazendo com que a aeronave perdesse sustentação, logo
após a decolagem. Mesmo com a provável intervenção do piloto, não havia
altura suficiente para uma recuperação segura.
(3) Indisciplina de Voo
- Contribuiu
O piloto cometeu
indisciplina de voo ao realizar voo com os Certificados de Capacitação
Física e Habilitação Técnica vencidos. Também pelo fato de ter
desobedecido a normas operacionais do fabricante quanto ao peso máximo
de decolagem estabelecido e de estar operando aeronave em pista não
homologada para operação.
(4) Influência do Meio
Ambiente – Contribuiu
A alta temperatura, que
causa a diminuição da densidade do ar, bem como as correntes
orográficas, que causam turbulência, influenciaram nos parâmetros de voo
após a decolagem da aeronave.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
Os SERACs deverão
divulgar os ensinamentos deste acidente aos proprietários de aeronaves,
escolas de aviação e aeroclubes, de suas respectivas circunscrições, no
sentido de; coibirem que tripulantes exerçam atividade aérea com os
Certificados de Capacitação Física e Habilitação Técnica vencidos;
atentarem para os perigos decorrentes dos carregamentos de aeronaves de
pequeno porte, onde se deve cumprir as limitações previstas no manual da
aeronave, principalmente quanto ao peso máximo de decolagem e
balanceamento; e atentarem para os riscos da operação em pistas não
homologadas e desprovidas de quaisquer auxílios.
O SERAC-6 deverá
providenciar junto a Prefeitura de Jauru-MT a interdição da pista, por
não possuir as mínimas condições de segurança; caso haja interesse da
Prefeitura de Jauru-MT por uma pista, orientar o Prefeito da cidade
sobre os procedimentos para a construção e homologação de pista de
pouso; e intensificar a fiscalização na sua área de circunscrição, no
sentido de evitar operações ilícitas em pistas não homologadas e táxis
aéreos clandestinos.
Data: 20 SET 98
Hora:
15:30
Aeronave:
EMB 110 Bandeirante
Operador:
Manaus Aerotáxi Ltda.
Matrícula/Prefixo:
PT-WAW
Tripulação:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 0
Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: ? / Fatalidades:
0
Morte em solo: 1
Local do
Acidente:
Pista do
Aeródromo de Canutama, AM
Tipo de
acidente: Outros - Colisão com Transeunte
Fase de Operação: taxiamento
Natureza do Voo: campanha eleitoral
Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional Eduardo
Gomes-Manaus (MAO/SBEG) - AM
Aeroporto de Destino: Aeródromo de Canutama (06º 31’
90” S e 064º 22’ 90” W) - AM
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou do
aeroporto Internacional Eduardo Gomes, em Manaus, com destino e plano de
voo visual para a localidade de Novo Aripuanã (SWNA), no estado do
Amazonas, transportando um candidato ao Governo do Estado do Amazonas e
sua respectiva comitiva.
Por solicitação do
candidato, a rota foi modificada durante o voo, e o pouso ocorreu no
aeródromo de Canutama, também no estado do Amazonas, aeródromo este não
homologado, de coordenadas 06o 31’ 90” S e 064o 22’ 90” W.
Após o pouso, a
aeronave efetuou o táxi e estacionou no pátio do aeródromo, onde havia
um grande número de pessoas aglomeradas que estavam à espera do
político.
O comandante da
aeronave efetuou o corte do motor número um, o esquerdo, e o co-piloto
desceu para conectar o pau-de-carga no cone de cauda.
O motor direito
continuou funcionando.
Uma pessoa, segurando
um cartaz na mão, correu da multidão para próximo da aeronave, pelo lado
direito, onde a hélice estava girando. Na seqüência, houve contato
direto da pessoa com a hélice, provocando-lhe lesões fatais.
ANÁLISE
A alteração da rota foi
realizada a pedido do passageiro que fretara o voo, um político que
estava a bordo. A decisão de alterar um plano de voo durante a rota, sem
comunicação ao órgão de controle, para uma pista não homologada pela
autoridade aeronáutica competente, é de inteira responsabilidade do
comandante da aeronave. O fato de o comandante ter aceitado a
solicitação do político, obviamente devido à interesses comerciais,
determina o primeiro elo na cadeia da ocorrência do acidente.
Apesar de se tratar de
uma pista não homologada, Canutama possuía boas condições para a
realização do pouso. No entanto, não possuía isolamento na área do pátio
de estacionamento, o que permitia que pessoas que ali estivessem
pudessem ter um contato direto com as aeronaves. Dessa forma, quando a
aeronave chegou ao pátio de estacionamento, havia um aglomerado de
pessoas que estavam à espera do político.
A partir da situação
apresentada, como poderia o comandante da aeronave e seu co-piloto
assegurar uma operação dentro dos padrões de segurança? O que poderiam
ter feito para evitar que uma pessoa visivelmente alcoolizada viesse de
encontro à hélice do motor direito, que estava em operação?
A tripulação era
experiente e acostumada à realização desse tipo de voo, e sabia que,
normalmente, após o corte de ambos os motores e desligamento do
equipamento de ar condicionado, devido ao calor, os passageiros daquela
região levantavam-se de seus assentos, no sentido de descerem da
aeronave o mais rápido possível, mesmo sabedores das orientações da
tripulação de que havia risco da cauda da aeronave sentar com o
deslocamento do Centro de Gravidade (CG). Da mesma forma, suponha-se ser
intenção da empresa propiciar aos seus passageiros um conforto maior, no
sentido de manter o ar condicionado ligado até a colocação do
pau-de-carga.
Verifica-se, então, de
acordo com o exposto acima, que a tripulação da aeronave estava com a
canalização da sua atenção voltada ao procedimento que normalmente era
realizado. Essa canalização da atenção reduziu a consciência situacional
dos tripulantes com relação aos riscos externos à aeronave.
A redução da
consciência situacional dos tripulantes fez com que os mesmos não
observassem o potencial de risco que havia naquele momento, com relação
ao grande número de pessoas eufóricas próximas à aeronave, sem que
houvesse nenhum tipo de isolamento. Verifica-se aqui, o último elo
controlável para que se pudesse evitar o acidente. Ou seja, se o
comandante da aeronave tomasse a providência, ou fosse alertado pelo seu
co-piloto no sentido de cortar os dois motores imediatamente após o
estacionamento da aeronave, o acidente poderia ter sido evitado.
A partir daí,
verifica-se a ação de elos que não poderiam ser controlados pela
tripulação. Uma pessoa em visível estado de embriaguez aproximou-se
direta e rapidamente da aeronave, colidindo com a hélice do motor
direito.
CONCLUSÃO
Fator Operacional
(1). Deficiente
Supervisão - Contribuiu
A operação em campo de
pouso não homologado vinha sendo realizada pela empresa constantemente,
sem que houvesse mecanismo de supervisão adequado em nível
administrativo para evitar essas irregularidades.
(2). Indisciplina de
Voo - Contribuiu
A pista de pouso foi
utilizada pelos pilotos sem que estivesse devidamente homologada,
contrariando intencionalmente, e sem motivo justificável, a legislação
vigente.
(3). Deficiente
Julgamento – Contribuiu
O comandante julgou ser
mais conveniente a manutenção do motor direito em funcionamento, ao
invés de efetuar o corte de imediato, dado ao aglomerado de pessoas.
(4). Deficiente
Coordenação de Cabine – Contribuiu
Os recursos disponíveis
na tripulação para a operação de uma maneira mais segura não foram
utilizados.
(5). Outros –
Contribuiu
A invasão da área de
giro da hélice por pessoa em visível estado de embriaguez culminou na
ocorrência do acidente.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
O COMAR-7 deverá
solicitar ao Governo do Estado do Amazonas um levantamento da situação
de construção de pistas de pouso no Estado, providenciando suas devidas
regularizações, de acordo com a Lei 7.565/86.
Os SERACs deverão
divulgar o conteúdo deste relatório às empresas de táxi aéreo de suas
respectivas circunscrições, no sentido de que sejam alertadas quanto aos
riscos advindos da operação em pistas não homologadas, e suas
conseqüências.
A Manaus Aerotáxi Ltda
deverá: divulgar este relatório ao seu quadro de tripulantes; adotar
critérios de supervisão que permitam melhor difusão da doutrina de
segurança de voo aos seus tripulantes, no que concerne à utilização de
aeródromo não homologado e aspectos relacionados aos fatores
operacionais; realizar atividades educativas relacionadas ao
gerenciamento dos recursos dos tripulantes.
Data: 05 OUT 98
Hora:
18:55
Aeronave:
HB-350B
Operador:
Secretaria de Segurança Pública do Distrito Federal
Matrícula/Prefixo:
PP-FJC
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 0
Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 5 / Fatalidades:
0
Local do
Acidente: Autódromo Nelson Piquet, Brasília, DF
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de Operação: em voo
Natureza do Voo: voo de experiência
Aeroporto de Partida: Autódromo Nelson Piquet,
Brasília - DF
Aeroporto de Destino: Autódromo Nelson Piquet,
Brasília - DF
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
O helicóptero decolou
para um voo de experiência, cuja finalidade era a verificação da
eficácia de uma solda aplicada junto ao bocal de abastecimento do
reservatório de óleo do motor. Após certo tempo de voo, foi feito um
pouso e constatou-se que não havia vazamentos junto ao local do reparo.
Na seqüência, a
aeronave fez nova decolagem, realizou uma passagem baixa a cerca de 15
metros sobre uma pista, ascendeu com curva à direita seguida de imediata
curva descendente à esquerda, ponto no qual o piloto perdeu o controle
da aeronave. A aeronave adquiriu elevada razão de descida e colidiu com
o solo severamente, havendo danos ao cone de cauda e perda do comando
dos pedais, após o que voltou a voar por 500 metros, vindo a colidir
contra uma cerca, onde repousou tombada para a direita.
A aeronave sofreu perda
total e seus cinco ocupantes tiveram lesões leves.
ANÁLISE
A explicação para o
ocorrido pode ser encontrada no estudo da aerodinâmica de asas
rotativas. A temperatura do ar era de 34ºC, de forma que o rendimento do
helicóptero no momento do acidente era menor do que na maioria dos
outros dias do ano. O peso total (1.886Kg) estava próximo do limite para
decolagem (1.950Kg) naquelas condições ambientes ( 3.800 pés / 34ºC ).
Com uma diferença de 64Kg, verifica-se que a curva de potência
disponível e a curva de potência necessária estavam próximas, de maneira
que havia pequena margem extra de potência disponível para a correção de
erros.
Ao inclinar
abruptamente o disco do rotor para a esquerda, a fim de realizar a
curva, houve a inclinação da resultante aerodinâmica e,
conseqüentemente, a diminuição de sua componente vertical, o vetor
sustentação. Assim, o peso superou a sustentação disponível, havendo o
afundamento inicial da aeronave. A atuação do piloto no coletivo não
surtiu efeito relevante, uma vez que havia insuficiente margem de
potência extra disponível, a aeronave permaneceu inclinada e havia a
inércia do afundamento.
Aliado a isso, o
circuito de tráfego em “lágrima” (curva à direita seguida de outra à
esquerda), com efetivo fator de carga aplicado, provocou significativo
aumento da carga nas pás do rotor, culminando com a flexão das mesmas
para cima. Tal efeito, conhecido como “Efeito Cone”, provoca uma
diminuição da amplitude (área do disco) do rotor principal. Dessa forma,
o afundamento inicial provocado pela diminuição do vetor sustentação,
fez com que o rotor passasse a girar dentro de um volume de ar
parcialmente turbilhonado, havendo diminuição do fluxo de ar descendente
em seu disco, com redução da eficiência dos comandos de voo e da
produção da sustentação. Não havia altura suficiente para se efetuar o
voo para baixo e para a frente, que resultaria no aumento da sustentação
e recuperação do controle da aeronave.
Após o primeiro
impacto, as chances de recuperar o controle da aeronave teriam sido
maiores se tivesse sido mantida a velocidade recomendada de 70Kt para
pouso sem comando do rotor de cauda nas aeronaves HB-350. No entanto,
tal velocidade não foi observada, de forma que a aeronave,
descontrolada, voou por mais 500 metros, vindo a colidir com a cerca de
proteção da pista do autódromo.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico - Contribuiu
A falta de setores
voltados para o trato dos aspectos doutrinários de Segurança de Voo, na
estrutura do Setor de Helicópteros da Secretaria de Segurança Pública do
DF, permitiu o desenvolvimento de uma cultura informal, que levava à
improvisação. No caso específico do acidente, a decisão de decolar com
pessoas extras, bem como a tentativa de enquadramento da final para
pouso a partir de uma reversão em lágrima, indicam que o piloto exercia
a atividade aérea de forma personalizada, norteado por seu próprio
entendimento.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Supervisão – Contribuiu.
Houve falta de
supervisão adequada no planejamento e na execução da operação, quer a
nível administrativo, quer técnico, quer operacional; até porque
inexistia, no Setor de Helicópteros da Secretaria de Segurança Pública
do DF, uma estrutura organizacional adequadamente estabelecida para a
consecução da atividade aérea nos moldes previstos no RBHA 91.
A falta de supervisão
permitiu que a decolagem para o voo de experiência fosse feita com três
pessoas a mais do que o requerido, aumentando desnecessariamente o peso
da aeronave, aspecto que foi de grande relevância para o acidente.
(2) Deficiente
Planejamento - Contribuiu
A missão, em sua
totalidade, não foi planejada adequadamente. A decolagem com pessoas
extras e desnecessárias na cabine, bem como a tentativa de reversão em
lágrima, dentro da região perigosa do diagrama altura x velocidade,
atestam o deficiente planejamento.
(3) Indisciplina de Voo
- Contribuiu
O piloto decidiu e
tentou realizar o enquadramento da final para pouso a partir de uma
reversão em lágrima, contrariando o procedimento previsto na IMA 100-4,
Regras Especiais de Tráfego Aéreo para Helicópteros.
(4) Deficiente
Aplicação dos Comandos - Contribuiu
O piloto utilizou o
cíclico em demasia, inclinando abruptamente o disco do rotor e levando à
diminuição acentuada do vetor sustentação. Diante do afundamento
decorrente, não utilizou os comandos do cíclico (à frente) e do coletivo
(baixo) para aumento da velocidade e restabelecimento do controle da
aeronave. Ademais, após o primeiro impacto com o terreno, não manteve a
velocidade de 70Kt, prevista para pouso corrido sem comando do rotor de
cauda.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
A Secretaria de
Segurança Pública do Distrito Federal deverá estruturar formalmente um
setor adequado à execução da atividade aérea, com segmentos de
Operações, Instrução, Material e de Segurança de Voo; e elaborar um
Programa de Treinamento Aéreo, onde deverá constar os padrões mínimos a
serem observados pelas tripulações, quer para as operações aéreas
policiais, quer de defesa civil, de acordo com o RBHA 91 - Regras Gerais
de Operação para Aeronaves Civis.
A DIPAA deverá emitir
DIVOP deste acidente, ressaltando a importância do cumprimento da IMA
100-4 “Regras Especiais para Operação de Helicópteros”, da DEPV.
Data: 21 OUT 98
Hora:
08:51
Aeronave:
EMB 120RT Brasília
Operador:
BSB Capital Táxi Aéreo
Matrícula/Prefixo:
PT-WKH
Tripulação:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3
Morte em solo: 1
Local do
Acidente: Vila Betânia, Fortaleza, CE
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de Operação: em aproximação para aterrissagem
Natureza do Voo: transporte de medicamentos
Aeroporto de Partida: Aeroporto de Teresina - Senador
Petrônio Portella (THE/SBTE) - PI
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de
Fortaleza - Pinto Martins (FOR/SBFZ) - CE
DESCRIÇÃO:
Durante a aproximação para o Aeroporto Pinto Martins, em
Fortaleza, o Brasília aproximava-se alto demais. O piloto
reduziu a potência para o mínimo (flight idle) mas a hélice
do motor direito, inadvertidamente, entrou em passo chato,
desestabilizando completamente a aeronave. Sem controle, o
Brasília entrou em atitude invertida e em seguida, colidiu
com linhas de alta tensão e caiu sobre uma casa, matando um
morador. Os pilotos morreram instantaneamente, e um terceiro
membro da tripulação foi retirado dos destroços em estado
grave. O avião estava carregado com 2,5 toneladas de
remédios.
Fonte: JetSite
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou de
Teresina (PI) com destino a Fortaleza (CE) em um voo transportando
medicamentos, com dois tripulantes e um passageiro a bordo.
Para o procedimento de
descida em Fortaleza, a tripulação solicitou aproximação visual com
perna base pela direita para a pista 13. Na aproximação final, a
aeronave iniciou uma curva sem controle à direita, perdendo altura até
colidir com edificações de uma área residencial próxima ao aeroporto.
Com o impacto, a aeronave sofreu perda total. Faleceram na queda os dois
tripulantes e uma pessoa no solo, que foi atingida pela aeronave. O
passageiro faleceu 48 horas após o acidente.
ANÁLISE
Durante o procedimento
para pouso em SBFZ, a aeronave interceptou a aproximação final em alta
velocidade, em aproximação não estabilizada, em desacordo com os
parâmetros de velocidade e altura previstos no manual de voo da
aeronave. Entende-se por aproximação estabilizada aquela que reúne,
entre outras, as seguintes condições:
a) a aeronave está na
trajetória de voo correta;
b) são necessárias
apenas pequenas mudanças de proa e arfagem para se manter a trajetória;
c) a velocidade da
aeronave está entre Vref +20 e Vref;
d) a aeronave está na
configuração adequada para pouso (ou configuração de aproximação, para
os bimotores leves);
e) a razão de descida é
de no máximo 1000ft/min;
f) o ajuste de potência
seja apropriado para a configuração e não seja menor que a potência
mínima para aproximação definida pelo manual de operação da aeronave;
g) todos os brifins
tenham sido realizados;
h) as aproximações ILS
sejam voadas dentro de um dot do glide slope e do localizador; e
i) as aproximações
visuais devem estar com as asas niveladas na final quando a aeronave
atinge 500ft de altura.
Neste acidente, a
aeronave não estava na trajetória de voo correta, exigindo grandes
mudanças de arfagem e potência para buscar a rampa de pouso. Estava
cerca de 100 kt acima da Vref e com razão de descida maior que
4.000ft/min, o que ativou o alerta do GPWS (Ground Proximity Warning
System), tudo caracterizando uma aproximação desestabilizada.
Devido à alta
ocorrência de acidentes desencadeados em aproximações não estabilizadas,
a filosofia de segurança de voo recomenda que, neste tipo de situação,
as aproximações sejam interrompidas e proceda-se a uma arremetida.
Aparentemente, a
tripulação, em nenhum momento, considerou seriamente a opção de uma
arremetida.
Na prática, quando os
pilotos avistam a pista, eles geralmente consideram, talvez
inconscientemente, que não existem mais obstáculos para o pouso e não
consideram realmente a arremetida como uma opção.
Existiram várias falhas
ou omissões da tripulação com relação aos call outs, check-lists e
brifim de descida. O comandante solicitou ao PNF (Pilott Not Flying) que
a aeronave fosse configurada para pouso acima dos limites de velocidade
previstos para abaixamento de trem de pouso e flap.
Durante o procedimento
de descida e aproximação, o comandante utilizou inadequadamente os
recursos disponíveis, pelo gerenciamento ineficaz das tarefas relativas
ao PF (Pilot Flying) e ao PNF e da inobservância das normas
operacionais. O comandante ainda percebeu a situação inadequada da
aeronave para completar o pouso e a necessidade de uma ação corretiva.
Comentou sobre curvar 360 graus, porém não efetivou a manobra e disse
“se garantir”, demonstrando excesso de confiança para lidar com a
situação. O co-piloto não assessorou o comandante quanto à aproximação
desestabilizada e aos procedimentos para corrigir esta situação. O
co-piloto esteve apático aos desvios operacionais e à solicitação de
procedimentos fora do envelope de voo. O comandante julgou
inadequadamente que poderia prosseguir naquelas condições e que haveria
meios de reduzir a velocidade e realizar o pouso.
Segundo declarações de
terceiros, o piloto tinha o costume de realizar aproximações altas e
velozes, em desacordo com os padrões de operação.
Os dados do FDR (Flight
Data Recorder) indicavam que as manetes foram colocadas abaixo da
posição flight idle, é fato que o batente primário foi sobrepujado e o
batente secundário não funcionou. É possível levantar três hipóteses
para a falha do batente secundário:
1. Falhas simultâneas
nos batentes primários e secundários em ambos os motores;
2. Sobrepujamento
intencional dos sistemas de batentes; ou
3. Combinação de
sobrepujamento intencional do batente primário com inoperância do
sistema de batente secundário.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico – Contribuiu.
No aspecto individual,
houve indícios de preocupação do tripulante com esperas prolongadas
provocadas pelo tráfego local em Fortaleza e por um outro tráfego que se
aproximava do aeródromo e, em função disto, ter acelerado os
procedimento da aproximação final, descendo a alta velocidade e
desencadeando as demais falhas operacionais que levaram ao acidente; da
mesma forma, houve indícios de excesso de autoconfiança por parte do
piloto.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Manutenção – Indeterminado.
A demora do operador em
apresentar a documentação solicitada referente à aeronave reduziu a
credibilidade do material apresentado. A possibilidade de o batente
secundário estar desativado, apesar de declarações em contrário de um
mecânico, teria sido causada por inadequada participação do pessoal de
manutenção nos serviços realizados e pelo não cumprimento da DA
prevista.
(2). Deficiente
Supervisão – Indeterminado.
Existem relatos de
diversos pilotos sobre os hábitos deste comandante de realizar
procedimentos não previstos, inclusive de alguns que evitavam voar com
ele. Não foi pesquisado se os demais tripulantes levaram este fato à
administração da companhia. Não foi pesquisada a resposta da companhia,
caso tivesse conhecimento destes desvios operacionais.
(3). Deficiente
Coordenação de Cabine – Contribuiu.
O piloto utilizou
inadequadamente os recursos disponíveis na operação da aeronave, pelo
gerenciamento ineficaz das tarefas relativas ao PF e PNF e pela
inobservância das normas operacionais.
O PNF não assessorou o
PF durante a aproximação. O PNF aceitou a aproximação não estabilizada e
não reagiu no sentido de reverter a situação.
(4). Deficiente
Julgamento – Contribuiu.
A tripulação realizou a
aproximação acima da rampa e a alta velocidade; julgou inadequadamente
que poderia prosseguir naquelas condições e que haveria meios de reduzir
a velocidade e realizar o pouso.
(5). Indisciplina de
Voo – Contribuiu.
A tripulação
desobedeceu a normas operacionais da aeronave ao realizar uma
aproximação desestabilizada fora do envelope recomendado pelo fabricante
e ao colocar as manetes de potência abaixo da posição flight idle.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
Os SERACs deverão
determinar a todas as empresas que operem aeronaves EMB-120 Brasília,
que efetuem a verificação de operacionalidade dos batentes secundários,
a fim de garantir o seu perfeito funcionamento; e enfatizar, em
seminários na sua área de circunscrição, as influências dos aspectos
psicológicos nas decisões operacionais de um tripulante, neste caso
específico caracterizado pela pressa na realização da aproximação, o que
desencadeou uma série de falhas operacionais que culminaram com o
acidente.
O SERAC-2 deverá
realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na empresa, visando a
detectar condições insatisfatórias para a segurança de voo, inclusive de
aspectos organizacionais e de manutenção, que não foram contempladas na
investigação do acidente.
A BSB Capital Táxi
Aéreo deverá implementar mecanismos, através de normas internas da
empresa, que permitam uma supervisão adequada dos serviços de manutenção
e cumprimento de boletins e Diretrizes de Aeronavegabilidade;
implementar mecanismos, através de normas operacionais da empresa, que
permitam um acompanhamento das condições psicológicas dos pilotos, a
nível individual, psicossocial e organizacional, visando detectar
possíveis distorções de comportamento a nível operacional, tais como
excesso de autoconfiança, estresse, fadiga, complacência, medo, etc, no
sentido de elevar o nível de segurança de voo da empresa; realizar
atividade educativa de palestra para o seu quadro de tripulantes a
respeito de fatores contribuintes operacionais e humanos na ocorrência
de acidentes aeronáuticos; e providenciar a realização de Curso de CRM
para todos os seus tripulantes.
Os CTA, 3º ETA, 6º ETA,
7º ETA, bem como os demais operadores civis de aeronaves Embraer EMB 120
Brasília, deverão divulgar para o seu quadro de tripulantes as
conclusões deste relatório final de acidente aeronáutico, no que diz
respeito a operação das manetes de potência, principalmente quanto às
conseqüências desastrosas advindas da utilização do reverso em voo, e
ressaltando a necessidade de cumprimento das normas operacionais
emitidas pelo fabricante; e divulgar aos seus setores de manutenção e
pista as Diretrizes de Aeronavegabilidade pertinentes aos sistemas de
proteção da manete de potência, e procedimentos associados.
Data: 28 DEZ 98
Hora:
08:47
Aeronave:
EMB 145ER
Operador:
Rio Sul linhas Aéreas
Matrícula/Prefixo:
PT-SPE
Tripulação:
Ocupantes: 4 /
Fatalidades: 0
Passageiros: Ocupantes: 36 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 40 / Fatalidades:
0
Local do
Acidente: Aeroporto de Bacacheri (BFH / SBBI) - Curitiba - PR
Tipo de
acidente: Pouso Brusco
Fase de Operação: pouso
Natureza do Voo: doméstico de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeroporto Santos Dumont (SDU/SBRJ)
- Rio de Janeiro - RJ
Aeroporto de Destino: Aeroporto de Bacacheri (BFH /
SBBI) - Curitiba - PR
DESCRIÇÃO:
O voo 310 chegou em Curitiba na seqüência de um voo do Rio
de Janeiro com escala em Campinas (SP).
A aproximação ao
Aeroporto de Curitiba se deu por instrumentos em razão das
condições meteorológicas.
O avião fez um pouso brusco na
pista 15 sofrendo severos danos estruturais.
A tripulação
conseguiu efetuar o taxiamento e realizou uma evacuação de
emergência. A caixa-preta (FDR) mostrou que a potência havia
sido sensivelmente reduzida durante os últimos 11 segundos
de voo.
Fonte:ASN
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave realizava o
voo SL 310, do Rio de Janeiro (SBRJ) para Curitiba (SBCT) e escala em
Campinas (SBKP), transportando 36 passageiros e 04 tripulantes.
O aeródromo de Curitiba
operava sob condições IFR, com teto de aproximadamente 300 ft. A
aeronave foi vetorada para interceptar a aproximação final do
procedimento CHARLIE UNO da pista 15.
Ao realizar o pouso, às
08:47P, houve o toque brusco com o solo, que ocasionou danos estruturais
extensos na aeronave.
Durante a continuação
do táxi, a Torre Curitiba informou aos pilotos que os bombeiros e a
INFRAERO já haviam sido acionados. O PNF (Pilot Not Flying) questionou e
respondeu que a aeronave estava em condições normais, quando então o
operador da Torre informou que a aeronave estava “partida da asa para
trás”.
Os tripulantes
procederam à evacuação de emergência na pista de táxi.
ANÁLISE
Segundo os tripulantes,
a interceptação da aproximação final foi realizada utilizando-se o modo
de captura (APR) do Piloto Automático (PA), para a função ILS. Ao
estabilizar no ILS e quando próximo de 1.500 ft, foi efetuado o
desacoplamento do PA, prosseguindo-se o voo sob operação manual do PF (Pilot
Flying).
Logo após a passagem do
marcador externo, o PNF realizou um “call out” de “speed”, em função de
a velocidade diminuir abaixo da Vref. de 123KIAS e aproximar de 120 KIAS.
Foi tomada atitude de correção por parte do PF, o qual, em 02 segundos,
acelerou para N1=75%, restabelecendo a velocidade, segundo dados do FDR.
Próximo de 300 ft de
rádio-altímetro, o PNF realizou “call out” de “runway in sight”. O PF,
segundo seu próprio julgamento, sentiu-se um pouco acima da rampa ideal
para efetuar o toque na marca de 1.000 ft e efetuou então uma redução de
potência para “power off”, estabelecendo uma atitude de “pitch down”,
numa rápida picada.
Devido ao aumento da
razão de descida, o PNF manifestou-se novamente, alertando verbalmente o
PF para a situação. O PF tomou a atitude de avançar parcialmente as
manetes de potência para frente e diminuir a razão. Essa tentativa de
correção não foi suficiente para evitar um pouso brusco. A aeronave
tocou a pista com razão de descida estimada de 1800 ft/min. O valor
máximo certificado no momento do toque é de 600 ft/min.
O PF, quando nas
correções de velocidade de razão de descida, tentou manter a velocidade
(próxima da VRef) sem fazer uso adequado da combinação potência x ângulo
de ataque. Por sua vez, o PNF, quando alertou ao PF de que a velocidade
estava baixa e que a razão de afundamento estava alta, não se apercebeu
da deficiência do PF para a adequada correção. A potência dos motores
não foi utilizada para diminuir a razão de afundamento e sim para tentar
corrigir a velocidade. O fato é que a pouca potência utilizada em um
espaço de tempo muito reduzido não diminuiu a razão de afundamento,
agravado pela aeronave ter aumentado o “pitch” a cabrar.
Devido ao baixo alerta
situacional, ocasionado pela descontração existente na cabine de
comando, a tripulação não percebeu que o voo da aeronave não se
encontrava dentro dos padrões de segurança – aproximação não
estabilizada.
É importante ressaltar,
ainda, que aproximações estabilizadas tornam-se mais seguras do que
alterar o perfil de voo, na tentativa de se fazer um pouso mais curto. A
combinação do uso dos comandos de voo com o ajuste de potência, no caso
de uma modificação de trajetória a baixa altura, reduz a margem de erro
que o piloto possa cometer, exigindo, portanto, atenção e habilidade
maiores.
Também não foi
observado pelos pilotos o procedimento técnico-operacional previsto no
Manual Operacional de Voo (MOV), no que diz respeito ao aviso do GPWS. A
tripulação não atentou que o aviso determinava uma condição insegura
próxima ao toque.
Apesar do colapso da
fuselagem traseira da aeronave, tal extensão de danos não foi
imediatamente percebida, nem processada pelos pilotos, quer por
indicações dos sistemas da aeronave, quer por comunicação da tripulação
de cabine.
Essa percepção por
parte dos pilotos foi afetada pela distribuição da desaceleração
vertical (fator de carga) ao longo das estações da fuselagem da
aeronave, a qual apresentou seus valores mais baixos, exatamente nas
estações correspondentes à cabine de pilotagem e, valores mais elevados
nas estações correspondentes à área fraturada e nas imediatamente
posteriores.
Após a conclusão do
pouso, o PNF fez um “speech” através do “Public Adress”, informando aos
passageiros que permanecessem em seus assentos. Esta atitude evitou o
pânico entre os passageiros.
Já na Taxiway India, o
comandante interrompeu o táxi da aeronave e iniciou os procedimentos
para executar uma evacuação de emergência, informando à Torre sua
intenção.
Durante a evacuação,
ocorreu a ativação do alarme de fogo no APU por duas vezes. Após a
primeira ativação, que durou 24 seg, foi executado o procedimento de APU
Fire com o corte do mesmo. O procedimento obteve sucesso, com a extinção
do fogo que se iniciava no APU, apesar da penetração de alguma fumaça no
interior da cabine de passageiros.
Os pilotos
desenergizaram a aeronave e, após todos os passageiros e as comissárias
terem desembarcado, abandonaram a aeronave.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto
Psicológico – Contribuiu.
Houve participação de
fatores, com características próprias, que ocasionaram falhas de
atenção, julgamento e avaliação perceptual de distâncias e
temporalidade.
A deficiência
qualitativa de treinamento, a falta do gerenciamento dos recursos de
cabine e o baixo alerta situacional foram fatores contribuintes
significativos para o acidente.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Instrução - Contribuiu
O PF atuou
deficientemente no emprego da correta técnica de pilotagem na combinação
dos parâmetros Velocidade x Razão de Descida.
(2) Deficiente
Supervisão - Contribuiu
O instrutor designado
pela empresa para supervisionar a aquisição de experiência operacional
em rota não havia recebido instrução específica para o desempenho dessa
tarefa. Faltou supervisão a nível técnico e operacional.
(3) Pouca Experiência
de Voo na Aeronave - Contribuiu
O PF possuía boa
experiência de voo, mas não neste tipo de aeronave. Encontrava-se na
fase de aquisição de experiência operacional em rota. A ação inadequada
foi decorrente também da pouca experiência na aeronave e na
circunstância da operação, que requeria um correção rápida próxima ao
solo.
(4) Deficiente
Coordenação de Cabine – Contribuiu
Os pilotos não
utilizaram adequadamente os recursos disponíveis na cabine para a
correta operação da aeronave. O PF não efetuou as correções necessárias
para modificar a trajetória da aeronave, o que era sua atribuição. O
instrutor (PNF), por sua vez, não corrigiu ou interferiu no voo do PF de
forma eficaz, o que seria sua responsabilidade já que era supervisor da
operação.
Os pilotos não
observaram, ainda, o procedimento técnico-operacional previsto no manual
de Operações de Voo (MOV), no que diz respeito ao aviso do GPWS. A
tripulação não atentou que o aviso determinava uma condição insegura
próxima ao toque.
Ficou caracterizado um
ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada tripulante, além da não
observância das normas operacionais.
(5) Influência do Meio
Ambiente - Contribuiu
Na aproximação IMC
feita, o PF variou os parâmetros, permanecendo alto na rampa. Ao atingir
condições visuais, o PF aumentou a razão de descida da aeronave. O PNF,
preocupado em localizar a pista, não considerou uma correção inadequada
do PF.
(6) Deficiente
Aplicação de Comando - Contribuiu
O PF, com a intenção de
reduzir a razão de descida, não aplicou corretamente, em amplitude e a
tempo, a potência disponível nos motores.
Próximo ao toque, o PF
aumentou o ângulo de “pitch”, tentando diminuir a razão de descida.
Considerando a baixa altura (aproximadamente 80 ft) e a potência dos
motores (“IDLE”), a aeronave continuou com uma alta razão de descida
(aproximadamente 1.800 ft/min), sem que a ação tomada pelo PF alterasse
a sua trajetória. O PNF não interferiu na aplicação dos comandos. Houve,
portanto, uso inadequado dos comandos da aeronave por parte dos
tripulantes, em condições para os quais estavam habilitados.
(7) Deficiente
Julgamento - Contribuiu
O PF, mesmo sendo
alertado pelo PNF quanto à baixa velocidade e à alta razão de descida,
julgou estar aplicando uma correção adequada, contudo manteve a aeronave
em uma performance incompatível para o pouso.
O PNF, apesar de
possuir experiência de voo e na aeronave, demonstrou desconhecimento dos
seus limites no que tange o ponto de irreversibilidade de uma situação
insegura.
O PNF limitou-se em
alertar o PF sobre a situação, não o orientou sobre a maneira correta de
efetuar as correções.
O PNF superestimou a
capacidade do PF e não assumiu ou tentou assumir os controles.
(8) Outros Aspectos
Operacionais - Indeterminado
Os pilotos não tinham
conhecimento da razão máxima de descida durante o toque para a qual a
aeronave foi certificada, tampouco tinham conhecimento da variação dessa
razão com relação ao peso.
A disponibilidade do
piloto automático até a MDA poderia ter minimizado o desvio de rampa
observado.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
DE VOO
A RIO SUL deverá:
1) Elaborar, obter
aprovação do DAC e colocar em uso uma revisão do programa de treinamento
da empresa, a fim de que cumpra todos os requisitos estabelecidos pela
seção 121.413, do RBHA 121, para formação de instrutores de voo e
examinadores credenciados;
2) Elaborar, obter
aprovação do DAC e colocar em uso a revisão do Programa de treinamento
da empresa, a fim de que inclua um curso genérico de familiarização
teórica e prática com aeronaves à reação para pilotos em treinamento
inicial; e
3) Incluir no M.O.V.
orientação sobre o correto uso da potência de aeronaves à jato em
aproximações estabilizadas, alertando para o perigo do uso de “power off”
no segmento final da aproximação para pouso.
A EMBRAER deverá
apresentar a solução da deficiência na aquisição e tratamento dos dados
de voo pelos equipamentos FDAU e IC600, com atualização para a nova
versão do “software”, através da emissão de Boletim de Serviço, visando
a incorporação da mesma pelos operadores nas aeronaves afetadas e
efetivar a emissão e divulgação de Boletim Operacional aos operadores
desse tipo de aeronave, alertando sobre as conseqüências de pouso com
“power off”.
O IFI-CTA/DAC deverá
estudar, elaborar e emitir Diretriz de Aeronavegabilidade tornando
mandatório o requerido pelo Boletim de Serviço que será emitido pela
EMBRAER, visando a solução da deficiência na aquisição e tratamento dos
dados de voo pelos equipamentos FDAU e IC600.
Os Operadores deverão
observar o previsto no Boletim de Serviço SB 145-0312-0010, aprovado
pelo IFI/CTA, em 17 de março de 1999, que soluciona o problema da falta
de monitoramento de “pitch trim”, do sistema de aviônicos Honeywell
Primus 1000.
O STE/DAC através da
Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá estudar a
viabilidade de revisar os requisitos da seção 121.434, do RBHA 121, a
fim de que a experiência de operação em rota para pilotos seja
supervisionada por examinadores credenciados, em vez de instrutores de
voo. Os novos requisitos devem esclarecer que o objetivo da aquisição de
experiência operacional limita-se à adaptação do tripulante às rotinas
operacionais da aeronave, ao gerenciamento do voo e à padronização da
empresa, durante operações normais.
O STE/DAC através da
Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá revisar os
requisitos aplicáveis dos RBHA 121 e 135, a fim de que seja tornada
obrigatória a instrução prática, em simulador de voo, das manobras e
procedimentos que não possam ser realizadas na aeronave por motivo de
segurança de voo ou pela impossibilidade de reproduzir em voo as
condições operacionais requeridas.
O STE/DAC, através da
Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá tomar as
providências necessárias para que as exigências de qualificação
referentes à experiência de operação em rota da seção 121.434, do RBHA
121, não sejam confundidas com os requisitos de treinamento de voo,
visando a proficiência técnica num particular tipo de aeronave,
estabelecidos pela seção 121.424 do mesmo regulamento.
O STE/DAC, através da
Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), antes de aprovar a
utilização de um simulador de voo por operadores brasileiros, deverá
avaliar as características funcionais e de desempenho do mesmo, visando
certificar-se de que permitem a realização das manobras e procedimentos
descritos no programa de treinamento da empresa.
O STE/DAC, através da
Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá reavaliar o programa
de treinamento das empresas aéreas, avaliando diretamente o ambiente, os
métodos e material didático e os auxílios e dispositivos de treinamento
empregados.
O STE/DAC, através da
Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá fiscalizar o
cumprimento dos programas de treinamento de empresas aéreas já aprovados
pelo DAC, mediante o acompanhamento periódico dos cursos teóricos e
instruções práticas, bem como da verificação dos registros individuais
dos tripulantes.
A DIPAA, através das
SIPAA dos SERACs, deverá emitir DIVOP sobre regras básicas para o uso da
potência na execução de aproximações em aeronaves a reação. (Aproximação
estabilizada, proibição de “power off”, antecipação nas correções).
Você tem mais informações sobre estes ou outros acidentes?
Escreva para nós:
contato@desastresaereos.net
.
Fontes: ASN, Wikipédia
e CENIPA.
Edição de texto e imagem: Jorge Tadeu da Silva
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