Data:
09 JAN 97
Hora: ?
Aeronave:
Fokker 27 Mk 500
Operador:
TAM
Matrícula/Prefixo: PT-LAM
Tripulação:
Ocupantes: 2 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto de
Uberaba (SBUR) - MG
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de treinamento
Aeroporto de
Partida:
Aeroporto de Uberaba - Mário de Almeida Franco
(SBUR) - MG
Aeroporto de
Destino: Aeroporto
de Uberaba - Mário de Almeida Franco (SBUR) - MG
DESCRIÇÃO:
Durante uma
arremetida numa seção de treinamento em Uberaba, o comandante
solicitou ao co-piloto(em treinamento) que subisse os flaps.
Ele
inadvertidamente comandou a alavanca do trem de pouso, fazendo com
que o Fokker perdesse o apoio e caísse de barriga na pista,
danificando a parte inferior da fuselagem.
Fonte: JetSite
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
ACIDENTE Data/hora: 16
JAN 97 - 10:44
AERONAVE Modelo: CESSNA
310K
Matrícula:
PT-CSN
OPERADOR:
Particular
Local: Colinas de
Anhanguera Cidade, Santana de Parnaíba, SP
TIPO:
Perda de Controle em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A
aeronave decolou do aeródromo de Franca (SP) com destino ao
aeródromo de Congonhas (SP), com 06 pessoas a bordo.
Durante a realização do procedimento de descida por instrumentos
para o destino, houve a perda de contato radar por parte do órgão de
controle de tráfego aéreo. Cinco horas após o seu desaparecimento, o
avião foi encontrado pela equipe de busca a 14,6 NM de SBSP. A
aeronave havia colidido com o solo, ficando totalmente destruída.
Todos os ocupantes faleceram no local.
ANÁLISE
O
piloto possuía pouca experiência em voos IFR. Há relatos de que o
instrutor monitorava os voos solo do piloto, tendo uma preocupação
constante com o seu desempenho.
A
aeronave apresentou perda de controle durante os procedimentos de
aproximação para o destino, em condições de voo por instrumentos, e
colidiu com o solo numa atitude de aproximadamente 80º (oitenta)
graus picado e com alta velocidade. Em função dos dados pesquisados
na investigação, foram levantadas as seguintes hipóteses:
-
falhas no grupo moto-propulsor;
-
perda de comando em voo;
-
falha elétrica total;
-
desorientação espacial; e
- falta de
proficiência no voo IFR.
Durante a desmontagem dos motores, não foram constatados indícios de
que tivessem apresentado problemas em voo. No entanto, a equipe de
inspetores ressaltou que o modelo das hélices instaladas não era
compatível com o modelo dos motores encontrados; presume-se que tal
situação poderia ter levado a uma descompensação na relação
hélice/governador/motor, podendo redundar em risco de disparo de
hélice em determinadas condições de voo; acarretando uma assimetria
de empuxo e contribuindo para a perda de controle da aeronave. Em
função do grau de destruição dos componentes, não há como se afirmar
positivamente a contribuição deste aspecto para o acidente.
Quanto a problemas nos comandos de voo, na ação inicial após o
acidente não foi verificada a ausência de qualquer superfície
aerodinâmica que pudesse ter contribuído para a perda de controle.
Da mesma forma que a hipótese anterior, não há como se precisar a
contribuição deste aspecto devido ao alto grau de destruição da
aeronave, que impediu um exame apurado dos sistemas de comandos de
voo.
Pilotos que já haviam voado esta aeronave anteriormente relataram
que em duas ocasiões ocorreu pane elétrica total no momento do
recolhimento do trem de pouso. Informaram que o avião foi levado
para uma oficina homologada, a fim de que este problema fosse
sanado. Alegaram ainda que, durante os testes no solo, a pane não
ocorreu. Não foram localizados os registros destes serviços. Haveria
a possibilidade de ocorrência da referida pane após o recolhimento
do trem, indisponibilizando os instrumentos alimentados pelo sistema
elétrico da aeronave. Esta hipótese é pouco provável visto que a
aeronave realizou o voo estabelecendo contato com os órgãos de
controle de tráfego aéreo, de forma que havia alimentação elétrica
aos componentes. Existe, entretanto, a possibilidade de a aeronave
haver apresentado uma pane elétrica total pouco antes do acidente e,
sendo assim, o piloto teria perdido a orientação espacial, visto que
voava sob condições meteorológicas por instrumentos. Considerando
esta hipótese, a falta de aprofundamento na pesquisa da pane
elétrica, quando ocorreu anteriormente, seria fator contribuinte
para este acidente.
A
visualização da aeronave na tela do radar mostrou a mesma entrando
numa curva pela direita e perdendo altura rapidamente. Não houve
nenhum contato rádio com os órgãos de controle por parte do
tripulante nesta fase do voo. Várias testemunhas, que moram numa
localidade próxima de onde o avião caiu, informaram ter visto a
aeronave passar voando muito baixo e que em seguida a mesma entrou
nas nuvens, pois existia um morro à frente que impedia a sua
passagem.
O
piloto estava fazendo o seu primeiro voo nesta aeronave no assento
da esquerda. Das informações recolhidas, não há como se estabelecer
o nível de experiência do piloto em voo por instrumentos. É provável
que, ao ingressar em condições de voo por instrumentos, como
relatado por testemunhas, o piloto tenha sofrido uma desorientação
espacial, perdendo o controle da aeronave. A transição do voo visual
para o voo por instrumentos não é imediata. Ensaios realizados em
simulador demonstram que pode se levar até 35 segundos para
completar esta transição.
A
desorientação espacial é um fenômeno que pode ocorrer a qualquer
piloto, independente de sua experiência em voo. Entretanto, os
pilotos mais experientes percebem a desorientação e voam pelos
instrumentos, mesmo contrariando suas próprias sensações. Pilotos
pouco experientes neste tipo de voo podem ser levados com mais
facilidade a acreditar em suas sensações e induzir a aeronave a uma
atitude anormal de voo e à perda de controle.
No
que concerne à obtenção e revalidação do certificado de voo por
instrumentos, o manual do examinador do IAC não especifica sob que
condições meteorológicas deve ser realizado o voo de cheque. É fato
que muitos voos de cheque para obtenção de certificado IFR são
realizado sob condições visuais. Muito embora o piloto seja
orientado a se manter por instrumento, esta situação pode mascarar
uma eventual deficiência que o piloto possua para realizar o voo IFR
sob condições meteorológicas por instrumentos. Caso isto aconteça,
um piloto com seu certificado IFR pode não estar preparado para
lidar com as exigências de um voo sob condições por instrumento.
CONCLUSÃO
Fator Humano
(1)
Aspecto Fisiológico – Indeterminado
Há
suspeita de que o piloto tenha sofrido desorientação espacial
durante o voo após encontrar condições meteorológicas por
instrumentos.
(2)
Aspecto Picológico – Indeterminado
Há
suspeita de que o piloto não tivesse plenamente capacitado para
enfrentar situações críticas de voo, tais como uma pane elétrica
total, associada, ou não, ao voo por instrumentos em condições
reais. O seu instrutor monitorava os seus voos, após o voo solo,
denotando uma preocupação constante com o desempenho do piloto.
Fator Operacional
(1)
Deficiente Manutenção – Indeterminado.
A
aeronave havia apresentado pane elétrica total em duas ocasiões,
após o recolhimento do trem, sendo que estas ocorrências não foram
pesquisadas com profundidade. Em razão da intensa destruição
ocasionada pelo impacto, da falta de um relatório detalhado de
pesquisa dos motores pelo fabricante, de registros falsos em
cadernetas, não há como afirmar que contribuiu para o acidente. No
entanto, houve deficiência nas ações de manutenção.
(2)
Pouca Experiência de Voo – Contribuiu.
De
acordo com o quadro histórico levantado, o piloto possuía pouca
experiência de voo em condições meteorológicas por instrumentos.
(3)
Deficiente Aplicação de Comandos - Indeterminado
Há
suspeita de uma deficiente aplicação de comandos por parte do
tripulante quando em condições de voo por instrumentos, levando-o a
perder o controle da aeronave, por falta de maior habilidade em
conduzir o voo nestas condições.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O
SERAC-4 deverá realizar uma vistoria de segurança de voo e uma
visita técnica na oficina Orgabil, responsável pela última inspeção
dos motores da aeronave acidentada.
OS
SERACs deverão recomendar aos checadores sob sua jurisdição, maior
rigor nos voo de verificação para obtenção e revalidação de
certificados de voo por instrumentos.
O
Departamento de Aviação Civil deverá:
1)
Avaliar os atuais critérios para obtenção e revalidação do
certificado de voo por instrumentos para pilotos da aviação
executiva e aviação geral, especificamente quanto aos métodos de
avaliação e condições sob as quais devem ser conduzidos os voo de
cheque e recheque IFR (diurno x noturno; IMC x VMC; voo x
simulador), a fim de evitar que pilotos não proficientes sejam
aprovados por realizarem o voo de cheque em condições menos
exigentes do que as que encontrarão na operação IFR em condições
meteorológicas por instrumentos. Nestas condições, enfatizar a
necessidade do cheque ser realizado “sob capota”.
2)
Emitir determinação aos SERAC orientando quanto aos critérios de
obtenção e de revalidação de certificados de voos por instrumentos
para pilotos dos grupos III e V.
Data:
22 JAN 97
Hora: ?
Aeronave:
Boeing 737-241
Operador:
VARIG
Matrícula/Prefixo: PP-VMJ
Tripulação:
Ocupantes: ? / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: ? / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto Internacional do Rio de Janeiro / Galeão – Antonio
Carlos Jobim (SBGL) - RJ
Tipo de
acidente: Perda de Controle em
Solo
Fase de
Operação: aterrissagem
Natureza do
Voo: voo de transporte regular de passageiros
Aeroporto de
Partida:
?
Aeroporto de
Destino: Aeroporto
Internacional do Rio de Janeiro / Galeão – Antonio Carlos
Jobim (SBGL) - RJ
DESCRIÇÃO:
Rompimento do trem
de pouso durante a aterrissagem.
Fonte: Aerovias / ASN
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este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
Data:
14 FEV 97
Hora:
12:34
Aeronave:
Boeing 737-2C3
Operador:
VARIG
Matrícula/Prefixo: PT-CJO
Tripulação:
Ocupantes: 6 / Fatalidades: 1
Passageiros:
Ocupantes: 46 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 52 / Fatalidades: 1
Local do
Acidente:
Aeroporto de Carajás /Parauapebas (CKS / SBCJ) - PA
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de treinamento
Aeroporto de
Partida: Aeroporto Internacional de Belém / Val de Cans
(BEL / SBBE) -
PA
Aeroporto de
Destino: Aeroporto Internacional de Brasília -
Presidente Juscelino Kubitschek (BSB / SBBR) - DF
DESCRIÇÃO:
Uma pessoa morreu
durante pouso de um Boeing-737/200 da Varig no aeroporto de Carajás,
no sul do Pará.
O avião derrapou às 12h30 (horário de Brasília) na
pista no momento do pouso -a pista estava molhada. Houve uma
derrapagem e um dos pneus estourou.
O avião, prefixo PP-CJO, saiu da
pista e chocou-se com as árvores, a cerca de 50 metros. O co-piloto
José Aparecido de Oliveira morreu no hospital da cidade. O piloto
Cairo Santos e cinco passageiros ficaram feridos.
O avião fazia a
rota Belém-Brasília, com escalas em Marabá e Carajás. No momento do
acidente, estavam a bordo 46 passageiros e seis tripulantes.
Notas oficiais
A Varig divulgou no
final da tarde de no Rio uma nota oficial a respeito do acidente. A
nota, na íntegra, é a seguinte:
"A Varig informa
que o seu Boeing-737/200, prefixo PP-CJO, com 46 passageiros e seis
tripulantes a bordo, quando fazia o voo RG-265, após pousar no
aeroporto de Carajás, sob forte temporal, saiu da pista, colidindo
com árvores na lateral.
No acidente, cinco
passageiros e dois tripulantes sofreram ferimentos, entre eles o
co-piloto José Aparecido de Oliveira, que faleceu ao dar entrada no
hospital local. O avião fazia o voo Belém/Marabá/Carajás/Brasilia.
Decolou de Marabá às 11h55 e pousou às 12h30 em Carajás (hora de
Brasilia).
A tripulação estava
composta pelo comandante Cairo Santos, pelos comissários Mauro
Pantoja, Gilton Carvalho, Cláudia Nicolela e Cláudia Regina Araujo,
além do co-piloto José Aparecido de Oliveira.
A Varig está
tomando todas as providências no sentido de prestar atendimento aos
que sofreram ferimento, à família de seu funcionários e aos demais
passageiros.
Autoridades
aeronáuticas e técnicas da empresa seguiram para o local, para
apurar as causas do acidente."
A Infraero divulgou
a seguinte nota sobre o acidente:
"Informamos que às
11h34 de hoje o voo da Varig 265, aeronave Boeing 737, prefixo PPCJT,
procedente de Belém, com destino a Brasília, na escala em Carajás,
ao tocar no solo da pista de pouso, próximo à cabeceria número 10,
saiu da pista, chocando-se com árvores na lateral direita. No
acidente faleceu o co-piloto José Aparecido e quatro pessoas com
ferimentos leves foram socorridas imediatamente no Hospital Yutaka
Takeda. Demais passageiros e tripulação estão em boas condições de
saúde e já acomodados nos hospitais do núcleo urbano de Carajás.
Todo o atendimento foi prestado pela Infraero e Companhia Vale do
Rio Doce. O aeroporto foi interditado por aproximadamente 1h, já
estando reestabelecidas as operações de pouso e de decolagem."
Fonte:
UOL - Brasil Online
Clique aqui e assista a reportagem do Jornal Nacional
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este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
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ACIDENTE Data/hora:
03 MAR 97 - 00:44
AERONAVE Modelo: EMB 120RT Brasília
Matrícula:
PT-MFC
OPERADOR: Pantanal
Linhas Aéreas
Local: Vilhena - RO
TIPO: Colisão em
Voo com Obstáculo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A
aeronave decolou de Campo Grande - MS com destino a Vilhena - RO,
realizando o voo Pantanal 126, com previsão de 02:15h de duração.
Ao
chegar ao local de destino, a tripulação foi informada de que o
aeródromo estava fechado para operações por instrumentos.
Mesmo ciente da situação, os tripulantes resolveram realizar o
procedimento ECHO 01 (NDB para a pista 03), na tentativa de pousar
em Vilhena.
Durante a realização do procedimento, a aeronave não nivelou na
altura prevista para a MDA (Minimum Descend Altitude) e continuou
descendo, até colidir com diversas árvores de uma chácara,
localizada à direita do rumo de aproximação e cerca de 03 Km da
cabeceira da pista 03.
Após, a aeronave colidiu com o solo e se arrastou por 160m até a
parada total.
Como
conseqüência, iniciou-se fogo no motor esquerdo, que se alastrou por
toda a aeronave.
Três
passageiros e os três tripulantes saíram com ferimentos leves;
outros dez passageiros saíram ilesos e a aeronave foi destruída pelo
fogo.
ANÁLISE
Não
foram verificados aspectos de manutenção que pudessem ter
influenciado na ocorrência do sinistro. No entanto, verificou-se que
a aeronave voava sem o equipamento CVR, havia seis meses,
contrariando o previsto em regulamento do DAC. Apesar de não ter
contribuído para a ocorrência, tal equipamento poderia auxiliar na
melhor elucidação dos fatores contribuintes.
O
voo transcorreu normalmente, com o aluno sentado na cadeira da
esquerda, pois estava em instrução para comando, e o instrutor
sentado na cadeira da direita.
Quando próximos à Vilhena, a 4000ft, durante a descida, os
tripulantes foram informados de que o aeródromo estava fechado para
operações por instrumento, ou seja, estava operando com teto de
500ft, 100ft abaixo do previsto na carta de descida.
Mesmo assim, o instrutor, depois de argüido pelo aluno, decidiu
realizar o procedimento ECHO 1, NDB da pista 03.
Verifica-se aqui o primeiro momento aparente na cadeia de eventos
que culminou com o acidente, em que poderia evitar-se a ocorrência,
caso a tripulação tivesse obedecido às regras. O correto seria
prosseguir para o aeródromo alternativa, após um certo período de
tempo de espera, se assim o desejasse a tripulação.
Mas
o que poderia ter levado a tripulação a desobedecer aos regulamentos
e prosseguir para o pouso, contrariando normas de segurança e
colocando em risco a operação da aeronave e a integridade de seus
passageiros?
De
acordo com a pesquisa do aspecto psicológico, verificou-se que havia
uma incredibilidade com relação às informações da fonte, a rádio
Vilhena. Os pilotos alegaram que as informações de teto e
visibilidade, rotineiramente apresentadas pelo operador, demonstram
ser diferentes das reais condições meteorológicas. Dessa forma,
decidiu-se realizar o procedimento e, caso a tripulação não
atingisse condições visuais na MDA, arremeteria e prosseguiria para
o alternativa.
Tal
decisão foi tomada pelo instrutor sem a menor interferência do
aluno, que estava na posição de instrução para comando, e que
deveria ter-se pronunciado. O temperamento deste, no entanto,
influenciou também na tomada de decisão quanto à realização do
procedimento em condições inadequadas de visibilidade e teto.
Uma
vez tomada a decisão errada de prosseguir na aproximação para pouso,
a aeronave estabilizou no QDM de aproximação do procedimento, 013º,
após realizar uma entrada deslocada.
A
aeronave continuou descendo com a razão de descida prevista de
600ft/min, com o piloto automático acoplado. O aluno inseriu a
altitude de 2500ft no “Altitude Select”, diferentemente do previsto
para a MDA na carta, que é de 2560ft. No entanto, nem o aluno nem o
instrutor atentaram para tal fato.
Durante os minutos da aproximação final, o instrutor solicitou que o
aluno tivesse sua atenção voltada para o horizonte artificial, no
que foi atendido. A preocupação do aluno, que era o Pilot Flying
(PF), em manter-se em plena vigilância com o instrumento citado foi
tamanha, que o mesmo esqueceu de checar outros instrumentos, tais
como o altímetro, configurando uma falha de fixação de atenção.
Mas
por que o instrutor deixou que o aluno selecionasse a altitude
incorreta no “Altitude Select” e deixou de verificar os instrumentos
internos da aeronave?
Complacência. Ao confiar demasiadamente na experiência de voo do
aluno, o instrutor foi condescendente com a situação que deveria ser
controlada por ambos os pilotos, como um sistema redundante de
segurança. Ao contrário, preocupou-se em olhar para fora da
aeronave, buscando visualizar luzes da cidade que estavam apagadas
devido à falta de energia elétrica, despreocupando-se com a altitude
real que estavam. Além desse aspecto, verificou-se que o instrutor
não realizou os procedimentos previstos de “Call Out”, o que poderia
ter identificado a situação de perigo durante a descida.
Por
algum motivo desconhecido, a aeronave não nivelou ao atingir a
altitude de 2500ft. É possível que, no entanto, o aluno tenha
desacoplado o PA inadvertidamente.
Assim, a aeronave continuou descendo até colidir com os obstáculos
no solo, culminando com o acidente.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu
Houve a participação de variáveis psicológicas em nível individual,
psicossocial e organizacional que interferiram no desempenho dos
tripulantes.
Fator Operacional
(1).
Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
Houve distribuição desordenada de tarefas na cabine, com inversão de
atribuições e canalização de atenção por parte dos dois pilotos.
(2).
Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram
O
aeródromo estava fechado para operações por instrumentos e havia
forte nevoeiro na região do acidente (setor de aproximação).
(3).
Deficiente Aplicação de Comando - Indeterminado
O
aluno estava realizando procedimento de descida por instrumentos
utilizando o piloto automático e, possivelmente, comandou o
desacoplamento deste, fazendo com que a aeronave descesse além da
altitude selecionada no “Altitude Select”.
(4).
Indisciplina de Voo - Contribuiu
A
tripulação descumpriu intencionalmente regras de tráfego aéreo
previstas no RBHA 121, quando da realização de procedimento de
descida com o aeródromo operando abaixo dos mínimos previstos.
(5).
Deficiente Julgamento – Contribuiu
Houve erro cometido pela tripulação, decorrente da inadequada
avaliação das condições operacionais para a realização do
procedimento de descida.
(6).
Influência do Meio Ambiente – Contribuiu
Houve interferência do ambiente físico externo à cabine, com relação
à falta de energia elétrica na cidade. Os pilotos esperavam
encontrar luzes da cidade, no entanto, a falta de energia elétrica
causou uma errada sensação de posicionamento espacial.
(7).
Deficiente Planejamento – Contribuiu
Houve erro cometido pela tripulação, em decorrência de não ter
planejado adequadamente a fase de aproximação para pouso.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O
DAC deverá intensificar a fiscalização das empresas aéreas, através
do STE, assegurando-se da correta prática da manutenção quanto à
aeronavegabilidade continuada, no que concerne aos sistemas de
gravadores de voo e analisar a viabilidade de criação de um setor aeromédico nas empresas aéreas regionais, visando a um maior
acompanhamento físico e psicológico dos tripulantes.
Os
SERACs deverão fazer um levantamento dos aeródromos, de suas
respectivas áreas de circunscrição e onde operam empresas de
transporte aéreo regular, que não possuam o Plano de Emergência
Aeronáutica em Aeródromo, e cobrar do órgão responsável a elaboração
do mesmo; e divulgar o presente RF a todas as empresas de transporte
aéreo regular de suas respectivas circunscrições.
A
Empresa Pantanal deverá:
1)
Verificar o correto funcionamento de todos os gravadores de voo de
suas frotas, assegurando-se da manutenção adequada, e inserindo
estes itens nos programas de manutenção periódica;
2)
Divulgar o NOTAM Z0004/97, que deu nova redação às determinações
contidas na MMA 63-1 (AIP Brasil) e IMA 100-12 (Regras do Ar e
Serviço de Tráfego Aéreo), a todos os tripulantes técnicos;
3)
Promover atividades educativas no sentido de assegurar que todos os
tripulantes estão cientes do contido no RBHA 121, enfocando,
principalmente, as partes afetas ao desempenho dos tripulantes;
4)
Desenvolver atividades educativas relacionadas à CRM para todo o
quadro de tripulantes, determinando tais atividades em programa de
treinamento da respectiva empresa;
5)
Desenvolver atividades educativas relacionadas à participação do
fator operacional nos acidentes aeronáuticos, mais especificamente
aquelas relacionadas ao planejamento, julgamento, meio ambiente e
meteorologia;
6)
Aplicar testes periódicos ao seu quadro de tripulantes, no sentido
de verificar o grau de conhecimento das normas e regulamentos
correspondentes ao respectivo RBHA que a companhia opera.
ACIDENTE Data/hora: 03
ABR 97 - 19:45
AERONAVE Modelo: EMB 721
Setanejo
Matrícula:
PT-LDF
OPERADOR: Aero Agrícola
Recreio
Local: Aeródromo de São
Carlos (SDZC) - SP
TIPO: Colisão em
Voo com Obstáculo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A
aeronave decolou do aeródromo do Campo de Marte (SP), às 17:53 h
local, com três pessoas a bordo, com notificação de voo para o
aeródromo de Jundiaí (SP).
Próximo ao aeródromo de destino, a aeronave alterou sua rota,
prosseguindo para o aeródromo de São Carlos (SP), aonde chegou 30
(trinta) minutos após o pôr do sol.
Durante a tentativa do pouso noturno, houve a colisão da aeronave
com o solo, na lateral direita da pista, próximo à cabeceira 24.
A
aeronave sofreu avarias graves e um dos passageiros faleceu no local
do acidente.
ANÁLISE
O
piloto possuía apenas 10:00h de voo nesse tipo de aeronave.
Nas
proximidades de Jundiaí, a rota foi alterada para o aeródromo de São
Carlos (SP), por decisão do proprietário da aeronave que estava a
bordo.
O
piloto informou ao mesmo que o pouso naquela localidade dar-se-ia
após o pôr-do-sol.
Ainda, segundo suas declarações, o proprietário
ordenou que ele deixasse o seu posto de comando, informando que
continuaria a viagem “por ele mesmo”.
Entretanto, analisando-se o perfil psicológico do piloto e do
proprietário, a dependência daquele em relação ao último, o ambiente
de trabalho e as características da aeronave é pouco provável que a
troca de assentos tenha ocorrido em pleno voo. É possível que a
decolagem de São Paulo tenha sido feita com o proprietário já
ocupando o assento da esquerda. Apesar de não estar claramente
esclarecido este fato, o importante é que, o piloto, responsável
pela operação e segurança da aeronave, permitiu que o proprietário,
não habilitado para tal, assumisse os comandos da aeronave.
Esta
situação, gerada pelo perfil psicológico do proprietário da aeronave
como do piloto, caracteriza um ambiente de trabalho extremamente
perigosa para a segurança de voo. Sobre pressão, com relativo medo
de perderem seus empregos, alguns pilotos tendem a ceder os comandos
da aeronaves aos seus proprietários. Esta complacência é fator
contribuinte para a maioria dos acidentes nos quais esses fatos são
observados. Cedendo a essas pressões, o piloto torna-se, também, um
dos elos da cadeia de eventos.
Segundo o que foi apurado, a chegada ao aeródromo de São Carlos
ocorreu trinta minutos após a hora do pôr-do-sol.
Procurando melhor posicionar-se no tráfego, a aeronave efetuou duas
passagens sobre a pista. Ingressou, então, na aproximação final,
desalinhada com o eixo da pista 24, que não possuía balizamento
noturno.
O
piloto, segundo suas declarações, ainda tentou auxiliar o
proprietário da aeronave na aproximação, porém sem sucesso.
As
circunstâncias do acidente também nos levam a supor que o
proprietário da aeronave já havia adquirido certa experiência em
voo, provavelmente através de instrução ministrado por pilotos que
haviam trabalhado para ele em ocasiões anteriores.
Quando o acidente tornou-se irreversível, o piloto tentou comandar a
arremetida, inicialmente gritando, e, logo após, assumindo os
comandos. Entretanto, estas ações já não foram mais efetivas,
ocasionando a colisão da aeronave com o solo, na lateral direita
próximo à cabeceira, com um ângulo de impacto de aproximadamente
10º.
O
proprietário, como não fazia uso do suspensório, com o impacto e a
desaceleração, teve o seu corpo projetado à frente, colidindo o
crânio com o painel frontal da aeronave, falecendo no local.
Na
ação inicial feita no local do acidente não foram encontrados
indícios que determinassem qualquer parada de motor antes da
colisão. Apesar das cadernetas de motor e hélice não estarem
atualizadas, não houve contribuição do fator material neste
acidente.
Foi
encontrada substância psicotrópica (maconha) no interior das
vestimentas do proprietário da aeronave.
CONCLUSÃO
Fator Humano
(1)
Aspecto Fisiológico - Indeterminado
Apesar de ter sido encontrada substância psicotrópica (maconha) no
interior das vestimentas do proprietário, a não realização de exames
toxicológicos impossibilitou a verificação do uso da substância pelo
mesmo, por ocasião do acidente.
(2)
Aspecto Psicológico - Contribuiu
O
forte relacionamento interpessoal existente entre o piloto e o
proprietário não permitiu àquele negar os comando da aeronave ao
último. O piloto foi condescendente para com o proprietário.
Fator Operacional
(1)
Deficiente Julgamento: Contribuiu
O
piloto, ao verificar a aeronave desalinhada com a pista, não assumiu
os comandos da mesma, a fim de evitar a colisão com o solo. Só o fez
quando o acidente tornou-se irreversível.
(2)
Deficiente Planejamento: Contribuiu
Houve deficiente planejamento do voo por parte do piloto, na medida
em que este prosseguiu para a localidade de São Carlos, ciente de
que chegaria lá após o pôr-do-sol.
(3)
Pouca Experiência na Aeronave: Contribuiu
O
piloto possuía apenas 10:00 hs de voo neste tipo de aeronave.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os
SERACs deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todas
as empresas e aeroclubes de suas circunscrições, através de DIVOP,
de seminários de aviação civil e de segurança de voo ou outros meios
que julgarem eficaz, visando a minimizar ou a eliminar acidentes
através da divulgação dos ensinamentos colhidos neste.
ACIDENTE Data/hora: 03 ABR 97 - 06:50h
AERONAVE Modelo: EMB 810 D Seneca III
Matrícula: PT-RXQ
OPERADOR: Royal Factoring / Fornecimento de Mercadorias Ltda.
Local: São Miguel do Araguaia - GO
TIPO: Colisão no Solo com Obstáculo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A
aeronave posicionou-se na cabeceira da pista 26 do Aeródromo de S.
Miguel do Araguaia - GO (SWUA), para decolar com destino à cidade de
Goiânia (GO).
Às 06:50h o piloto iniciou a corrida para a decolagem
e, logo após a rotação da aeronave, sentiu uma forte pancada na
ponta da asa esquerda. Prosseguiu na decolagem e verificou alguns
danos na ponta da asa. Decidiu, então, pousar o mais rápido
possível, fazendo 180º de curva para regressar na aproximação final
da pista oposta.
Após o pouso, o piloto avistou um corpo inerte de
um ciclista caído na lateral da pista.
A aeronave perdeu a ponta da
asa esquerda e o ciclista faleceu no momento do impacto com lesões
no crânio e coluna vertebral.
ANÁLISE
Conforme declarações de
testemunhas, o piloto permaneceu cerca de 10 minutos, na cabeceira
da pista, realizando cheque dos motores.
Tal fato denota que o
piloto estava preocupado com os procedimentos normais que
antecederam ao voo e, que não tinha pressa para realizar a
decolagem.
O piloto conhecia os perigos que a operação naquela pista
oferecia, pois já havia pousado lá em outras ocasiões.
Apesar de
homologado, o aeródromo apresenta deficiências que comprometem
bastante as operações aéreas, como por exemplo, a ausência de cerca
delimitando todo a sua área, permitindo o fluxo de veículos, pessoas
e animais que cruzam a pista a todo instante.
Por ocasião do
acidente, a vítima, um agricultor de 61 anos, estava morando há
pouco tempo nas proximidades do aeródromo, não estando totalmente
familiarizado com aquele tipo de perigo. Assim, sem adotar os
cuidados necessários, o ciclista teve acesso à pista por um caminho
aberto através da vegetação alta, não sendo possível perceber a
aproximação da aeronave.
Mesmo sendo administrado pela prefeitura de
São Miguel do Araguaia, constatou-se que não existe uma pessoa
responsável pela conservação do aeródromo, ou ao menos que pudesse
adotar algumas providências visando à melhoria das suas condições de
segurança, tais como colocação de placas de aviso alertando as
pessoas sobre os perigos, conservação da cerca de arame em torno do
aeródromo etc.
CONCLUSÃO
Fator Operacional
(1). Deficiente
Infra-estrutura - Contribuiu
As falhas na cerca que isola o
aeródromo, a ausência de placas de aviso e, conseqüentemente, a
facilidade para o ingresso da vítima na pista, concorreram para a
consumação do acidente.
(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu
A
falta de efetiva administração do aeródromo pela prefeitura do
Cidade de São Miguel do Araguaia - GO, contribuiu para a
deterioração de suas condições de segurança e, por extensão, para o
ocorrência do acidente.
(3). Influência do Meio Ambiente -
Contribuiu
A vegetação alta nas proximidades da pista, dificultou a
visualização do ciclista pelo piloto, e vice - versa.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O COMAR VI deverá realizar vistoria no aeródromo
no qual ocorreu o acidente, visando levantar as condições de
insegurança presentes, de maneira a permitir a adoção das medidas
preventivas necessárias, juntamente com o SERAC-6 e deverá adotar
medidas, em seu âmbito de atuação, para agilizar a homologação da
nova pista do Aeródromo de São Miguel do Araguaia - GO.
O SERAC-6,
em coordenação com a Prefeitura de São Miguel do Araguaia - GO,
deverá promover uma campanha educativa junto à população local,
procurando alertá-la dos perigos decorrentes do cruzamento daquela
pista de pouso sem os cuidados necessários, utilizando-se de
palestras, placas de advertência, cartazes e etc.
ACIDENTE Data/hora: 26 ABR 97 – 17:40
AERONAVE Modelo: Cessna 175 Skylark
Matrícula: PT-BHW
OPERADOR: Particular
Local: Aeródromo de Atibaia - SP
TIPO: Acidente com Transporte de Pessoal
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave encontrava-se realizando voos
panorâmicos, sem fins lucrativos a partir do aeródromo de Atibaia-
SP. Ao final do dia, já próximo ao horário do pôr-do-sol, o piloto
realizou pouso final e ingressou na pista de táxi, dirigindo-se para
o pátio de estacionamento.
Durante esse trajeto, várias pessoas
aproximaram da aeronave. Por precaução o piloto interrompeu o táxi,
porém, ainda, com o motor acionado. Os passageiros (02 nos assentos
de trás e 01 no assento dianteiro direito), que estavam a bordo,
desembarcaram e permaneceram sob a asa esquerda, juntamente com as
pessoas que haviam se aproximado da aeronave. Duas dessas pessoas
entraram no avião, se instalaram nos assentos traseiros e pediram
para que o piloto realizasse outro voo. Em virtude do aglomerado de
pessoas próximo à aeronave, e pressentindo uma situação perigosa, o
piloto resolveu efetuar o corte do motor. Nesse mesmo instante, uma
terceira pessoa (na realidade o passageiro que havia efetuado o voo
anterior no banco traseiro), resolveu contornar a aeronave pela
frente a fim de ocupar o assento dianteiro direito. Nesse trajeto,
colidiu com a hélice, que ainda se encontrava em movimento, sofrendo
lesões fatais.
ANÁLISE
A presença de pessoas próximo a uma aeronave
em operação é uma situação de risco e deve ser evitada. Nesse
aeródromo, não havia nenhum controle sobre o trânsito de pessoas na
área operacional, aumentando significativamente a probabilidade de
ocorrência de um acidente desse tipo. Durante a operação de uma
aeronave, o piloto deve observar que as pessoas transportadas podem
não ter conhecimento dos perigos associados à atividade aérea. Com
isto em mente, antes do início do voo, o piloto deve fornecer os
devidos esclarecimentos a seus passageiros sobre normas de
segurança.
No acidente em questão, pode-se inferir que o piloto não
seguiu as regras emanadas pelo RBHA 91 (§ 91.102), nem mesmo se
preocupou em dar uma orientação aos passageiros que embarcavam e
desembarcavam da aeronave, estando o motor em funcionamento.
CONCLUSÃO
Fator Operacional
(1) Deficiente Infra-estrutura –
Contribuiu
As condições do aeródromo são inadequadas no que se
refere ao isolamento da área de movimentação de aeronaves. Não há um
funcionário habilitado para registrar as operações no aeródromo, por
meio de um livro de controle apropriado.
(2) Deficiente Supervisão –
Contribuiu
A prefeitura de Atibaia-SP, administradora do aeródromo,
não mantinha controle do acesso de pessoas à área operacional. Ao
mesmo tempo, a cerca de proteção que circunda o aeródromo possui
várias aberturas, o que facilita o cruzamento de pedestres.
(3)
Deficiente Julgamento – Contribuiu
O piloto não procedeu com o
imediato corte do motor ao observar o deslocamento de pessoas em
direção à aeronave.
(4) Outros Aspectos Operacionais – Contribuiu
O
tripulante não seguiu os preceitos do RBHA 91 (§ 91.102), nem
orientou os passageiros quanto às normas de segurança para embarque
e desembarque da aeronave, estando a mesma com o motor em
funcionamento.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
À Prefeitura
Municipal de Atibaia deverá providenciar a alocação de funcionários
para fiscalização e controle do movimento de aeronaves e pessoas na
área operacional e construir muros ou grades de proteção ao redor de
toda a área do aeródromo,
O SERAC-4 realizar uma Vistoria de
Segurança de Voo no aeródromo de Atibaia - SP.
Os SERACs deverão,
nos eventos de Segurança de Voo, orientar os pilotos quanto ao
conteúdo do RBHA 91 (§ 91.102), referente ao embarque e desembarque
de passageiros com os motores acionados.
ACIDENTE Data/hora: 18 MAI 97 - 16:55
AERONAVE Modelo: Cessna 310Q
Matrícula: PT-IJA
OPERADOR: Particular
AERONAVE
Modelo: Cessna 182P Skylane
Matrícula: PT-ISM
OPERADOR: Papel e Celulose Catarinense S/A
Local: Bairro dos Tributos Cidade - Lages - SC
TIPO: Colisão de Aeronaves em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
As aeronaves
participavam das comemorações do aniversário do Aeroclube de Lages
(SC).
A aeronave PT-ISM estava decolando do aeródromo de Lages para
o lançamento de dois pára-quedistas, como parte das referidas
comemorações. Ao mesmo tempo, a aeronave PT-IJA fazia uma passagem
baixa sobre o público, à direita do eixo da pista em uso.
Na
seqüência, o piloto do PT-IJA efetuou uma recuperação muito
acentuada, vindo a colidir com o PT-ISM que se encontrava subindo no
eixo de decolagem, cruzando aproximadamente 500ft.
Ambas as
aeronaves sofreram perda total e seus destroços ficaram espalhados
por um raio de 150 metros em um bairro residencial.
Os oito
ocupantes do PT-IJA e os quatro ocupantes do PT-ISM faleceram no
local.
Uma moradora do bairro veio a falecer em conseqüência de ter
sido atingida pelo corpo do piloto do PT-ISM, que caiu sobre a sua
residência.
ANÁLISE
Os serviços de manutenção foram considerados
adequados. Apesar dos serviços terem sido considerados não
periódicos na aeronave PT-ISM, este elemento não influenciou no
ocorrido.
Na análise efetuada pelo psicólogo da Comissão de
Investigação de Acidentes Aeronáuticos (CIAA), após o levantamento
dos dados disponíveis, verificou-se a personalidade imatura do
piloto do PT-IJA. As características detectadas podem ter
contribuído para que o piloto não considerasse as normas de
segurança e viesse a tomar a decisão de efetuar uma manobra para a
qual não estava qualificado, sem se preocupar em estabelecer contato
bilateral com as outras aeronaves no circuito de tráfego naquele
momento.
O fato de ter permitido o embarque de passageiros além da
limitação prevista para a aeronave, também revela a sua exagerada
autoconfiança e a pouca preocupação com os aspectos relacionados à
segurança de voo.
A presença de seus familiares no local pode ter
estimulado ainda mais aquelas características pessoais, culminando
com a manobra de alto risco que realizou, qual seja, a passagem
baixa e a recuperação acentuada.
Constatou-se que o aeródromo de
Lages possui uma rádio, que presta serviços de informação de voo,
não cabendo a ela o controle do tráfego local. Nestes casos,
tornam-se necessários os contatos bilaterais entre todas as
aeronaves que estiverem na área, a fim de estabelecerem um maior
controle de suas ações e manobras realizadas.
Quando informada da
intenção do PT-IJA de realizar uma passagem baixa, a rádio informou
às aeronaves no circuito, recebendo o “ciente” das mesmas, além de
solicitar ao PT-IJA que alongasse a perna do vento, posição em que
se encontrava, a fim de prover uma separação mais segura. Nesta
situação, caberia ao piloto do PT-IJA estabelecer um contato com a
aeronave que se encontrava decolando. Este procedimento facilitaria
e tornaria segura sua manobra e a recuperação da mesma. Os fatos
indicam que esta recuperação foi bastante acentuada, o que vem ao
encontro das características pessoais do piloto, já comentadas na
análise do fator humano. Estas características podem ter levado o
mesmo a efetuar a cabragem acentuada da aeronave após a passagem
baixa, como se vê em diversas demonstrações aéreas, atividade para a
qual o piloto não estava qualificado.
Ao efetuar esta recuperação,
de características acentuadas, inclusive com possibilidades de
atuação de forças “G” elevadas (gravitacionais, contrárias ao
movimento, em direção e sentido), acrescido da posição do sol
naquele momento, o piloto pode ter tido a sua capacidade de
identificação de algum alvo reduzida. Há indícios de que nenhum
destes fatores foram levados em consideração na execução da manobra,
tendo em vista que a mesma não foi planejada.
A comissão
organizadora do evento, apesar de realizar um briefing relativo às
atividades aéreas, deixou de orientar os pilotos envolvidos no
acidente, o que pode ter contribuído para a ocorrência.
Fica, mais
uma vez, patente a importância da realização de briefing detalhados
por pessoal capacitado, com o comparecimento de todos os envolvidos
nas atividades aéreas a serem realizadas em festividades desta
natureza, principalmente em aeródromos sem o controle de tráfego
aéreo.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu
As
características da personalidade do piloto do PT-IJA (autoconfiança
exagerada, auto- imagem, etc.), aliadas às práticas habituais de
passagens baixa na área, contribuíram para o acidente.
Fator
Operacional
(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu.
A deficiente
supervisão por parte dos organizadores das festividades esteve
presente na medida em que os mesmos permitiram a participação de
dois pilotos que não haviam participado do briefing das atividades
aéreas. Não houve, também, um briefing específico ao piloto do
PT-IJA, mesmo sabendo-se que era comum a este piloto a prática de
passagens baixas, além de não ter sido escalado um elemento
responsável pela segurança e supervisão das atividades aéreas.
(2).
Influência do Meio Ambiente – Indeterminado.
É possível que a
posição do sol, naquele momento, tenha ofuscado a visão do piloto do PT-IJA durante a recuperação da passagem baixa.
(3). Deficiente
Planejamento - Contribuiu.
O deficiente planejamento das
festividades no tocante às atividades aéreas, por parte da comissão
organizadora, não designando um elemento responsável para a
coordenação, segurança e controle das atividades aéreas a serem
desenvolvidas, bem como, permitindo que os pilotos faltosos ao briefing participassem das atividades e, ainda, a falta de
planejamento da manobra a ser executada por parte do piloto do
PT-IJA, contribuíram para o acidente.
(4). Deficiente Julgamento –
Contribuiu.
Apesar de ciente da decolagem do PT-ISM, o piloto do
PT-IJA efetuou um julgamento deficiente de sua passagem baixa e da
posterior recuperação.
(5). Indisciplina de Voo - Contribuiu
A
passagem baixa, sem autorização expressa por autoridade competente,
é considerada, por si só, um ato de indisciplina de voo.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os SERACs deverão:
1) Fiscalizar
todos os eventos festivos promovidos por aeroclubes que envolvam
atividades aéreas, tais como exibições, shows, lançamentos de
pára-quedistas, voos panorâmicos, etc;
2) Orientar aos proprietários
e operadores de aeronaves, através de seminários cursos ou
palestras, quanto aos perigos decorrentes da ultrapassagem dos
limites de capacidade máxima das aeronaves; e
3) Orientar aos
aeroclubes e escolas de aviação, através de palestras, seminários ou
encontros de aviação, quanto aos procedimentos de segurança a serem
tomados antes e durante as festividades comemorativas que envolvam
atividades aéreas, tais como autorizações do órgão competente,
acompanhamento por elemento responsável pela segurança de operações,
necessidade do briefing detalhado sobre as operações a serem
realizadas, envolvendo o planejamento, a execução e o controle de
todas as atividades aéreas.
ACIDENTE Data/hora: 05 JUN 97 - 12:45
AERONAVE Modelo: EMB 820 C Navajo
Matrícula: PT-ENI
OPERADOR: Bahia Táxi Aéreo (BATA)
Local: Aeródromo de Jacobina (SNJB) - BA
TIPO: Perda de Controle em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou da cabeceira da pista 14 de Jacobina
(SNJB) com destino a Salvador.
Imediatamente após a decolagem, a
aeronave iniciou uma curva acentuada à esquerda e, logo após, a
baixa altura, perdeu o controle em voo e colidiu com um poste de
energia elétrica e, após, com o solo.
Como conseqüência dos impactos
os quatro ocupantes faleceram no local.
ANÁLISE
A hipótese mais
provável para a ocorrência do acidente foi a falha do motor esquerdo
por falta de alimentação de combustível, pois a aeronave decolou de
Salvador para Jacobina com a seletora de combustível em “interno”. O
tempo de voo até Jacobina foi acrescido em 50 minutos, em
decorrência das condições meteorológicas adversas. Em Jacobina, o
mecânico da aeronave realizou um cheque no motor esquerdo, girando-o
por cinco minutos e, em seguida, foi iniciada a decolagem às pressas
para Salvador, para que a carga fosse embarcada para São Paulo às
15:30P, com a seletora ainda na posição “interno” e pouco ou nenhum
combustível remanescente no tanque interno esquerdo.
O piloto
deveria pousar em frente. No entanto, devido à falta de conhecimento
dos procedimentos de emergência da aeronave e ao reflexo advindo do
treinamento recebido no Citation, avião que voara anteriormente,
realizou procedimento de prosseguir monomotor na decolagem,
contrariando instruções do fabricante e perdendo o controle da
aeronave, que se chocou com um poste da rede elétrica local e com o
solo.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Indeterminado
É provável que tenha
ocorrido a participação de variáveis psicológicas a nível
organizacional e individual, que interferiram no desempenho do
piloto.
Fator Operacional
(1) . Deficiente Instrução - Contribuiu
O
piloto não recebeu um treinamento específico para adaptação no
equipamento e nem havia um programa de treinamento que assegurasse a
manutenção operacional dos tripulantes. Essa deficiência permitiu a
falha ou falta dos cálculos de consumo de combustível, com o
conseqüente esquecimento de troca dos tanques, e na tomada de
decisão errada em tentar voar monomotor, quando o procedimento
correto seria pousar em frente.
(2). Deficiente Aplicação dos
Comandos - Indeterminado
Há indícios de que houve erro cometido pelo
piloto por uso inadequado dos comandos da aeronave, com relação ao
procedimento de falha do motor após a decolagem naquelas
circunstâncias.
(3). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
Houve erro em decorrência de um ineficaz cumprimento de tarefas
afetas a cada tripulante, com relação ao assessoramento do co-piloto
durante a ocorrência da pane.
(4). Deficiente Planejamento -
Indeterminado
É provável que tenha ocorrido erro em decorrência de
um inadequado planejamento de consumo de combustível.
(5).
Deficiente Supervisão - Contribuiu
A empresa de táxi aéreo não
atribuiu condições seguras de operação da aeronave pela tripulação,
em decorrência do deficiente treinamento recebido.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os SERACs deverão dar ampla divulgação desse
acidente aos operadores de aeronaves similares, destacando o aspecto
doutrinário.
A Bahia Táxi Aéreo deverá:
1) Executar o treinamento,
qualificação e manutenção operacional dos recursos humanos da
empresa.
2) Não permitir o voo sem vínculo empregatício e,
conseqüentemente, sem estar submetido a um programa de treinamento
homologado pelo Sistema de Aviação Civil.
3) Realizar uma reunião
mensal, no mínimo, com o seu quadro de tripulantes, a fim de
divulgar assuntos relacionados aos aspectos operacionais na
atividade aérea e de segurança de voo.
4) Estimular o cumprimento de
normas técnicas, procedimentos padrões e doutrina de operação no seu
quadro de tripulantes.
5) Supervisionar, de forma eficaz, a atuação
do setor de operações, visando assegurar a execução de todas as
missões com planejamento adequado.
6) Cumprir as instruções mandatórias da DA 82-05-05R3, de 13 de agosto de 1986.
ACIDENTE Data/hora: 07 JUN 97 – 10:00
AERONAVE Modelo: Rockwell 690A Turbo Commander (AC6T)
Matrícula: PT-OFG
OPERADOR:
DISAPEL Eletrodomésticos
Local:
Coordenadas 26º00’S / 048º55’W - Garuva - SC
TIPO: Falha Estrutural
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou de Bacacheri (SBBI),
PR, às 12:53Z, com plano de voo por instrumentos (plano IFR) para
Joinville (SBJV), SC, no nível de voo 070 (FL070). Às 12:59Z, a
aeronave informou ao Controle Curitiba (APP-CT) que estava em
contato com a Rádio Joinville e propôs o cancelamento do plano IFR,
sendo autorizada a prosseguir a descida sob condições de voo
visuais. Às 13:04Z, o APP-CT foi informado que a aeronave havia se
acidentado próximo ao Cidade de Garuva, SC.
Testemunhas viram a
aeronave partida em três partes incendiadas, que caíam na vertical,
sobre a serra, ao norte do aeródromo de Joinville.
Os dois pilotos e
os três passageiros faleceram no local e a aeronave sofreu avarias
acima de qualquer recuperação.
ANÁLISE
As condições propícias à
degradação do nível de segurança da operação tiveram início com o
total desconhecimento dos dirigentes da empresa a respeito da
atividade aérea, levando ao acúmulo absoluto e exclusivo do
planejamento, execução e controle das atividades relacionadas ao voo
nas mãos de um dos pilotos. Assim, o voo passou a ser conduzido de
acordo com os critérios estabelecidos por este piloto, cujo caráter
e personalidade dificultava o relacionamento com o co-piloto, única
pessoa na estrutura da empresa com conhecimento técnico sobre a
atividade aérea.
Desse modo, diante da inexistência de supervisão por parte dos seus
patrões e da não interferência do co-piloto, não houve empecilho
para que o piloto passasse a usar o voo como meio para a recuperação
de sua auto-imagem, abalada pela separação conjugal e demais
questões nela envolvidas.
A seqüência de eventos que culminou com o
acidente iniciou-se quando o piloto passou a buscar a quebra de seus
próprios recordes de tempo e velocidade média no trajeto SBBI-SBJV.
No dia do acidente, durante o preenchimento do plano de voo, o
piloto, normalmente lacônico e reservado, mostrou-se de bom humor e
radiante em face da possibilidade de quebrar seus recordes. No plano
de voo, o piloto registrou uma velocidade de cruzeiro de 260 nós.
A
tripulação já havia voado a rota SBBI-SBJV anteriormente, sendo que
a maior velocidade média obtida no trecho de 54 milhas foi de 216
nós, no dia 13/03/97, com tempo de voo de 15 minutos.
Assumindo que
estas fossem as marcas a serem superadas, tem-se que no primeiro
contato com o Controle Curitiba (APP-CT), feito logo após a
decolagem, às 12:53Z, a aeronave estava 1,5 milha ao sul de
Curitiba; ao término do último contato com o mesmo órgão, às 12:59Z,
quando foi liberada para descer em condições visuais, estava a 24
milhas náuticas.
Assim, acusou uma velocidade média aproximada de
193 nós nessa primeira parte do trajeto, tendo sido gastos mais de 7
minutos, pois a decolagem aconteceu, na verdade, um pouco antes das
12:53Z. Além disso, considerando a decolagem e a subida, conclui-se
que a velocidade após o nivelamento foi superior à média de 193 nós.
Das 54 milhas entre SBBI-SBJV, faltavam 30 milhas, para serem
cobertas em menos de 8 minutos, já que o recorde anterior era de 15
minutos.
Para cobrir 30 milhas em oito minutos, a velocidade média
requerida seria de 225 nós. Tendo em vista que a velocidade no
tráfego tem que ser reduzida e que restavam menos de 8 minutos,
verifica-se que o piloto precisaria voar com velocidade superior a
estes 225 nós, sob pena de não quebrar seu recorde. No último
contato feito com o APP-CT, conforme visto, a velocidade de cruzeiro
já seria superior a 193 nós e, tendo sido autorizada a descida em
condições visuais, acredita-se que o piloto tenha buscado um aumento
de velocidade.
Desse modo, tem-se que a velocidade praticada pelo PT-OFG, seguramente superior a 193 nós, teria que ser aumentada para
mais de 225 nós, sendo de 149 nós a velocidade para penetração em
turbulência recomendada pelo fabricante da aeronave. As condições
meteorológicas eram favoráveis ao voo visual. No entanto, conforme é
comum na região no período do inverno, havia condições de
turbulência. Inclusive, foi encontrada forte turbulência por uma
aeronave que decolou de Joinville (SBJV) cerca de uma hora após o
acidente.
Testemunhas viram a aeronave partida em três partes
incendiadas, que caiam na vertical sobre a serra ao norte do
aeródromo de Joinville. Tal informação foi corroborada pelos
destroços. As asas, além de queimadas, caíram cerca de 300 metros
distantes da cabine e separadas 100 metros entre si. O cone de cauda
caiu cerca de 1000 metros da cabine. A análise dos destroços e da
vegetação circundante indicaram que as partes mencionadas caíram
verticalmente.
Foram enviados para exame o cone de cauda e as raízes
das asas. Conforme atestado no relatório do Instituto de Aeronáutica
e Espaço do Centro Técnico Aeroespacial (IAE/CTA), o exame das
partes supracitadas não acusou a existência de pré-trincas e indicou
que as mesmas romperam-se por sobrecarga.
Assim, verifica-se que
provavelmente a aeronave estivesse voando com velocidade bastante
superior à estabelecida para voo em ar turbulento (149 kt) e
partiu-se, sendo que a análise das partes fraturadas indicou que as
mesmas romperam-se por sobrecarga.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto
Psicológico - Contribuiu
O piloto afirmou que iria quebrar o seu
recorde de tempo no trecho a ser voado. Possuía caráter competitivo
e excesso de autoconfiança.
Fator Operacional
(2) Deficiente
Supervisão - Contribuiu
Inexistia na empresa um setor estruturado
para o gerenciamento da atividade aérea, de forma que não havia
qualquer forma de supervisão sobre as atividades dos pilotos, quer
em nível administrativo, técnico ou operacional.
(3) Deficiente
Coordenação de Cabine - Indeterminado
É bem provável que a
velocidade praticada pela tripulação estivesse bem acima daquela
recomendada para penetração em ar turbulento, caracterizando uma
inobservância de norma operacional do fabricante. É possível que
tenha havido deficiência na coordenação de cabine, baseada na
dificuldade de relacionamento interpessoal dos pilotos, permitindo
que houvesse erro decorrente da inadequada utilização dos recursos
disponíveis para o voo.
(4) Condições Meteorológicas Adversas -
Contribuíram
A turbulência, característica da região no inverno,
aliada ao excesso de velocidade da aeronave, foram os fatores
determinantes da desintegração da aeronave.
(5) Deficiente
Infra-Estrutura - Indeterminado O Centro Meteorológico de Vigilância
de Curitiba estava com seus equipamentos de radiossondagem em pane.
É possível que a operação regular de tais equipamentos identificasse
a zona turbulenta, permitindo a emissão de alertas às aeronaves e,
assim, o piloto desistisse de seu intento de bater seu recorde de
velocidade naquele dia.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
A DEPV
deverá efetuar ingerências no sentido de disponibilizar os
equipamentos de radiossondagem de SBCT, SBFI e SBPA, objetivando
prever áreas turbulentas.
Os SERACs deverão realizar palestras para
operadores e aeronautas, na ocasião de seminários, simpósios e
outras atividades de segurança de voo, sobre a necessidade de
treinamento de Gerenciamento de Recursos da Tripulação (CRM) e
certificar-se de que todas as empresas operadoras dentro de sua
jurisdição possuem setores de controle das atividades de manutenção
de suas aeronaves e de acompanhamento de seus aeronavegantes.
À
Empresa DISAPEL Eletrodomésticos deverá estruturar um setor com
pessoal qualificado para acompanhamento e supervisão da atividade
aérea de sua(s) aeronave(s) e de seu(s) piloto(s) e deverá elaborar
um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos com atividades
educativas relacionadas, dentre outras, aos fatores humano e
operacional.
Data:
03 JUL 97
Hora:
09:50
Aeronave:
Cessna 550 Citation I
Operador:
Riana Taxi Aéreo / TAM
Matrícula/Prefixo: PT-ILJ
Tripulação:
Ocupantes: 2 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 3 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 5 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto
Santos Dumont (SDU/SBRJ), Rio de Janeiro - RJ
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Solo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de tr ansporte
regular de passageiros
Aeroporto de
Partida: Aeroporto Santos Dumont (SDU/SBRJ),
Rio de Janeiro - RJ
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de
São José dos Campos (SJK/SBSJ)
- SP
DESCRIÇÃO:
O diretor de Arte
da TV Globo, Hans Donner, e a mulher dele, a modelo Valéria Valenssa,
a mulata Globeleza, escaparam ilesos de um grave acidente na manhã
de ontem, quando o jato bimotor no qual se preparavam para viajar
para São José dos Campos caiu a 50 metros da cabeceira norte do
Aeroporto Santos Dumont, no centro do Rio.
No jato, que
pertence à TAM e estava arrendado à empresa Rianna Taxi Aéreo,
estavam o piloto, co-piloto, o casal e a filha de um dos
empreendedores do Shopping Colinas, em São José dos Campos, Priscila
Levinson. Donner iria visitar as instalações do shopping e prestar
consultoria técnica para sugerir possíveis melhorias na programação
e comunicação visual interna e externa do estabelecimento.
No jato, que
pertence à TAM e estava arrendado à empresa Rianna Táxi Aéreo,
estavam, além do piloto e do co-piloto, a modelo, o designer e outra
passageira, Priscila Levinson.
O acidente ocorreu
às 9h50m, e o avião, um Citation 1 (Cessna 550), prefixo PT-ILJ,
série 5000057, fabricado em 1973 e com capacidade para sete pessoas,
ainda se preparava para decolar. Ao perceber que o avião embicaria
na Baía de Guanabara, o co-piloto Willian Petterson de Lauro abriu a
porta e todos conseguiram escapar. Só o co-piloto sofreu cortes
profundos na testa. Os tripulantes e passageiros boiaram até serem
socorridos por 15 homens em três lanchas da Empresa de
Infra-estrutura Aeroportuária (Infraero) e do Grupo de Salvamento
Marítimo do Corpo de Bombeiros.
Segundo
testemunhas, antes de o avião afundar, numa profundidade de cerca de
três metros, o piloto Sérgio Bragança ainda desviou de um posto de
gasolina. Os tripulantes e passageiros ainda tentaram se segurar nas
asas e na fuselagem do avião. Uma das testemunhas do acidente,
Erisvaldo Gonçalves de Araújo, que trabalha na Combraero Ltda.,
empresa que presta serviços à Petrobrás, viu quando o avião caiu.
Ele estava na pista e afirma que o piloto Bragança teria reclamado
que o manche travara. De acordo com Araújo, o avião demorou 15
minutos para afundar.
Já o supervisor de
segurança da Infraero no Aeroporto Santos Dumont, Ruy Castro Alberto
Ribeiro, garante que as vítimas foram socorridas em quatro minutos.
Ele afirmou que, antes de cair, o avião já taxiara e havia
desenvolvido velocidade pouco acima dos 200 quilômetros por hora.
Muito nervosa, a modelo Valéria Valenssa teve uma crise de choro ao
ser socorrida elos bombeiros. A tripulação e os passageiros foram
levados em uma Kombi para a Fundação Rubem Berta, um posto médico da
Varig que mantém convênio com a Infraero. As causas do acidente
serão apuradas pela Divisão de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aéreos do Ministério da Aeronáutica.
Segundo a Infraero,
não havia o risco de explosão.
Fonte: Jornal
Vale Paraibano - Foto: AE
Data:
09 JUL 97
Hora: ?
Aeronave:
Fokker 27 Mk 500
Operador:
TAM
Matrícula/Prefixo: PT-LAM
Tripulação:
Ocupantes: 2 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto de
Uberaba (SBUR) - MG
Tipo de
acidente: Perda de Controle em Voo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de tr ansporte
regular de passageiros
Aeroporto de
Partida: Aeroporto de Uberaba - Mário de Almeida Franco
(SBUR) - MG
Aeroporto de
Destino: Aeroporto Aeroporto Estadual de Ribeirão
Preto - Dr. Leite Lopes (SBRP) - SP
DESCRIÇÃO:
O mesmo avião que
em 09 de janeiro de 1997 pousou de barriga em Bauru, o Fokker
27-500, PT-LAM, após um reparo provisório sofreu novo incidente.
O Fokker 27,
prefixo PT-LAM, que fazia o voo 489 entre Uberaba (MG) e Ribeirão
Preto (SP), acabou não decolando, segundo a empresa, "por problemas
de manutenção".
O problema foi
detectado quando o Fokker preparava-se para decolar no aeroporto de
Uberaba. O piloto percebeu que um dos equipamentos não estava
funcionando e interrompeu o voo.
Somente às 23 horas
o avião teve permissão para decolar, apenas com a tripulação. O
superintendente da Infraero em Uberaba, Reginaldo Rodrigues,
confirmou o problema. Não soube precisar, mas garantiu que o mesmo
foi descoberto no acionamento da decolagem.
"O procedimento foi
normal, sem riscos para os passageiros", informou Rodrigues.
Há pouco tempo, o
Fokker 27, apresentou problemas e aterrissou de "barriga" no
aeroporto de Uberaba. Após o conserto, o avião foi liberado. Este
incidente aconteceu dez minutos após a decolagem, obrigando o
retorno a Uberaba.
O avião foi
definitivamente retirado de operação.
Fonte: JetSite / Jornal Vale Paraibano
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
Data:
09 JUL 97
Hora:
08:48
Aeronave:
Fokker 100 (F28)
Operador:
TAM
Matrícula/Prefixo: PT- WHK
Tripulação:
Ocupantes: 5 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 55 / Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 60 / Fatalidades: 1
Local do
Acidente:
Suzano - SP
Tipo de
acidente:
Explosão a bordo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de tr ansporte
regular de passageiros
Aeroporto de
Partida: Aeroporto de São José dos Campos (SJK / SBSJ) -
SP
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de Congonhas (CGH / SBSP),
São Paulo - SP
DESCRIÇÃO:
Uma
explosão em pleno ar abriu um rombo na fuselagem de um Fokker 100 da
TAM, matou um engenheiro de 38 anos e deixou outras nove pessoas
feridas. O avião sofreu uma despressurização repentina depois da
explosão e o engenheiro Fernando Caldeira de Moura Campos, de 38
anos, foi projetado para fora do Fokker. Caiu a uma velocidade
estimada em 100 metros por segundo, de uma altitude de 2.400 metros.
O impacto de seu corpo contra o solo abriu um sulco na terra de um
metro de profundidade.
O
avião, prefixo PT-WHK, fez um pouso de emergência no Aeroporto de
Congonhas, dez minutos após a explosão. Uma das hipóteses é a de
atentado a bomba. Foram encontrados vestígios de elementos químicos
perto do rombo na fuselagem. Passageiros relataram que sentiram
cheiro de queimado, mas o cadáver de Campos, segundo a autópsia, não
trazia sinais de queimadura.
O
Ministério da Aeronáutica divulgou nota recomendando que sejam
intensificadas as medidas de segurança nos aeroportos brasileiros. A
Polícia Federal abriu inquérito para apurar a explosão e reteve o
cadáver do engenheiro para tentar esclarecer a explosão. O resultado
da investigação sai em 90 dias. Além do atentado a bomba, avalia-se
a hipótese de que um equipamento explosivo levado por algum
passageiro tenha sido detonado por acidente. Uma falha estrutural do
avião é a hipótese menos provável, porém não completamente
descartada pelas autoridades.
Os
feridos foram levados a hospitais da região sul de São Paulo. Nenhum
deles corre risco de vida. A TAM divulgou uma nota, na tarde desta
quarta-feira, informando que a explosão aconteceu no lado direito do
avião, na altura do 16ª fileira. O engenheiro Campos, que deveria
estar ocupando uma poltrona na sétima fileira, ocupou um outro lugar
em vez da poltrona que lhe cabia, aproveitando que o Fokker, com
capacidade para 100 passageiros, só levava 55.
O
Fokker 100, pilotado pelo comandante Humberto Angel Scarel, decolara
às 06h55 do Aeroporto de Vitória, com destino a São Paulo. Fez uma
escala em São José dos Campos, onde 25 passageiros, entre eles o
engenheiro Campos, entraram no avião, que decolou às 8h32. O trecho
entre São José e São Paulo é curto e o voo dura apenas 20 minutos.
Cerca de oito minutos depois da decolagem, segundo depoimentos de
passageiros, ouviu-se o estrondo da explosão que abriu o rombo de
dois metros de largura na fuselagem.
Às
8h45, Scarel comunicou à torre do aeroporto de Congonhas que teria
de fazer um pouso de emergência. Quinze minutos depois o Fokker
desceu normalmente na pista do aeroporto, na cidade de São Paulo, em
meio ao esquema de emergência acionado pelo aeroporto. O piloto
contou que ouviu a explosão, quando apareceu no painel do avião
aviso de que a porta do compartimento de bagagem estava aberta e
ocorrera a despressurização da aeronave. Imediatamente, pediu aos
passageiros que permanecessem sentados e com os cintos afivelados.
E, seguindo os procedimentos recomendados para situações como essa,
começou a operação de descida. Avisou Congonhas que pousaria no
nível 2 de emergência. Obteve prioridade e aterrissou sem
incidentes. O avião não perdeu estabilidade durante os dez minutos
de voo após a explosão.
O
engenheiro Fernando Caldeira de Moura Campos era dono da Amix
Integração de Sistemas, de São José dos Campos. Seu corpo foi
encontrado às 8h40 da manhã numa fazenda no bairro de Tijuco Preto,
município de Suzano, a 35 km de São Paulo, pela agricultora Maria
Aparecida da Costa, 44 anos, que colhia repolhos a cem metros do
local da queda. "Parecia uma bomba. Olhei para o céu e vi alguma
coisa caindo de um avião. O objeto desceu fazendo um grande chiado e
se espatifou a poucos metros de onde eu estava", conta ela. "Quando
em aproximei, pensei que fosse um boneco, não havia sangue em
volta,"acrescenta.
Maria Aparecida chamou imediatamente a polícia de Suzano que enviou
uma equipe do 17° Batalhão da Polícia Militar. Às 9h10m a PM chegou
ao local. "Eles desviraram o corpo que estava de bruços. Me deu até
dor de barriga. As pernas haviam penetrado no corpo e havia muito
sangue no chão", conta a agricultora.
O
médico Renato de Macedo Pereira, legista do Instituto Médico Legal
de Suzano, afirmou que o empresário pode ter morrido na queda ou no
impacto. Pelo funcionamento normal do organismo, o coração funciona
no ar normalmente e ele pode ter chegado vivo ao chão, como um
pára-quedista. Politraumatismo foi diagnosticado. Nenhum membro foi
arrancado. O corpo apresentava quadro de afundamento craniano e as
fraturas mais fortes ocorreram nas costas e na região do glúteo. Não
havia marcas do cinto de segurança.
A
pedido da viúva, Selma de Moura, o caixão foi lacrado e, depois de
feita a necrópsia, chegou a ser liberado por volta das 15h20. Mas
foi retido, no final da tarde, pelas autoridades aeronáuticas, que
resolveram periciar novamente o cadáver, em busca de possíveis
vestígios da explosão.
No
bolso do empresário, o Corpo de Bombeiros encontrou um bilhete da
TAM, comprado com um cartão Diners Club nesta quarta para o trecho
São José dos Campos São Paulo, no valor de R$ 41,79. Ele estava indo
para o Rio a negócios, segundo informou o funcionário da Amix, e
tomaria uma Ponte Aérea no Aeroporto de Congonhas. Segundo o capitão
Falcone, do Grupamento Aéreo da Polícia Militar, que pilotou o
helicóptero de busca Aguia 4, destroços do avião se espalharam num
raio de três mil metros, nos arredores da fazenda onde o corpo de
Campos foi achado.
Durante toda a manhã familiares de passageiros buscaram informações
em Congonhas e, de início, nenhum diretor ou assessor da TAM
apareceu para dar informações sobre o acidente, ao contrário do que
ocorreu no dia 31 de outubro do ano passado, quando o voo 402 caiu
após decolar de Congonhas. Esta quarta foi feriado em São Paulo e o
comandante Rolim Adolfo Amaro, presidente da TAM, estava fora da
cidade, assim como boa parte da diretoria da empresa.
Por
volta das 8h40m a agricultora Maria Aparecida da Costa, colhia
repolhos na fazenda Mandiaca, no bairro de Tijuco Preto, em Suzano,
quando ouviu uma explosão. No local onde o empresário caiu, ficou
aberto um buraco de 30 centímetros de profundidade, por 1 metro de
diâmetro. Num raio de 300 metros do local, foram encontrados pedaços
do avião.
Segundo o major Odim, todo o material recolhido - pedaços da
fuselagem, pedaços de bancos, a parte de cima dos bancos onde ficam
os visos de não fumar e apertar cintos - serão levados para o
aeroporto de Congonhas, onde serão remontados com o objetivo de
descobrir as possíveis causa da explosão.
No
final da manhã, começaram a circular rumores de que a explosão teria
sido causada por uma bomba de fabricação caseira. No aeroporto,
informava-se que uma primeira vistoria do avião teria detectado
vestígios de pólvora entre dois bancos de passageiros. Entre os
passageiros, as versões eram desencontradas. Um deles declarou que o
barulho da explosão foi semelhante ao de uma bomba, outros
declararam ter sentido cheiro de pólvora, mas outros disseram que
ouviram a estrutura do avião se rompendo.
O
acidente, passo a passo
1 -
Às 8h32, o Fokker 100 da TAM, prefixo PT WHK, decola do Aeroporto de
São José dos Campos, com destino ao Aeroporto de Congonhas, em São
Paulo. Era a escala final do voo 283, que partira de Vitória (ES)
com destino a São Paulo. O trecho, de 123 km, estava previsto para
durar 20 minutos.
2 - Oito minutos após a decolagem, um "artefato",
que pode ser uma bomba, explode na 16ª fileira de poltronas, próxima
à porta direita traseira do Fokker. Abriu-se um rombo na fuselagem
de um metro de altura por dois de largura.
3 -
A 2.400 metros de altitude, o avião sofre uma despressurização
repentina. O engenheiro Fernando Caldeira de Moura Campos, 38, é
projetado para fora do Fokker. Outros passageiros próximos ao rombo
na fuselagem também são puxados, mas conseguem se segurar. Os 54
passageiros que ficaram no avião entram em pânico.
4 -
O corpo de Campos despenca a uma velocidade de cerca de 100 metros
por segundo e estatela-se no chão de uma fazenda no município de
Suzano, a 35 km de São Paulo. O impacto abre um rombo de um metro de
profundidade na terra.
5 -
O avião sofre uma desestabilização e uma das aeromoças tenta
controlar o pânico. Chorando muito, ela pede calma e diz que a
situação está sob controle. Algumas máscaras de oxigênio caem e são
disputadas pelos passageiros.
6 -
O Fokker se estabiliza. O piloto Humberto Scarel inicia a
aterrissagem. Os passageiros começam a controlar a histeria e,
embalados pela a aeromoça, põem-se a rezar.
7 -
Às 8h45, o piloto avisa a torre do Aeroporto de Congonhas que houve
uma explosão e precisa fazer um pouso de emergência.
8 -
O Fokker aterrissa, sem incidentes, às 8h52. Dentro do avião,
passageiros e tripulação choram e batem palmas.
9 -
Uma equipe de bombeiros e de médicos, que estava de prontidão, leva
seis passageiros feridos para o ambulatório. Os outros são
conduzidos para um hotel, na Zona Sul de São Paulo.
10 -
O Fokker 100 é levado para o hangar da TAM e a Polícia Federal é
chamada para investigar as causas do incidente.
Veja mais:
Explosão a 2.400
metros de altitude abre um buraco em avião da TAM
Dez anos depois, explosão em avião da TAM continua sem solução
Clique aqui e veja foto do Fokker 100 acidentado
ACIDENTE Data/hora: 13 JUL 97 -
13:40
AERONAVE Modelo: Erco 415C Ercoupe
Matrícula: PP-DEN
OPERADOR: Particular
Local: Praça
do Cristo Cidade, Conselheiro Lafaiete - MG
TIPO: Perda de Controle em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou de Conselheiro
Lafaiete, SNKF, conduzindo o piloto e um cinegrafista.
Tratava-se de
um voo para efetuar filmagem aérea. O local previsto para a filmagem
era a Praça do Cristo, um dos pontos mais elevados da área urbana do
Cidade. Na praça havia uma concentração de pessoas, devido à
realização de um bingo.
O piloto realizou algumas órbitas sobre a
área. De acordo com testemunhas oculares que estavam no local,
durante uma dessas órbitas para o enquadramento da praça, o piloto
realizou uma curva descendente e bastante inclinada à direita, vindo
a aeronave a estolar e perder altura.
Na seqüência, a aeronave
colidiu sua asa esquerda contra um poste da rede elétrica, chocou-se
com o solo e arrastou-se até a parada total, no dorso.
Dezoito
pessoas, um automóvel e dois caminhões foram atingidos, a aeronave
sofreu danos irrecuperáveis, o piloto sofreu lesões leves e o
cinegrafista, lesões graves.
Das pessoas atingidas no solo, oito
sofreram lesões fatais, quatro lesões graves e seis lesões leves.
ANÁLISE
A perda de controle em voo decorreu de um estol durante uma
curva descendente de grande inclinação, devido à velocidade
insuficiente. De acordo com estudos do filme do voo, a desatenção do
piloto com os parâmetros de voo e a pouca altura sobre os obstáculos
foram constantes desde o início do voo.
O estol aconteceu em
decorrência da inadequada atuação nos comandos da aeronave. No
entanto, a pouca altura sobre os obstáculos foi o fator que
determinou que o ponto de irreversibilidade do acidente fosse
atingido, pois não havia altura suficiente para a recuperação da
situação do estol. Assim, houve o choque da ponta da asa esquerda
num poste e, na seqüência, a queda e o arrastamento da aeronave no
solo, com o abalroamento de pessoas e veículos.
O resultado do
sinistro foi agravado pela presença de pessoas no local da queda da
aeronave. Estavam em andamento os preparativos para a realização de
um evento popular, um bingo. Assim, verifica-se que houve
desrespeito às normas estabelecidas para o emprego de aeronaves, da
IMA 100-12, Regras de Tráfego Aéreo.
O piloto estava com o CHT
vencido e tinha adquirido o hábito de forçar seus limites e os da
aeronave, por meio de acrobacias e outras situações de elevado
risco, que lhe traziam um prazer imediato pelo desafio e a superação
de seus limites. Sua capacidade de crítica das situações de risco a
que se expunha era prejudicada pelo excesso de confiança nas
próprias habilidades. Essa excessiva confiança era reforçada pelo
conhecimento que detinha da aeronave e por nunca ter sofrido um
problema sério em decorrência do voo.
A atitude complacente do
piloto com respeito à velocidade e à separação dos obstáculos pode
ter sido causada pela difícil situação pessoal em que se encontrava.
Desempregado, atravessava problemas financeiros, tendo que morar nos
fundos de uma oficina. A separação conjugal, ocorrida havia quatro
anos, permanecia conturbada, causando seu afastamento dos filhos.
Ademais, havia o problema com o alcoolismo, que o acompanhava há
vários anos.
CONCLUSÃO
Fator Humano
(1). Aspecto Fisiológico –
Indeterminado
O piloto evadiu-se do local após a ocorrência do
sinistro, o que impossibilitou a realização de exames para a
verificação de presença de álcool ou drogas no organismo. Há relatos
de que o piloto era alcoólatra.
(2). Aspecto Psicológico -
Contribuiu
Houve a participação de variáveis psicológicas na
ocorrência do sinistro. O excesso de confiança nas próprias
habilidades, a atitude complacente do piloto com relação aos
parâmetros de velocidade e altura e o hábito adquirido de forçar
limites próprios e da aeronave contribuíram para o acidente.
Fator
Operacional
(6) Deficiente Aplicação nos Comandos - Contribuiu
O
piloto não atuou adequadamente nos comandos de voo, imprimindo
inclinação de asas e aceleração incompatíveis com a velocidade,
permitindo o estol da aeronave.
(2) Deficiente Julgamento -
Contribuiu O piloto julgou deficientemente a relação entre os
parâmetros envolvidos na manobra, a velocidade, a inclinação de
asas, a aceleração, o peso e a razão de descida, permitindo o estol
da aeronave.
(3) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto
planejou um voo repleto de manobras sobre área urbana e sobre
concentração de pessoas numa gama de altura que não provia margem de
segurança adequada.
(4) Indisciplina de Voo - Contribuiu O piloto
desrespeitou intencionalmente dispositivos da legislação aeronáutica
vigente ao executar o voo em áreas e alturas não permitidas e voar
com o CHT vencido.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os SERACs
deverão divulgar as características peculiares deste acidente, com
ênfase nos fatores contribuintes, na indisciplina e na falta de
apego aos princípios basilares da segurança de voo, como forma de
ampliar a mentalidade de prevenção e o necessário estado de alerta.
Data:
23 JUL 97
Hora:
10:15
Aeronave:
Embraer C-95B Bandeirante (Bandeirulha)
Operador:
FAB - Força Aérea Brasileira
Matrícula/Prefixo: FAB2310
Tripulação:
Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4
Local do
Acidente:
Serra da Mantiqueira - Guaratinguetá - SP
Tipo de
acidente:
Explosão a bordo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de tr ansporte
regular de passageiros
Aeroporto de
Partida: Aeroporto de Resende (REZ/SDRS) -
RJ
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de
Guaratinguetá (GUJ/SBGW) - SP
DESCRIÇÃO:
Peças do
Bandeirante C-95 da Força Aérea Brasileira (FAB), acidentado na no
dia 23 de julho, como o painel de instrumentação, foram recolhidas
ontem (25) por peritos da aeronáutica. Estes destroços, que devem
apontar a causa do acidente, deverão ser analisados pelo Instituto
de Fomento e Coordenação Industrial (IFI), sediado no Centro Técnico
Aeroespacial (CTA), em São José dos Campos.
Segundo o tenente
Garouce, da base aérea de Campo Grande (MS), o instituto deverá
apresentar um relatório sobre as possíveis causas do acidente em 60
dias. O resgate das peças foi coordenado pela base aeronáutica de
Guaratinguetá. Nenhum representante do órgão de Guaratinguetá e São
José dos Campos foram localizados para comentar sobre o resgate das
peças da aeronave. O Bandeirante, como outros aviões militares, não
possui a "caixa preta".
Os corpos dos
quatro tripulantes do Bandeirante, que estavam desaparecidos desde a
manhã de quarta-feira, foram localizados às 13h30 de anteontem, em
Alto do Cerco, um bairro rural de Delfim Moreira (MG)), região
próxima a cidade de Piquete. A aeronave ficou totalmente destruída e
os corpos mutilados.
No início da noite
de anteontem os corpos dos tenentes Eduardo Lamas Mendonça e Adel
Vaz Simões seguiram de avião para o Rio de Janeiro. O corpo do
suboficial Eduardo Bernardino Silva foi levado para Campo Grande
(MS) e do também suboficial Sérgio Souza Pacheco para Canoas (RS).
O Bandeirante que
decolou de Resende (RJ) fazia treinamento com pára-quedistas. Ainda
neste Estado sete pára-quedistas saltaram e a aeronave faria um
pouso para reabastecimento no aeroclube de Guará.
Devido às más
condições de tempo a aeronave seguiria para São José dos Campos, o
que não aconteceu. A equipe de resgate localizou os destroços do
avião num dos picos da Serra da Mantiqueira, que possui 1.950 metros
de altitude.
Entre as hipóteses
para a causa do acidente está a falta de combustível e a colisão
contra uma das serras da região.
Fonte: Jornal Vale Paraibano (26/07/1997)
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
ACIDENTE Data/hora: 15 AGO 97 - 22:25
AERONAVE Modelo: Cessna 550 Citation II
Matrícula: PT-LML
OPERADOR: Riana Táxi Aéreo
Local: Bairro Jardim Elisabete, Cocal do Sul - SC
TIPO: Perda de Controle em Voo
DESCRIÇÃO:
Duas pessoas morreram na
queda do avião de prefixo PT-LML, que explodiu ontem à tarde quando
sobrevoava a região de Criciúma, em Santa Catarina.
O Corpo de
Bombeiros identificou Fabiano José Gonçalves, 40 anos, como uma das
vítimas e encontrou entre os destroços um cartão em nome de Fernando Picky.
O avião, um jatinho Cessna modelo 550, era da Riana Táxi
Aéreo, do Rio de Janeiro, e havia saído de Porto Alegre em direção
ao aeroporto de Guarulhos, em São Paulo.
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou de Porto
Alegre, às 19:00P, com destino ao Rio de Janeiro, conduzindo dois
tripulantes a bordo. Por volta das 19:25P, a aeronave foi avistada
na localidade de Cocal do Sul (SC). Segundo informações de alguns
moradores da localidade, foi percebida uma explosão em voo.
A
aeronave partiu-se em vários pedaços, tendo a parte maior colidido
com o solo em atitude lateral. Houve perda total da aeronave e ambos
os pilotos faleceram no local.
ANÁLISE
Este
acidente não é uma ocorrência em que seja possível se chegar à
conclusão factual dos fatores contribuintes. O fato de não haver
tripulantes sobreviventes, a falta de comunicação da tripulação com
os órgãos de controle, informando qualquer anormalidade, a falta de
gravação dos dados de voo e da comunicação entre os tripulantes na
cabine, pela ausência de FDR (Flight Data Recorder) e CVR (Cockpit
Voice Recorder), respectivamente, dificultaram em muito os trabalhos
de investigação.
Os exames realizados em partes fraturadas dos
destroços da aeronave não revelaram a presença de pré-trincas ou
defeitos que pudessem ter contribuído para a ocorrência de falha
estrutural em voo. Ao contrário, as características típicas de
cisalhamento constatadas nas peça fraturadas evidenciam que as
mesmas romperam por sobrecarga, durante o impacto da aeronave com o
solo, ou devido à aeronave ter ultrapassado o limite estrutural de
vários componentes, entre eles, o ponto de fixação do motor direito,
que se soltou em voo.
Com relação à possível falha dos motores, não
foram encontradas evidências de que pudesse ter ocorrido, de acordo
com os exames realizados. As conchas reversoras dos motores da
aeronave estavam fechadas, bem como o atuador do reverso de ambos os
motores.
Tais fatos indicam que as possibilidades de falha de um dos
motores ou de abertura de um dos reversos em voo (que, mesmo que
tivesse ocorrido, não causaria um descontrole da aeronave que
levasse o voo para atitude anormal, de acordo com os testes
realizados em simulador de voo nos Estados Unidos) são inexistentes.
A possibilidade de uma despressurização rápida da cabine da aeronave
é descartada devido ao fato de as Safety Valve estarem funcionando
corretamente, o selo da porta estar íntegro e o pára-brisa e todas
as janelas terem sido encontrados no local dos destroços.
A hipótese
mais provável verificada é a de que os pilotos teriam esquecido o
seletor de pressurização na posição off (item de check list previsto
no procedimento Before Take Off), quando da saída de Porto Alegre,
motivados pelo longo tempo de espera para a decolagem. Tal hipótese
é evidenciada pelo fato de o referido seletor ter sido encontrado em
off, na caixa de pressurização, durante os exames da ação inicial.
É
possível que tenha havido falha na luz Cabine 10.000ft, o que
permitiria que os pilotos não identificassem que a cabine estivesse
despressurizada. Verifica-se também que a aeronave não possuía
alarme sonoro para esta condição de emergência.
Ao cruzar o FL 130
(13.000ft), com o seletor de pressurização desligado, as máscaras de
oxigênio da cabine de passageiros teriam caído, conforme prevê o
fabricante no caso de cabine despressurizada. Pelo fato de terem
sido encontradas essas máscaras caídas, de não haver passageiros a
bordo, somente os dois pilotos na cabine de pilotagem e de o ruído
de abertura do compartimento de máscaras ser relativamente baixo, é
provável que os pilotos não tenham tido conhecimento dessa
ocorrência, posto, também, que não estavam utilizando suas próprias
máscaras.
Na seqüência, a aeronave nivela a 33.000ft e os pilotos
perdem a consciência, pois, possivelmente, já se encontravam em
estado de hipóxia.
Dessa forma, é possível que um dos pilotos, ou
ambos, que já teriam, ou teria um deles, retirado os suspensórios
quando do nivelamento, tenha desmaiado e caído sobre o volante,
comandando uma curva descendente pela esquerda. Com o piloto
automático ligado e acoplado, a aeronave teria recuperado atitude e
estabilizado no FL 295, mantendo, entretanto, a curva pela esquerda.
Verifica-se, através da seqüência do radar, que a aeronave continua
a aumentar gradativamente a variação de rumo à esquerda. Conforme a
inclinação aumentava para o lado esquerdo, acelerando a razão de
curva, o(s) piloto(s) teria(m) forçado cada vez mais o volante para
baixo com o peso do(s) seu(s) corpo(s).
Na seqüência, a aeronave
entrou em atitude anormal, dando início a uma espiral descendente
pela esquerda, com toda a potência dos motores.
A aeronave desceu a
uma razão superior a 20.000ft/min., calculada com base nos dados do plote radar.
É possível que na seqüência, os pilotos ou um deles
tenha recuperado a consciência durante a descida. Desta feita, o
piloto teria acionado o speed brake e baixado o trem de pouso, no
intuito de diminuir a razão de descida e estabilizar a aeronave. O
avião, entretanto, continuou numa descida rápida sem nenhuma
condição de recuperação da atitude de voo, até se desintegrar em
voo, a uma altura aproximada de 1.500ft sobre a localidade de Cocal
do Sul, causando um forte estrondo, que foi percebido por vários
moradores da região.
Outra hipótese a ser verificada é com relação a ACM (Air Cicle Machine). Houve falha no sistema de rolamento a ar
que provocou um atrito excessivo do eixo com as folhas de rolamento,
provocando o desprendimento das travas, que saíram de seu alojamento
e posicionaram-se entre o eixo e o housing, ocasionando a parada da
ACM. Esse fato não acarreta, de imediato, uma perda de
pressurização, mas provoca uma elevação de temperatura que, segundo
o fabricante, pode atingir, no máximo, 45ºC, o que causaria grande
desconforto à tripulação.
Então, considerando tal fato, é possível
que a decolagem e a subida tenham ocorrido normalmente até que o
travamento da ACM tenha começado a prejudicar a pressurização. Ao
perceber o aumento da temperatura da cabine, é possível que a
tripulação, já próximo ao nivelamento, tenha iniciado uma pesquisa
de pane. Ao colocaram a seletora de pressurização em “emergência”, é
possível que os pilotos tenham se assustado com o ruído do fluxo de
ar quente sangrando direto do motor esquerdo invadindo com pressão
os dutos de ar para a cabine.
Devido à surpresa e à tentativa de
solucionar o problema, os pilotos teriam posicionado a seletora de
pressurização em off. Assim, tendo julgado necessário uma descida de
emergência, somada ao ruído e a elevação de temperatura, os pilotos
teriam realizado uma manobra tal que, estando já em voo noturno e
talvez momentaneamente dentro de nuvens, teria ocasionado a entrada
em atitude anormal.
Convém ressaltar que a ACM é considerada,
segundo seu fabricante, um componente “ON CONDITION”, ou seja, sem
tempo previsto de vida útil e sendo substituído em função de suas
condições.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto Fisiológico -
Indeterminado
É possível que a tripulação tenha tido hipóxia, em
decorrência de descompressão lenta da aeronave, e que tal hipóxia
tenha causado perda da consciência dos pilotos e conseqüente perda
de controle da aeronave.
Fator Operacional
(1). Esquecimento -
Indeterminado
É possível que a tripulação tenha esquecido de ligar o
seletor de pressurização no cheque Before Take Off.
(2). Deficiente
Coordenação de Cabine - Indeterminado
É possível ter ocorrido um
ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, falha
ou confusão na comunicação que poderia ter contribuído para a perda
de controle da aeronave após terem julgado ser necessário a descida
de emergência.
(3). Outros - Deficiência na Realização de
Procedimento Padrão - Indeterminado
É possível que os pilotos tenham
realizado o cheque Before Take Off inadequadamente ou tê-lo feito
sem o auxílio do Check List.
Fator Material - Indeterminado
É
possível que a luz de alarme cabine 10.000ft tenha falhado em voo.
No entanto, não se pode afirmar se houve tal falha, em decorrência
do estado dos destroços da aeronave não permitirem um exame mais
profundo nesse sentido. Mesmo que tenha falhado no seu acendimento,
tal falha pode ter se caracterizado tanto por deficiência de
material quanto por inadequada manutenção, o que caracterizaria
contribuição do fator operacional. Outra possibilidade a ser
considerada é a falha da Air Cicle Machine, em decorrência de
deficiência de projeto ou fabricação, o que poderia ter contribuído
para a ocorrência do acidente.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os
operadores de C-550 deverão dar conhecimento aos seus pilotos das
conseqüências de uma falha de pressurização, principalmente no
tocante: flutuação da pressurização; aumento da temperatura e o alto
nível de ruído quando a seletora estiver em emergência; quais os
procedimentos corretos a serem adotados pela tripulação. Deverão,
também, fornecer treinamento em simulador de voo às equipagens,
visando a uma melhor performance frente às emergências não possíveis
de serem treinadas em voo de instrução.
O Departamento de Aviação
Civil deverá revisar os requisitos dos RBHA 121 e 135 aplicáveis às
aeronaves que voam segundo esses RBHA, no referente ao treinamento
em simulador de voo, atualmente a critério dos operadores.
ACIDENTE Data/hora: 31 AGO
97 – 13:05
AERONAVE Modelo: Robinson R-22
Matrícula: PP-ELR
OPERADOR: Departamento Estadual de Trânsito – RO
Local: Aeroclube de Rondônia (SWRO) - Porto
Velho - RO
TIPO: Pouso Forçado
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou do
Aeroclube de Rondônia com destino ao Comando Geral da Polícia
Militar, nivelando a 200ft de altura. Durante o deslocamento, o
piloto observou que os tacômetros do motor e do rotor indicavam 110%
de rpm.
No intuito de conter o disparo de rotação, o piloto reduziu
o acelerador manual por completo e desligou o governador de rpm, ao
mesmo tempo em que aplicava o coletivo para cima, aumentando o passo
do rotor principal.
Verificando que estes procedimentos não surtiram
efeito no controle da rpm, o piloto optou pelo pouso em
auto-rotação. Durante o pouso, o esqui de cauda colidiu bruscamente
com o solo e provocou a perda de controle da aeronave, que sofreu
danos graves. Os ocupantes saíram ilesos.
ANÁLISE
Para justificar a sobrevelocidade de rpm, existe a hipótese de o piloto não ter ligado
o governador de rpm e ter acelerado o motor até a potência máxima.
Neste caso, o piloto estaria com a potência disponível para efetuar
a decolagem e o helicóptero não apresentaria excesso de rpm porque
estaria exigindo grande potência para a operação de decolagem. Após
o nivelamento, com a redução do passo coletivo e da conseqüente
exigência de potência, haveria o aumento da rpm do motor e do rotor.
O procedimento correto para esta situação seria reduzir a potência
do motor para o limite de operação normal, através da manete de
potência.
O piloto realizou a redução manual do acelerador, conforme
previsto no manual da aeronave e comandou o corte do governador.
Segundo o piloto, não houve redução da indicação de rpm. De acordo
com a Comissão de Investigação, como hipótese, o piloto teria se
precipitado, não aguardando a redução da rpm após a redução da
manete ou ter realizado uma leitura incorreta do tacômetro de rpm.
O
diagrama altura-velocidade para o R-22 prevê que o helicóptero tem
condições de realizar um procedimento de auto-rotação a partir de
200ft de altura, se estiver com velocidade maior que 58 kt. Este
dado, a velocidade do helicóptero, não foi colhido na ação inicial,
de modo que não há como garantir que na condição em que iniciou o
procedimento de auto-rotação o helicóptero estivesse dentro do
envelope previsto para realizar o procedimento com sucesso.
O piloto
decidiu fazer um pouso em auto-rotação. Neste pouso, por falha de
julgamento, o flare foi realizado muito próximo ao solo, o que
implicou na colisão da cauda com o terreno. Pela distância que a
aeronave percorreu no solo após o primeiro impacto, pode-se
depreender que a aeronave deslocava-se ainda com velocidade elevada
para realizar um pouso em auto-rotação sobre terreno irregular.
O
operador não possuía um programa de treinamento de seus pilotos no
tocante a procedimentos de emergência.
CONCLUSÃO
Fator Operacional
(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado
A comissão de
investigação não pesquisou o motivo da indicação de sobrevelocidade
de rpm do motor/ rotor, nem a informação de o piloto continuar tendo
uma indicação de sobrevelocidade após o desligamento do governador
de rpm.
(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu
Houve deficiente
julgamento do piloto ao optar pelo deslocamento a 200ft de altura,
situação que torna mais complicados os procedimentos convencionais
de uma eventual auto-rotação. Houve julgamento deficiente do piloto
ao optar pelo pouso em auto-rotação, quando era possível completar o
pouso fazendo uso do acelerador na posição manual.
(3). Deficiente
Aplicação dos Comandos - Contribuiu
Durante o procedimento de
auto-rotação, o piloto executou o flare abaixo da altura
recomendada, próximo ao solo, aplicando uma amplitude excessiva de
comando cíclico e não nivelou a aeronave a 8ft de altura conforme
previsto, provocando a colisão da cauda com o terreno e a perda de
controle.
(4). Deficiente Supervisão – Contribuiu
O operador não
possuía um programa de treinamento para os seus tripulantes.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O Governo do Estado de Rondônia
deverá elaborar um programa de treinamento para pilotos da Polícia
Militar, incluindo exercícios simulados de auto-rotação com
recuperação e elaborar um Programa de Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos, incluindo a divulgação de acidentes aéreos ocorridos
com helicópteros.
Os SERACs deverão alocar, em todos os seminários
de segurança de voo, tempo dedicado especificamente à aviação de
helicópteros, sua operação e sua doutrina de emprego.
O SERAC-7
realizar uma Vistoria de Segurança de Voo na organização operadora.
ACIDENTE
Data/hora: 01 OUT 97 - 21:45
AERONAVE Modelo: EMB-121 Xingú
Matrícula: PP–EHJ
OPERADOR: Divisão de Serviços Aéreos do Estado do Rio Grande
do Sul
Local: Bairro Palmital dos Fundos, Chapecó - SC
TIPO: Perda de Controle em Voo
DESCRIÇÃO:
Em 1º de outubro de
1997, um acidente aéreo em Chapecó (SC) encerrou de forma dramática
a carreira de cinco jovens médicos e dois pilotos, servidores do
Governo gaúcho. A equipe cumpria mais uma missão na busca de órgãos
para transplante.
O objetivo da viagem, no avião Xingu 121- prefixo PP-EHJ, de propriedade do Estado, era retirar órgãos de um paciente
internado com morte cerebral no Hospital Regional de Chapecó. Os
cirurgiões pretendiam trazer para Porto Alegre pulmões, fígado, rins
e coração para pacientes que necessitavam de transplantes e que já
estavam designados para receber os órgãos. Naquela época, a lista de
espera contava com mais de mil pessoas.
Morreram no acidente
os médicos Marcos Stédile, 28 anos, solteiro, especialista em
transplantes hepáticos, da Santa Casa; André Barrionuevo, 28 anos,
solteiro, especialista em transplantes do coração; Jean Kolmann, 31
anos, casado, especialista em transplante de pulmão, da Santa Casa;
Jackson Ávila, 27 anos, casado, um filho, especialista em
transplante de pulmão, da Santa Casa; e Cláudio Lança, 29 anos,
solteiro, especialista em transplantes hepáticos, da Santa Casa.
Foram vítimas também o comandante José Eduardo Dutra Reis, de 43
anos, e o co-piloto Paulo César Reimbrecht, de 40 anos.
DEPOIMENTO
Nove anos depois da
tragédia, o médico José Camargo, diretor Médico do Hospital Dom
Vicente Scherer - Unidade de Transplantes do Complexo Hospitalar da
Santa Casa de Porto Alegre, prestou este depoimento:
"Da tragédia de
Chapecó nunca nos recuperaremos porque aqueles que se foram fazem
parte da nossa história e ajudaram, com energia e coragem, a
desbravar os primeiros tempos da luta incessante que as equipes de
transplante travam diariamente contra o desespero dos que têm suas
vidas ameaçadas pelo tempo implacável e clamam pela generosidade da
doação de órgãos. O desejo de lutar sempre e mesmo nas condições
mais adversas tinha por única compensação o abraço agradecido dos
que, pelo transplante, haviam recuperado a vida e a dignidade de
vivê-la. Por isso, a morte deles sempre soou como uma injusta ironia
do destino. Nós, os remanescentes, ficamos irreparavelmente
mutilados na dor de perdê-los. Permanentemente temos a dor reativada
pelo encontro da letra deles nos prontuários, pela indelével
lembrança das muitas coisas que fizemos juntos, dos sonhos que
compartilhamos e que o destino arbitrariamente interrompeu.
Solidarizamo-nos com as famílias que, dilaceradas pela dor da perda
mais injusta, tiveram que encontrar forças para tocar a vida adiante
e, inclusive, criar o filho de quem a tragédia roubou um pai cheio
de planos e sonhos, nos verdes anos da juventude mais promissora.
Que Deus conserve as forças espirituais que os mantêm vivos e nos
permita copiar o exemplo da dignidade que essas famílias deram ao
Rio Grande."
Fonte:
Notícias da Secretaria da Saúde do RS
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A
aeronave decolou de Porto Alegre (SBPA) com destino a Chapecó
(SBCH), às 20:04h local, transportando uma equipe de cinco médicos
para realizar operação de retirada de órgãos e retornar.
O aeródromo
de Chapecó operava em condições de voo por instrumentos.
Os pilotos
iniciaram o procedimento ECHO-1 para a pista 29. Não obtendo contato
visual com a pista, reportaram arremetida na aproximação final.
Havia outra aeronave no circuito de tráfego realizando o
procedimento ECHO 2 para a outra cabeceira, pista 11. Essa aeronave
obteve contato visual e realizou o pouso normalmente.
O PP-EHJ
acusou no bloqueio para novo procedimento ECHO 1. Os pilotos
reportaram a curva base e a aproximação final, quando foram
informados pela Rádio Chapecó das condições de vento e teto, bem
como da existência de pancadas de chuva sobre o aeródromo.
Não houve
outro contato da aeronave, tendo esta colidido com o terreno cerca
de 2,5 km da cabeceira da pista 29. Das sete pessoas a bordo, seis
faleceram no local do acidente e uma no hospital, algum tempo após a
ocorrência. A aeronave teve perda total.
ANÁLISE
Observou-se que os
motores possuíam características de alta potência durante o impacto.
Os pilotos decolaram em torno de 02 horas após a hora prevista,
devido ao atraso dos passageiros.
O destino operava por
instrumentos, tendo os pilotos ciência das condições meteorológicas,
conforme atestaram no Plano de Voo.
Chapecó, SBCH, dispunha de dois
procedimentos de descida IFR: ECHO 1 e ECHO 2. O ECHO 1 é para a
pista 29, com um teto mínimo exigido de 900 pés. O ECHO 2 é para a
pista 11, com um teto mínimo exigido de 600 pés.
Ao se aproximarem
da vertical de SBCH, os pilotos decidiram realizar o procedimento
ECHO 1, pista 29.
Quando reportaram estar a 10 minutos para o
bloqueio do primeiro procedimento, a Rádio Chapecó informou as
seguintes condições: vento 320º com 08 nós; visibilidade de 4.000
metros; SHRA; teto de 800 pés; temperatura de 17ºC; altímetro Q1010.
Verifica-se, pois, que o teto estava 100 pés abaixo do mínimo
exigido de 900 pés para o procedimento ECHO1.
No final do
procedimento, os pilotos arremeteram na MDA.
Havia uma outra
aeronave no tráfego realizando o procedimento ECHO 2 para a pista
11. Esta aeronave realizou o pouso normalmente, tendo o piloto
informado que o teto era de 600 pés.
Quando o PP-EHJ iniciou o
segundo procedimento ECHO 1, a Rádio Chapecó repassou a informação
de que o teto para a outra pista (procedimento ECHO 2) era de 600
pés. Os pilotos reportaram: “ciente, no afastamento do ECHO 1”.
Posteriormente, foram também informados, quando reportaram na curva
base e aproximação final, que o vento era de 320º com 20 nós, que
havia pancadas de chuva sobre o aeródromo e que o teto era de 600
pés.
Observa-se, pois, que o pilotos tinham a informação de que o
teto (600 pés) estava 300 pés abaixo do requerido para o
procedimento que executavam, que era de 900 pés.
Na análise dos
destroços, ficou claro que a aeronave bateu com as asas niveladas,
com o deslocamento longitudinal praticamente nulo e no sentido
vertical como se a aeronave estivesse estolado. Alguns minutos antes
do acidente, uma outra aeronave pousara na pista contrária e o vento
era de 290º com 10 nós. Logo após, o PP-EHJ recebeu a informação de
que o vento era de 320º com 20 nós. Ou seja, houve uma variação de
direção de 30º e de 10 nós de intensidade num curto intervalo de
tempo.
O fenômeno meteorológico Tesoura de Vento (ou “Wind Shear”)
está associado, entre outros, com tempestades e mudanças bruscas de
direção e/ou velocidade do vento. Estas condições são semelhantes às
havidas durante a ocorrência.
Com base nas informações disponíveis,
verifica-se, como hipótese bastante provável, que a aeronave
adentrou em área de ocorrência de Tesoura de Vento, sofrendo os
efeitos de correntes de vento verticais.
Vale lembrar que o melhor
método de prevenção contra uma Tesoura de Vento é evitá-la. Quando
isto não for possível, deve-se cabrar a aeronave e aplicar potência
máxima nos motores, o que nem sempre, porém, se mostra suficiente.
No caso deste acidente, os indícios de alta potência nos motores
levam a crer que os pilotos teriam reconhecido a ocorrência de
Tesoura de Vento e aplicado corretamente potência para recuperação,
porém sem sucesso.
É importante registrar que o fato de a aeronave
estar com o comando dos flapes a 100% é indício de que os pilotos
poderiam estar em contato visual com a pista.
No que diz respeito ao
aspecto psicológico, duas vertentes serão consideradas:
organizacional e individual.
No campo organizacional, verificou-se a
inexistência de um programa de treinamento adequado para os
tripulantes, inviabilizando o reforço ou a criação de comportamentos
em situações adversas ou de emergência em voo. Caso houvesse um
programa em vigor, os pilotos teriam um melhor preparo para lidar
com as diversas situações que podem surgir em voo.
No campo
individual, houve a suspeita da presença de ansiedade por parte dos
pilotos. O próprio tipo de missão, transporte de equipe médica para
operação de retirada de órgãos, aliada às condições meteorológicas
adversas do destino, se constituem em fatores geradores de
ansiedade. Vale lembrar, ainda, que a decolagem foi atrasada em 02
horas, o que provavelmente contribuiu para o aumento do nível de
ansiedade.
Houve, também, suspeitas de interferência na tomada de
decisão, que teria sido influenciada pela ansiedade em conjunto com
a falta de um programa de treinamento. Isto teria levado o piloto a
adentrar área de alta probabilidade de ocorrência de Tesoura de
Vento. A inexistência de um programa de treinamento torna o
indivíduo mais suscetível à tomada de decisão inadequada.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado
Há suspeitas da
participação de variáveis psicológicas em nível organizacional e
individual, com relação à ansiedade e interferência na tomada de
decisão, que possam ter interferido no desempenho da tripulação.
Fator Operacional
(1). Condições Meteorológicas Adversas –
Indeterminado
É possível que tenha ocorrido a participação de
fenômenos meteorológicos, Tesoura de Vento, que tenha interferido no
voo e conduzido a circunstâncias anormais.
(2). Deficiente
Julgamento – Contribuiu.
Houve erro cometido pela tripulação
decorrente da inadequada avaliação dos aspectos meteorológicos.
(3).
Deficiente Supervisão – Indeterminado
É possível que tenha ocorrido
a participação de supervisão inadequada, decorrente da falta de
treinamento para os tripulantes.
(4). Indisciplina de Voo –
Contribuiu
Houve desobediência intencional dos tripulantes com
relação às regras de tráfego aéreo, realizando procedimento, por
duas vezes, fora dos mínimos estabelecidos.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O DAC deverá, a exemplo do já existente nos RBHA
121 e RBHA 135, determinar ao STE a realização de estudos com vistas
à exigência de um Programa de Instrução para entidades que operam
aeronaves “Tipo” sujeitas ao RBHA 91. Tal programa deverá conter
treinamentos específicos, incluindo o relativo à Tesoura de Vento. A
necessidade de treinamentos em simuladores de voo deverá igualmente
ser avaliada.
Os SERACs deverão incluir nos planejamentos de
reuniões, de seminários de segurança de voo e de congêneres, o tema
“Tesoura de Vento” e divulgar amplamente esta ocorrência, dando
ênfase à importância e à necessidade de uma criteriosa análise
meteorológica antes e durante os voos, bem como à necessidade de
estreita obediência aos limites estabelecidos em procedimentos IFR.
ACIDENTE Data/hora: 15 OUT 97 - 15:00
AERONAVE Modelo: Aero Boero AB-115
Matrícula: PP-GPW
OPERADOR: Aeroclube de São Paulo
Local: Marginal do Tietê Cidade - São Paulo - SP
TIPO: Perda de Controle em Voo
DESCRIÇÃO:
No
dia 15 de outubro de 1997, um avião monomotor prefixo PP-GPW, modelo
Aeroboero, que havia decolado do Campo de Marte caiu na Marginal do
Tietê.
O
acidente aconteceu a 100 metros da Ponte da Casa Verde, e não deixou
feridos graves; o avião ficou totalmente destruído. O Aeroboero, de
fabricação argentina, sobrevoou as imediações da Avenida Brás Leme e
contornou a Ponte da
Casa Verde, como se tentasse voltar ao Aeroclube, onde começou a
perder altitude.
Fonte: O Estado de
S.Paulo
Leia mais:
Queda de monomotor na marginal só deixou piloto ferido
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou da pista 30 do aeródromo de Marte, SBMT, com destino a Jundiaí (SDJD), para um
voo de instrução de
instrutor de voo.
De acordo com os tripulantes, a aeronave não
ultrapassou 200ft de altura na decolagem e, após cruzar a cabeceira
12, começou a descer. O aluno informou a situação ao instrutor, que
assumiu os comandos e curvou à esquerda, a fim de livrar um morro
existente na proa. Após a curva, apesar de a manete de potência
estar toda avançada, a aeronave apresentou razão de descida de
50ft/min.
Na seqüência, o instrutor recolheu os flapes, na tentativa
de reduzir o arrasto da aeronave, no entanto, o recolhimento dos
flapes foi acompanhado de um aumento da razão de descida. Ato
contínuo, o instrutor tentou um pouso forçado no Rio Tietê, mas,
enquanto alinhava com o rio, a aeronave colidiu a asa esquerda com
um poste existente na lateral da Marginal do Tietê, atingiu dois
veículos e parou cerca de 100 metros adiante, no dorso, junto à
mureta de proteção da rodovia.
O tripulante do posto traseiro e um
dos passageiros de um dos veículos atingidos sofreram ferimentos
leves e a aeronave sofreu danos graves.
ANÁLISE
A aeronave estava em
condições de operação normal. O motor, de acordo com exames
realizados, apresentava funcionamento normal por ocasião do
acidente.
Desse modo, a investigação voltou-se para a análise das
condições do vento no setor de decolagem da pista 30 do Campo de
Marte.
O aeródromo, localizado no perímetro urbano da cidade,
apresenta um morro no prolongamento da pista 30 e um outro morro à
direita da reta de decolagem, havendo um intervalo entre eles.
Devido à interferência das elevações, o vento é canalizado no setor
de decolagem da pista 30. Quando o vento predominante sopra de 310º,
no setor em questão, a baixa altura, ocorre vento de cerca de 360º.
Aliado a isso, a presença dos morros favorece o aparecimento de
correntes de ar descendentes na área referida.
As condições
reinantes por ocasião da decolagem da aeronave, de acordo com o METAR da hora, 1700Z, eram de pressão atmosférica baixa, 1008 HPa,
temperatura elevada, 36ºC, e vento de 310º/12Kt. No setor de
decolagem da pista 30, a baixa altura, é possível que o vento
estivesse cerca de 360º/12Kt.
Tais condições eram críticas para a
operação do Aeroboero, permitindo um baixo gradiente de subida,
insuficiente para livrar com segurança o morro existente na reta de
decolagem. Voos de cheque realizados por checadores do SERAC-4, em
data posterior ao acidente, com aeronave do mesmo modelo da
acidentada, num dia com pressão atmosférica superior a 1008HPa e
temperatura inferior a 36ºC, ou seja, condições mais favoráveis à
produção de sustentação do que aquelas reinantes no horário do
acidente, demonstraram que o Aeroboero passa sobre o morro existente
no prolongamento da pista 30 com pouca altura sobre o terreno.
Na
decolagem e após cruzar a cabeceira oposta, o piloto em comando
percebeu que a aeronave iniciou uma descida com razão aproximada de
50ft/min. O aluno avisou ao instrutor sobre a perda de altura, porém
o mesmo hesitou entre deixar o aluno resolver o problema e ele
próprio assumir os comandos.
Depois de certo tempo, ao perceber a
gravidade da situação, o instrutor assumiu os comandos e curvou à
esquerda cerca de 90º, a fim de livrar o morro existente na proa. A
hesitação do instrutor em assumir os comandos influenciou no
desenrolar dos acontecimentos.
Depois da curva, a aeronave passou a
receber vento predominantemente de cauda, havendo redução do vento
relativo e, por isso, da sustentação. A diminuição da sustentação
levou à razão de descida de 50ft/min. Ato contínuo, o instrutor
recolheu os flapes, o que foi acompanhado pelo decréscimo imediato
da sustentação, que causou aumento da razão de descida. Diante da
pouca altura, o pouso forçado tornou-se inevitável.
O instrutor
julgou que o recolhimento dos flapes causaria a redução do arrasto,
provocando aumento de velocidade e, por conseguinte, de sustentação.
No entanto, não considerou que o recolhimento dos flapes apresenta,
como efeito imediato, a redução da sustentação e, por isso, tal
procedimento só é aplicável quando há altura suficiente para
permitir o aumento da velocidade.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto
Psicológico - Indeterminado
É possível que o aspecto perceptivo, com
relação ao estabelecimento de confusão dos papéis de aluno e
instrutor, tenha gerado uma ação retardada do instrutor.
Fator
Operacional
(1). Deficiente Julgamento – Contribuiu
O instrutor
julgou que havia altura suficiente para permitir o ganho de
velocidade e sustentação mediante o recolhimento dos flapes. No
entanto, a altura era insuficiente.
(2) Deficiente Planejamento –
Contribuiu
A baixa pressão de 1008HPa e a elevada temperatura de
36ºC restringiam o gradiente de subida da aeronave, que não permitia
atingir uma altura de segurança para ultrapassar o morro existente
no setor de decolagem.
(3) Condições Meteorológicas Adversas –
Indeterminado
É possível que tenha ocorrido a participação de
fenômenos meteorológicos que conduziram o voo às circunstâncias
anormais.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
O DAC deverá estabelecer
parâmetros de decolagem para a aeronave Aeroboero a partir do
aeródromo de Campo de Marte (SBMT). Os parâmetros serão de limite
máximo de temperatura e mínimo de pressão atmosférica para a
operação da aeronave e levarão em conta os obstáculos naturais e
artificiais existentes no setor de decolagem da pista 30.
Os SERACs
deverão realizar Vistorias de Segurança de Voo visando à verificação
de que as operações das aeronaves Aeroboero pelos Aeroclubes, dentro
de suas áreas respectivas, atendem a parâmetros seguros no tocante
ao gradiente de subida e, nos casos em que houver riscos à segurança
de voo.
Data:
18 OUT 97
Hora: ?
Aeronave:
Cessna 208A Caravan I
Operador:
TAM - Transportes Aéreos Meridionais (ex Brasil Central)
Matrícula/Prefixo: PT-OGC
Tripulação:
Ocupantes: 2 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 0 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
praia em Vitória -
ES
Tipo de
acidente: Falha de Motor
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de
transporte particular de passageiros
Aeroporto de
Partida:
Aeroporto de
Vitória / Goiabeiras (VIX / SBVT) - ES
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de Congonhas - São Paulo - SP
DESCRIÇÃO:
Um avião Cessna
208A Caravan I, da Transportes Aéreos Meridionais - TAM (ex-Brasil
Central), prefixo PT-OGC, que decolou do aeroporto de Vitória (ES)
com destino a São Paulo (SP), apresentou uma falha de motor (causada
por uma falha da lâmina de turbina do compressor) e forçou o piloto
a realizar uma aterrissagem forçada em uma praia.
A aterrissagem foi
realizada com segurança, mas o avião foi danificado (além do que
seria possível reparar) pelas ondas.
Fonte: ASN
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
Data:
30 OUT 97
Hora: ?
Aeronave:
Fokker F-27 - Mk.050
Operador:
TAM
Matrícula/Prefixo:
PT-MLC
Tripulação:
Ocupantes: 4 / Fatalidades:
0
Passageiros:
Ocupantes: 12 / Fatalidades:
0
Total:
Ocupantes: 16 / Fatalidades: 0
Local do
Acidente:
Aeroporto de
Blumenau (BNU / SSBL) - SC
Tipo de
acidente: Perda do Controle em Solo
Fase de
Operação: pouso
Natureza do
Voo: voo de
transporte regular de passageiros
Aeroporto de
Partida:
Aeroporto Internacional de
Congonhas (CGH / SBSP) - São Paulo - SP
Aeroporto de
Destino: Aeroporto de Blumenau (BNU / SSBL) - S C
DESCRIÇÃO:
Um problema na
aterrissagem de um avião Fokker-50, da TAM, deixou fechado o
aeroporto de Blumenau (SC). Um dos seis pneus do trem de pouso,
localizado na parte traseira esquerda, estourou pouco depois de o
avião ter tocado o solo.
O avião, prefixo
PT-MLC, havia partido do aeroporto de Congonhas, em São Paulo, com
12 passageiros e quatro tripulantes a bordo. Ninguém ficou ferido.
O
estouro do pneu foi caracterizado como um ''incidente'' pela direção
do aeroporto e pela assessoria de imprensa da TAM. ''Foi apenas um
susto'', declarou o administrador do aeroporto, Lindomar Ristow.
De acordo com
Ristow, a pista teve de ficar fechada até que técnicos da empresa
chegassem de São Paulo para trocar o pneu. O conserto demorou 40
minutos, e o avião deixou o aeroporto ainda anteontem. ''Enquanto
havia um avião parado na pista, não seria seguro manter o aeroporto
funcionando'', disse Ristow.
Fonte: Agência Folha
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
Data:
31 OUT 97
Hora: ?
Aeronave:
Cessna 500 Citation I
Operador:
DM Construtora de Obras / JetSul Taxi Aéreo
Matrícula/Prefixo:
PT-LQG
Tripulação:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1
Passageiros:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3
Local do
Acidente:
Canela - RS
Tipo de
acidente: Perda do Controle em Voo
Fase de
Operação: em voo
Natureza do
Voo: voo de
transporte particular de passageiros
Aeroporto de
Partida: Aeroporto Internacional de Curitiba - Afonso
Pena (CWB / SBCT) - São José dos Pinhais - PR
Aeroporto de
Destino: ?
DESCRIÇÃO:
O avião Cessna
Citation, prefixo PT-LQG, de Curitiba, caiu ontem, às 16h30, sobre
duas casas na cabeceira da pista do aeroporto de Canela, a 98
quilômetros de Porto Alegre quando, segundo testemunhas, não
conseguiu parar e arremeteu atingindo e destruindo as casas
provocando incêndio e a morte dos três ocupantes.
A polícia informou
que o avião tinha um adesivo da Jet Sul táxi Aéreo e decolou do
Aeroporto Afonso Penna, em Curitiba.
Fonte: Jornal O Vale Paraibano
Se tiver informações sobre
este acidente, por gentileza encaminhe para nós:
contato@desastresaereos.net
ACIDENTE Data/hora:
09 NOV 97 – 13:10
AERONAVE Modelo: AS 350BA – Esquilo
Matrícula: PP-EVC
OPERADOR:
Coordenadoria Geral de Operações Aéreas (CGOA)
Local: Heliponto da CGOA – Lagoa - Rio de Janeiro - RJ
TIPO: Perda de Controle em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
O
helicóptero estava iniciando a decolagem para uma missão de
patrulhamento da orla marítima.
Para tal missão, compunham a
tripulação o piloto, o assistente da Coordenadoria, um detetive e um
guarda-vidas. Além desses, estava a bordo, como passageiro, um
funcionário de uma firma prestadora de serviços à Coordenadoria.
Durante o procedimento de decolagem vertical, ainda sobre o
heliponto, houve perda de controle em voo, com guinada a esquerda e
deslocamento para trás. Na seqüência, em atitude cabrada, o
helicóptero tocou violentamente o solo. O rotor principal atingiu o
cone de cauda, provocando a ruptura do eixo de acionamento do rotor
traseiro. Sem controle, a aeronave girou cerca de 360 graus e o
rotor principal colidiu com o solo, vindo a sofrer danos graves.
Dois ocupantes sofreram lesões leves. Os demais saíram ilesos.
ANÁLISE
A presença de um passageiro contraria normas do RBHA 91.957
(Operações Aéreas Policiais e/ou de Defesa Civil).
Durante a
decolagem vertical, o Assistente da Coordenadoria, que estava
operando os comandos do helicóptero, aplicou os comandos
inadequadamente, provocando um giro acentuado à esquerda e
deslocamento da aeronave para trás. Sem controle, a aeronave atingiu
o solo sofrendo danos graves.
Existem declarações controversas sobre
o tipo de missão que estava sendo realizado, em função de o
helicóptero estar sendo operado pelo Assistente. Em qualquer caso,
se fosse uma missão de patrulhamento, a decolagem deveria estar
sendo realizada pelo piloto em comando, que ocupava o assento
direito. Se fosse uma missão de instrução, o Assistente deveria
estar ocupando o assento direito para realizar o procedimento e
estar sendo acompanhado por um instrutor qualificado no assento
esquerdo.
O Piloto nesse voo não era qualificado como instrutor e,
portanto, não poderia permitir a operação dos comandos por outra
pessoa. As informações levantadas nas entrevistas apontam que o
Piloto apresenta um desempenho operacional abaixo da média, tendo
sido inclusive aconselhado por outros tripulantes a realizar uma
reciclagem. Revela um perfil de autoconfiança, com rebaixamento de
sua autocrítica, negando-se a admitir suas limitações. Assim,
mantém-se acomodado, recusando a aperfeiçoar-se e desenvolvendo uma
atitude de descaso em relação às normas e procedimentos de
segurança.
O Assistente da Coordenadoria, após retornar de uma
licença de serviço, declarou que havia realizado voo de cheque em
helicóptero HB-350 Esquilo em São Paulo. A partir desse fato, o
Assistente passou a ser incluído na escala de voo com determinados
pilotos em missões administrativas. Entretanto, no Cadastro de
Aeronautas do Departamento de Aviação Civil, não consta qualquer
registro em nome do Assistente. Segundo informações colhidas nas
entrevistas, o Assistente "comprou" sua licença de piloto.
Aparentemente, não houve, por parte da CGOA, uma verificação se o
Assistente possuía efetivamente uma licença de piloto comercial de
helicóptero e habilitação válida para voo em HB-350 Esquilo. No
nível individual, o Assistente foi identificado como uma pessoa
vaidosa, com necessidade de auto-afirmação e rebaixamento da
capacidade crítica, a ponto de desconsiderar os riscos e assumir uma
posição para a qual não tinha capacidade e qualificação.
A interação
entre os dois indivíduos na cabine foi fator contribuinte para este
acidente. A atitude de descaso por parte do Piloto, refletindo um
nível de ansiedade abaixo do necessário para a realização da
atividade, pode ter prejudicado sua capacidade de julgamento,
levando-o a desconsiderar as notórias deficiências do Assistente na
pilotagem, e tomar a decisão errada de permitir que ele fizesse a
decolagem. Quanto ao Assistente, a falta de habilidade, aptidão e
experiência colaboraram para o elevado grau de ansiedade ao ver-se
na obrigação de realizar a decolagem, levando-o a “cristalizar”,
pressionando rigidamente o pedal esquerdo e agarrando-se no cíclico.
Portanto, nenhum dos dois tripulantes estavam qualificados para as
funções no momento do acidente: o Assistente não poderia estar
atuando nos controles do helicóptero e o Piloto, comandante da
aeronave, não poderia ter permitido que isto acontecesse, pois não
era qualificado instrutor de voo. Ambos apresentavam perfis de
comportamento que facilitaram esta situação.
Verifica-se uma cultura
de informalidade, onde poucas regras existem e podem, mesmo assim,
ser quebradas sem que haja sanções ou reprovações. Esta cultura de
informalidade constitui um panorama de fundo que permite aos
indivíduos atuarem de acordo com suas características de
personalidade e capacidade técnica, sem limites bem definidos ou
claros. A deficiência de supervisão sobre as atitudes dos
tripulantes ficou constatada em vários aspectos levantados nesta
investigação. Cabe ressaltar que uma tarefa complexa, como a
pilotagem de uma aeronave, exige altos níveis de normatização e
supervisão.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto Psicológico -
Contribuiu
Na esfera individual, no tocante ao Piloto, seu excesso
de confiança e rebaixamento da autocrítica provocaram uma atitude de
descaso que contribuiu para o rebaixamento do nível de ansiedade,
prejudicando sua capacidade de julgamento e levando-o a tomar a
decisão errada de delegar a decolagem para o Assistente.
Quanto ao
Assistente, suas características de vaidade, necessidade de
auto-afirmação e rebaixamento da capacidade crítica levaram-no a
colocar-se num falso papel de piloto. A falta de habilidade e de
experiência gerou um alto grau de ansiedade na situação de
decolagem.
Na esfera organizacional, os tripulantes estavam atuando
sob uma estrutura permissiva e conivente, onde não existiam normas
padronizadas de operação; uma estrutura organizacional com
indefinição de hierarquia entre os seus membros; com processos
inadequados de seleção de pessoal, com processos informais de
treinamento e de avaliação de desempenho; um ambiente de cultura
organizacional centrada na informalidade, na falta de estímulo ao
cumprimento de normas e regras, na fraca supervisão e no
acobertamento de informações de segurança de voo.
Fator Operacional
(1) Deficiente Planejamento - Contribuiu
Não houve planejamento do
voo. Não houve brifim adequado antes da realização da missão, para
definição do perfil do voo e das tarefas dos tripulantes.
Na
hipótese da missão de patrulhamento da orla marítima, as condições
do mar e do vento não exigiam e não houve chamado ou qualquer outra
situação que justificasse a decolagem da aeronave para uma missão
dessa natureza. O piloto não verificou se o kit de sobrevivência no
mar estava a bordo e não comentou sobre o uso dos coletes e do
citado kit.
O piloto não verificou se todos a bordo estavam com os
cintos de segurança afivelados e ajustados. Havia a bordo um
passageiro desnecessário para a missão.
Na hipótese de missão de
instrução, os tripulantes da cabine de comando não ocupavam os
assentos corretos para um voo de instrução naquela aeronave e não
eram qualificados para o desempenho da atividade. Além disso, havia
pessoas a bordo desnecessárias para um voo de instrução.
(2)
Deficiente Julgamento - Contribuiu
O Piloto, mesmo não sendo
qualificado como instrutor de voo, confiou a decolagem do
helicóptero ao Assistente, apesar da sua conhecida dificuldade de
pilotagem.
(3) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
A
intervenção do Piloto nos comandos, quando o Assistente perdeu o
controle da aeronave, foi dificultada por esse último, que
cristalizou nos comandos. A falta de coordenação contribuiu para que
o acidente atingisse o ponto de irreversibilidade.
(4) Deficiente
Supervisão – Contribuiu
A ausência de uma estrutura hierárquica
definida e suportada por normas claras de procedimento na CGOA
permitiu que uma pessoa não qualificada estivesse atuando nos
controles da aeronave, com a conivência de um piloto não qualificado
como instrutor de voo.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
A
Coordenadoria Geral de Operações Aéreas deverá:
1) Estabelecer
critérios, norteados pelo RBHA, para o recrutamento, seleção,
formação, treinamento e desenvolvimento dos recursos humanos da
Coordenadoria a serem empregados na atividade aérea;
2) Estabelecer
parâmetros e procedimentos de operação para as suas aeronaves, de
forma a controlar os seguintes fatores: acionamento de missão e
necessidade de decolagem; pessoas a bordo para cumprimento de
missão; requisitos mínimos para tripulante exercer função a bordo;
equipamentos mínimos necessários; amarração dos tripulantes em cada
fase do voo; tópicos a serem abordados nos brifins de missão;
padronização de procedimentos operacionais e coordenação de cabine;
3) Através de elemento habilitado, elaborar e desenvolver um projeto
de desenvolvimento organizacional, abordando a normatização de
processos organizacionais, a comunicação e integração interpessoal,
o desenvolvimento de equipes e uma política e procedimentos de
segurança;
4) Implementar o treinamento de Gerenciamento de Recursos
de Tripulação (CRM) a todo o quadro de tripulantes da CGOA; e
5)
coordenar junto à DIPAA do DAC, para que seja indicado um integrante
da Coordenadoria para realizar o Curso de Segurança de Voo,
ministrado pelo CENIPA. O SERAC-3 deverá realizar Vistorias de
Segurança de Voo (VSV) periódicas na Coordenadoria Geral de
Operações Aéreas.
ACIDENTE Data/hora: 24 NOV 97 - 16:26
AERONAVE Modelo: AS-365N1
Matrícula: PP-ELB
OPERADOR: Coordenadoria Geral de Operações Aéreas do Estado
do RJ
Local: Heliponto da Lagoa - Rio de
Janeiro - RJ
TIPO: Perda de Controle no Solo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
Tratava-se de
um giro de manutenção de um helicóptero pertencente ao governo do
Estado do Rio de Janeiro.
Durante a partida do motor número 1, entre
a aceleração do motor de 40% até 70% de NG, o helicóptero distendeu
seus amortecedores, ganhou sustentação e iniciou um rolamento para a
esquerda, no sentido de seu eixo longitudinal.
Ao perceber a
inclinação lateral da aeronave, o piloto, imediatamente efetuou o
corte do motor.
O helicóptero, em atitude progressiva, continuou com
seu movimento à esquerda, tombando lateralmente, vindo a colidir as
pás do rotor principal contra o solo.
Em conseqüência, a aeronave
sofreu danos graves generalizados. O piloto e os três mecânicos que
acompanhavam a operação fora da aeronave saíram ilesos.
ANÁLISE
Apesar da presença naquele plantão de companheiros mais experientes
e habilitados para realizar um giro no helicóptero após serviços de
manutenção, o piloto em questão voluntariou-se, sendo autorizado
pelo Coordenador Geral de Operações Aéreas, o qual o considerava com
experiência compatível para aquele tipo de teste, aliado ao fato de
o mesmo já ter voado a aeronave na semana anterior.
Consta nas
verificações antes da partida no “Check-list” que seja checado o
comando do passo do coletivo na posição travado. Segundo a afirmação
do piloto, o coletivo estava travado no momento da partida do motor
1. Porém, de acordo com os ensaios realizados após o acidente,
utilizando-se uma aeronave com características similares às da
acidentada, observou-se que, caso o coletivo estivesse destravado e
posicionado a +2,5 unidades, ocorreria as mesmas condições
verificadas no acidente e que, se o coletivo estivesse travado, a
aeronave não efetuaria o giro em seu eixo longitudinal.
As
evidências apresentadas indicam que o coletivo foi mantido
destravado após o último corte de motor ou foi colocado nesta
posição pela equipe de manutenção, permanecendo assim até a nova
partida.
A estrutura da Organização em foco apresenta uma composição
derivada de Corporações distintas filosoficamente, expressando
linguagens e adotando práticas particulares, as quais dificultam a
criação de uma cultura organizacional unificada. Tal situação parece
concorrer para a indefinição de padrões e procedimentos, tornando a
instituição vulnerável à ocorrência de erros desde o nível decisório
até o nível de execução.
CONCLUSÃO
Fator Humano – Aspecto
Psicológico - Contribuiu
Cultura organizacional da corporação ainda
em formação, carecendo de padronização de procedimentos e
sistematização dos métodos voltados à atividade aérea.
Fator
Operacional
(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu
O Coordenador
Geral de Operações Aéreas autorizou o piloto a realizar o giro de
manutenção, mesmo tendo outros pilotos com mais experiência e
habilitados, disponíveis no local. A missão exigia avaliação dos
parâmetros de vibração da aeronave. E, também, porque na semana
anterior o piloto havia realizado um voo de experiência, missão que
demanda um nível mais apurado de performance.
(2). Deficiente
Aplicação dos Comandos – Contribuiu
Houve deficiência na aplicação
dos comandos porque o piloto efetuou o corte do motor já com a
aeronave entrando em atitude anormal, quando deveria atuar nos
comandos do cíclico e coletivo para contrariar o giro longitudinal à
esquerda da aeronave.
(3). Pouca Experiência de Voo na Aeronave -
Indeterminado
Apesar de não haver padrões definidos dizendo qual o
número mínimo de horas de voo na aeronave para se efetuar esse tipo
de voo de experiência (a aeronave não iria sair do solo, porém, nas
aeronaves de asas rotativas, considera-se “em voo” a partir do
momento em que um motor é acionado), há suspeita de que a
experiência de voo na aeronave pelo piloto em questão fosse reduzida
para a realização daquele tipo de missão, tendo em vista que havia a
necessidade de se avaliar tecnicamente os serviços efetuados pela
manutenção.
(4). Deficiente Planejamento – Indeterminado
Existem
fortes indícios de que o piloto deixou de realizar um pré-voo
adequado, conforme previsto no “check-list”, onde consta a
verificação do travamento do coletivo antes da partida dos motores.
(5). Esquecimento – Indeterminado Existem fortes indícios de que o
piloto esqueceu de verificar o correto travamento do coletivo antes
de iniciar a partida do motor 1.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
A
Coordenadoria Geral de Operações Aérea (CGOA) deverá:
1) Estabelecer
critérios definidos para recrutamento, seleção, treinamento e
desenvolvimento dos recursos humanos da corporação, conforme o
disposto na subparte K, do RBHA 91;
2) Estabelecer critérios
definidos para a realização de voos de experiência (voos realizados
após os serviços de manutenção onde é necessário verificar o
comportamento em voo da aeronave);
3) Elaborar um Programa de
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA), a fim de estabelecer os
procedimentos e as responsabilidades previstas para o atendimento a
uma situação de emergência aeronáutica, definindo as atribuições de
todo o pessoal envolvido para o Heliponto da Lagoa.
O SERAC-3 deverá
realizar uma Vistoria de Segurança de Voo na Coordenadoria de
Operações Aéreas, a fim de verificar o cumprimento das recomendações
acima listadas e das recomendações feitas por ocasião da Vistoria
Especial realizada após o acidente.
ACIDENTE Data/hora: 30 NOV 97 - 14:00
AERONAVE Modelo: Cessna 182P
Matrícula: PT-JFV
OPERADOR: Particular
Local: Fazenda Primavera - Adolfo - SP
TIPO: Perda de Controle em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou para realizar um voo de lançamento de
pára-quedistas na vertical de um campo de futebol, no Cidade de Adolfo-SP, em comemoração à emancipação política da cidade.
Durante
a decolagem, estando com quatro pára-quedistas a bordo, o piloto
perdeu o controle do avião, resultando em uma primeira colisão com
uma cerca que fica no prolongamento da pista.
Na seqüência, a
aeronave colidiu com os fios de uma rede de baixa tensão e
precipitou-se contra o solo.
O piloto e três pára-quedistas tiveram
ferimentos leves e uma pára-quedista sofreu lesões graves. A
aeronave teve danos graves.
ANÁLISE
O piloto tinha pouca experiência
na atividade aérea, contando apenas com um total de 150:00h de voo,
das quais 20:00h nesse modelo. Paralelamente a este fato, o piloto
nunca havia realizado um voo de lançamento de pára-quedista, não
possuindo instrução teórica nem prática para a realização desse tipo
de missão.
A região era conhecida pelo piloto. Ele sabia que no
prolongamento da pista havia uma cerca e uma rede de baixa tensão.
O
piloto, todavia, durante a realização do seu planejamento para o
voo, não considerou a existência desses obstáculos no final da
pista, como também deixou de analisar os seguintes pontos: a
aeronave estava com excesso de peso, ou seja, com 3.155 lb, quando o
seu peso máximo permitido era de 2.950 lb; a aeronave era homologada
para um tripulante e três passageiros e estava com um passageiro a
mais; e a decolagem estava sendo realizada às 14:00Z, com uma
temperatura local elevada (aproximadamente 34ºC, segundo informação
do próprio piloto).
Apesar de todos esses fatores acima enunciados,
o piloto optou por decolar utilizando apenas metade do comprimento
da pista, sendo que, para agravar ainda mais a situação, escolheu
iniciar a decolagem no sentido do aclive da mesma.
Antes da
decolagem, não houve o brifim adequado, de forma tal que os
pára-quedistas não foram alertados quanto aos procedimentos a serem
adotados na eventualidade de uma emergência.
O piloto aplicou
potência no motor e iniciou a corrida de decolagem. No final da
pista, verificando que a aeronave não conseguiria alçar voo,
comandou os flapes da posição de 10º para 20º. Neste momento,
segundo o piloto, dois pára-quedistas se movimentaram para a parte
de trás da aeronave, alterando o centro de gravidade da mesma.
Verificou-se, entretanto, que o movimento dos pára-quedistas
praticamente em quase nada influenciou para o acidente, uma vez que
o mesmo já estava configurado com a escolha da metade da pista, no
sentido do aclive, numa condição de alta temperatura e de excesso de
peso. Assim, quando o piloto comandou os flapes para 20º, a aeronave
saiu do solo no pré-estol, mas não teve tempo suficiente para
aumentar sua velocidade, ganhar sustentação e trocá-la por altura,
sequência esta que possibilitaria o sobrevoo dos obstáculos
localizados no prolongamento da pista, e evitaria o acidente.
Diante
do exposto, verifica-se que o fator humano e o fator material não
contribuíram para este acidente. Ele foi resultado de uma
contratação mal realizada, caracterizada pela escolha de um
profissional que não possuía a habilitação necessária para realizar
um voo de lançamento de pára-quedistas, e da operação de um piloto
pouco experiente, que não realizou um planejamento adequado para o
voo e excedeu o limite de peso previsto pelo fabricante da aeronave.
CONCLUSÃO
Fator operacional
(1). Deficiente Planejamento -
Contribuiu
O piloto não planejou corretamente a sua decolagem,
deixando de considerar fatores de planejamento importantes para essa
fase, tais como comprimento de pista e peso de decolagem.
(2). Pouca
Experiência de Voo - Contribuiu
O piloto realizou uma série de ações
inadequadas que caracterizaram a sua pouca experiência na atividade
aérea.
(3). Deficiente Supervisão – Contribuiu
O encarregado pela
contratação do voo não verificou a habilitação e a experiência do
piloto.
(4). Indisciplina de Voo – Contribuiu
Houve desobediência
intencional das normas operacionais pelo piloto, com relação à
operação da aeronave acima do peso máximo permitido, acima do número
máximo de pessoas a bordo permitido e sem estar qualificado para o
tipo de voo (lançamento de pára-quedistas).
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os SERACs deverão divulgar os ensinamentos deste
acidente nos seminários e nas palestras dirigidas à aviação geral,
ou através de outros meios, destacando a importância de um
planejamento correto para a realização de um voo seguro.
ACIDENTE Data/hora: 15 DEZ 97 - 12:45
AERONAVE Modelo: Aero Boero AB –115
Matrícula: PP-GEL
OPERADOR: Aeroclube de Marília
Local: Aeroporto de Marília - SP
TIPO: Perda de Controle em Voo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou do aeroporto de Marília
(SBML) a fim de efetuar um voo fotográfico em um conjunto
residencial próximo ao aeroporto, tendo a bordo, além do piloto, um
fotógrafo na cabine traseira.
Após 15 minutos de voo na vertical do
local a ser fotografado, a aeronave entrou em atitude picada de
cerca de 90 graus com o solo, vindo a colidir com a garagem de uma
residência a, aproximadamente, 4 milhas náuticas da pista de SBML.
O
piloto faleceu no hospital, o fotógrafo sofreu ferimentos leves e a
aeronave ficou totalmente destruída.
ANÁLISE
O piloto havia sido
escalado para um voo remunerado de fotografia aérea, onde o lucro
iria para o Aeroclube de Marília, devido à recusa de um outro piloto
mais experiente, que estava com a sua aeronave indisponível.
O
piloto em questão não era qualificado e era inexperiente neste tipo
de atividade e, por motivos pessoais, aceitava qualquer voo a fim de
acumular horas necessárias à sua profissionalização.
Sua
inexperiência era conhecida e foi comunicada ao fotógrafo (cliente)
que aguardou por um dia a disponibilidade de outro piloto. Como não
aconteceu, o mesmo resolveu aceitar a proposta do aeroclube e
prosseguiu para a missão.
A aeronave prosseguiu no voo e, na última
passagem para fotografar o objetivo, a baixa altura, o piloto gritou
“pane” e a aeronave entrou numa atitude de voo 90 graus picado e
colidiu com o solo, de acordo com as declarações do passageiro.
Os
indícios encontrados nos destroços sugerem a realização de uma
passagem a baixa velocidade e, conforme declarações da testemunha,
realizada a baixa altura. Naquele horário, as condições
meteorológicas eram propícias à formação de correntes ascendentes e
descendentes que podem ter influenciado na aerodinâmica da aeronave.
O fato de ter sido observado o detector de estol atuando diversas
vezes e os flapes encontrados recolhidos, aliado à baixa velocidade
e à condição meteorológica reinante, pode ter provocado a perda de
sustentação da aeronave, ocasionando um estol a baixa altura, sem
condição de recuperação por parte do piloto, que era inexperiente no
tipo de voo.
Os serviços de manutenção foram considerados
inadequados, apesar de periódicos, devido à natureza das
irregularidades encontradas, desde o não cumprimento de Diretriz de Aeronavegabilidade (DA), relacionada com o sistema de combustível,
(DA referente à troca da bóia do carburador a fim de evitar
possíveis falhas do motor e perdas de potência), bem como a
existência de elevado grau de sujidade no filtro principal do óleo
lubrificante do motor.
Estes dados de manutenção, apesar de não
atestarem sua contribuição definitiva para o acidente, estiveram
presentes, ficando no campo da hipótese sua participação decisiva
para a ocorrência, tendo em vista que nenhuma possível falha havia
sido relatada, nem no laudo técnico e tão pouco, por parte da
testemunha.
O fato de o piloto ter gritado “pane” pode, no entanto,
demonstrar a ocorrência de uma falha do motor, que pode ter
ocasionado a queda de velocidade e o conseqüente estol. Também, o
estol em si, pode ter sido identificado pelo piloto como pane,
seguido da queda da aeronave.
À luz dos fatos e dados abordados, a
perda de sustentação da aeronave devido ao voo em baixa velocidade e
a baixa altura, acrescida das variantes atmosféricas, é considerada
a hipótese mais provável para esta ocorrência.
Não pode ser
descartada, no entanto, a possibilidade de uma falha de motor a
baixa altura com a conseqüente entrada em estol da aeronave.
O
aspecto psicológico do piloto, responsável pela aceitação de
qualquer missão, tem uma considerável participação no acidente,
principalmente por demonstrar que, apesar de sua reconhecida
inexperiência, a motivação para realizar estes e outros voos para os
quais não tinha condições econômicas de arcar, acabou levando-o à
aceitação de uma atividade para a qual não estava preparado ou
sequer era qualificado.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto Psicológico
- Contribuiu
O piloto estava motivado a realizar os voos necessários
para atingir os requisitos à ascensão profissional que almejava.
Esta motivação fez com que aceitasse o voo em questão, para o qual
não estava habilitado.
Fator Operacional
(1). Deficiente Supervisão
- Contribuiu
Houve falta de supervisão adequada do Aeroclube de
Marília, com relação à manutenção inadequada da aeronave, à
utilização da mesma para voos para os quais não era homologada e por
recorrer a piloto inexperiente e não qualificado para a realização
do voo.
(2). Deficiente Manutenção - Indeterminado
Apesar de os
exames indicarem a presença de sujidade no sistema de alimentação do
motor e do sistema de óleo e do não cumprimento de DA específica,
fica no campo das hipóteses prováveis a participação deste fator,
tendo em vista a impossibilidade de se determinar se ocorreu
realmente uma falha do motor.
(3). Deficiente Planejamento -
Contribuiu
A realização do voo em si, em aeronave não homologada, a
baixa altura e por piloto não habilitado e qualificado para tal, bem
como a despreocupação com as condições atmosféricas reinantes e
propícias à formação de ascendentes e descendentes, determinam a
contribuição deste fator para o acidente.
(4) Indisciplina de Voo –
Contribuiu
Houve desobediência intencional do piloto com relação à
realização da atividade aérea sem para isto estar devidamente
qualificado ou habilitado; a realização do voo a baixa altura sobre
regiões povoadas, contrariando a IMA 100-12, e a utilização de
aeronave pública de instrução para realizar voo fotográfico,
contrariando o Código Brasileiro do Ar, no seu artigo 302, inciso I,
letras (c) e (f).
(5) Pouca Experiência de Voo na Aeronave –
Contribuiu
O piloto possuía aproximadamente 320 horas totais e não
possuía experiência em voos fotográficos.
(6) Deficiente Aplicação
dos Comandos – Contribuiu
Houve erro cometido pelo piloto em
decorrência do inadequado uso dos comandos de voo, permitindo que a
aeronave entrasse em situação de estol a baixa altura. Além disso, a
aeronave voava a baixa altura e baixa velocidade sem a utilização
dos flapes, que poderiam proporcionar uma maior sustentação.
(7)
Deficiente Julgamento – Contribuiu
Houve erro cometido pelo piloto
em decorrência da inadequada avaliação de determinados aspectos,
tais como as condições meteorológicas do local naquele momento e à
utilização da aeronave a baixa altura e velocidade sem flapes
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO
Os SERACs deverão:
1)
Certificar-se do cumprimento das recomendações de segurança
relativas ao cumprimento da DA 93-19-04 e da verificação dos tubos
de admissão dos motores das aeronaves citadas;
2) Efetuar a
divulgação deste relatório a todos os aeroclubes e escolas de
aviação;
3) Intensificar a fiscalização nos aeroclubes, com o
intuito de verificar a real utilização das aeronaves homologadas
apenas para instrução; e
4) Através de seminários, simpósios,
palestras e estágios, divulgar a necessidade de conhecimento sobre
planejamento de voo, bem como a necessidade de um profundo
conhecimento do funcionamento dos diversos sistemas da aeronave e
seus procedimentos de emergência.
Você tem mais informações sobre estes ou outros acidentes?
Escreva para nós:
contato@desastresaereos.net
.
Fontes: ASN, Wikipédia
e CENIPA.
Edição de texto e imagem: Jorge Tadeu da Silva
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