Aeroporto de Partida: Aeroporto de Uberaba - Mário de Almeida Franco (SBUR) - MG

ACIDENTE Data/hora:  16 JAN 97 - 10:44

AERONAVE Modelo: CESSNA 310K

Matrícula: PT-CSN

OPERADOR: Particular

Local: Colinas de Anhanguera Cidade, Santana de Parnaíba, SP

TIPO: Perda de Controle em Voo 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou do aeródromo de Franca (SP) com destino ao aeródromo de Congonhas (SP), com 06 pessoas a bordo.

Durante a realização do procedimento de descida por instrumentos para o destino, houve a perda de contato radar por parte do órgão de controle de tráfego aéreo. Cinco horas após o seu desaparecimento, o avião foi encontrado pela equipe de busca a 14,6 NM de SBSP. A aeronave havia colidido com o solo, ficando totalmente destruída. Todos os ocupantes faleceram no local.

ANÁLISE

O piloto possuía pouca experiência em voos IFR. Há relatos de que o instrutor monitorava os voos solo do piloto, tendo uma preocupação constante com o seu desempenho.

A aeronave apresentou perda de controle durante os procedimentos de aproximação para o destino, em condições de voo por instrumentos, e colidiu com o solo numa atitude de aproximadamente 80º (oitenta) graus picado e com alta velocidade. Em função dos dados pesquisados na investigação, foram levantadas as seguintes hipóteses:

- falhas no grupo moto-propulsor;

- perda de comando em voo;

- falha elétrica total;

- desorientação espacial; e

- falta de proficiência no voo IFR.

Durante a desmontagem dos motores, não foram constatados indícios de que tivessem apresentado problemas em voo. No entanto, a equipe de inspetores ressaltou que o modelo das hélices instaladas não era compatível com o modelo dos motores encontrados; presume-se que tal situação poderia ter levado a uma descompensação na relação hélice/governador/motor, podendo redundar em risco de disparo de hélice em determinadas condições de voo; acarretando uma assimetria de empuxo e contribuindo para a perda de controle da aeronave. Em função do grau de destruição dos componentes, não há como se afirmar positivamente a contribuição deste aspecto para o acidente.

Quanto a problemas nos comandos de voo, na ação inicial após o acidente não foi verificada a ausência de qualquer superfície aerodinâmica que pudesse ter contribuído para a perda de controle. Da mesma forma que a hipótese anterior, não há como se precisar a contribuição deste aspecto devido ao alto grau de destruição da aeronave, que impediu um exame apurado dos sistemas de comandos de voo.

Pilotos que já haviam voado esta aeronave anteriormente relataram que em duas ocasiões ocorreu pane elétrica total no momento do recolhimento do trem de pouso. Informaram que o avião foi levado para uma oficina homologada, a fim de que este problema fosse sanado. Alegaram ainda que, durante os testes no solo, a pane não ocorreu. Não foram localizados os registros destes serviços. Haveria a possibilidade de ocorrência da referida pane após o recolhimento do trem, indisponibilizando os instrumentos alimentados pelo sistema elétrico da aeronave. Esta hipótese é pouco provável visto que a aeronave realizou o voo estabelecendo contato com os órgãos de controle de tráfego aéreo, de forma que havia alimentação elétrica aos componentes. Existe, entretanto, a possibilidade de a aeronave haver apresentado uma pane elétrica total pouco antes do acidente e, sendo assim, o piloto teria perdido a orientação espacial, visto que voava sob condições meteorológicas por instrumentos. Considerando esta hipótese, a falta de aprofundamento na pesquisa da pane elétrica, quando ocorreu anteriormente, seria fator contribuinte para este acidente.

A visualização da aeronave na tela do radar mostrou a mesma entrando numa curva pela direita e perdendo altura rapidamente. Não houve nenhum contato rádio com os órgãos de controle por parte do tripulante nesta fase do voo. Várias testemunhas, que moram numa localidade próxima de onde o avião caiu, informaram ter visto a aeronave passar voando muito baixo e que em seguida a mesma entrou nas nuvens, pois existia um morro à frente que impedia a sua passagem.

O piloto estava fazendo o seu primeiro voo nesta aeronave no assento da esquerda. Das informações recolhidas, não há como se estabelecer o nível de experiência do piloto em voo por instrumentos. É provável que, ao ingressar em condições de voo por instrumentos, como relatado por testemunhas, o piloto tenha sofrido uma desorientação espacial, perdendo o controle da aeronave. A transição do voo visual para o voo por instrumentos não é imediata. Ensaios realizados em simulador demonstram que pode se levar até 35 segundos para completar esta transição.

A desorientação espacial é um fenômeno que pode ocorrer a qualquer piloto, independente de sua experiência em voo. Entretanto, os pilotos mais experientes percebem a desorientação e voam pelos instrumentos, mesmo contrariando suas próprias sensações. Pilotos pouco experientes neste tipo de voo podem ser levados com mais facilidade a acreditar em suas sensações e induzir a aeronave a uma atitude anormal de voo e à perda de controle.

No que concerne à obtenção e revalidação do certificado de voo por instrumentos, o manual do examinador do IAC não especifica sob que condições meteorológicas deve ser realizado o voo de cheque. É fato que muitos voos de cheque para obtenção de certificado IFR são realizado sob condições visuais. Muito embora o piloto seja orientado a se manter por instrumento, esta situação pode mascarar uma eventual deficiência que o piloto possua para realizar o voo IFR sob condições meteorológicas por instrumentos. Caso isto aconteça, um piloto com seu certificado IFR pode não estar preparado para lidar com as exigências de um voo sob condições por instrumento.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1) Aspecto Fisiológico – Indeterminado

Há suspeita de que o piloto tenha sofrido desorientação espacial durante o voo após encontrar condições meteorológicas por instrumentos.

(2) Aspecto Picológico – Indeterminado

Há suspeita de que o piloto não tivesse plenamente capacitado para enfrentar situações críticas de voo, tais como uma pane elétrica total, associada, ou não, ao voo por instrumentos em condições reais. O seu instrutor monitorava os seus voos, após o voo solo, denotando uma preocupação constante com o desempenho do piloto.

Fator Operacional

(1) Deficiente Manutenção – Indeterminado.

A aeronave havia apresentado pane elétrica total em duas ocasiões, após o recolhimento do trem, sendo que estas ocorrências não foram pesquisadas com profundidade. Em razão da intensa destruição ocasionada pelo impacto, da falta de um relatório detalhado de pesquisa dos motores pelo fabricante, de registros falsos em cadernetas, não há como afirmar que contribuiu para o acidente. No entanto, houve deficiência nas ações de manutenção.

(2) Pouca Experiência de Voo – Contribuiu.

De acordo com o quadro histórico levantado, o piloto possuía pouca experiência de voo em condições meteorológicas por instrumentos.

(3) Deficiente Aplicação de Comandos - Indeterminado

Há suspeita de uma deficiente aplicação de comandos por parte do tripulante quando em condições de voo por instrumentos, levando-o a perder o controle da aeronave, por falta de maior habilidade em conduzir o voo nestas condições.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O SERAC-4 deverá realizar uma vistoria de segurança de voo e uma visita técnica na oficina Orgabil, responsável pela última inspeção dos motores da aeronave acidentada.

OS SERACs deverão recomendar aos checadores sob sua jurisdição, maior rigor nos voo de verificação para obtenção e revalidação de certificados de voo por instrumentos.

O Departamento de Aviação Civil deverá:

1) Avaliar os atuais critérios para obtenção e revalidação do certificado de voo por instrumentos para pilotos da aviação executiva e aviação geral, especificamente quanto aos métodos de avaliação e condições sob as quais devem ser conduzidos os voo de cheque e recheque IFR (diurno x noturno; IMC x VMC; voo x simulador), a fim de evitar que pilotos não proficientes sejam aprovados por realizarem o voo de cheque em condições menos exigentes do que as que encontrarão na operação IFR em condições meteorológicas por instrumentos. Nestas condições, enfatizar a necessidade do cheque ser realizado “sob capota”.

2) Emitir determinação aos SERAC orientando quanto aos critérios de obtenção e de revalidação de certificados de voos por instrumentos para pilotos dos grupos III e V.

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Fase de Operação: aterrissagem

Natureza do Voo: voo de transporte regular de passageiros

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional do Rio de Janeiro / Galeão – Antonio Carlos Jobim (SBGL) - RJ

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

Tripulação: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 46 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto de Carajás /Parauapebas (CKS / SBCJ) - PA

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Brasília - Presidente Juscelino Kubitschek (BSB / SBBR) - DF

Fonte: UOL - Brasil Online

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

ACIDENTE Data/hora: 03 MAR 97 - 00:44

AERONAVE Modelo: EMB 120RT Brasília

Matrícula: PT-MFC

OPERADOR: Pantanal Linhas Aéreas

Local: Vilhena - RO

TIPO: Colisão em Voo com Obstáculo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Campo Grande - MS com destino a Vilhena - RO, realizando o voo Pantanal 126, com previsão de 02:15h de duração.

Ao chegar ao local de destino, a tripulação foi informada de que o aeródromo estava fechado para operações por instrumentos.

Mesmo ciente da situação, os tripulantes resolveram realizar o procedimento ECHO 01 (NDB para a pista 03), na tentativa de pousar em Vilhena.

Durante a realização do procedimento, a aeronave não nivelou na altura prevista para a MDA (Minimum Descend Altitude) e continuou descendo, até colidir com diversas árvores de uma chácara, localizada à direita do rumo de aproximação e cerca de 03 Km da cabeceira da pista 03.

Após, a aeronave colidiu com o solo e se arrastou por 160m até a parada total.

Como conseqüência, iniciou-se fogo no motor esquerdo, que se alastrou por toda a aeronave.

Três passageiros e os três tripulantes saíram com ferimentos leves; outros dez passageiros saíram ilesos e a aeronave foi destruída pelo fogo.

ANÁLISE

Não foram verificados aspectos de manutenção que pudessem ter influenciado na ocorrência do sinistro. No entanto, verificou-se que a aeronave voava sem o equipamento CVR, havia seis meses, contrariando o previsto em regulamento do DAC. Apesar de não ter contribuído para a ocorrência, tal equipamento poderia auxiliar na melhor elucidação dos fatores contribuintes.

O voo transcorreu normalmente, com o aluno sentado na cadeira da esquerda, pois estava em instrução para comando, e o instrutor sentado na cadeira da direita.

Quando próximos à Vilhena, a 4000ft, durante a descida, os tripulantes foram informados de que o aeródromo estava fechado para operações por instrumento, ou seja, estava operando com teto de 500ft, 100ft abaixo do previsto na carta de descida.

Mesmo assim, o instrutor, depois de argüido pelo aluno, decidiu realizar o procedimento ECHO 1, NDB da pista 03.

Verifica-se aqui o primeiro momento aparente na cadeia de eventos que culminou com o acidente, em que poderia evitar-se a ocorrência, caso a tripulação tivesse obedecido às regras. O correto seria prosseguir para o aeródromo alternativa, após um certo período de tempo de espera, se assim o desejasse a tripulação.

Mas o que poderia ter levado a tripulação a desobedecer aos regulamentos e prosseguir para o pouso, contrariando normas de segurança e colocando em risco a operação da aeronave e a integridade de seus passageiros?

De acordo com a pesquisa do aspecto psicológico, verificou-se que havia uma incredibilidade com relação às informações da fonte, a rádio Vilhena. Os pilotos alegaram que as informações de teto e visibilidade, rotineiramente apresentadas pelo operador, demonstram ser diferentes das reais condições meteorológicas. Dessa forma, decidiu-se realizar o procedimento e, caso a tripulação não atingisse condições visuais na MDA, arremeteria e prosseguiria para o alternativa.

Tal decisão foi tomada pelo instrutor sem a menor interferência do aluno, que estava na posição de instrução para comando, e que deveria ter-se pronunciado. O temperamento deste, no entanto, influenciou também na tomada de decisão quanto à realização do procedimento em condições inadequadas de visibilidade e teto.

Uma vez tomada a decisão errada de prosseguir na aproximação para pouso, a aeronave estabilizou no QDM de aproximação do procedimento, 013º, após realizar uma entrada deslocada.

A aeronave continuou descendo com a razão de descida prevista de 600ft/min, com o piloto automático acoplado. O aluno inseriu a altitude de 2500ft no “Altitude Select”, diferentemente do previsto para a MDA na carta, que é de 2560ft. No entanto, nem o aluno nem o instrutor atentaram para tal fato.

Durante os minutos da aproximação final, o instrutor solicitou que o aluno tivesse sua atenção voltada para o horizonte artificial, no que foi atendido. A preocupação do aluno, que era o Pilot Flying (PF), em manter-se em plena vigilância com o instrumento citado foi tamanha, que o mesmo esqueceu de checar outros instrumentos, tais como o altímetro, configurando uma falha de fixação de atenção.

Mas por que o instrutor deixou que o aluno selecionasse a altitude incorreta no “Altitude Select” e deixou de verificar os instrumentos internos da aeronave?

Complacência. Ao confiar demasiadamente na experiência de voo do aluno, o instrutor foi condescendente com a situação que deveria ser controlada por ambos os pilotos, como um sistema redundante de segurança. Ao contrário, preocupou-se em olhar para fora da aeronave, buscando visualizar luzes da cidade que estavam apagadas devido à falta de energia elétrica, despreocupando-se com a altitude real que estavam. Além desse aspecto, verificou-se que o instrutor não realizou os procedimentos previstos de “Call Out”, o que poderia ter identificado a situação de perigo durante a descida.

Por algum motivo desconhecido, a aeronave não nivelou ao atingir a altitude de 2500ft. É possível que, no entanto, o aluno tenha desacoplado o PA inadvertidamente.

Assim, a aeronave continuou descendo até colidir com os obstáculos no solo, culminando com o acidente.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve a participação de variáveis psicológicas em nível individual, psicossocial e organizacional que interferiram no desempenho dos tripulantes.

Fator Operacional

(1). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

Houve distribuição desordenada de tarefas na cabine, com inversão de atribuições e canalização de atenção por parte dos dois pilotos.

(2). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

O aeródromo estava fechado para operações por instrumentos e havia forte nevoeiro na região do acidente (setor de aproximação).

(3). Deficiente Aplicação de Comando - Indeterminado

O aluno estava realizando procedimento de descida por instrumentos utilizando o piloto automático e, possivelmente, comandou o desacoplamento deste, fazendo com que a aeronave descesse além da altitude selecionada no “Altitude Select”.

(4). Indisciplina de Voo - Contribuiu

A tripulação descumpriu intencionalmente regras de tráfego aéreo previstas no RBHA 121, quando da realização de procedimento de descida com o aeródromo operando abaixo dos mínimos previstos.

(5). Deficiente Julgamento – Contribuiu

Houve erro cometido pela tripulação, decorrente da inadequada avaliação das condições operacionais para a realização do procedimento de descida.

(6). Influência do Meio Ambiente – Contribuiu

Houve interferência do ambiente físico externo à cabine, com relação à falta de energia elétrica na cidade. Os pilotos esperavam encontrar luzes da cidade, no entanto, a falta de energia elétrica causou uma errada sensação de posicionamento espacial.

(7). Deficiente Planejamento – Contribuiu

Houve erro cometido pela tripulação, em decorrência de não ter planejado adequadamente a fase de aproximação para pouso.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá intensificar a fiscalização das empresas aéreas, através do STE, assegurando-se da correta prática da manutenção quanto à aeronavegabilidade continuada, no que concerne aos sistemas de gravadores de voo e analisar a viabilidade de criação de um setor aeromédico nas empresas aéreas regionais, visando a um maior acompanhamento físico e psicológico dos tripulantes.

Os SERACs deverão fazer um levantamento dos aeródromos, de suas respectivas áreas de circunscrição e onde operam empresas de transporte aéreo regular, que não possuam o Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo, e cobrar do órgão responsável a elaboração do mesmo; e divulgar o presente RF a todas as empresas de transporte aéreo regular de suas respectivas circunscrições.

A Empresa Pantanal deverá:

1) Verificar o correto funcionamento de todos os gravadores de voo de suas frotas, assegurando-se da manutenção adequada, e inserindo estes itens nos programas de manutenção periódica;

2) Divulgar o NOTAM Z0004/97, que deu nova redação às determinações contidas na MMA 63-1 (AIP Brasil) e IMA 100-12 (Regras do Ar e Serviço de Tráfego Aéreo), a todos os tripulantes técnicos;

3) Promover atividades educativas no sentido de assegurar que todos os tripulantes estão cientes do contido no RBHA 121, enfocando, principalmente, as partes afetas ao desempenho dos tripulantes;

4) Desenvolver atividades educativas relacionadas à CRM para todo o quadro de tripulantes, determinando tais atividades em programa de treinamento da respectiva empresa;

5) Desenvolver atividades educativas relacionadas à participação do fator operacional nos acidentes aeronáuticos, mais especificamente aquelas relacionadas ao planejamento, julgamento, meio ambiente e meteorologia;

6) Aplicar testes periódicos ao seu quadro de tripulantes, no sentido de verificar o grau de conhecimento das normas e regulamentos correspondentes ao respectivo RBHA que a companhia opera.

ACIDENTE Data/hora:  03 ABR 97 - 19:45

AERONAVE Modelo: EMB 721 Setanejo

Matrícula: PT-LDF

OPERADOR: Aero Agrícola Recreio

Local:  Aeródromo de São Carlos (SDZC) - SP

TIPO: Colisão em Voo com Obstáculo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou do aeródromo do Campo de Marte (SP), às 17:53 h local, com três pessoas a bordo, com notificação de voo para o aeródromo de Jundiaí (SP).

Próximo ao aeródromo de destino, a aeronave alterou sua rota, prosseguindo para o aeródromo de São Carlos (SP), aonde chegou 30 (trinta) minutos após o pôr do sol.

Durante a tentativa do pouso noturno, houve a colisão da aeronave com o solo, na lateral direita da pista, próximo à cabeceira 24.

A aeronave sofreu avarias graves e um dos passageiros faleceu no local do acidente.

ANÁLISE

O piloto possuía apenas 10:00h de voo nesse tipo de aeronave.

Nas proximidades de Jundiaí, a rota foi alterada para o aeródromo de São Carlos (SP), por decisão do proprietário da aeronave que estava a bordo.

O piloto informou ao mesmo que o pouso naquela localidade dar-se-ia após o pôr-do-sol.

Ainda, segundo suas declarações, o proprietário ordenou que ele deixasse o seu posto de comando, informando que continuaria a viagem “por ele mesmo”.

Entretanto, analisando-se o perfil psicológico do piloto e do proprietário, a dependência daquele em relação ao último, o ambiente de trabalho e as características da aeronave é pouco provável que a troca de assentos tenha ocorrido em pleno voo. É possível que a decolagem de São Paulo tenha sido feita com o proprietário já ocupando o assento da esquerda. Apesar de não estar claramente esclarecido este fato, o importante é que, o piloto, responsável pela operação e segurança da aeronave, permitiu que o proprietário, não habilitado para tal, assumisse os comandos da aeronave.

Esta situação, gerada pelo perfil psicológico do proprietário da aeronave como do piloto, caracteriza um ambiente de trabalho extremamente perigosa para a segurança de voo. Sobre pressão, com relativo medo de perderem seus empregos, alguns pilotos tendem a ceder os comandos da aeronaves aos seus proprietários. Esta complacência é fator contribuinte para a maioria dos acidentes nos quais esses fatos são observados. Cedendo a essas pressões, o piloto torna-se, também, um dos elos da cadeia de eventos.

Segundo o que foi apurado, a chegada ao aeródromo de São Carlos ocorreu trinta minutos após a hora do pôr-do-sol.

Procurando melhor posicionar-se no tráfego, a aeronave efetuou duas passagens sobre a pista. Ingressou, então, na aproximação final, desalinhada com o eixo da pista 24, que não possuía balizamento noturno.

O piloto, segundo suas declarações, ainda tentou auxiliar o proprietário da aeronave na aproximação, porém sem sucesso.

As circunstâncias do acidente também nos levam a supor que o proprietário da aeronave já havia adquirido certa experiência em voo, provavelmente através de instrução ministrado por pilotos que haviam trabalhado para ele em ocasiões anteriores.

Quando o acidente tornou-se irreversível, o piloto tentou comandar a arremetida, inicialmente gritando, e, logo após, assumindo os comandos. Entretanto, estas ações já não foram mais efetivas, ocasionando a colisão da aeronave com o solo, na lateral direita próximo à cabeceira, com um ângulo de impacto de aproximadamente 10º.

O proprietário, como não fazia uso do suspensório, com o impacto e a desaceleração, teve o seu corpo projetado à frente, colidindo o crânio com o painel frontal da aeronave, falecendo no local.

Na ação inicial feita no local do acidente não foram encontrados indícios que determinassem qualquer parada de motor antes da colisão. Apesar das cadernetas de motor e hélice não estarem atualizadas, não houve contribuição do fator material neste acidente.

Foi encontrada substância psicotrópica (maconha) no interior das vestimentas do proprietário da aeronave.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1) Aspecto Fisiológico - Indeterminado

Apesar de ter sido encontrada substância psicotrópica (maconha) no interior das vestimentas do proprietário, a não realização de exames toxicológicos impossibilitou a verificação do uso da substância pelo mesmo, por ocasião do acidente.

(2) Aspecto Psicológico - Contribuiu

O forte relacionamento interpessoal existente entre o piloto e o proprietário não permitiu àquele negar os comando da aeronave ao último. O piloto foi condescendente para com o proprietário.

Fator Operacional

(1) Deficiente Julgamento: Contribuiu

O piloto, ao verificar a aeronave desalinhada com a pista, não assumiu os comandos da mesma, a fim de evitar a colisão com o solo. Só o fez quando o acidente tornou-se irreversível.

(2) Deficiente Planejamento: Contribuiu

Houve deficiente planejamento do voo por parte do piloto, na medida em que este prosseguiu para a localidade de São Carlos, ciente de que chegaria lá após o pôr-do-sol.

(3) Pouca Experiência na Aeronave: Contribuiu

O piloto possuía apenas 10:00 hs de voo neste tipo de aeronave.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERACs deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todas as empresas e aeroclubes de suas circunscrições, através de DIVOP, de seminários de aviação civil e de segurança de voo ou outros meios que julgarem eficaz, visando a minimizar ou a eliminar acidentes através da divulgação dos ensinamentos colhidos neste.

ACIDENTE Data/hora: 03 ABR 97 - 06:50h

AERONAVE Modelo: EMB 810 D Seneca III

Matrícula: PT-RXQ

OPERADOR: Royal Factoring / Fornecimento de Mercadorias Ltda.

Local: São Miguel do Araguaia - GO

TIPO: Colisão no Solo com Obstáculo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave posicionou-se na cabeceira da pista 26 do Aeródromo de S. Miguel do Araguaia - GO (SWUA), para decolar com destino à cidade de Goiânia (GO).

Às 06:50h o piloto iniciou a corrida para a decolagem e, logo após a rotação da aeronave, sentiu uma forte pancada na ponta da asa esquerda. Prosseguiu na decolagem e verificou alguns danos na ponta da asa. Decidiu, então, pousar o mais rápido possível, fazendo 180º de curva para regressar na aproximação final da pista oposta.

Após o pouso, o piloto avistou um corpo inerte de um ciclista caído na lateral da pista.

A aeronave perdeu a ponta da asa esquerda e o ciclista faleceu no momento do impacto com lesões no crânio e coluna vertebral.

ANÁLISE

Conforme declarações de testemunhas, o piloto permaneceu cerca de 10 minutos, na cabeceira da pista, realizando cheque dos motores.

Tal fato denota que o piloto estava preocupado com os procedimentos normais que antecederam ao voo e, que não tinha pressa para realizar a decolagem.

O piloto conhecia os perigos que a operação naquela pista oferecia, pois já havia pousado lá em outras ocasiões.

Apesar de homologado, o aeródromo apresenta deficiências que comprometem bastante as operações aéreas, como por exemplo, a ausência de cerca delimitando todo a sua área, permitindo o fluxo de veículos, pessoas e animais que cruzam a pista a todo instante.

Por ocasião do acidente, a vítima, um agricultor de 61 anos, estava morando há pouco tempo nas proximidades do aeródromo, não estando totalmente familiarizado com aquele tipo de perigo. Assim, sem adotar os cuidados necessários, o ciclista teve acesso à pista por um caminho aberto através da vegetação alta, não sendo possível perceber a aproximação da aeronave.

Mesmo sendo administrado pela prefeitura de São Miguel do Araguaia, constatou-se que não existe uma pessoa responsável pela conservação do aeródromo, ou ao menos que pudesse adotar algumas providências visando à melhoria das suas condições de segurança, tais como colocação de placas de aviso alertando as pessoas sobre os perigos, conservação da cerca de arame em torno do aeródromo etc.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu

As falhas na cerca que isola o aeródromo, a ausência de placas de aviso e, conseqüentemente, a facilidade para o ingresso da vítima na pista, concorreram para a consumação do acidente.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A falta de efetiva administração do aeródromo pela prefeitura do Cidade de São Miguel do Araguaia - GO, contribuiu para a deterioração de suas condições de segurança e, por extensão, para o ocorrência do acidente.

(3). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

A vegetação alta nas proximidades da pista, dificultou a visualização do ciclista pelo piloto, e vice - versa.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O COMAR VI deverá realizar vistoria no aeródromo no qual ocorreu o acidente, visando levantar as condições de insegurança presentes, de maneira a permitir a adoção das medidas preventivas necessárias, juntamente com o SERAC-6 e deverá adotar medidas, em seu âmbito de atuação, para agilizar a homologação da nova pista do Aeródromo de São Miguel do Araguaia - GO.

O SERAC-6, em coordenação com a Prefeitura de São Miguel do Araguaia - GO, deverá promover uma campanha educativa junto à população local, procurando alertá-la dos perigos decorrentes do cruzamento daquela pista de pouso sem os cuidados necessários, utilizando-se de palestras, placas de advertência, cartazes e etc.

ACIDENTE Data/hora: 26 ABR 97 – 17:40

AERONAVE Modelo: Cessna 175 Skylark

Matrícula: PT-BHW

OPERADOR: Particular

Local:  Aeródromo de Atibaia - SP

TIPO: Acidente com Transporte de Pessoal

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave encontrava-se realizando voos panorâmicos, sem fins lucrativos a partir do aeródromo de Atibaia- SP. Ao final do dia, já próximo ao horário do pôr-do-sol, o piloto realizou pouso final e ingressou na pista de táxi, dirigindo-se para o pátio de estacionamento.

Durante esse trajeto, várias pessoas aproximaram da aeronave. Por precaução o piloto interrompeu o táxi, porém, ainda, com o motor acionado. Os passageiros (02 nos assentos de trás e 01 no assento dianteiro direito), que estavam a bordo, desembarcaram e permaneceram sob a asa esquerda, juntamente com as pessoas que haviam se aproximado da aeronave. Duas dessas pessoas entraram no avião, se instalaram nos assentos traseiros e pediram para que o piloto realizasse outro voo. Em virtude do aglomerado de pessoas próximo à aeronave, e pressentindo uma situação perigosa, o piloto resolveu efetuar o corte do motor. Nesse mesmo instante, uma terceira pessoa (na realidade o passageiro que havia efetuado o voo anterior no banco traseiro), resolveu contornar a aeronave pela frente a fim de ocupar o assento dianteiro direito. Nesse trajeto, colidiu com a hélice, que ainda se encontrava em movimento, sofrendo lesões fatais.

ANÁLISE

A presença de pessoas próximo a uma aeronave em operação é uma situação de risco e deve ser evitada. Nesse aeródromo, não havia nenhum controle sobre o trânsito de pessoas na área operacional, aumentando significativamente a probabilidade de ocorrência de um acidente desse tipo. Durante a operação de uma aeronave, o piloto deve observar que as pessoas transportadas podem não ter conhecimento dos perigos associados à atividade aérea. Com isto em mente, antes do início do voo, o piloto deve fornecer os devidos esclarecimentos a seus passageiros sobre normas de segurança.

No acidente em questão, pode-se inferir que o piloto não seguiu as regras emanadas pelo RBHA 91 (§ 91.102), nem mesmo se preocupou em dar uma orientação aos passageiros que embarcavam e desembarcavam da aeronave, estando o motor em funcionamento.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1) Deficiente Infra-estrutura – Contribuiu

As condições do aeródromo são inadequadas no que se refere ao isolamento da área de movimentação de aeronaves. Não há um funcionário habilitado para registrar as operações no aeródromo, por meio de um livro de controle apropriado.

(2) Deficiente Supervisão – Contribuiu

A prefeitura de Atibaia-SP, administradora do aeródromo, não mantinha controle do acesso de pessoas à área operacional. Ao mesmo tempo, a cerca de proteção que circunda o aeródromo possui várias aberturas, o que facilita o cruzamento de pedestres.

(3) Deficiente Julgamento – Contribuiu

O piloto não procedeu com o imediato corte do motor ao observar o deslocamento de pessoas em direção à aeronave.

(4) Outros Aspectos Operacionais – Contribuiu  

O tripulante não seguiu os preceitos do RBHA 91 (§ 91.102), nem orientou os passageiros quanto às normas de segurança para embarque e desembarque da aeronave, estando a mesma com o motor em funcionamento.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

À Prefeitura Municipal de Atibaia deverá providenciar a alocação de funcionários para fiscalização e controle do movimento de aeronaves e pessoas na área operacional e construir muros ou grades de proteção ao redor de toda a área do aeródromo,

O SERAC-4 realizar uma Vistoria de Segurança de Voo no aeródromo de Atibaia - SP.

Os SERACs deverão, nos eventos de Segurança de Voo, orientar os pilotos quanto ao conteúdo do RBHA 91 (§ 91.102), referente ao embarque e desembarque de passageiros com os motores acionados.

ACIDENTE Data/hora: 18 MAI 97 - 16:55

AERONAVE Modelo: Cessna 310Q

Matrícula: PT-IJA

OPERADOR: Particular

AERONAVE Modelo: Cessna 182P Skylane

Matrícula: PT-ISM

OPERADOR: Papel e Celulose Catarinense S/A

Local:  Bairro dos Tributos Cidade - Lages - SC

TIPO: Colisão de Aeronaves em Voo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

As aeronaves participavam das comemorações do aniversário do Aeroclube de Lages (SC).

A aeronave PT-ISM estava decolando do aeródromo de Lages para o lançamento de dois pára-quedistas, como parte das referidas comemorações. Ao mesmo tempo, a aeronave PT-IJA fazia uma passagem baixa sobre o público, à direita do eixo da pista em uso.

Na seqüência, o piloto do PT-IJA efetuou uma recuperação muito acentuada, vindo a colidir com o PT-ISM que se encontrava subindo no eixo de decolagem, cruzando aproximadamente 500ft.

Ambas as aeronaves sofreram perda total e seus destroços ficaram espalhados por um raio de 150 metros em um bairro residencial.

Os oito ocupantes do PT-IJA e os quatro ocupantes do PT-ISM faleceram no local.

Uma moradora do bairro veio a falecer em conseqüência de ter sido atingida pelo corpo do piloto do PT-ISM, que caiu sobre a sua residência.

ANÁLISE

Os serviços de manutenção foram considerados adequados. Apesar dos serviços terem sido considerados não periódicos na aeronave PT-ISM, este elemento não influenciou no ocorrido.

Na análise efetuada pelo psicólogo da Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos (CIAA), após o levantamento dos dados disponíveis, verificou-se a personalidade imatura do piloto do PT-IJA. As características detectadas podem ter contribuído para que o piloto não considerasse as normas de segurança e viesse a tomar a decisão de efetuar uma manobra para a qual não estava qualificado, sem se preocupar em estabelecer contato bilateral com as outras aeronaves no circuito de tráfego naquele momento.

O fato de ter permitido o embarque de passageiros além da limitação prevista para a aeronave, também revela a sua exagerada autoconfiança e a pouca preocupação com os aspectos relacionados à segurança de voo.

A presença de seus familiares no local pode ter estimulado ainda mais aquelas características pessoais, culminando com a manobra de alto risco que realizou, qual seja, a passagem baixa e a recuperação acentuada.

Constatou-se que o aeródromo de Lages possui uma rádio, que presta serviços de informação de voo, não cabendo a ela o controle do tráfego local. Nestes casos, tornam-se necessários os contatos bilaterais entre todas as aeronaves que estiverem na área, a fim de estabelecerem um maior controle de suas ações e manobras realizadas.

Quando informada da intenção do PT-IJA de realizar uma passagem baixa, a rádio informou às aeronaves no circuito, recebendo o “ciente” das mesmas, além de solicitar ao PT-IJA que alongasse a perna do vento, posição em que se encontrava, a fim de prover uma separação mais segura. Nesta situação, caberia ao piloto do PT-IJA estabelecer um contato com a aeronave que se encontrava decolando. Este procedimento facilitaria e tornaria segura sua manobra e a recuperação da mesma. Os fatos indicam que esta recuperação foi bastante acentuada, o que vem ao encontro das características pessoais do piloto, já comentadas na análise do fator humano. Estas características podem ter levado o mesmo a efetuar a cabragem acentuada da aeronave após a passagem baixa, como se vê em diversas demonstrações aéreas, atividade para a qual o piloto não estava qualificado.

Ao efetuar esta recuperação, de características acentuadas, inclusive com possibilidades de atuação de forças “G” elevadas (gravitacionais, contrárias ao movimento, em direção e sentido), acrescido da posição do sol naquele momento, o piloto pode ter tido a sua capacidade de identificação de algum alvo reduzida. Há indícios de que nenhum destes fatores foram levados em consideração na execução da manobra, tendo em vista que a mesma não foi planejada.

A comissão organizadora do evento, apesar de realizar um briefing relativo às atividades aéreas, deixou de orientar os pilotos envolvidos no acidente, o que pode ter contribuído para a ocorrência.

Fica, mais uma vez, patente a importância da realização de briefing detalhados por pessoal capacitado, com o comparecimento de todos os envolvidos nas atividades aéreas a serem realizadas em festividades desta natureza, principalmente em aeródromos sem o controle de tráfego aéreo.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

As características da personalidade do piloto do PT-IJA (autoconfiança exagerada, auto- imagem, etc.), aliadas às práticas habituais de passagens baixa na área, contribuíram para o acidente.

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu.

A deficiente supervisão por parte dos organizadores das festividades esteve presente na medida em que os mesmos permitiram a participação de dois pilotos que não haviam participado do briefing das atividades aéreas. Não houve, também, um briefing específico ao piloto do PT-IJA, mesmo sabendo-se que era comum a este piloto a prática de passagens baixas, além de não ter sido escalado um elemento responsável pela segurança e supervisão das atividades aéreas.

(2). Influência do Meio Ambiente – Indeterminado.

É possível que a posição do sol, naquele momento, tenha ofuscado a visão do piloto do PT-IJA durante a recuperação da passagem baixa.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu.

O deficiente planejamento das festividades no tocante às atividades aéreas, por parte da comissão organizadora, não designando um elemento responsável para a coordenação, segurança e controle das atividades aéreas a serem desenvolvidas, bem como, permitindo que os pilotos faltosos ao briefing participassem das atividades e, ainda, a falta de planejamento da manobra a ser executada por parte do piloto do PT-IJA, contribuíram para o acidente.

(4). Deficiente Julgamento – Contribuiu.

Apesar de ciente da decolagem do PT-ISM, o piloto do PT-IJA efetuou um julgamento deficiente de sua passagem baixa e da posterior recuperação.

(5). Indisciplina de Voo - Contribuiu

A passagem baixa, sem autorização expressa por autoridade competente, é considerada, por si só, um ato de indisciplina de voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERACs deverão:

1) Fiscalizar todos os eventos festivos promovidos por aeroclubes que envolvam atividades aéreas, tais como exibições, shows, lançamentos de pára-quedistas, voos panorâmicos, etc;

2) Orientar aos proprietários e operadores de aeronaves, através de seminários cursos ou palestras, quanto aos perigos decorrentes da ultrapassagem dos limites de capacidade máxima das aeronaves; e

3) Orientar aos aeroclubes e escolas de aviação, através de palestras, seminários ou encontros de aviação, quanto aos procedimentos de segurança a serem tomados antes e durante as festividades comemorativas que envolvam atividades aéreas, tais como autorizações do órgão competente, acompanhamento por elemento responsável pela segurança de operações, necessidade do briefing detalhado sobre as operações a serem realizadas, envolvendo o planejamento, a execução e o controle de todas as atividades aéreas.

ACIDENTE Data/hora: 05 JUN 97 - 12:45

AERONAVE Modelo: EMB 820 C Navajo

Matrícula: PT-ENI

OPERADOR: Bahia Táxi Aéreo (BATA)

Local:  Aeródromo de Jacobina (SNJB) - BA

TIPO: Perda de Controle em Voo  

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou da cabeceira da pista 14 de Jacobina (SNJB) com destino a Salvador.

Imediatamente após a decolagem, a aeronave iniciou uma curva acentuada à esquerda e, logo após, a baixa altura, perdeu o controle em voo e colidiu com um poste de energia elétrica e, após, com o solo.

Como conseqüência dos impactos os quatro ocupantes faleceram no local.

ANÁLISE

A hipótese mais provável para a ocorrência do acidente foi a falha do motor esquerdo por falta de alimentação de combustível, pois a aeronave decolou de Salvador para Jacobina com a seletora de combustível em “interno”. O tempo de voo até Jacobina foi acrescido em 50 minutos, em decorrência das condições meteorológicas adversas. Em Jacobina, o mecânico da aeronave realizou um cheque no motor esquerdo, girando-o por cinco minutos e, em seguida, foi iniciada a decolagem às pressas para Salvador, para que a carga fosse embarcada para São Paulo às 15:30P, com a seletora ainda na posição “interno” e pouco ou nenhum combustível remanescente no tanque interno esquerdo.

O piloto deveria pousar em frente. No entanto, devido à falta de conhecimento dos procedimentos de emergência da aeronave e ao reflexo advindo do treinamento recebido no Citation, avião que voara anteriormente, realizou procedimento de prosseguir monomotor na decolagem, contrariando instruções do fabricante e perdendo o controle da aeronave, que se chocou com um poste da rede elétrica local e com o solo.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Indeterminado

É provável que tenha ocorrido a participação de variáveis psicológicas a nível organizacional e individual, que interferiram no desempenho do piloto.

Fator Operacional

(1) . Deficiente Instrução - Contribuiu

O piloto não recebeu um treinamento específico para adaptação no equipamento e nem havia um programa de treinamento que assegurasse a manutenção operacional dos tripulantes. Essa deficiência permitiu a falha ou falta dos cálculos de consumo de combustível, com o conseqüente esquecimento de troca dos tanques, e na tomada de decisão errada em tentar voar monomotor, quando o procedimento correto seria pousar em frente.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

Há indícios de que houve erro cometido pelo piloto por uso inadequado dos comandos da aeronave, com relação ao procedimento de falha do motor após a decolagem naquelas circunstâncias.

(3). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

Houve erro em decorrência de um ineficaz cumprimento de tarefas afetas a cada tripulante, com relação ao assessoramento do co-piloto durante a ocorrência da pane.

(4). Deficiente Planejamento - Indeterminado

É provável que tenha ocorrido erro em decorrência de um inadequado planejamento de consumo de combustível.

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A empresa de táxi aéreo não atribuiu condições seguras de operação da aeronave pela tripulação, em decorrência do deficiente treinamento recebido.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERACs deverão dar ampla divulgação desse acidente aos operadores de aeronaves similares, destacando o aspecto doutrinário.

A Bahia Táxi Aéreo deverá:

1) Executar o treinamento, qualificação e manutenção operacional dos recursos humanos da empresa.

2) Não permitir o voo sem vínculo empregatício e, conseqüentemente, sem estar submetido a um programa de treinamento homologado pelo Sistema de Aviação Civil.

3) Realizar uma reunião mensal, no mínimo, com o seu quadro de tripulantes, a fim de divulgar assuntos relacionados aos aspectos operacionais na atividade aérea e de segurança de voo.

4) Estimular o cumprimento de normas técnicas, procedimentos padrões e doutrina de operação no seu quadro de tripulantes.

5) Supervisionar, de forma eficaz, a atuação do setor de operações, visando assegurar a execução de todas as missões com planejamento adequado.

6) Cumprir as instruções mandatórias da DA 82-05-05R3, de 13 de agosto de 1986.

AERONAVE Modelo: Rockwell 690A Turbo Commander (AC6T)

Matrícula: PT-OFG

OPERADOR: DISAPEL Eletrodomésticos

Local: Coordenadas 26º00’S / 048º55’W - Garuva - SC

TIPO: Falha Estrutural

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Bacacheri (SBBI), PR, às 12:53Z, com plano de voo por instrumentos (plano IFR) para Joinville (SBJV), SC, no nível de voo 070 (FL070). Às 12:59Z, a aeronave informou ao Controle Curitiba (APP-CT) que estava em contato com a Rádio Joinville e propôs o cancelamento do plano IFR, sendo autorizada a prosseguir a descida sob condições de voo visuais. Às 13:04Z, o APP-CT foi informado que a aeronave havia se acidentado próximo ao Cidade de Garuva, SC.

Testemunhas viram a aeronave partida em três partes incendiadas, que caíam na vertical, sobre a serra, ao norte do aeródromo de Joinville.

Os dois pilotos e os três passageiros faleceram no local e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperação.

ANÁLISE

As condições propícias à degradação do nível de segurança da operação tiveram início com o total desconhecimento dos dirigentes da empresa a respeito da atividade aérea, levando ao acúmulo absoluto e exclusivo do planejamento, execução e controle das atividades relacionadas ao voo nas mãos de um dos pilotos. Assim, o voo passou a ser conduzido de acordo com os critérios estabelecidos por este piloto, cujo caráter e personalidade dificultava o relacionamento com o co-piloto, única pessoa na estrutura da empresa com conhecimento técnico sobre a atividade aérea.

Desse modo, diante da inexistência de supervisão por parte dos seus patrões e da não interferência do co-piloto, não houve empecilho para que o piloto passasse a usar o voo como meio para a recuperação de sua auto-imagem, abalada pela separação conjugal e demais questões nela envolvidas.

A seqüência de eventos que culminou com o acidente iniciou-se quando o piloto passou a buscar a quebra de seus próprios recordes de tempo e velocidade média no trajeto SBBI-SBJV. No dia do acidente, durante o preenchimento do plano de voo, o piloto, normalmente lacônico e reservado, mostrou-se de bom humor e radiante em face da possibilidade de quebrar seus recordes. No plano de voo, o piloto registrou uma velocidade de cruzeiro de 260 nós.

A tripulação já havia voado a rota SBBI-SBJV anteriormente, sendo que a maior velocidade média obtida no trecho de 54 milhas foi de 216 nós, no dia 13/03/97, com tempo de voo de 15 minutos.

Assumindo que estas fossem as marcas a serem superadas, tem-se que no primeiro contato com o Controle Curitiba (APP-CT), feito logo após a decolagem, às 12:53Z, a aeronave estava 1,5 milha ao sul de Curitiba; ao término do último contato com o mesmo órgão, às 12:59Z, quando foi liberada para descer em condições visuais, estava a 24 milhas náuticas.

Assim, acusou uma velocidade média aproximada de 193 nós nessa primeira parte do trajeto, tendo sido gastos mais de 7 minutos, pois a decolagem aconteceu, na verdade, um pouco antes das 12:53Z. Além disso, considerando a decolagem e a subida, conclui-se que a velocidade após o nivelamento foi superior à média de 193 nós. Das 54 milhas entre SBBI-SBJV, faltavam 30 milhas, para serem cobertas em menos de 8 minutos, já que o recorde anterior era de 15 minutos.

Para cobrir 30 milhas em oito minutos, a velocidade média requerida seria de 225 nós. Tendo em vista que a velocidade no tráfego tem que ser reduzida e que restavam menos de 8 minutos, verifica-se que o piloto precisaria voar com velocidade superior a estes 225 nós, sob pena de não quebrar seu recorde. No último contato feito com o APP-CT, conforme visto, a velocidade de cruzeiro já seria superior a 193 nós e, tendo sido autorizada a descida em condições visuais, acredita-se que o piloto tenha buscado um aumento de velocidade.

Desse modo, tem-se que a velocidade praticada pelo PT-OFG, seguramente superior a 193 nós, teria que ser aumentada para mais de 225 nós, sendo de 149 nós a velocidade para penetração em turbulência recomendada pelo fabricante da aeronave. As condições meteorológicas eram favoráveis ao voo visual. No entanto, conforme é comum na região no período do inverno, havia condições de turbulência. Inclusive, foi encontrada forte turbulência por uma aeronave que decolou de Joinville (SBJV) cerca de uma hora após o acidente.

Testemunhas viram a aeronave partida em três partes incendiadas, que caiam na vertical sobre a serra ao norte do aeródromo de Joinville. Tal informação foi corroborada pelos destroços. As asas, além de queimadas, caíram cerca de 300 metros distantes da cabine e separadas 100 metros entre si. O cone de cauda caiu cerca de 1000 metros da cabine. A análise dos destroços e da vegetação circundante indicaram que as partes mencionadas caíram verticalmente.

Foram enviados para exame o cone de cauda e as raízes das asas. Conforme atestado no relatório do Instituto de Aeronáutica e Espaço do Centro Técnico Aeroespacial (IAE/CTA), o exame das partes supracitadas não acusou a existência de pré-trincas e indicou que as mesmas romperam-se por sobrecarga.

Assim, verifica-se que provavelmente a aeronave estivesse voando com velocidade bastante superior à estabelecida para voo em ar turbulento (149 kt) e partiu-se, sendo que a análise das partes fraturadas indicou que as mesmas romperam-se por sobrecarga.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto afirmou que iria quebrar o seu recorde de tempo no trecho a ser voado. Possuía caráter competitivo e excesso de autoconfiança.

Fator Operacional

(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu

Inexistia na empresa um setor estruturado para o gerenciamento da atividade aérea, de forma que não havia qualquer forma de supervisão sobre as atividades dos pilotos, quer em nível administrativo, técnico ou operacional.

(3) Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado

É bem provável que a velocidade praticada pela tripulação estivesse bem acima daquela recomendada para penetração em ar turbulento, caracterizando uma inobservância de norma operacional do fabricante. É possível que tenha havido deficiência na coordenação de cabine, baseada na dificuldade de relacionamento interpessoal dos pilotos, permitindo que houvesse erro decorrente da inadequada utilização dos recursos disponíveis para o voo.

(4) Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

A turbulência, característica da região no inverno, aliada ao excesso de velocidade da aeronave, foram os fatores determinantes da desintegração da aeronave.

(5) Deficiente Infra-Estrutura - Indeterminado O Centro Meteorológico de Vigilância de Curitiba estava com seus equipamentos de radiossondagem em pane. É possível que a operação regular de tais equipamentos identificasse a zona turbulenta, permitindo a emissão de alertas às aeronaves e, assim, o piloto desistisse de seu intento de bater seu recorde de velocidade naquele dia.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A DEPV deverá efetuar ingerências no sentido de disponibilizar os equipamentos de radiossondagem de SBCT, SBFI e SBPA, objetivando prever áreas turbulentas.

Os SERACs deverão realizar palestras para operadores e aeronautas, na ocasião de seminários, simpósios e outras atividades de segurança de voo, sobre a necessidade de treinamento de Gerenciamento de Recursos da Tripulação (CRM) e certificar-se de que todas as empresas operadoras dentro de sua jurisdição possuem setores de controle das atividades de manutenção de suas aeronaves e de acompanhamento de seus aeronavegantes.

À Empresa DISAPEL Eletrodomésticos deverá estruturar um setor com pessoal qualificado para acompanhamento e supervisão da atividade aérea de sua(s) aeronave(s) e de seu(s) piloto(s) e deverá elaborar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos com atividades educativas relacionadas, dentre outras, aos fatores humano e operacional.

Data: 03 JUL 97

Aeroporto de Destino: Aeroporto de São José dos Campos (SJK/SBSJ) - SP

O diretor de Arte da TV Globo, Hans Donner, e a mulher dele, a modelo Valéria Valenssa, a mulata Globeleza, escaparam ilesos de um grave acidente na manhã de ontem, quando o jato bimotor no qual se preparavam para viajar para São José dos Campos caiu a 50 metros da cabeceira norte do Aeroporto Santos Dumont, no centro do Rio.

No jato, que pertence à TAM e estava arrendado à empresa Rianna Taxi Aéreo, estavam o piloto, co-piloto, o casal e a filha de um dos empreendedores do Shopping Colinas, em São José dos Campos, Priscila Levinson. Donner iria visitar as instalações do shopping e prestar consultoria técnica para sugerir possíveis melhorias na programação e comunicação visual interna e externa do estabelecimento.

No jato, que pertence à TAM e estava arrendado à empresa Rianna Táxi Aéreo, estavam, além do piloto e do co-piloto, a modelo, o designer e outra passageira, Priscila Levinson.

O acidente ocorreu às 9h50m, e o avião, um Citation 1 (Cessna 550), prefixo PT-ILJ, série 5000057, fabricado em 1973 e com capacidade para sete pessoas, ainda se preparava para decolar. Ao perceber que o avião embicaria na Baía de Guanabara, o co-piloto Willian Petterson de Lauro abriu a porta e todos conseguiram escapar. Só o co-piloto sofreu cortes profundos na testa. Os tripulantes e passageiros boiaram até serem socorridos por 15 homens em três lanchas da Empresa de Infra-estrutura Aeroportuária (Infraero) e do Grupo de Salvamento Marítimo do Corpo de Bombeiros.

Segundo testemunhas, antes de o avião afundar, numa profundidade de cerca de três metros, o piloto Sérgio Bragança ainda desviou de um posto de gasolina. Os tripulantes e passageiros ainda tentaram se segurar nas asas e na fuselagem do avião. Uma das testemunhas do acidente, Erisvaldo Gonçalves de Araújo, que trabalha na Combraero Ltda., empresa que presta serviços à Petrobrás, viu quando o avião caiu. Ele estava na pista e afirma que o piloto Bragança teria reclamado que o manche travara. De acordo com Araújo, o avião demorou 15 minutos para afundar.

Já o supervisor de segurança da Infraero no Aeroporto Santos Dumont, Ruy Castro Alberto Ribeiro, garante que as vítimas foram socorridas em quatro minutos. Ele afirmou que, antes de cair, o avião já taxiara e havia desenvolvido velocidade pouco acima dos 200 quilômetros por hora. Muito nervosa, a modelo Valéria Valenssa teve uma crise de choro ao ser socorrida elos bombeiros. A tripulação e os passageiros foram levados em uma Kombi para a Fundação Rubem Berta, um posto médico da Varig que mantém convênio com a Infraero. As causas do acidente serão apuradas pela Divisão de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos do Ministério da Aeronáutica.

Segundo a Infraero, não havia o risco de explosão.

Fonte: Jornal Vale Paraibano - Foto: AE

Aeronave: Fokker 27 Mk 500

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto de Uberaba (SBUR) - MG

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: em voo

Matrícula/Prefixo: PT-WHK

Tripulação: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 55 / Fatalidades: 1

Natureza do Voo: voo de transporte regular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de São José dos Campos (SJK / SBSJ) - SP

Uma explosão em pleno ar abriu um rombo na fuselagem de um Fokker 100 da TAM, matou um engenheiro de 38 anos e deixou outras nove pessoas feridas. O avião sofreu uma despressurização repentina depois da explosão e o engenheiro Fernando Caldeira de Moura Campos, de 38 anos, foi projetado para fora do Fokker. Caiu a uma velocidade estimada em 100 metros por segundo, de uma altitude de 2.400 metros. O impacto de seu corpo contra o solo abriu um sulco na terra de um metro de profundidade.

O avião, prefixo PT-WHK, fez um pouso de emergência no Aeroporto de Congonhas, dez minutos após a explosão. Uma das hipóteses é a de atentado a bomba. Foram encontrados vestígios de elementos químicos perto do rombo na fuselagem. Passageiros relataram que sentiram cheiro de queimado, mas o cadáver de Campos, segundo a autópsia, não trazia sinais de queimadura.

O Ministério da Aeronáutica divulgou nota recomendando que sejam intensificadas as medidas de segurança nos aeroportos brasileiros. A Polícia Federal abriu inquérito para apurar a explosão e reteve o cadáver do engenheiro para tentar esclarecer a explosão. O resultado da investigação sai em 90 dias. Além do atentado a bomba, avalia-se a hipótese de que um equipamento explosivo levado por algum passageiro tenha sido detonado por acidente. Uma falha estrutural do avião é a hipótese menos provável, porém não completamente descartada pelas autoridades.

Os feridos foram levados a hospitais da região sul de São Paulo. Nenhum deles corre risco de vida. A TAM divulgou uma nota, na tarde desta quarta-feira, informando que a explosão aconteceu no lado direito do avião, na altura do 16ª fileira. O engenheiro Campos, que deveria estar ocupando uma poltrona na sétima fileira, ocupou um outro lugar em vez da poltrona que lhe cabia, aproveitando que o Fokker, com capacidade para 100 passageiros, só levava 55.

O Fokker 100, pilotado pelo comandante Humberto Angel Scarel, decolara às 06h55 do Aeroporto de Vitória, com destino a São Paulo. Fez uma escala em São José dos Campos, onde 25 passageiros, entre eles o engenheiro Campos, entraram no avião, que decolou às 8h32. O trecho entre São José e São Paulo é curto e o voo dura apenas 20 minutos. Cerca de oito minutos depois da decolagem, segundo depoimentos de passageiros, ouviu-se o estrondo da explosão que abriu o rombo de dois metros de largura na fuselagem.

Às 8h45, Scarel comunicou à torre do aeroporto de Congonhas que teria de fazer um pouso de emergência. Quinze minutos depois o Fokker desceu normalmente na pista do aeroporto, na cidade de São Paulo, em meio ao esquema de emergência acionado pelo aeroporto. O piloto contou que ouviu a explosão, quando apareceu no painel do avião aviso de que a porta do compartimento de bagagem estava aberta e ocorrera a despressurização da aeronave. Imediatamente, pediu aos passageiros que permanecessem sentados e com os cintos afivelados. E, seguindo os procedimentos recomendados para situações como essa, começou a operação de descida. Avisou Congonhas que pousaria no nível 2 de emergência. Obteve prioridade e aterrissou sem incidentes. O avião não perdeu estabilidade durante os dez minutos de voo após a explosão.

O engenheiro Fernando Caldeira de Moura Campos era dono da Amix Integração de Sistemas, de São José dos Campos. Seu corpo foi encontrado às 8h40 da manhã numa fazenda no bairro de Tijuco Preto, município de Suzano, a 35 km de São Paulo, pela agricultora Maria Aparecida da Costa, 44 anos, que colhia repolhos a cem metros do local da queda. "Parecia uma bomba. Olhei para o céu e vi alguma coisa caindo de um avião. O objeto desceu fazendo um grande chiado e se espatifou a poucos metros de onde eu estava", conta ela. "Quando em aproximei, pensei que fosse um boneco, não havia sangue em volta,"acrescenta.

Maria Aparecida chamou imediatamente a polícia de Suzano que enviou uma equipe do 17° Batalhão da Polícia Militar. Às 9h10m a PM chegou ao local. "Eles desviraram o corpo que estava de bruços. Me deu até dor de barriga. As pernas haviam penetrado no corpo e havia muito sangue no chão", conta a agricultora.

O médico Renato de Macedo Pereira, legista do Instituto Médico Legal de Suzano, afirmou que o empresário pode ter morrido na queda ou no impacto. Pelo funcionamento normal do organismo, o coração funciona no ar normalmente e ele pode ter chegado vivo ao chão, como um pára-quedista. Politraumatismo foi diagnosticado. Nenhum membro foi arrancado. O corpo apresentava quadro de afundamento craniano e as fraturas mais fortes ocorreram nas costas e na região do glúteo. Não havia marcas do cinto de segurança.

A pedido da viúva, Selma de Moura, o caixão foi lacrado e, depois de feita a necrópsia, chegou a ser liberado por volta das 15h20. Mas foi retido, no final da tarde, pelas autoridades aeronáuticas, que resolveram periciar novamente o cadáver, em busca de possíveis vestígios da explosão.

No bolso do empresário, o Corpo de Bombeiros encontrou um bilhete da TAM, comprado com um cartão Diners Club nesta quarta para o trecho São José dos Campos São Paulo, no valor de R$ 41,79. Ele estava indo para o Rio a negócios, segundo informou o funcionário da Amix, e tomaria uma Ponte Aérea no Aeroporto de Congonhas. Segundo o capitão Falcone, do Grupamento Aéreo da Polícia Militar, que pilotou o helicóptero de busca Aguia 4, destroços do avião se espalharam num raio de três mil metros, nos arredores da fazenda onde o corpo de Campos foi achado.

Durante toda a manhã familiares de passageiros buscaram informações em Congonhas e, de início, nenhum diretor ou assessor da TAM apareceu para dar informações sobre o acidente, ao contrário do que ocorreu no dia 31 de outubro do ano passado, quando o voo 402 caiu após decolar de Congonhas. Esta quarta foi feriado em São Paulo e o comandante Rolim Adolfo Amaro, presidente da TAM, estava fora da cidade, assim como boa parte da diretoria da empresa.

Por volta das 8h40m a agricultora Maria Aparecida da Costa, colhia repolhos na fazenda Mandiaca, no bairro de Tijuco Preto, em Suzano, quando ouviu uma explosão. No local onde o empresário caiu, ficou aberto um buraco de 30 centímetros de profundidade, por 1 metro de diâmetro. Num raio de 300 metros do local, foram encontrados pedaços do avião.

Segundo o major Odim, todo o material recolhido - pedaços da fuselagem, pedaços de bancos, a parte de cima dos bancos onde ficam os visos de não fumar e apertar cintos - serão levados para o aeroporto de Congonhas, onde serão remontados com o objetivo de descobrir as possíveis causa da explosão.

No final da manhã, começaram a circular rumores de que a explosão teria sido causada por uma bomba de fabricação caseira. No aeroporto, informava-se que uma primeira vistoria do avião teria detectado vestígios de pólvora entre dois bancos de passageiros. Entre os passageiros, as versões eram desencontradas. Um deles declarou que o barulho da explosão foi semelhante ao de uma bomba, outros declararam ter sentido cheiro de pólvora, mas outros disseram que ouviram a estrutura do avião se rompendo.

O acidente, passo a passo

1 - Às 8h32, o Fokker 100 da TAM, prefixo PT WHK, decola do Aeroporto de São José dos Campos, com destino ao Aeroporto de Congonhas, em São Paulo. Era a escala final do voo 283, que partira de Vitória (ES) com destino a São Paulo. O trecho, de 123 km, estava previsto para durar 20 minutos.

2 - Oito minutos após a decolagem, um "artefato", que pode ser uma bomba, explode na 16ª fileira de poltronas, próxima à porta direita traseira do Fokker. Abriu-se um rombo na fuselagem de um metro de altura por dois de largura.

3 - A 2.400 metros de altitude, o avião sofre uma despressurização repentina. O engenheiro Fernando Caldeira de Moura Campos, 38, é projetado para fora do Fokker. Outros passageiros próximos ao rombo na fuselagem também são puxados, mas conseguem se segurar. Os 54 passageiros que ficaram no avião entram em pânico.

4 - O corpo de Campos despenca a uma velocidade de cerca de 100 metros por segundo e estatela-se no chão de uma fazenda no município de Suzano, a 35 km de São Paulo. O impacto abre um rombo de um metro de profundidade na terra.

5 - O avião sofre uma desestabilização e uma das aeromoças tenta controlar o pânico. Chorando muito, ela pede calma e diz que a situação está sob controle. Algumas máscaras de oxigênio caem e são disputadas pelos passageiros.

6 - O Fokker se estabiliza. O piloto Humberto Scarel inicia a aterrissagem. Os passageiros começam a controlar a histeria e, embalados pela a aeromoça, põem-se a rezar.

7 - Às 8h45, o piloto avisa a torre do Aeroporto de Congonhas que houve uma explosão e precisa fazer um pouso de emergência.

8 - O Fokker aterrissa, sem incidentes, às 8h52. Dentro do avião, passageiros e tripulação choram e batem palmas.

9 - Uma equipe de bombeiros e de médicos, que estava de prontidão, leva seis passageiros feridos para o ambulatório. Os outros são conduzidos para um hotel, na Zona Sul de São Paulo.

10 - O Fokker 100 é levado para o hangar da TAM e a Polícia Federal é chamada para investigar as causas do incidente.

Veja mais:

Explosão a 2.400 metros de altitude abre um buraco em avião da TAM

Dez anos depois, explosão em avião da TAM continua sem solução

Clique aqui e veja foto do Fokker 100 acidentado

ACIDENTE Data/hora:  13 JUL 97 - 13:40

AERONAVE Modelo: Erco 415C Ercoupe 

Matrícula: PP-DEN

OPERADOR: Particular

Local:  Praça do Cristo Cidade, Conselheiro Lafaiete - MG

TIPO: Perda de Controle em Voo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Conselheiro Lafaiete, SNKF, conduzindo o piloto e um cinegrafista.

Tratava-se de um voo para efetuar filmagem aérea. O local previsto para a filmagem era a Praça do Cristo, um dos pontos mais elevados da área urbana do Cidade. Na praça havia uma concentração de pessoas, devido à realização de um bingo.

O piloto realizou algumas órbitas sobre a área. De acordo com testemunhas oculares que estavam no local, durante uma dessas órbitas para o enquadramento da praça, o piloto realizou uma curva descendente e bastante inclinada à direita, vindo a aeronave a estolar e perder altura.

Na seqüência, a aeronave colidiu sua asa esquerda contra um poste da rede elétrica, chocou-se com o solo e arrastou-se até a parada total, no dorso.

Dezoito pessoas, um automóvel e dois caminhões foram atingidos, a aeronave sofreu danos irrecuperáveis, o piloto sofreu lesões leves e o cinegrafista, lesões graves.

Das pessoas atingidas no solo, oito sofreram lesões fatais, quatro lesões graves e seis lesões leves.

ANÁLISE

A perda de controle em voo decorreu de um estol durante uma curva descendente de grande inclinação, devido à velocidade insuficiente. De acordo com estudos do filme do voo, a desatenção do piloto com os parâmetros de voo e a pouca altura sobre os obstáculos foram constantes desde o início do voo.

O estol aconteceu em decorrência da inadequada atuação nos comandos da aeronave. No entanto, a pouca altura sobre os obstáculos foi o fator que determinou que o ponto de irreversibilidade do acidente fosse atingido, pois não havia altura suficiente para a recuperação da situação do estol. Assim, houve o choque da ponta da asa esquerda num poste e, na seqüência, a queda e o arrastamento da aeronave no solo, com o abalroamento de pessoas e veículos.

O resultado do sinistro foi agravado pela presença de pessoas no local da queda da aeronave. Estavam em andamento os preparativos para a realização de um evento popular, um bingo. Assim, verifica-se que houve desrespeito às normas estabelecidas para o emprego de aeronaves, da IMA 100-12, Regras de Tráfego Aéreo.

O piloto estava com o CHT vencido e tinha adquirido o hábito de forçar seus limites e os da aeronave, por meio de acrobacias e outras situações de elevado risco, que lhe traziam um prazer imediato pelo desafio e a superação de seus limites. Sua capacidade de crítica das situações de risco a que se expunha era prejudicada pelo excesso de confiança nas próprias habilidades. Essa excessiva confiança era reforçada pelo conhecimento que detinha da aeronave e por nunca ter sofrido um problema sério em decorrência do voo.

A atitude complacente do piloto com respeito à velocidade e à separação dos obstáculos pode ter sido causada pela difícil situação pessoal em que se encontrava. Desempregado, atravessava problemas financeiros, tendo que morar nos fundos de uma oficina. A separação conjugal, ocorrida havia quatro anos, permanecia conturbada, causando seu afastamento dos filhos. Ademais, havia o problema com o alcoolismo, que o acompanhava há vários anos.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico – Indeterminado

O piloto evadiu-se do local após a ocorrência do sinistro, o que impossibilitou a realização de exames para a verificação de presença de álcool ou drogas no organismo. Há relatos de que o piloto era alcoólatra.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve a participação de variáveis psicológicas na ocorrência do sinistro. O excesso de confiança nas próprias habilidades, a atitude complacente do piloto com relação aos parâmetros de velocidade e altura e o hábito adquirido de forçar limites próprios e da aeronave contribuíram para o acidente.

Fator Operacional

(6) Deficiente Aplicação nos Comandos - Contribuiu

O piloto não atuou adequadamente nos comandos de voo, imprimindo inclinação de asas e aceleração incompatíveis com a velocidade, permitindo o estol da aeronave.

(2) Deficiente Julgamento - Contribuiu O piloto julgou deficientemente a relação entre os parâmetros envolvidos na manobra, a velocidade, a inclinação de asas, a aceleração, o peso e a razão de descida, permitindo o estol da aeronave.

(3) Deficiente Planejamento - Contribuiu O piloto planejou um voo repleto de manobras sobre área urbana e sobre concentração de pessoas numa gama de altura que não provia margem de segurança adequada.

(4) Indisciplina de Voo - Contribuiu O piloto desrespeitou intencionalmente dispositivos da legislação aeronáutica vigente ao executar o voo em áreas e alturas não permitidas e voar com o CHT vencido.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERACs deverão divulgar as características peculiares deste acidente, com ênfase nos fatores contribuintes, na indisciplina e na falta de apego aos princípios basilares da segurança de voo, como forma de ampliar a mentalidade de prevenção e o necessário estado de alerta.

Aeronave: Embraer C-95B Bandeirante (Bandeirulha)

Tripulação: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Tipo de acidente: Explosão a bordo

Natureza do Voo: voo de transporte regular de passageiros

Peças do Bandeirante C-95 da Força Aérea Brasileira (FAB), acidentado na no dia 23 de julho, como o painel de instrumentação, foram recolhidas ontem (25) por peritos da aeronáutica. Estes destroços, que devem apontar a causa do acidente, deverão ser analisados pelo Instituto de Fomento e Coordenação Industrial (IFI), sediado no Centro Técnico Aeroespacial (CTA), em São José dos Campos.

Segundo o tenente Garouce, da base aérea de Campo Grande (MS), o instituto deverá apresentar um relatório sobre as possíveis causas do acidente em 60 dias. O resgate das peças foi coordenado pela base aeronáutica de Guaratinguetá. Nenhum representante do órgão de Guaratinguetá e São José dos Campos foram localizados para comentar sobre o resgate das peças da aeronave. O Bandeirante, como outros aviões militares, não possui a "caixa preta".

Os corpos dos quatro tripulantes do Bandeirante, que estavam desaparecidos desde a manhã de quarta-feira, foram localizados às 13h30 de anteontem, em Alto do Cerco, um bairro rural de Delfim Moreira (MG)), região próxima a cidade de Piquete. A aeronave ficou totalmente destruída e os corpos mutilados.

No início da noite de anteontem os corpos dos tenentes Eduardo Lamas Mendonça e Adel Vaz Simões seguiram de avião para o Rio de Janeiro. O corpo do suboficial Eduardo Bernardino Silva foi levado para Campo Grande (MS) e do também suboficial Sérgio Souza Pacheco para Canoas (RS).

O Bandeirante que decolou de Resende (RJ) fazia treinamento com pára-quedistas. Ainda neste Estado sete pára-quedistas saltaram e a aeronave faria um pouso para reabastecimento no aeroclube de Guará.

Devido às más condições de tempo a aeronave seguiria para São José dos Campos, o que não aconteceu. A equipe de resgate localizou os destroços do avião num dos picos da Serra da Mantiqueira, que possui 1.950 metros de altitude.

Entre as hipóteses para a causa do acidente está a falta de combustível e a colisão contra uma das serras da região.

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

ACIDENTE Data/hora:  15 AGO 97 - 22:25

AERONAVE Modelo: Cessna 550 Citation II

Matrícula: PT-LML

OPERADOR: Riana Táxi Aéreo

Local:  Bairro Jardim Elisabete, Cocal do Sul - SC

TIPO: Perda de Controle em Voo

DESCRIÇÃO:

Duas pessoas morreram na queda do avião de prefixo PT-LML, que explodiu ontem à tarde quando sobrevoava a região de Criciúma, em Santa Catarina.

O Corpo de Bombeiros identificou Fabiano José Gonçalves, 40 anos, como uma das vítimas e encontrou entre os destroços um cartão em nome de Fernando Picky.

O avião, um jatinho Cessna modelo 550, era da Riana Táxi Aéreo, do Rio de Janeiro, e havia saído de Porto Alegre em direção ao aeroporto de Guarulhos, em São Paulo.

A aeronave decolou de Porto Alegre, às 19:00P, com destino ao Rio de Janeiro, conduzindo dois tripulantes a bordo. Por volta das 19:25P, a aeronave foi avistada na localidade de Cocal do Sul (SC). Segundo informações de alguns moradores da localidade, foi percebida uma explosão em voo.

A aeronave partiu-se em vários pedaços, tendo a parte maior colidido com o solo em atitude lateral. Houve perda total da aeronave e ambos os pilotos faleceram no local.

ANÁLISE

Este acidente não é uma ocorrência em que seja possível se chegar à conclusão factual dos fatores contribuintes. O fato de não haver tripulantes sobreviventes, a falta de comunicação da tripulação com os órgãos de controle, informando qualquer anormalidade, a falta de gravação dos dados de voo e da comunicação entre os tripulantes na cabine, pela ausência de FDR (Flight Data Recorder) e CVR (Cockpit Voice Recorder), respectivamente, dificultaram em muito os trabalhos de investigação.

Os exames realizados em partes fraturadas dos destroços da aeronave não revelaram a presença de pré-trincas ou defeitos que pudessem ter contribuído para a ocorrência de falha estrutural em voo. Ao contrário, as características típicas de cisalhamento constatadas nas peça fraturadas evidenciam que as mesmas romperam por sobrecarga, durante o impacto da aeronave com o solo, ou devido à aeronave ter ultrapassado o limite estrutural de vários componentes, entre eles, o ponto de fixação do motor direito, que se soltou em voo.

Com relação à possível falha dos motores, não foram encontradas evidências de que pudesse ter ocorrido, de acordo com os exames realizados. As conchas reversoras dos motores da aeronave estavam fechadas, bem como o atuador do reverso de ambos os motores.

Tais fatos indicam que as possibilidades de falha de um dos motores ou de abertura de um dos reversos em voo (que, mesmo que tivesse ocorrido, não causaria um descontrole da aeronave que levasse o voo para atitude anormal, de acordo com os testes realizados em simulador de voo nos Estados Unidos) são inexistentes.

A possibilidade de uma despressurização rápida da cabine da aeronave é descartada devido ao fato de as Safety Valve estarem funcionando corretamente, o selo da porta estar íntegro e o pára-brisa e todas as janelas terem sido encontrados no local dos destroços.

A hipótese mais provável verificada é a de que os pilotos teriam esquecido o seletor de pressurização na posição off (item de check list previsto no procedimento Before Take Off), quando da saída de Porto Alegre, motivados pelo longo tempo de espera para a decolagem. Tal hipótese é evidenciada pelo fato de o referido seletor ter sido encontrado em off, na caixa de pressurização, durante os exames da ação inicial.

É possível que tenha havido falha na luz Cabine 10.000ft, o que permitiria que os pilotos não identificassem que a cabine estivesse despressurizada. Verifica-se também que a aeronave não possuía alarme sonoro para esta condição de emergência.

Ao cruzar o FL 130 (13.000ft), com o seletor de pressurização desligado, as máscaras de oxigênio da cabine de passageiros teriam caído, conforme prevê o fabricante no caso de cabine despressurizada. Pelo fato de terem sido encontradas essas máscaras caídas, de não haver passageiros a bordo, somente os dois pilotos na cabine de pilotagem e de o ruído de abertura do compartimento de máscaras ser relativamente baixo, é provável que os pilotos não tenham tido conhecimento dessa ocorrência, posto, também, que não estavam utilizando suas próprias máscaras.

Na seqüência, a aeronave nivela a 33.000ft e os pilotos perdem a consciência, pois, possivelmente, já se encontravam em estado de hipóxia.

Dessa forma, é possível que um dos pilotos, ou ambos, que já teriam, ou teria um deles, retirado os suspensórios quando do nivelamento, tenha desmaiado e caído sobre o volante, comandando uma curva descendente pela esquerda. Com o piloto automático ligado e acoplado, a aeronave teria recuperado atitude e estabilizado no FL 295, mantendo, entretanto, a curva pela esquerda.

Verifica-se, através da seqüência do radar, que a aeronave continua a aumentar gradativamente a variação de rumo à esquerda. Conforme a inclinação aumentava para o lado esquerdo, acelerando a razão de curva, o(s) piloto(s) teria(m) forçado cada vez mais o volante para baixo com o peso do(s) seu(s) corpo(s).

Na seqüência, a aeronave entrou em atitude anormal, dando início a uma espiral descendente pela esquerda, com toda a potência dos motores.

A aeronave desceu a uma razão superior a 20.000ft/min., calculada com base nos dados do plote radar.

É possível que na seqüência, os pilotos ou um deles tenha recuperado a consciência durante a descida. Desta feita, o piloto teria acionado o speed brake e baixado o trem de pouso, no intuito de diminuir a razão de descida e estabilizar a aeronave. O avião, entretanto, continuou numa descida rápida sem nenhuma condição de recuperação da atitude de voo, até se desintegrar em voo, a uma altura aproximada de 1.500ft sobre a localidade de Cocal do Sul, causando um forte estrondo, que foi percebido por vários moradores da região.

Outra hipótese a ser verificada é com relação a ACM (Air Cicle Machine). Houve falha no sistema de rolamento a ar que provocou um atrito excessivo do eixo com as folhas de rolamento, provocando o desprendimento das travas, que saíram de seu alojamento e posicionaram-se entre o eixo e o housing, ocasionando a parada da ACM. Esse fato não acarreta, de imediato, uma perda de pressurização, mas provoca uma elevação de temperatura que, segundo o fabricante, pode atingir, no máximo, 45ºC, o que causaria grande desconforto à tripulação.

Então, considerando tal fato, é possível que a decolagem e a subida tenham ocorrido normalmente até que o travamento da ACM tenha começado a prejudicar a pressurização. Ao perceber o aumento da temperatura da cabine, é possível que a tripulação, já próximo ao nivelamento, tenha iniciado uma pesquisa de pane. Ao colocaram a seletora de pressurização em “emergência”, é possível que os pilotos tenham se assustado com o ruído do fluxo de ar quente sangrando direto do motor esquerdo invadindo com pressão os dutos de ar para a cabine.

Devido à surpresa e à tentativa de solucionar o problema, os pilotos teriam posicionado a seletora de pressurização em off. Assim, tendo julgado necessário uma descida de emergência, somada ao ruído e a elevação de temperatura, os pilotos teriam realizado uma manobra tal que, estando já em voo noturno e talvez momentaneamente dentro de nuvens, teria ocasionado a entrada em atitude anormal.

Convém ressaltar que a ACM é considerada, segundo seu fabricante, um componente “ON CONDITION”, ou seja, sem tempo previsto de vida útil e sendo substituído em função de suas condições.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Fisiológico - Indeterminado

É possível que a tripulação tenha tido hipóxia, em decorrência de descompressão lenta da aeronave, e que tal hipóxia tenha causado perda da consciência dos pilotos e conseqüente perda de controle da aeronave.

Fator Operacional

(1). Esquecimento - Indeterminado

É possível que a tripulação tenha esquecido de ligar o seletor de pressurização no cheque Before Take Off.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado

É possível ter ocorrido um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, falha ou confusão na comunicação que poderia ter contribuído para a perda de controle da aeronave após terem julgado ser necessário a descida de emergência.

(3). Outros - Deficiência na Realização de Procedimento Padrão - Indeterminado

É possível que os pilotos tenham realizado o cheque Before Take Off inadequadamente ou tê-lo feito sem o auxílio do Check List.

Fator Material - Indeterminado

É possível que a luz de alarme cabine 10.000ft tenha falhado em voo. No entanto, não se pode afirmar se houve tal falha, em decorrência do estado dos destroços da aeronave não permitirem um exame mais profundo nesse sentido. Mesmo que tenha falhado no seu acendimento, tal falha pode ter se caracterizado tanto por deficiência de material quanto por inadequada manutenção, o que caracterizaria contribuição do fator operacional. Outra possibilidade a ser considerada é a falha da Air Cicle Machine, em decorrência de deficiência de projeto ou fabricação, o que poderia ter contribuído para a ocorrência do acidente.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os operadores de C-550 deverão dar conhecimento aos seus pilotos das conseqüências de uma falha de pressurização, principalmente no tocante: flutuação da pressurização; aumento da temperatura e o alto nível de ruído quando a seletora estiver em emergência; quais os procedimentos corretos a serem adotados pela tripulação. Deverão, também, fornecer treinamento em simulador de voo às equipagens, visando a uma melhor performance frente às emergências não possíveis de serem treinadas em voo de instrução.

O Departamento de Aviação Civil deverá revisar os requisitos dos RBHA 121 e 135 aplicáveis às aeronaves que voam segundo esses RBHA, no referente ao treinamento em simulador de voo, atualmente a critério dos operadores.

ACIDENTE Data/hora:  31 AGO 97 – 13:05

AERONAVE Modelo: Robinson R-22

Matrícula: PP-ELR

OPERADOR: Departamento Estadual de Trânsito – RO

Local:  Aeroclube de Rondônia (SWRO) - Porto Velho - RO

TIPO: Pouso Forçado

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou do Aeroclube de Rondônia com destino ao Comando Geral da Polícia Militar, nivelando a 200ft de altura. Durante o deslocamento, o piloto observou que os tacômetros do motor e do rotor indicavam 110% de rpm.

No intuito de conter o disparo de rotação, o piloto reduziu o acelerador manual por completo e desligou o governador de rpm, ao mesmo tempo em que aplicava o coletivo para cima, aumentando o passo do rotor principal.

Verificando que estes procedimentos não surtiram efeito no controle da rpm, o piloto optou pelo pouso em auto-rotação. Durante o pouso, o esqui de cauda colidiu bruscamente com o solo e provocou a perda de controle da aeronave, que sofreu danos graves. Os ocupantes saíram ilesos.

ANÁLISE

Para justificar a sobrevelocidade de rpm, existe a hipótese de o piloto não ter ligado o governador de rpm e ter acelerado o motor até a potência máxima. Neste caso, o piloto estaria com a potência disponível para efetuar a decolagem e o helicóptero não apresentaria excesso de rpm porque estaria exigindo grande potência para a operação de decolagem. Após o nivelamento, com a redução do passo coletivo e da conseqüente exigência de potência, haveria o aumento da rpm do motor e do rotor. O procedimento correto para esta situação seria reduzir a potência do motor para o limite de operação normal, através da manete de potência.

O piloto realizou a redução manual do acelerador, conforme previsto no manual da aeronave e comandou o corte do governador. Segundo o piloto, não houve redução da indicação de rpm. De acordo com a Comissão de Investigação, como hipótese, o piloto teria se precipitado, não aguardando a redução da rpm após a redução da manete ou ter realizado uma leitura incorreta do tacômetro de rpm.

O diagrama altura-velocidade para o R-22 prevê que o helicóptero tem condições de realizar um procedimento de auto-rotação a partir de 200ft de altura, se estiver com velocidade maior que 58 kt. Este dado, a velocidade do helicóptero, não foi colhido na ação inicial, de modo que não há como garantir que na condição em que iniciou o procedimento de auto-rotação o helicóptero estivesse dentro do envelope previsto para realizar o procedimento com sucesso.

O piloto decidiu fazer um pouso em auto-rotação. Neste pouso, por falha de julgamento, o flare foi realizado muito próximo ao solo, o que implicou na colisão da cauda com o terreno. Pela distância que a aeronave percorreu no solo após o primeiro impacto, pode-se depreender que a aeronave deslocava-se ainda com velocidade elevada para realizar um pouso em auto-rotação sobre terreno irregular.

O operador não possuía um programa de treinamento de seus pilotos no tocante a procedimentos de emergência.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado

A comissão de investigação não pesquisou o motivo da indicação de sobrevelocidade de rpm do motor/ rotor, nem a informação de o piloto continuar tendo uma indicação de sobrevelocidade após o desligamento do governador de rpm.

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Houve deficiente julgamento do piloto ao optar pelo deslocamento a 200ft de altura, situação que torna mais complicados os procedimentos convencionais de uma eventual auto-rotação. Houve julgamento deficiente do piloto ao optar pelo pouso em auto-rotação, quando era possível completar o pouso fazendo uso do acelerador na posição manual.

(3). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

Durante o procedimento de auto-rotação, o piloto executou o flare abaixo da altura recomendada, próximo ao solo, aplicando uma amplitude excessiva de comando cíclico e não nivelou a aeronave a 8ft de altura conforme previsto, provocando a colisão da cauda com o terreno e a perda de controle.

(4). Deficiente Supervisão – Contribuiu

O operador não possuía um programa de treinamento para os seus tripulantes.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O Governo do Estado de Rondônia deverá elaborar um programa de treinamento para pilotos da Polícia Militar, incluindo exercícios simulados de auto-rotação com recuperação e elaborar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, incluindo a divulgação de acidentes aéreos ocorridos com helicópteros.

Os SERACs deverão alocar, em todos os seminários de segurança de voo, tempo dedicado especificamente à aviação de helicópteros, sua operação e sua doutrina de emprego.

O SERAC-7 realizar uma Vistoria de Segurança de Voo na organização operadora.

ACIDENTE Data/hora: 01 OUT 97 - 21:45

AERONAVE Modelo: EMB-121 Xingú

Matrícula: PP–EHJ

OPERADOR: Divisão de Serviços Aéreos do Estado do Rio Grande do Sul

Local:  Bairro Palmital dos Fundos, Chapecó - SC

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Porto Alegre (SBPA) com destino a Chapecó (SBCH), às 20:04h local, transportando uma equipe de cinco médicos para realizar operação de retirada de órgãos e retornar.

O aeródromo de Chapecó operava em condições de voo por instrumentos.

Os pilotos iniciaram o procedimento ECHO-1 para a pista 29. Não obtendo contato visual com a pista, reportaram arremetida na aproximação final.

Havia outra aeronave no circuito de tráfego realizando o procedimento ECHO 2 para a outra cabeceira, pista 11. Essa aeronave obteve contato visual e realizou o pouso normalmente.

O PP-EHJ acusou no bloqueio para novo procedimento ECHO 1. Os pilotos reportaram a curva base e a aproximação final, quando foram informados pela Rádio Chapecó das condições de vento e teto, bem como da existência de pancadas de chuva sobre o aeródromo.

Não houve outro contato da aeronave, tendo esta colidido com o terreno cerca de 2,5 km da cabeceira da pista 29. Das sete pessoas a bordo, seis faleceram no local do acidente e uma no hospital, algum tempo após a ocorrência. A aeronave teve perda total.

ANÁLISE

Observou-se que os motores possuíam características de alta potência durante o impacto.

Os pilotos decolaram em torno de 02 horas após a hora prevista, devido ao atraso dos passageiros.

O destino operava por instrumentos, tendo os pilotos ciência das condições meteorológicas, conforme atestaram no Plano de Voo.

Chapecó, SBCH, dispunha de dois procedimentos de descida IFR: ECHO 1 e ECHO 2. O ECHO 1 é para a pista 29, com um teto mínimo exigido de 900 pés. O ECHO 2 é para a pista 11, com um teto mínimo exigido de 600 pés.

Ao se aproximarem da vertical de SBCH, os pilotos decidiram realizar o procedimento ECHO 1, pista 29.

Quando reportaram estar a 10 minutos para o bloqueio do primeiro procedimento, a Rádio Chapecó informou as seguintes condições: vento 320º com 08 nós; visibilidade de 4.000 metros; SHRA; teto de 800 pés; temperatura de 17ºC; altímetro Q1010. Verifica-se, pois, que o teto estava 100 pés abaixo do mínimo exigido de 900 pés para o procedimento ECHO1.

No final do procedimento, os pilotos arremeteram na MDA.

Havia uma outra aeronave no tráfego realizando o procedimento ECHO 2 para a pista 11. Esta aeronave realizou o pouso normalmente, tendo o piloto informado que o teto era de 600 pés.

Quando o PP-EHJ iniciou o segundo procedimento ECHO 1, a Rádio Chapecó repassou a informação de que o teto para a outra pista (procedimento ECHO 2) era de 600 pés. Os pilotos reportaram: “ciente, no afastamento do ECHO 1”. Posteriormente, foram também informados, quando reportaram na curva base e aproximação final, que o vento era de 320º com 20 nós, que havia pancadas de chuva sobre o aeródromo e que o teto era de 600 pés.

Observa-se, pois, que o pilotos tinham a informação de que o teto (600 pés) estava 300 pés abaixo do requerido para o procedimento que executavam, que era de 900 pés.

Na análise dos destroços, ficou claro que a aeronave bateu com as asas niveladas, com o deslocamento longitudinal praticamente nulo e no sentido vertical como se a aeronave estivesse estolado. Alguns minutos antes do acidente, uma outra aeronave pousara na pista contrária e o vento era de 290º com 10 nós. Logo após, o PP-EHJ recebeu a informação de que o vento era de 320º com 20 nós. Ou seja, houve uma variação de direção de 30º e de 10 nós de intensidade num curto intervalo de tempo.

O fenômeno meteorológico Tesoura de Vento (ou “Wind Shear”) está associado, entre outros, com tempestades e mudanças bruscas de direção e/ou velocidade do vento. Estas condições são semelhantes às havidas durante a ocorrência.

Com base nas informações disponíveis, verifica-se, como hipótese bastante provável, que a aeronave adentrou em área de ocorrência de Tesoura de Vento, sofrendo os efeitos de correntes de vento verticais.

Vale lembrar que o melhor método de prevenção contra uma Tesoura de Vento é evitá-la. Quando isto não for possível, deve-se cabrar a aeronave e aplicar potência máxima nos motores, o que nem sempre, porém, se mostra suficiente.

No caso deste acidente, os indícios de alta potência nos motores levam a crer que os pilotos teriam reconhecido a ocorrência de Tesoura de Vento e aplicado corretamente potência para recuperação, porém sem sucesso.

É importante registrar que o fato de a aeronave estar com o comando dos flapes a 100% é indício de que os pilotos poderiam estar em contato visual com a pista.

No que diz respeito ao aspecto psicológico, duas vertentes serão consideradas: organizacional e individual.

No campo organizacional, verificou-se a inexistência de um programa de treinamento adequado para os tripulantes, inviabilizando o reforço ou a criação de comportamentos em situações adversas ou de emergência em voo. Caso houvesse um programa em vigor, os pilotos teriam um melhor preparo para lidar com as diversas situações que podem surgir em voo.

No campo individual, houve a suspeita da presença de ansiedade por parte dos pilotos. O próprio tipo de missão, transporte de equipe médica para operação de retirada de órgãos, aliada às condições meteorológicas adversas do destino, se constituem em fatores geradores de ansiedade. Vale lembrar, ainda, que a decolagem foi atrasada em 02 horas, o que provavelmente contribuiu para o aumento do nível de ansiedade.

Houve, também, suspeitas de interferência na tomada de decisão, que teria sido influenciada pela ansiedade em conjunto com a falta de um programa de treinamento. Isto teria levado o piloto a adentrar área de alta probabilidade de ocorrência de Tesoura de Vento. A inexistência de um programa de treinamento torna o indivíduo mais suscetível à tomada de decisão inadequada.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

Há suspeitas da participação de variáveis psicológicas em nível organizacional e individual, com relação à ansiedade e interferência na tomada de decisão, que possam ter interferido no desempenho da tripulação.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Indeterminado

É possível que tenha ocorrido a participação de fenômenos meteorológicos, Tesoura de Vento, que tenha interferido no voo e conduzido a circunstâncias anormais.

(2). Deficiente Julgamento – Contribuiu.

Houve erro cometido pela tripulação decorrente da inadequada avaliação dos aspectos meteorológicos.

(3). Deficiente Supervisão – Indeterminado

É possível que tenha ocorrido a participação de supervisão inadequada, decorrente da falta de treinamento para os tripulantes.

(4). Indisciplina de Voo – Contribuiu

Houve desobediência intencional dos tripulantes com relação às regras de tráfego aéreo, realizando procedimento, por duas vezes, fora dos mínimos estabelecidos.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá, a exemplo do já existente nos RBHA 121 e RBHA 135, determinar ao STE a realização de estudos com vistas à exigência de um Programa de Instrução para entidades que operam aeronaves “Tipo” sujeitas ao RBHA 91. Tal programa deverá conter treinamentos específicos, incluindo o relativo à Tesoura de Vento. A necessidade de treinamentos em simuladores de voo deverá igualmente ser avaliada.

Os SERACs deverão incluir nos planejamentos de reuniões, de seminários de segurança de voo e de congêneres, o tema “Tesoura de Vento” e divulgar amplamente esta ocorrência, dando ênfase à importância e à necessidade de uma criteriosa análise meteorológica antes e durante os voos, bem como à necessidade de estreita obediência aos limites estabelecidos em procedimentos IFR.

ACIDENTE Data/hora:  15 OUT 97 - 15:00

AERONAVE Modelo: Aero Boero AB-115

Matrícula: PP-GPW

OPERADOR: Aeroclube de São Paulo

Local:  Marginal do Tietê Cidade - São Paulo - SP

TIPO: Perda de Controle em Voo

DESCRIÇÃO:

No dia 15 de outubro de 1997, um avião monomotor prefixo PP-GPW, modelo Aeroboero, que havia decolado do Campo de Marte caiu na Marginal do Tietê.

Fonte: O Estado de S.Paulo

Leia mais: Queda de monomotor na marginal só deixou piloto ferido

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou da pista 30 do aeródromo de Marte, SBMT, com destino a Jundiaí (SDJD), para um voo de instrução de instrutor de voo.

De acordo com os tripulantes, a aeronave não ultrapassou 200ft de altura na decolagem e, após cruzar a cabeceira 12, começou a descer. O aluno informou a situação ao instrutor, que assumiu os comandos e curvou à esquerda, a fim de livrar um morro existente na proa. Após a curva, apesar de a manete de potência estar toda avançada, a aeronave apresentou razão de descida de 50ft/min.

Na seqüência, o instrutor recolheu os flapes, na tentativa de reduzir o arrasto da aeronave, no entanto, o recolhimento dos flapes foi acompanhado de um aumento da razão de descida. Ato contínuo, o instrutor tentou um pouso forçado no Rio Tietê, mas, enquanto alinhava com o rio, a aeronave colidiu a asa esquerda com um poste existente na lateral da Marginal do Tietê, atingiu dois veículos e parou cerca de 100 metros adiante, no dorso, junto à mureta de proteção da rodovia.

O tripulante do posto traseiro e um dos passageiros de um dos veículos atingidos sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu danos graves.

ANÁLISE

A aeronave estava em condições de operação normal. O motor, de acordo com exames realizados, apresentava funcionamento normal por ocasião do acidente.

Desse modo, a investigação voltou-se para a análise das condições do vento no setor de decolagem da pista 30 do Campo de Marte.

O aeródromo, localizado no perímetro urbano da cidade, apresenta um morro no prolongamento da pista 30 e um outro morro à direita da reta de decolagem, havendo um intervalo entre eles. Devido à interferência das elevações, o vento é canalizado no setor de decolagem da pista 30. Quando o vento predominante sopra de 310º, no setor em questão, a baixa altura, ocorre vento de cerca de 360º. Aliado a isso, a presença dos morros favorece o aparecimento de correntes de ar descendentes na área referida.

As condições reinantes por ocasião da decolagem da aeronave, de acordo com o METAR da hora, 1700Z, eram de pressão atmosférica baixa, 1008 HPa, temperatura elevada, 36ºC, e vento de 310º/12Kt. No setor de decolagem da pista 30, a baixa altura, é possível que o vento estivesse cerca de 360º/12Kt.

Tais condições eram críticas para a operação do Aeroboero, permitindo um baixo gradiente de subida, insuficiente para livrar com segurança o morro existente na reta de decolagem. Voos de cheque realizados por checadores do SERAC-4, em data posterior ao acidente, com aeronave do mesmo modelo da acidentada, num dia com pressão atmosférica superior a 1008HPa e temperatura inferior a 36ºC, ou seja, condições mais favoráveis à produção de sustentação do que aquelas reinantes no horário do acidente, demonstraram que o Aeroboero passa sobre o morro existente no prolongamento da pista 30 com pouca altura sobre o terreno.

Na decolagem e após cruzar a cabeceira oposta, o piloto em comando percebeu que a aeronave iniciou uma descida com razão aproximada de 50ft/min. O aluno avisou ao instrutor sobre a perda de altura, porém o mesmo hesitou entre deixar o aluno resolver o problema e ele próprio assumir os comandos.

Depois de certo tempo, ao perceber a gravidade da situação, o instrutor assumiu os comandos e curvou à esquerda cerca de 90º, a fim de livrar o morro existente na proa. A hesitação do instrutor em assumir os comandos influenciou no desenrolar dos acontecimentos.  

Depois da curva, a aeronave passou a receber vento predominantemente de cauda, havendo redução do vento relativo e, por isso, da sustentação. A diminuição da sustentação levou à razão de descida de 50ft/min. Ato contínuo, o instrutor recolheu os flapes, o que foi acompanhado pelo decréscimo imediato da sustentação, que causou aumento da razão de descida. Diante da pouca altura, o pouso forçado tornou-se inevitável.

O instrutor julgou que o recolhimento dos flapes causaria a redução do arrasto, provocando aumento de velocidade e, por conseguinte, de sustentação. No entanto, não considerou que o recolhimento dos flapes apresenta, como efeito imediato, a redução da sustentação e, por isso, tal procedimento só é aplicável quando há altura suficiente para permitir o aumento da velocidade.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

É possível que o aspecto perceptivo, com relação ao estabelecimento de confusão dos papéis de aluno e instrutor, tenha gerado uma ação retardada do instrutor.

Fator Operacional

(1). Deficiente Julgamento – Contribuiu

O instrutor julgou que havia altura suficiente para permitir o ganho de velocidade e sustentação mediante o recolhimento dos flapes. No entanto, a altura era insuficiente.

(2) Deficiente Planejamento – Contribuiu

A baixa pressão de 1008HPa e a elevada temperatura de 36ºC restringiam o gradiente de subida da aeronave, que não permitia atingir uma altura de segurança para ultrapassar o morro existente no setor de decolagem.

(3) Condições Meteorológicas Adversas – Indeterminado

É possível que tenha ocorrido a participação de fenômenos meteorológicos que conduziram o voo às circunstâncias anormais.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá estabelecer parâmetros de decolagem para a aeronave Aeroboero a partir do aeródromo de Campo de Marte (SBMT). Os parâmetros serão de limite máximo de temperatura e mínimo de pressão atmosférica para a operação da aeronave e levarão em conta os obstáculos naturais e artificiais existentes no setor de decolagem da pista 30.

Os SERACs deverão realizar Vistorias de Segurança de Voo visando à verificação de que as operações das aeronaves Aeroboero pelos Aeroclubes, dentro de suas áreas respectivas, atendem a parâmetros seguros no tocante ao gradiente de subida e, nos casos em que houver riscos à segurança de voo.

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: praia em Vitória - ES

Natureza do Voo: voo de transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Vitória / Goiabeiras (VIX / SBVT) - ES

Tripulação: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 12 / Fatalidades: 0

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional de Congonhas (CGH / SBSP) - São Paulo - SP

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Blumenau (BNU / SSBL) - SC

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

ACIDENTE Data/hora: 09 NOV 97 – 13:10

AERONAVE Modelo: AS 350BA – Esquilo

Matrícula: PP-EVC

OPERADOR: Coordenadoria Geral de Operações Aéreas (CGOA)

Local: Heliponto da CGOA – Lagoa - Rio de Janeiro - RJ

TIPO: Perda de Controle em Voo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

O helicóptero estava iniciando a decolagem para uma missão de patrulhamento da orla marítima.

Para tal missão, compunham a tripulação o piloto, o assistente da Coordenadoria, um detetive e um guarda-vidas. Além desses, estava a bordo, como passageiro, um funcionário de uma firma prestadora de serviços à Coordenadoria.

Durante o procedimento de decolagem vertical, ainda sobre o heliponto, houve perda de controle em voo, com guinada a esquerda e deslocamento para trás. Na seqüência, em atitude cabrada, o helicóptero tocou violentamente o solo. O rotor principal atingiu o cone de cauda, provocando a ruptura do eixo de acionamento do rotor traseiro. Sem controle, a aeronave girou cerca de 360 graus e o rotor principal colidiu com o solo, vindo a sofrer danos graves.

Dois ocupantes sofreram lesões leves. Os demais saíram ilesos.

ANÁLISE

A presença de um passageiro contraria normas do RBHA 91.957 (Operações Aéreas Policiais e/ou de Defesa Civil).

Durante a decolagem vertical, o Assistente da Coordenadoria, que estava operando os comandos do helicóptero, aplicou os comandos inadequadamente, provocando um giro acentuado à esquerda e deslocamento da aeronave para trás. Sem controle, a aeronave atingiu o solo sofrendo danos graves.

Existem declarações controversas sobre o tipo de missão que estava sendo realizado, em função de o helicóptero estar sendo operado pelo Assistente. Em qualquer caso, se fosse uma missão de patrulhamento, a decolagem deveria estar sendo realizada pelo piloto em comando, que ocupava o assento direito. Se fosse uma missão de instrução, o Assistente deveria estar ocupando o assento direito para realizar o procedimento e estar sendo acompanhado por um instrutor qualificado no assento esquerdo.

O Piloto nesse voo não era qualificado como instrutor e, portanto, não poderia permitir a operação dos comandos por outra pessoa. As informações levantadas nas entrevistas apontam que o Piloto apresenta um desempenho operacional abaixo da média, tendo sido inclusive aconselhado por outros tripulantes a realizar uma reciclagem. Revela um perfil de autoconfiança, com rebaixamento de sua autocrítica, negando-se a admitir suas limitações. Assim, mantém-se acomodado, recusando a aperfeiçoar-se e desenvolvendo uma atitude de descaso em relação às normas e procedimentos de segurança.

O Assistente da Coordenadoria, após retornar de uma licença de serviço, declarou que havia realizado voo de cheque em helicóptero HB-350 Esquilo em São Paulo. A partir desse fato, o Assistente passou a ser incluído na escala de voo com determinados pilotos em missões administrativas. Entretanto, no Cadastro de Aeronautas do Departamento de Aviação Civil, não consta qualquer registro em nome do Assistente. Segundo informações colhidas nas entrevistas, o Assistente "comprou" sua licença de piloto.

Aparentemente, não houve, por parte da CGOA, uma verificação se o Assistente possuía efetivamente uma licença de piloto comercial de helicóptero e habilitação válida para voo em HB-350 Esquilo. No nível individual, o Assistente foi identificado como uma pessoa vaidosa, com necessidade de auto-afirmação e rebaixamento da capacidade crítica, a ponto de desconsiderar os riscos e assumir uma posição para a qual não tinha capacidade e qualificação.

A interação entre os dois indivíduos na cabine foi fator contribuinte para este acidente. A atitude de descaso por parte do Piloto, refletindo um nível de ansiedade abaixo do necessário para a realização da atividade, pode ter prejudicado sua capacidade de julgamento, levando-o a desconsiderar as notórias deficiências do Assistente na pilotagem, e tomar a decisão errada de permitir que ele fizesse a decolagem. Quanto ao Assistente, a falta de habilidade, aptidão e experiência colaboraram para o elevado grau de ansiedade ao ver-se na obrigação de realizar a decolagem, levando-o a “cristalizar”, pressionando rigidamente o pedal esquerdo e agarrando-se no cíclico.

Portanto, nenhum dos dois tripulantes estavam qualificados para as funções no momento do acidente: o Assistente não poderia estar atuando nos controles do helicóptero e o Piloto, comandante da aeronave, não poderia ter permitido que isto acontecesse, pois não era qualificado instrutor de voo. Ambos apresentavam perfis de comportamento que facilitaram esta situação.

Verifica-se uma cultura de informalidade, onde poucas regras existem e podem, mesmo assim, ser quebradas sem que haja sanções ou reprovações. Esta cultura de informalidade constitui um panorama de fundo que permite aos indivíduos atuarem de acordo com suas características de personalidade e capacidade técnica, sem limites bem definidos ou claros. A deficiência de supervisão sobre as atitudes dos tripulantes ficou constatada em vários aspectos levantados nesta investigação. Cabe ressaltar que uma tarefa complexa, como a pilotagem de uma aeronave, exige altos níveis de normatização e supervisão.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

Na esfera individual, no tocante ao Piloto, seu excesso de confiança e rebaixamento da autocrítica provocaram uma atitude de descaso que contribuiu para o rebaixamento do nível de ansiedade, prejudicando sua capacidade de julgamento e levando-o a tomar a decisão errada de delegar a decolagem para o Assistente.

Quanto ao Assistente, suas características de vaidade, necessidade de auto-afirmação e rebaixamento da capacidade crítica levaram-no a colocar-se num falso papel de piloto. A falta de habilidade e de experiência gerou um alto grau de ansiedade na situação de decolagem.

Na esfera organizacional, os tripulantes estavam atuando sob uma estrutura permissiva e conivente, onde não existiam normas padronizadas de operação; uma estrutura organizacional com indefinição de hierarquia entre os seus membros; com processos inadequados de seleção de pessoal, com processos informais de treinamento e de avaliação de desempenho; um ambiente de cultura organizacional centrada na informalidade, na falta de estímulo ao cumprimento de normas e regras, na fraca supervisão e no acobertamento de informações de segurança de voo.

Fator Operacional

(1) Deficiente Planejamento - Contribuiu

Não houve planejamento do voo. Não houve brifim adequado antes da realização da missão, para definição do perfil do voo e das tarefas dos tripulantes.

Na hipótese da missão de patrulhamento da orla marítima, as condições do mar e do vento não exigiam e não houve chamado ou qualquer outra situação que justificasse a decolagem da aeronave para uma missão dessa natureza. O piloto não verificou se o kit de sobrevivência no mar estava a bordo e não comentou sobre o uso dos coletes e do citado kit.

O piloto não verificou se todos a bordo estavam com os cintos de segurança afivelados e ajustados. Havia a bordo um passageiro desnecessário para a missão.

Na hipótese de missão de instrução, os tripulantes da cabine de comando não ocupavam os assentos corretos para um voo de instrução naquela aeronave e não eram qualificados para o desempenho da atividade. Além disso, havia pessoas a bordo desnecessárias para um voo de instrução.

(2) Deficiente Julgamento - Contribuiu

O Piloto, mesmo não sendo qualificado como instrutor de voo, confiou a decolagem do helicóptero ao Assistente, apesar da sua conhecida dificuldade de pilotagem.

(3)  Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

A intervenção do Piloto nos comandos, quando o Assistente perdeu o controle da aeronave, foi dificultada por esse último, que cristalizou nos comandos. A falta de coordenação contribuiu para que o acidente atingisse o ponto de irreversibilidade.

(4) Deficiente Supervisão – Contribuiu

A ausência de uma estrutura hierárquica definida e suportada por normas claras de procedimento na CGOA permitiu que uma pessoa não qualificada estivesse atuando nos controles da aeronave, com a conivência de um piloto não qualificado como instrutor de voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A Coordenadoria Geral de Operações Aéreas deverá:

1) Estabelecer critérios, norteados pelo RBHA, para o recrutamento, seleção, formação, treinamento e desenvolvimento dos recursos humanos da Coordenadoria a serem empregados na atividade aérea;

2) Estabelecer parâmetros e procedimentos de operação para as suas aeronaves, de forma a controlar os seguintes fatores: acionamento de missão e necessidade de decolagem; pessoas a bordo para cumprimento de missão; requisitos mínimos para tripulante exercer função a bordo; equipamentos mínimos necessários; amarração dos tripulantes em cada fase do voo; tópicos a serem abordados nos brifins de missão; padronização de procedimentos operacionais e coordenação de cabine;

3) Através de elemento habilitado, elaborar e desenvolver um projeto de desenvolvimento organizacional, abordando a normatização de processos organizacionais, a comunicação e integração interpessoal, o desenvolvimento de equipes e uma política e procedimentos de segurança;

4) Implementar o treinamento de Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM) a todo o quadro de tripulantes da CGOA; e

5) coordenar junto à DIPAA do DAC, para que seja indicado um integrante da Coordenadoria para realizar o Curso de Segurança de Voo, ministrado pelo CENIPA. O SERAC-3 deverá realizar Vistorias de Segurança de Voo (VSV) periódicas na Coordenadoria Geral de Operações Aéreas.

ACIDENTE Data/hora:  24 NOV 97 - 16:26

AERONAVE Modelo: AS-365N1

Matrícula: PP-ELB

OPERADOR: Coordenadoria Geral de Operações Aéreas do Estado do RJ

Local:  Heliponto da Lagoa - Rio de Janeiro - RJ

TIPO: Perda de Controle no Solo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

Tratava-se de um giro de manutenção de um helicóptero pertencente ao governo do Estado do Rio de Janeiro.

Durante a partida do motor número 1, entre a aceleração do motor de 40% até 70% de NG, o helicóptero distendeu seus amortecedores, ganhou sustentação e iniciou um rolamento para a esquerda, no sentido de seu eixo longitudinal.

Ao perceber a inclinação lateral da aeronave, o piloto, imediatamente efetuou o corte do motor.

O helicóptero, em atitude progressiva, continuou com seu movimento à esquerda, tombando lateralmente, vindo a colidir as pás do rotor principal contra o solo.

Em conseqüência, a aeronave sofreu danos graves generalizados. O piloto e os três mecânicos que acompanhavam a operação fora da aeronave saíram ilesos.

ANÁLISE

Apesar da presença naquele plantão de companheiros mais experientes e habilitados para realizar um giro no helicóptero após serviços de manutenção, o piloto em questão voluntariou-se, sendo autorizado pelo Coordenador Geral de Operações Aéreas, o qual o considerava com experiência compatível para aquele tipo de teste, aliado ao fato de o mesmo já ter voado a aeronave na semana anterior.

Consta nas verificações antes da partida no “Check-list” que seja checado o comando do passo do coletivo na posição travado. Segundo a afirmação do piloto, o coletivo estava travado no momento da partida do motor 1. Porém, de acordo com os ensaios realizados após o acidente, utilizando-se uma aeronave com características similares às da acidentada, observou-se que, caso o coletivo estivesse destravado e posicionado a +2,5 unidades, ocorreria as mesmas condições verificadas no acidente e que, se o coletivo estivesse travado, a aeronave não efetuaria o giro em seu eixo longitudinal.

As evidências apresentadas indicam que o coletivo foi mantido destravado após o último corte de motor ou foi colocado nesta posição pela equipe de manutenção, permanecendo assim até a nova partida.

A estrutura da Organização em foco apresenta uma composição derivada de Corporações distintas filosoficamente, expressando linguagens e adotando práticas particulares, as quais dificultam a criação de uma cultura organizacional unificada. Tal situação parece concorrer para a indefinição de padrões e procedimentos, tornando a instituição vulnerável à ocorrência de erros desde o nível decisório até o nível de execução.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

Cultura organizacional da corporação ainda em formação, carecendo de padronização de procedimentos e sistematização dos métodos voltados à atividade aérea.

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

O Coordenador Geral de Operações Aéreas autorizou o piloto a realizar o giro de manutenção, mesmo tendo outros pilotos com mais experiência e habilitados, disponíveis no local. A missão exigia avaliação dos parâmetros de vibração da aeronave. E, também, porque na semana anterior o piloto havia realizado um voo de experiência, missão que demanda um nível mais apurado de performance.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos – Contribuiu

Houve deficiência na aplicação dos comandos porque o piloto efetuou o corte do motor já com a aeronave entrando em atitude anormal, quando deveria atuar nos comandos do cíclico e coletivo para contrariar o giro longitudinal à esquerda da aeronave.

(3). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Indeterminado

Apesar de não haver padrões definidos dizendo qual o número mínimo de horas de voo na aeronave para se efetuar esse tipo de voo de experiência (a aeronave não iria sair do solo, porém, nas aeronaves de asas rotativas, considera-se “em voo” a partir do momento em que um motor é acionado), há suspeita de que a experiência de voo na aeronave pelo piloto em questão fosse reduzida para a realização daquele tipo de missão, tendo em vista que havia a necessidade de se avaliar tecnicamente os serviços efetuados pela manutenção.

(4). Deficiente Planejamento – Indeterminado

Existem fortes indícios de que o piloto deixou de realizar um pré-voo adequado, conforme previsto no “check-list”, onde consta a verificação do travamento do coletivo antes da partida dos motores.

(5). Esquecimento – Indeterminado Existem fortes indícios de que o piloto esqueceu de verificar o correto travamento do coletivo antes de iniciar a partida do motor 1.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A Coordenadoria Geral de Operações Aérea (CGOA) deverá:

1) Estabelecer critérios definidos para recrutamento, seleção, treinamento e desenvolvimento dos recursos humanos da corporação, conforme o disposto na subparte K, do RBHA 91;

2) Estabelecer critérios definidos para a realização de voos de experiência (voos realizados após os serviços de manutenção onde é necessário verificar o comportamento em voo da aeronave);

3) Elaborar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA), a fim de estabelecer os procedimentos e as responsabilidades previstas para o atendimento a uma situação de emergência aeronáutica, definindo as atribuições de todo o pessoal envolvido para o Heliponto da Lagoa.

O SERAC-3 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo na Coordenadoria de Operações Aéreas, a fim de verificar o cumprimento das recomendações acima listadas e das recomendações feitas por ocasião da Vistoria Especial realizada após o acidente.

ACIDENTE Data/hora:  30 NOV 97 - 14:00

AERONAVE Modelo: Cessna 182P

Matrícula: PT-JFV

OPERADOR:  Particular

Local:  Fazenda Primavera - Adolfo - SP

TIPO: Perda de Controle em Voo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou para realizar um voo de lançamento de pára-quedistas na vertical de um campo de futebol, no Cidade de Adolfo-SP, em comemoração à emancipação política da cidade.

Durante a decolagem, estando com quatro pára-quedistas a bordo, o piloto perdeu o controle do avião, resultando em uma primeira colisão com uma cerca que fica no prolongamento da pista.

Na seqüência, a aeronave colidiu com os fios de uma rede de baixa tensão e precipitou-se contra o solo.

O piloto e três pára-quedistas tiveram ferimentos leves e uma pára-quedista sofreu lesões graves. A aeronave teve danos graves.

ANÁLISE

O piloto tinha pouca experiência na atividade aérea, contando apenas com um total de 150:00h de voo, das quais 20:00h nesse modelo. Paralelamente a este fato, o piloto nunca havia realizado um voo de lançamento de pára-quedista, não possuindo instrução teórica nem prática para a realização desse tipo de missão.

A região era conhecida pelo piloto. Ele sabia que no prolongamento da pista havia uma cerca e uma rede de baixa tensão.

O piloto, todavia, durante a realização do seu planejamento para o voo, não considerou a existência desses obstáculos no final da pista, como também deixou de analisar os seguintes pontos: a aeronave estava com excesso de peso, ou seja, com 3.155 lb, quando o seu peso máximo permitido era de 2.950 lb; a aeronave era homologada para um tripulante e três passageiros e estava com um passageiro a mais; e a decolagem estava sendo realizada às 14:00Z, com uma temperatura local elevada (aproximadamente 34ºC, segundo informação do próprio piloto).

Apesar de todos esses fatores acima enunciados, o piloto optou por decolar utilizando apenas metade do comprimento da pista, sendo que, para agravar ainda mais a situação, escolheu iniciar a decolagem no sentido do aclive da mesma.

Antes da decolagem, não houve o brifim adequado, de forma tal que os pára-quedistas não foram alertados quanto aos procedimentos a serem adotados na eventualidade de uma emergência.

O piloto aplicou potência no motor e iniciou a corrida de decolagem. No final da pista, verificando que a aeronave não conseguiria alçar voo, comandou os flapes da posição de 10º para 20º. Neste momento, segundo o piloto, dois pára-quedistas se movimentaram para a parte de trás da aeronave, alterando o centro de gravidade da mesma.

Verificou-se, entretanto, que o movimento dos pára-quedistas praticamente em quase nada influenciou para o acidente, uma vez que o mesmo já estava configurado com a escolha da metade da pista, no sentido do aclive, numa condição de alta temperatura e de excesso de peso. Assim, quando o piloto comandou os flapes para 20º, a aeronave saiu do solo no pré-estol, mas não teve tempo suficiente para aumentar sua velocidade, ganhar sustentação e trocá-la por altura, sequência esta que possibilitaria o sobrevoo dos obstáculos localizados no prolongamento da pista, e evitaria o acidente.

Diante do exposto, verifica-se que o fator humano e o fator material não contribuíram para este acidente. Ele foi resultado de uma contratação mal realizada, caracterizada pela escolha de um profissional que não possuía a habilitação necessária para realizar um voo de lançamento de pára-quedistas, e da operação de um piloto pouco experiente, que não realizou um planejamento adequado para o voo e excedeu o limite de peso previsto pelo fabricante da aeronave.

CONCLUSÃO

Fator operacional

(1). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto não planejou corretamente a sua decolagem, deixando de considerar fatores de planejamento importantes para essa fase, tais como comprimento de pista e peso de decolagem.

(2). Pouca Experiência de Voo - Contribuiu

O piloto realizou uma série de ações inadequadas que caracterizaram a sua pouca experiência na atividade aérea.

(3). Deficiente Supervisão – Contribuiu

O encarregado pela contratação do voo não verificou a habilitação e a experiência do piloto.

(4). Indisciplina de Voo – Contribuiu

Houve desobediência intencional das normas operacionais pelo piloto, com relação à operação da aeronave acima do peso máximo permitido, acima do número máximo de pessoas a bordo permitido e sem estar qualificado para o tipo de voo (lançamento de pára-quedistas).

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERACs deverão divulgar os ensinamentos deste acidente nos seminários e nas palestras dirigidas à aviação geral, ou através de outros meios, destacando a importância de um planejamento correto para a realização de um voo seguro.

ACIDENTE Data/hora:  15 DEZ 97 - 12:45

AERONAVE Modelo: Aero Boero AB –115 

Matrícula: PP-GEL

OPERADOR: Aeroclube de Marília

Local:  Aeroporto de Marília - SP

TIPO: Perda de Controle em Voo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou do aeroporto de Marília (SBML) a fim de efetuar um voo fotográfico em um conjunto residencial próximo ao aeroporto, tendo a bordo, além do piloto, um fotógrafo na cabine traseira.

Após 15 minutos de voo na vertical do local a ser fotografado, a aeronave entrou em atitude picada de cerca de 90 graus com o solo, vindo a colidir com a garagem de uma residência a, aproximadamente, 4 milhas náuticas da pista de SBML.

O piloto faleceu no hospital, o fotógrafo sofreu ferimentos leves e a aeronave ficou totalmente destruída.

ANÁLISE

O piloto havia sido escalado para um voo remunerado de fotografia aérea, onde o lucro iria para o Aeroclube de Marília, devido à recusa de um outro piloto mais experiente, que estava com a sua aeronave indisponível.

O piloto em questão não era qualificado e era inexperiente neste tipo de atividade e, por motivos pessoais, aceitava qualquer voo a fim de acumular horas necessárias à sua profissionalização.

Sua inexperiência era conhecida e foi comunicada ao fotógrafo (cliente) que aguardou por um dia a disponibilidade de outro piloto. Como não aconteceu, o mesmo resolveu aceitar a proposta do aeroclube e prosseguiu para a missão.

A aeronave prosseguiu no voo e, na última passagem para fotografar o objetivo, a baixa altura, o piloto gritou “pane” e a aeronave entrou numa atitude de voo 90 graus picado e colidiu com o solo, de acordo com as declarações do passageiro.

Os indícios encontrados nos destroços sugerem a realização de uma passagem a baixa velocidade e, conforme declarações da testemunha, realizada a baixa altura. Naquele horário, as condições meteorológicas eram propícias à formação de correntes ascendentes e descendentes que podem ter influenciado na aerodinâmica da aeronave.

O fato de ter sido observado o detector de estol atuando diversas vezes e os flapes encontrados recolhidos, aliado à baixa velocidade e à condição meteorológica reinante, pode ter provocado a perda de sustentação da aeronave, ocasionando um estol a baixa altura, sem condição de recuperação por parte do piloto, que era inexperiente no tipo de voo.

Os serviços de manutenção foram considerados inadequados, apesar de periódicos, devido à natureza das irregularidades encontradas, desde o não cumprimento de Diretriz de Aeronavegabilidade (DA), relacionada com o sistema de combustível, (DA referente à troca da bóia do carburador a fim de evitar possíveis falhas do motor e perdas de potência), bem como a existência de elevado grau de sujidade no filtro principal do óleo lubrificante do motor.

Estes dados de manutenção, apesar de não atestarem sua contribuição definitiva para o acidente, estiveram presentes, ficando no campo da hipótese sua participação decisiva para a ocorrência, tendo em vista que nenhuma possível falha havia sido relatada, nem no laudo técnico e tão pouco, por parte da testemunha.

O fato de o piloto ter gritado “pane” pode, no entanto, demonstrar a ocorrência de uma falha do motor, que pode ter ocasionado a queda de velocidade e o conseqüente estol. Também, o estol em si, pode ter sido identificado pelo piloto como pane, seguido da queda da aeronave.

À luz dos fatos e dados abordados, a perda de sustentação da aeronave devido ao voo em baixa velocidade e a baixa altura, acrescida das variantes atmosféricas, é considerada a hipótese mais provável para esta ocorrência.

Não pode ser descartada, no entanto, a possibilidade de uma falha de motor a baixa altura com a conseqüente entrada em estol da aeronave.  

O aspecto psicológico do piloto, responsável pela aceitação de qualquer missão, tem uma considerável participação no acidente, principalmente por demonstrar que, apesar de sua reconhecida inexperiência, a motivação para realizar estes e outros voos para os quais não tinha condições econômicas de arcar, acabou levando-o à aceitação de uma atividade para a qual não estava preparado ou sequer era qualificado.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto estava motivado a realizar os voos necessários para atingir os requisitos à ascensão profissional que almejava. Esta motivação fez com que aceitasse o voo em questão, para o qual não estava habilitado.

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Houve falta de supervisão adequada do Aeroclube de Marília, com relação à manutenção inadequada da aeronave, à utilização da mesma para voos para os quais não era homologada e por recorrer a piloto inexperiente e não qualificado para a realização do voo.

(2). Deficiente Manutenção - Indeterminado

Apesar de os exames indicarem a presença de sujidade no sistema de alimentação do motor e do sistema de óleo e do não cumprimento de DA específica, fica no campo das hipóteses prováveis a participação deste fator, tendo em vista a impossibilidade de se determinar se ocorreu realmente uma falha do motor.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

A realização do voo em si, em aeronave não homologada, a baixa altura e por piloto não habilitado e qualificado para tal, bem como a despreocupação com as condições atmosféricas reinantes e propícias à formação de ascendentes e descendentes, determinam a contribuição deste fator para o acidente.

(4) Indisciplina de Voo – Contribuiu

Houve desobediência intencional do piloto com relação à realização da atividade aérea sem para isto estar devidamente qualificado ou habilitado; a realização do voo a baixa altura sobre regiões povoadas, contrariando a IMA 100-12, e a utilização de aeronave pública de instrução para realizar voo fotográfico, contrariando o Código Brasileiro do Ar, no seu artigo 302, inciso I, letras (c) e (f).

(5) Pouca Experiência de Voo na Aeronave – Contribuiu

O piloto possuía aproximadamente 320 horas totais e não possuía experiência em voos fotográficos.

(6) Deficiente Aplicação dos Comandos – Contribuiu

Houve erro cometido pelo piloto em decorrência do inadequado uso dos comandos de voo, permitindo que a aeronave entrasse em situação de estol a baixa altura. Além disso, a aeronave voava a baixa altura e baixa velocidade sem a utilização dos flapes, que poderiam proporcionar uma maior sustentação.

(7) Deficiente Julgamento – Contribuiu

Houve erro cometido pelo piloto em decorrência da inadequada avaliação de determinados aspectos, tais como as condições meteorológicas do local naquele momento e à utilização da aeronave a baixa altura e velocidade sem flapes

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERACs deverão:

1) Certificar-se do cumprimento das recomendações de segurança relativas ao cumprimento da DA 93-19-04 e da verificação dos tubos de admissão dos motores das aeronaves citadas;

2) Efetuar a divulgação deste relatório a todos os aeroclubes e escolas de aviação;

3) Intensificar a fiscalização nos aeroclubes, com o intuito de verificar a real utilização das aeronaves homologadas apenas para instrução; e

4) Através de seminários, simpósios, palestras e estágios, divulgar a necessidade de conhecimento sobre planejamento de voo, bem como a necessidade de um profundo conhecimento do funcionamento dos diversos sistemas da aeronave e seus procedimentos de emergência.

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