A aeronave ficou completamente destruída e os dois ocupantes faleceram no local.

A aeronave transportava, além do piloto, um passageiro, contrariando as ordens técnicas do fabricante, que prevêem o transporte de apenas um piloto.

O piloto estava com os Certificados de Habilitação Técnica e de Capacidade Física vencidos.

No regresso do voo de pulverização, a aeronave enquadrou a perna com o vento da pista 10, a 100 pés de altura. O vento estava com 270º de direção e aproximadamente 16Kt de intensidade, com rajadas. O enquadramento da aproximação final não foi bem sucedido, tendo o piloto que realizar uma “barriga”e em seguida estolado com a aeronave.

De acordo com as pesquisas e exames realizados nos destroços da aeronave, a velocidade de estol nas condições em que se encontrava configurada se aproxima da velocidade mostrada pelo velocímetro, que era de 100Kt. Também, o CG da aeronave foi acrescido em 3,8% na parte traseira, devido ao transporte de outra pessoa no avião, o que é proibido pelo fabricante. Este fato certamente comprometeu o desempenho do avião.

Observou-se, também, que a aeronave, ao colidir com o solo, estava com regime de potência máxima, quando o normal neste tipo de avião seria estar com o motor reduzido, devido à aproximação final.

A situação de motor aplicado na sua capacidade máxima durante a aproximação final, provavelmente deve-se ao fato da realização de uma curva de grande inclinação durante o enquadramento da perna base e final, devido ao forte vento de cauda que existia no momento, ou uma possível recuperação da situação de estol, onde o procedimento previsto é ceder o nariz da aeronave e aplicar potência para ganhar sustentação.

O fato de o piloto estar realizando uma aproximação a baixa altura (100pés), impossibilitou-o de efetuar uma recuperação da atitude de estol, devido à proximidade com o solo. Caso estivesse o piloto em altura satisfatória para a realização de um tráfego padrão, provavelmente o acidente não teria ocorrido, pois poder-se-ia efetuar a recuperação da aeronave antes do impacto com o solo.

De acordo com a pesquisa realizada no fator humano, a repetição de atitudes negativas e operações despadronizadas que o piloto executava com sucesso foram decisivas para a continuidade e reforçamento deste tipo de conduta negativa, concluindo que houve influência deste aspecto em nível individual e organizacional, pois o proprietário da aeronave tinha conhecimento das irregularidades realizadas pelo piloto.

Fator Humano -  Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve influência do aspecto psicológico em nível individual e organizacional. As atividades aéreas realizadas com pouca segurança e de forma arrojada, pelo piloto, denotam uma atitude caracterizada por excesso de confiança em seus hábitos adquiridos. Em nível organizacional, também houve contribuição com relação ao procedimento da empresa em não ter orientado ou afastado o piloto do voo, posto que a mesma tinha conhecimento das suas atitudes negativas com relação à doutrina de segurança de voo.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

As condições de vento reinantes no momento do acidente contribuíram com o enquadramento inadequado da aproximação final realizado pelo piloto.

(2).Deficiente Supervisão - Contribuiu

A empresa permitiu que o piloto voasse com outra pessoa a bordo, por várias vezes, contrariando as normas de segurança e de operação da aeronave, além de permitir o voo de tripulantes com CHT e CCF vencidos.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto efetuou um deficiente planejamento do seu voo, embarcando um passageiro, o que contraria as normas operacionais e de segurança para o tipo de aeronave, e não realizou o balanceamento correto do avião, deslocando o CG em 3,8% na parte traseira da aeronave.

(4). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto utilizou-se de uma inclinação inadequada e perigosa (90º) para a fase de aproximação final, colocando a aeronave fora de seu envelope de voo, e realizou o tráfego para pouso com apenas cem pés de altura, também colocando em risco a operação, denotando um deficiente julgamento de sua parte.

(5). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto realizou o voo com a aeronave fora de seu envelope de balanceamento, além de estar com suas habilitações e Certificado de Capacidade Física vencidos, desobedecendo intencionalmente regras de tráfego aéreo, normas operacionais e regulamentos, sem que houvesse justificados motivos para tal.

Os SERAC deverão dar conhecimento do conteúdo deste relatório a todos os operadores de aviação agrícola de suas circunscrições, visando a valorizar a doutrina de segurança de voo através dos ensinamentos colhidos deste acidente.

A Palmares Aviação Agrícola deverá supervisionar corretamente a operação aérea e os seus pilotos, quanto ao cumprimento fiel das normas e doutrina de segurança de voo, bem como das normas de tráfego aéreo e regulamentações do DAC e publicações técnicas de suas aeronaves; manter um controle atualizado do cadastro de tripulantes da empresa, devendo reportar e coibir qualquer irregularidade que seja observada.

O SERAC-6 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na empresa operadora da aeronave acidentada.

De acordo com as informações de testemunhas, a aeronave, após sair do solo, realizou curva à esquerda e manteve a altitude, sem subir. Na seqüência, ingressou na perna com o vento, nivelou as asas e iniciou um aumento gradativo do ângulo de ataque, perdendo velocidade, até que a asa direita estolasse, fazendo com que a aeronave entrasse em um mergulho em espiral descendente.

De acordo com uma testemunha, pelo menos um motor da aeronave estava em condições de potência plena quando do estol da asa direita.

A aeronave, na sua trajetória de queda, colidiu com uma linha de transmissão de energia elétrica urbana das Centrais Elétricas de Goiás e, na seqüência, caiu sobre uma área residencial, incendiando-se.

A aeronave foi completamente consumida pelo fogo.

As três pessoas que estavam a bordo faleceram no local.

O piloto não tinha experiência no tipo de aeronave e estava com o Certificado de Habilitação Técnica vencido.

De acordo com as informações de um mecânico que realizara a manutenção corretiva na aeronave minutos antes da decolagem, a aeronave estava em condições inadequadas e perigosas para a operação aérea, porque se encontrava com cinco cilindros do motor direito e dois cilindros do motor esquerdo fora da  compressão prevista. Tal testemunho denota uma filosofia e preocupação com os aspectos preventivos da segurança de voo muito aquém do desejado, tanto pelo proprietário da aeronave quanto pelo piloto.

A hipótese mais provável da ocorrência é a falha do motor direito.

Dessa forma, é possível que o piloto tenha tentado manter a aeronave em voo nivelado, esquecendo a manutenção da velocidade mínima de controle, quando a mesma entrou em estol pela direita, lado do motor hipoteticamente em pane. A falha em manter-se voando com velocidade necessária à condução do voo monomotor, deu-se, provavelmente, pela inexperiência do piloto no tipo de aeronave, canalização de atenção para procedimentos de recuperação da potência do motor ou até mesmo pela possibilidade de o motor esquerdo não ter suportado o voo nas condições de monomotor, haja vista que o mesmo tinha dois cilindros comprometidos por baixa compressão, de acordo com o mecânico.

Mesmo desconsiderando-se os aspectos latentes que existiam antes dos momentos antecedentes ao acidente, com relação à habilitação vencida do piloto, sua reduzida experiência no tipo de aeronave e os serviços de manutenção preventiva executados de maneira inadequada, verifica-se que ainda houve uma possibilidade real para o piloto evitar um dos últimos elos da cadeia de eventos que culminou com a ocorrência. Caso o piloto tivesse considerado o alerta dos mecânicos que haviam reparado sua aeronave, com relação às condições marginais de voo em que se encontrava, o acidente poderia ter sido evitado.

Fator Operacional

(1). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto julgou inadequadamente as condições da aeronave para a realização do voo. A aeronave estava em condições marginais de operação, com relação aos seus motores.

(2). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto infringiu as regras e padrões estabelecidos pelos órgãos reguladores, ao exercer função à bordo de aeronave sem estar devidamente habilitado e utilizando equipamento em condições inadequadas para o voo.

(3). Deficiente Manutenção- Contribuiu.

A aeronave estava em condições marginais de segurança para o voo, com relação aos aspectos deficientes verificados pelos mecânicos em ambos os motores.

(4). Deficiente Supervisão – Contribuiu

O proprietário da aeronave não realizou serviços adequados de manutenção e permitiu que um piloto não habilitado operasse seu equipamento.

(5). Outros - Deficiente Doutrina de Segurança de Voo - Contribuiu

Tanto o proprietário da aeronave quanto o piloto demonstraram descaso para com as normas de segurança de voo, realizando voo em aeronave comprometida tecnicamente, mesmo após alertados por pessoal qualificado.

(6). Pouca Experiência de Voo na Aeronave – Indeterminado

É possível que a ausência de experiência do piloto no tipo de aeronave tenha contribuído para falhas nos procedimentos de manutenção do voo após a perda de um dos motores.

O SERAC-6 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na Oficina Globo Aviação Ltda., visando verificar a qualidade técnica e os procedimentos de manutenção adotados.

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final aos operadores de suas respectivas regiões, alertando-os quanto aos aspectos operacionais verificados nesta ocorrência.

Data: 03 FEV 96

Hora: 16:25

Aeronave: Piper PA-20 Pacer

Operador: Aeroclube de Nova Iguaçu

Matrícula/Prefixo: PP-GPO

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Fazenda Macuco, Vassouras, RJ

Tipo de acidente: Fogo em Voo

Fase de Operação: aproximação

Natureza do Voo: voo de transporte de pára-quedistas

Aeroporto de Partida: Pista da Fazenda Macuco, Vassouras – RJ

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Bossoroca - RS

A aeronave decolou da pista da Fazenda Macuco às 16:15 P, tendo a bordo o piloto e dois pára-quedistas,  a fim de realizar uma missão de salto livre.

Durante a subida, ao cruzar 2300 pés de altura, foi percebida a presença de fumaça no motor, seguida de fogo abaixo do painel de instrumentos.

O piloto colocou a aeronave em uma atitude de descida e determinou que os pára-quedistas abandonassem a aeronave, o que aconteceu próximo de 800 pés de altura.

Totalmente tomada pelo fogo, a aeronave veio a colidir com o solo à distância de 1000 metros da pista da fazenda.

O piloto sofreu lesões fatais e um pára-quedista sofreu queimaduras de 1º  e 2º  graus.

A aeronave sofreu perda total.

O piloto era experiente na atividade aérea. Era o presidente do aeroclube e possuía mais de 7.000 horas de voo registradas, no entanto, estava com os Certificados de Habilitação Técnica e de Capacidade Física vencidos.

A aeronave estava parada há sete dias, aguardando serviço de manutenção. O próprio piloto efetuou a troca de uma mangueira do motor.

A análise dos dados colhidos durante a investigação mostrou que a execução do serviço de manutenção, efetuado pelo piloto da aeronave momentos antes do voo, aliado à inadequabilidade da peça utilizada que, apesar de similar, não era a prevista para a aeronave, permitiu que a mangueira de óleo do motor ficasse encostada no tubo de escapamento do cilindro número 4.

Durante a operação da aeronave, o calor gerado pelos gases em combustão deformou a mangueira até rasgá-la, permitindo o vazamento de óleo quente na parede de fogo e no “copinho“ de combustível, vindo a derreter a gaxeta de borracha da tampa do “copinho”, com imediato vazamento de gasolina sobre o escapamento, gerando o fogo.

O fogo alastrou-se rapidamente por toda a lateral esquerda da fuselagem e para o interior da cabine de comando, por trás da parede de fogo. Os pára-quedistas que estavam a bordo tentaram, em vão, antes de abandonar a aeronave, convencer o piloto a saltar  da mesma.

O piloto apresentava estado emocional abalado por problemas econômicos, aliado à necessidade de efetuar aquele voo para angariar mais fundos para o Aeroclube que dirigia, pode ter gerado a pressa em efetuar o serviço ali mesmo no pátio de estacionamento, eliminando, desta forma, o atraso que já começava a se configurar.

O fato de a aeronave estar parada há sete dias, aguardando serviço de manutenção pode, também, ter influenciado na decisão do piloto em efetuar a troca da peça em questão e, assim, dar continuidade à missão.

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve a participação de variáveis psicológicas a nível organizacional e pessoal que acarretaram na tomada de decisão errada, com o próprio piloto efetuando a manutenção na aeronave, desconsiderando os riscos advindos deste procedimento.

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

O piloto, presidente do aeroclube, era o próprio agente supervisor, responsável pelos serviços realizados. Ao negar os serviços de uma equipe especializada de manutenção demonstrou o desconhecimento das atividades de supervisão, da qual era o responsável.

(2).Indisciplina de Voo – Contribuiu

A execução de manutenção da aeronave quando não habilitado; a operação de uma aeronave quando não liberado pelo órgão de saúde e com o Certificado de Habilitação Técnica vencido, determinam  a contribuição deste aspecto para o acidente.

Os Serviços Regionais de Aviação Civil deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todos os aeroclubes.

O Aeroclube de Nova Iguaçu deverá realizar atividades educativas enfocando os fatores contribuintes na ocorrência de acidentes aeronáuticos, principalmente o fator operacional, e suas conseqüências.

Durante o pouso, o instrutor decidiu prosseguir com uma parada completa, contrariando a sua intenção inicial, sem informar esta mudança de procedimento ao aluno. Este, ao perceber a demora do instrutor em iniciar a arremetida, já no último terço da pista, decidiu aplicar potência nas turbinas. O instrutor tentou manter o pouso, reduzindo as manetes. Sem condições de efetuar a parada total, a aeronave ultrapassou os limites da pista, colidiu com obstáculos e incendiou-se.

Houve perda total da aeronave e os tripulantes saíram ilesos. 

A aeronave realizou a aproximação com velocidade de 125kt, segundo declarações do aluno, em função da posição do flape em 15º. A velocidade para pouso normal estava cerca de 10kt acima do previsto (116 kt).

O instrutor havia informado que realizaria toque e arremetida. A aproximação final para o toque e arremetida estava com velocidade cerca de 10 kt acima da prevista para pouso normal, além de estar o flape na posição de aproximação, 15º, o que não ocasionaria problema algum caso fosse realizada a arremetida. No entanto, ao efetuar o toque na pista, o instrutor, resolveu, intimamente, realizar o pouso com parada total da aeronave. Nesse momento, nada foi informado ao aluno, que aguardava uma reação do instrutor no sentido de arremeter a aeronave, conforme o combinado.

O aluno, ao verificar a velocidade abaixo do normal para a arremetida e o final da pista chegando, já no último terço, tomou a atitude de interferir nos controles das manetes de potência no sentido de aplicar potência nos motores com a intenção de arremeter, temendo, provavelmente, a possibilidade de ultrapassar os limites da pista. O instrutor, por outro lado, julgou que seria melhor reduzir as manetes de potência e tentar parar a aeronave, do que tentar arremeter naquelas circunstâncias, e realizou o procedimento de reduzir a potência. Como não havia condições de parar a aeronave, a mesma ultrapassou os limites da pista, vindo a incendiar-se após.

Verifica-se, portanto, que houve um erro de julgamento do instrutor, proveniente de uma falta de planejamento adequado para a parada da aeronave durante o pouso, que não estava configurada adequadamente para pouso normal, e o deficiente gerenciamento dos recursos da tripulação advindo de uma falta de comunicação do que pretendia realizar, contrariando o exposto à tripulação. O aluno, por sua vez, ao verificar a velocidade baixa para a  arremetida e o final da pista se aproximando, questionou o instrutor, que nada respondeu, e procedeu interferindo nos controles de potência da aeronave, contrariando a intenção do instrutor e imprimindo ainda mais velocidade à aeronave, procedendo de maneira oposta à intenção do mesmo, que era de parar a aeronave.   

Com relação ao aspecto psicológico, verificou-se que houve uma atitude impulsiva seguida de escolha da decisão errada, por parte do instrutor, que contrariou o previsto nas instruções de toque e arremetida. Tal fato pode ter ocorrido em função da sua autoconfiança, pois era possuidor de uma larga experiência no tipo de aeronave, ao contrário do aluno. Houve, também, um deficiente gerenciamento dos recursos disponíveis da tripulação pelo instrutor.

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve excesso de confiança, aliada a uma atitude impulsiva, por parte do instrutor, fazendo com que o mesmo estivesse convicto de que conseguiria pousar sem problemas, mesmo alterando o procedimento por ele já estabelecido e não comunicando sua decisão ao aluno.

Fator Operacional

(1). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O instrutor não planejou adequadamente o procedimento de pouso que decidiu realizar, contrariando o exposto em “briefing” anterior.

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Houve erro de julgamento do instrutor, decorrente da inadequada avaliação de pouso normal com configuração de flape em 15º e velocidade cerca de 10kt acima da prevista, contrariando “briefing” anterior.

(3). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

O instrutor não informou ao aluno a sua decisão de efetuar o pouso completo, sem arremetida, bem como não respondeu à solicitação de iniciar a arremetida. O aluno  acelerou os motores sem a autorização do instrutor.

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todas as Empresas de Táxi Aéreo de suas respectivas circunscrições, visando a elevar o nível de segurança de voo da aviação executiva e geral brasileira por intermédio dos ensinamentos colhidos desta investigação.

A  Sociedade de Táxi Aéreo Weston Ltda. deverá realizar atividades educativas no sentido de esclarecer e instruir seu quadro de tripulantes da importância do cumprimento dos procedimentos determinados em “briefing”, do correto julgamento dos procedimentos e gerenciamento dos recursos da tripulação, principalmente relativo à comunicação entre os seus membros; e estudar a possibilidade de aprimorar seu programa de instrução para a formação de  pilotos, incluindo aspectos de Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM) e aerodinâmica.

Dois aspectos referentes ao fator operacional merecem ser comentados: a pane da aeronave e a opção de pouso na pista de Alenquer.

De acordo com o relato do piloto, ao ter o motor direito apresentado um funcionamento intermitente, o mesmo adotou um procedimento que veio a restabelecer a sua operação normal, com o posicionamento da seletora de combustível do tanque esquerdo para alimentar ambos os motores. A partir daí, a sua atenção passou a ser direcionada para a verificação de tal discrepância. A anormalidade ocorreu num ponto em que a pista com infra-estrutura de apoio mais próxima seria Santarém. Considerando as distâncias quase iguais dos campos de pouso de Santarém e Alenquer para o ponto onde ocorreu a pane, pode-se atestar que a opção de prosseguir para Alenquer foi operacionalmente incorreta. Sob o ponto de vista das condições de auxílios de solo, foi insegura, já que o aeródromo encontrava-se interditado desde 24/06/91 e, como o próprio piloto relatou, apresentava o trânsito de pessoas próximas a pista.

Relatos obtidos de testemunhas, com referência à operação eventual para pousos e decolagens de diversas aeronaves, mesmo depois da pista de Alenquer ter sido interditada, revelam outra hipótese que tenha levado o piloto a tomar tal decisão: uma intencionalidade prévia de efetuar a rota Santarém – Alenquer.

Apesar de a aeronave estar com os serviços de manutenção em dia, é possível que tenha ocorrido alguma anormalidade no funcionamento do motor direito. Tal hipótese, apesar do relato do piloto, não pode ser comprovada, por falta de pesquisas e exames nos componentes do avião. Como o piloto, logo após o acidente, decolou com a aeronave, a hipótese de falha do motor tornou-se menos provável e a de intencionalidade do pouso mais plausível.

Fator Operacional

(1). Deficiente Julgamento - Contribuiu.

Pelo fato de o piloto ter decidido efetuar um pouso para a verificação da aeronave, a qual se encontrava em condições de voo, em localidade de difícil apoio técnico, cuja pista fora interditada em 24/06/91, com uma opção de pouso em Santarém, cuja distância para a aeronave era menor, com a possibilidade de melhor auxílio de solo do que em Alenquer.

(2). Indisciplina de Voo - Indeterminado.

Com base nos relatos de várias testemunhas do local onde ocorreu o acidente, no que tange à eventual operação de aeronaves na pista de Alenquer, mesmo depois de sua interdição, existe a possibilidade do piloto ter tido a intenção prévia de efetuar a rota Santarém - Alenquer, com o prejuízo da sua segurança, da integridade da aeronave e dos habitantes da região, os quais, conforme sua própria versão, encontravam-se próximos ao antigo campo de pouso.

(3). Deficiente Planejamento – Indeterminado.

Existe a possibilidade do piloto ter planejado o pouso em Alenquer estando a pista interditada para a operação aérea.

Os SERAC deverão divulgar este acidente para todos os operadores da aviação geral, destacando os aspetos de julgamento, planejamento e indisciplina de voo.

A arremetida foi executada em contato com a torre, tendo a aeronave informado que estava em condições visuais e em curva pela esquerda, para interceptar a perna do vento.  A torre orientou a aeronave para informar ingressando na perna do vento no setor sul. A aeronave informou “setor norte”.

Na perna do vento, a aeronave confirmou à Torre estar em condições visuais. Após algumas chamadas da Torre, a aeronave respondeu e foi orientada a retornar ao contato com o APP-SP para coordenação do seu tráfego com outros dois tráfegos em aproximação IFR. O PT-LSD chamou o APP-SP, o qual solicitou informar suas condições no setor. O PT-LSD confirmou estar visual no setor e solicitou “perna base alongando”, sendo então orientado a manter a perna do vento, aguardando a passagem de outra aeronave em aproximação por instrumento. No prolongamento da perna do vento, no setor Norte, às 23:16P, o PT-LSD chocou-se com obstáculos a 3.300pés, no ponto de coordenadas 23º25’S/046º35’W. Em conseqüência do impacto, a aeronave foi destruída e todos os ocupantes faleceram no local.

O PT-LSD não estava equipado com um gravador de vozes de cabine (Cockpit Voice Recorder - CVR), fato que dificultou o conhecimento qualitativo do desenvolvimento das ações na cabine, nos momentos finais do voo.

O co-piloto ainda não havia alcançado as marcas para ser avaliado. Era, portanto, um co-piloto em formação no Lear Jet (tipo), devendo voar somente com um instrutor. O Cmt não detinha a habilitação de instrutor, por não lhe ter sido proporcionado tal treinamento.

O Cmt, em conversa com outro Cmt em Guarulhos, às 10:00P do dia 02 Mar. 96, comentou que estava cansado (“com areia nos olhos”).

Considerando o início da jornada na saída do hotel (“checkout” às 06:45P) e a decolagem de Piracicaba, às 07:10P, a tripulação estava com mais de 16:30 horas de jornada na hora do acidente.

O Cmt, além de piloto da aeronave, cuidava da parte de apoio. Era preocupado com a manutenção e aparência da aeronave, que procurava manter impecável. Era também atencioso para com aos clientes, os quais procurava não deixar faltar nada. Essas tarefas, acrescidas do desgaste das esperas incertas e da operação da aeronave, são suficientes para assegurar um alto grau de desgaste e cansaço.

O voo em aeronaves com a performance do Lear Jet contêm uma série de ingredientes causadores de estresse, devido à sua elevada velocidade, ergonomia da cabine dificultando o voo combinado por instrumentos e visual, e ainda piorado pela falta de referências em voo à noite.

As falhas de planejamento e de operação verificadas durante a vetoração apontam para a possibilidade de algum tipo de desvio de atenção ou de redução de capacidade de desempenho dos tripulantes na última fase do voo. A partir da não estabilização na aproximação final, o incremento da vigilância e da atenção para poder ler e interpretar, seguir e monitorar os instrumentos de voo teve que ser dividido com outros complicadores tais como:

- o estresse de uma manobra não corretamente planejada;

- o assessoramento de um co-piloto pouco experiente;

- uma fadiga de 17 horas sem repouso;

- dificuldades de visualização de pontos externos;

- a influência, na cabine, de clientes irrequietos, irreverentes, porém importantes para a empresa, e interferência do Controle de tráfego e de outras aeronaves na manobra.

O estresse da longa jornada levou ao estado de fadiga física que pode ter propiciado as falhas de procedimento verificadas nesse acidente. Essas falhas apresentam elevado índice de flutuação de atenção, distrações, retardamento nas respostas ao Órgão de Controle, iniciativas erradas e correções inadequadas.

Um ato que não pode ser descartado é que a trajetória da aproximação final para a pista 09R passa acima e à direita  do local  de residência de um dos membros do grupo que estava a bordo, e que pode ter sido um dos motivos de desvio da atenção dos pilotos, conforme já citado.

A não preparação da aeronave para o pouso quando a mesma estava na perna do vento (condição de voo visual - VFR), não encontra explicação outra que não a de confusão na cabine decorrente do procedimento não planejado, associado à velocidade da aeronave.

A trajetória da aeronave e a colisão com asas niveladas, em pequeno ângulo de impacto, indicam que não houve desorientação espacial, mas que os tripulantes não estavam olhando para fora e para frente.

É provável que estivessem com sua atenção voltada para o lado esquerdo, área iluminada onde se encontrava a pista (atenção canalizada).

A partir da primeira chamada do PT-LSD para o APPSP, verifica-se que o nível de alerta da tripulação esteve sempre muito baixo, propiciando a seqüência de acontecimentos que culminou com o acidente.

O voo transcorreu sem anormalidades até a autorização para descer e manter 5.500 pés, às 23:03P. Nesse momento surge um conflito de comunicação, onde os dois tripulantes veiculam a mesma mensagem. A partir do FL110, o PT-LSD solicitou manter a velocidade de 320kt, no que foi atendido. A vetoração prosseguiu com correções à direita para compensar uma deriva à esquerda. O ajuste do altímetro, que não havia sido fornecido nem cobrado, foi informado juntamente com uma advertência de manutenção de altura, a qual o PT-LSD havia descuidado, descendo 600 pés da altitude autorizada.

A partir dessa advertência, o PT-LSD retornou para a altura determinada, reduzindo sua velocidade de 250 para 205 Kt. A partir desse ponto, a desaceleração da aeronave foi insignificante, prejudicando a sua estabilização na aproximação final no marcador externo. A tripulação não interceptou o localizador e acabou arremetendo, por não ter alcançado condições para configurar a aeronave e pousar.

Três hipóteses são mais prováveis:

- Distrações e desatenções relativas aos procedimentos na cabine;

- Falha no cálculo de distância e velocidade para desaceleração.

- Ação intencional.

A terceira hipótese configuraria indisciplina de voo, difícil de ser aceita de um piloto, nesse nível.

As duas primeiras implicariam em falhas na realização de procedimentos, deficiente coordenação de cabine e até a possibilidade de redução de performance de um dos pilotos devido à fadiga física pela extensa jornada ou por interferências outras como, por exemplo, a presença e ou conversa com um dos passageiros, algum outro tipo de dificuldade a bordo, etc.

Na cabine de comando de uma aeronave de alta performance o correto desempenho dos tripulantes em cada posto é crucial face à velocidade e à complexidade das tarefas que devem, coordenadamente, executar. A demora de um deve ser percebida pelo outro e vice-versa, de modo que a manobra alcance seu fim dentro de estreitos limites de tolerância. Um piloto pouco experiente, uma aproximação muito veloz, interferências de passageiros ou alguma anormalidade em presença de fadiga física, seguramente constituem os ingredientes que poderiam explicar a falha em estabilizar a aeronave para o pouso.

A arremetida foi uma decisão acertada, que resolvia todas as dificuldades, até então, encontradas. É uma prerrogativa do Cmt e é um procedimento alternativo normal. Nesse caso, operando IFR, deveria ter sido a arremetida realizada em frente e de acordo com as instruções da carta de aproximação Charlie 2.

O primeiro contato do PT-LSD com a Torre foi o comunicado da arremetida:

- “Sierra Delta arremetendo, senhor”.

O controlador da torre solicitou a confirmação do tráfego. O PT-LSD repetiu a mensagem de que estava arremetendo.

Uma vez que a aeronave se encontrava sob regras de voo por instrumento, a torre informou estar ciente da arremetida e que o PT-LSD chamasse o APPSP em 119.8.

Em resposta, o PT-LSD respondeu: - “Afirmativo, não há possibilidade, estamos em condições visuais, curva à esquerda e interceptar a do vento?”

Com essa solicitação, o Cmt estava propondo cancelamento do plano de voo por instrumento para voar visual no tráfego do Aeroporto de Guarulhos.

Analisando o teor da resposta do Cmt, verificamos que o mesmo iniciou a transmissão concordando com as instruções: - “Afirmativo”..., mas prosseguiu com uma solicitação: “- há possibilidade,...”, continuou com uma informação: - “estamos em condições visuais;”, e terminou completando a solicitação: - “curva à esquerda e interceptar a do vento”.

Não disse qual a perna do vento, se do setor sul ou norte.

Para o controlador, só havia uma perna do vento, conforme a carta do aeródromo, para o tráfego de aviões, que era no setor sul.

Não havia tráfego conhecido na área de responsabilidade da torre. O controlador respondeu: - “Afirmativo. Prossiga então para o setor sul, acuse ingressando na perna do vento, Léo, Lima Sierra Delta”.

Com essa autorização de ingressar no tráfego visual do aeroporto de Guarulhos , o PT-LSD estava deixando de voar sob regras de voo por instrumentos (IFR).

Em resposta às instruções da torre – Guarulhos (TWR –GR), o Cmt transmitiu: - “Afirmativo, setor norte, senhor.”

No momento da mensagem para o órgão de controle (torre), o PT-LSD já curvava à esquerda, fazendo com que a TWR-GR entendesse que pretendia realizar uma curva no setor norte para posteriormente, ingressar na perna do vento, ou seja, no setor sul;

O circuito de tráfego visual em SBGR é definido pela carta de Aproximação Visual específica para aquele aeroporto, na qual é definido o circuito pelo setor sul;

A citada carta define os obstáculos de maior altitude. No setor sul, dentro da Zona de Tráfego de Aeródromo - ATZ, define 2733 pés, e no setor norte, ainda dentro da ATZ, 3019 pés. Não oferece informações dos obstáculos fora da ATZ, na trajetória cumprida pela aeronave após a arremetida, em virtude das dimensões propostas nesta carta cobrirem uma área maior que aquela prevista para uma ATZ.

No caso de arremetida visual para a pista em uso, após o procedimento de descida por instrumento, a carta orienta prosseguir em frente para ingressar no circuito, com curva para a perna do vento, que seria, neste caso, para a direita, portanto, diferente do tráfego padrão em outros aeródromos.

Como pode ser verificado, as instruções do Cmt de prosseguir para a perna do vento no setor Norte não haviam sido por ele claramente explicitadas na solicitação (Falha de Comunicação), e o controlador não havia recebido a mensagem como pensou lhe estar sendo dirigida.

A falha não apresentava maiores implicações, nem perigo iminente, sendo relegada a segundo plano, tendo em vista a importância maior em controlar este e outros tráfegos. Nesse casos, os esclarecimentos são feitos após o pouso. Entretanto, no caso em questão, revelou-se um evento significativo para o acidente.

A arremetida foi realizada com velocidade bem acima do normal. Em conseqüência, o raio de curva maior colocou a aeronave mais afastada que o normal na perna do vento ( mais perto da serra). Essa velocidade maior (205 Kt) provocou um deslocamento quase 50% mais veloz que o previsto, afastando a aeronave da área de controle da Torre.

O estresse da arremetida, agravado por ser diferente do procedimento de arremetida IFR estabelecido; a transição do voo IFR para o voo VFR; as novas tarefas a serem realizadas em curto espaço de tempo, possivelmente agravadas pela presença de clientes irrequietos, curiosos, irreverentes, porém importantes para a empresa, redundaram numa somatória de fatores, que tumultuaram a concentração dos tripulantes. A partir desse ponto, os procedimentos normais imprescindíveis para o pouso não foram realizados.

Na perna do vento, a velocidade não foi reduzida para que a aeronave fosse configurada para o pouso. Tudo indica que a aeronave estava sendo voada manualmente sem a assistência do piloto automático. Sua estabilidade estava nas mãos de uma piloto cansado, estressado e não suficientemente assessorado.

A distração com os pontos no terreno (visível e iluminado, à esquerda e atrás; e invisível - tipo buraco negro - à frente e à direita da aeronave), somada com o monitoramento dos instrumentos de controle, e ainda, acrescida da falta de horizonte natural (externo), levaram o piloto a iniciar uma perda sutil de altura.

O APPSP percebeu no radar que o PT-LSD ainda estava voando e questionou a Torre Guarulhos quanto à situação e velocidade do mesmo. Recebeu desta a informação de que o PT-LSD estava se dirigindo para o circuito de tráfego.

Apesar da responsabilidade do piloto sobre a manutenção de seu voo em condições visuais, a torre interrogou:

- TWR - “Lima Sierra Delta, confirme condições de voo?”

- PT-LSD - “Visuais”.

A Torre então instruiu:

- TWR - “Acuse, então, perna do vento da pista zero nove, câmbio!!”

- PT-LSD - “Ciente”.

O período de tempo decorrido entre a última chamada do PT-LSD, que já curvava à esquerda e o presente contato, foi de trinta e dois segundos.

As condições a serem cumpridas para o voo visual são as seguintes:

- Manter-se em condições de visibilidade igual ou superior a cinco quilômetros;

- Permanecer, no mínimo, a mil e quinhentos metros horizontalmente e trezentos metros verticalmente das nuvens ou qualquer formação meteorológica;

- Manter referência com o solo ou água, de modo que as formações meteorológicas abaixo do nível de voo não obstruam mais da metade da área de visão do piloto;

- Voar abaixo do nível de voo 150 (FL 150); e

- Voar com velocidade inferior a 250 KIAS.

O tráfego do PT-LSD preocupava o APPSP, tendo em vista a possibilidade de vir a interferir com uma aeronave da VASP que ele, APP, vetorava para a final do procedimento Charlie 2 e, por ser um tráfego IFR, tinha prioridade sobre o tráfego visual (VFR) do PT-LSD.

A velocidade do PT-LSD aliada à sua demora em acusar as posições críticas no tráfego visual, inicialmente perna do vento, afastou aquele tráfego, apresentando probabilidade de interferir no tráfego IFR sob vetoração do APP-SP. A Torre Guarulhos chamou a aeronave duas vezes para ser atendida. O PT-LSD respondeu interrogando: “ - Confirme senhor, estou para girar base?”.

Pelo exposto, o PT-LSD considerava estar na perna do vento de SBGR.

Sua mensagem transmitida: “Afirmativo, setor Norte senhor”, define a intenção do PT-LSD em realizar o circuito de tráfego pelo setor Norte e não como a interpretação da TWR-GR, ou seja, de que o deslocamento para o setor Norte seria uma forma de ingressar na perna do vento de SBGR.

Por outro lado, o PT-LSD deixou de acusar as posições no tráfego e parecia estar “aguardando” instruções como se estivesse em voo por instrumentos.

A transferência de controle foi informada ao PT-LSD com as instruções:

- “Chame da presente posição o Controle São Paulo cento e dezenove decimal oito. Temos duas aeronaves em aproximação. Chame aquele Controle paraaa...o encaixe na aproximação, pouso zero nove.”

O PT-LSD chamou o controle São Paulo, que interrogou suas condições de voo.

Em resposta o PT-LSD acusou visual no setor, na perna base alongando.

A condição informada, de alongar a perna base, não corresponde à trajetória verificada na apresentação radar. Nesta, a aeronave parecia estar em uma trajetória aproximadamente paralela ao prolongamento da pista de SBGR, ligeiramente convergente.

O controle passa as seguintes orientações ao PT-LSD:

- “Okay, mantenha a perna do vento, okay? Mantenha a perna do vento que eu tenho um tráfego que está à sua esquerda, na posição dez horas, agora. Em aproximação por instrumentos.”

O PT-LSD informa estar ciente, cotejando afirmativo.

Enquanto permaneceu na perna do vento, o PT-LSD desceu de 4.400 para 3.100 pés. O ALTITUDE ALERT, equipamento de alerta de altitude estava selecionado para 4.000 pés. Se foi selecionado é porque os tripulantes acreditavam que estava funcionando e sabiam da altura a ser mantida no tráfego. Por qual motivo não reagiram adequadamente ao sinal de alerta, não pode ser verificado. Essa falha pode ser imputada a uma falha do equipamento, ou a algum desvio de atenção (mais provável) por parte dos tripulantes.

A aeronave não posuía um equipamento de aviso de proximidade com o solo (Ground Proximit Warning System - GPWS) que alertaria os tripulantes com muito maior acuracidade e precisão de sua proximidade com o solo. A operacionalidade para uso desse equipamento pressupõe um treinamento específico em simulador. Por outro lado, esse recurso também não é exigido no RBHA 135 para esse tipo de aeronave.

As condições meteorológicas na área do aeródromo não impediam a realização de um tráfego visual. O Cmt considerou mais adequado cancelar o procedimento IFR previsto, passando a operar visual noturno no tráfego.

A decisão de curvar a esquerda, apesar de não recomendada, não era proibida. Esse setor possui topografia mais acidentada e por isso maior influência de ventos e maior ocorrência de nebulosidade. Esse setor é destinado ao tráfego visual de helicópteros.

A seqüência dos fatos, acrescida pelos fatores presentes já citados, e agravada pela falta de horizonte externo foram fechando a armadilha em que rapidamente a aeronave se envolveu.

CONCLUSÃO:

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu

As falhas verificadas no desempenho dos tripulantes evidenciaram cansaço resultante da longa jornada, de 16:30 h, sem repouso, levando-os a um comportamento típico de fadiga física.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

O temperamento persistente do Cmt, a preservação da sua auto-imagem e a carência de potencial nos revelaram uma personalidade ansiosa e rígida. As atitudes e excesso de autoconfiança  e necessidade de afirmação, indevidamente irracionalizadas, prejudicam o desempenho, principalmente em situações não rotineiras e que envolvem risco; no caso, com o aumento de tensão e configuração de um estresse situacional. A dinâmica afetiva estava presente, principalmente, pelo papel social que o Cmt sempre procurou exercer de chefe de equipamento, de excelente piloto, de administrador e de preposto da operadora.

O co-piloto exibia um controle racional adequado e comportamento retraído. Diante do nível operacional exibido pelo Cmt, deixou de assessorá-lo adequadamente e corrigi-lo, como elemento de segurança da tripulação.

A fadiga física agravou os níveis de estresse situacional e motivou as falhas verificadas.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

Durante as fases de instrução e treinamento do Cmt e do co-piloto, houve lacunas que contribuíram para o baixo nível de desempenho encontrado nos momentos críticos do voo. Tais deficiências podem ser conseqüências da inexistência de um Programa de Treinamento aprovado pelo DAC.

(2). Pouca experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

A pouca experiência de voo do co-piloto contribuiu, através de um deficiente assessoramento e de sua inadequada fraseologia.

(3). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Caracterizada pela ausência de uma supervisão mais próxima, visando assegurar aos tripulantes as condições e parâmetros preconizados pela legislação vigente, principalmente, no que diz respeito à Lei do Aeronauta (Lei 7.183/84), assim como à não existência de pessoal credenciado no trato dos assuntos afetos à Segurança de Voo, à inexistência de um Programa de Treinamento com previsto no RBHA 135 e da inadequada composição da tripulação.

(4). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

A não configuração da aeronave para as fases de aproximação e de pouso; as atitudes tomadas pela tripulação, com acúmulo de tarefas e pequenos deslizes, relegando tarefas essenciais a um plano secundário; denotam que a coordenação de cabine não estava à altura das exigências de desempenho de voo.

(6). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

A região sobrevoada pela aeronave apresentava circunstâncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto trata-se de área de baixa densidade demográfica, quase sem iluminação, em uma noite escura e com cobertura de nuvens.

A probabilidade da presença de um dos passageiros, entre os pilotos, na cabine, poderia ter causado uma interferência, que, de certo modo, poderia provocar o crescente número de falhas e discrepâncias observadas, tais como a não estabilização na final do procedimento de descida, os retardos nas respostas às comunicações do APP SP e, inclusive, a arremetida no ar.

(7). Deficiente Planejamento - Contribuiu

Ditado por uma falha de preparação para realizar a aproximação e pouso, bem como para uma possível arremetida. A aproximação perdida é indício de insuficiente planejamento de descida; as falhas observadas após a arremetida são indícios de falta de planejamento para essa fase em voo visual.

Também está presente, embora não contribuinte, nas viagens que antecederam ao voo do acidente. As missões sempre findavam por serem realizadas diferentemente da forma que eram planejadas.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A Madri Táxi Aéreo e demais empresas congêneres deverão:

1) realizar o planejamento de seus voos considerando as limitações físicas de suas tripulações, sob a ótica da Lei 7.183/84, a qual regula a profissão dos aeronautas, assim como pelo que preceitua o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica (RBHA), além da aplicação de uma correta higiene do trabalho;

2) elaborar e implantar um Programa de Treinamento, atendendo os requisitos previstos no RBHA 135, destinado a assegurar a seus tripulantes um alto nível de operacionalidade e segurança de voo;

3) elaborar e aplicar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, conforme previsto na NSMA 3-3, Cap 3, item 3.3.6;

4) criar em sua estrutura organizacional, um setor destinado, exclusivamente, aos tratos dos assuntos de Segurança de Voo, conforme preconizado na Norma de Sistema do Ministério da Aeronáutica 3-2 (NSMA 3-2), em seus itens 2.1.8 e 3.4;

5) incluir, em seu quadro de funcionários, profissional credenciado do CENIPA, tais como Agentes de Segurança de Voo ou, no mínimo, um Elemento Credenciado, conforme RBHA (135.43);

6) considerar o fiel cumprimento dos RBHA, quando da composição de suas tripulações, atentando para as restrições técnicas e operacionais da mesma, visando obter efetiva Segurança de Voo, assim como uma plena operacionalidade em suas atividades aéreas;

7) providenciar para que seus tripulantes não se desviem do fiel cumprimento do que preceitua a Instrução do Ministério da Aeronáutica 100-12 (IMA 100-12) – Regras do Ar e Serviços de Tráfego Aéreo, de forma a zelar pela efetiva observância das autorizações de tráfego aéreo, empregando a fraseologia padrão, a qual prevê clareza, concisão e objetividade, de forma a atingir a interação eficaz com os órgãos de controle de tráfego aéreo;

8) assegurar a obrigatoriedade da realização dos brifins aos seus passageiros, orientando-os para os riscos de suas interferências na operação dos tripulantes, especialmente nas fases críticas do voo, além daquelas previstas no RBHA (135.117);

9) determinar que as suas tripulações assegurem-se de que, antes da decolagem, todos os passageiros sejam instruídos sobre os procedimentos de emergência, uso dos cintos de segurança, entre outras previstas no RBHA 135 (135.117);

10) cumprir o estabelecido no nº (3), da letra “(a)”, do item 135.242, da Subparte “E”, do RBHA 135, firmando contrato  de trabalho entre operador e tripulantes, conforme a legislação trabalhista vigente.

O Quarto Serviço Regional de Aviação Civil deverá realizar visita técnica e de Segurança de Voo à empresa Madri Táxi Aéreo.

A Diretoria de Eletrônica e Proteção ao Voo deverá revisar a fraseologia padrão, elaborando um manual, em português e inglês, visando garantir um referencial mais abrangente para a comunicação entre as aeronaves e órgãos de tráfego aéreo.

O Departamento de Aviação Civil deverá:

1) estudar a adoção de mecanismos comprobatórios do cumprimento da Lei 7.183/84, por parte dos operadores, no que tange ao repouso necessário da tripulação, quando a jornada de trabalho sofrer uma parada intermediária superior a quatro horas, tendo em vista a dificuldade para se comprovar o cumprimento do citado preceito;

2) juntamente com o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), realizar estudo visando ampliar quantitativamente a formação do pessoal técnico especializado em Segurança de Voo;

3) reavaliar o RBHA 135, buscando a viabilidade de: ampliar a abrangência dos itens 135.151 e 135.152, Gravador de Voz na Cabine e Gravadores de Dados de Voo, respectivamente, de forma que as atuais exigências passem a abranger também as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hélice ou reatores, que operem comercialmente na configuração para seis passageiros ou mais; antecipar a exigência para a obrigatoriedade de instalação de Gravador de Voz na Cabine, a qual está prevista para a partir de 31 Dez 98; ampliar a abrangência do item 135.153, Sistema de Alarme de Proximidade do Solo, para que seja estendido, de forma que a atual exigência deste equipamento passe a abranger também as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hélice ou reatores, que operem comercialmente na configuração para seis passageiros ou mais; e incluir no Programa de Treinamento a obrigatoriedade do conhecimento dos conceitos de Gerenciamento de Recursos de Cabine de Comando (Cockpit Resource Management – CRM), para as tripulações operando aeronaves segundo este RBHA.

4) incluir a presente investigação nos trabalhos de pesquisa relativos à adequação da lei 7.183, que regula a profissão dos aeronautas, em curso naquele Departamento, com vistas a corrigir desvios nas escalas de voo de tripulantes.

Os Mamonas Assassinas

Mamonas Assassinas, também conhecida como Mamonas,foi uma banda brasileira de rock formada em Guarulhos em 1995, originada da banda Utopia. Notabilizaram-se por suas composições que conciliavam pop rock com gêneros musicais populares, tais como sertanejo, heavy metal, pagode romântico, vira e forró, e também por suas apresentações irreverentes e excêntricas. Tais fatores tornaram o grupo um notável expoente do rock cômico, gênero antagônico ao rock alternativo que seus integrantes vinham aplicando no repertório da banda Utopia.

A banda esteve em atividade durante poucos meses, pois, em 1996, devido a um acidente aéreo de comoção nacional, todos os membros da banda, que eram Dinho (vocal), Júlio Rasec (teclado, percussão e vocais), Bento Hinoto (guitarra), Samuel Reoli (baixo) e Sérgio Reoli (bateria), morreram quando a aeronave na qual voavam com destino a Guarulhos se chocou contra a Serra da Cantareira.

Em seus pouco mais de 8 meses de trajetória, eles gravaram um único álbum de estúdio, 'Mamonas Assassinas', lançado em junho de 1995 e que vendeu mais de 3 milhões de cópias no Brasil, feito que lhes rendeu um certificado de disco de diamante comprovado pela Associação Brasileira dos Produtores de Discos (ABPD). Duas músicas desse disco, "Vira-Vira" e "Pelados em Santos", foram incluídas entre as 10 canções mais ouvidas do país no ano de 1995. Além disso, foram lançados de forma póstuma, reunindo tanto materiais inéditos quanto gravações antigas, álbuns como: 'Atenção, Creuzebek: a Baixaria Continua!' (1998), 'Ao Vivo em Valinhos' (2002), 'Mamonas Ao Vivo' (2006), 'One: 16 Hits' (2009) e 'Pelados em Santos' (2011).

A banda foi uma das pioneiras do gênero de rock cômico no Brasil, e continua sendo celebrada e influenciando o cenário nacional da música mesmo muito tempo após seu fim.Atualmente, o seu único disco lançado prevalece como um dos 10 álbuns mais vendidos do Brasil em todos os tempos.

Sem potência a aeronave não ganhou altura, colidiu com um poste e projetou-se ao solo.

O piloto sofreu lesões leves e a aeronave teve danos graves.

O piloto percebeu perda a de potência do motor da aeronave durante a corrida de decolagem, momentos antes de rodá-la, quando já havia levantado a cauda da aeronave.

O piloto optou por prosseguir na decolagem, mesmo com o mau funcionamento do motor, e também, porque não havia uma área segura de escape após a cabeceira oposta.

Na investigação do acidente foi constatado que no momento da emergência, levando-se em consideração o comprimento da pista e a performance da aeronave, o piloto poderia ter abortado a decolagem com segurança.

Ficou claro também, que o piloto não considerou as condições críticas do aeródromo para a operação da aeronave, com relação ao peso e potência, e ainda, para o caso de uma emergência durante a corrida de decolagem.

Ao perceber que não conseguiria ganhar altura, tentou alijar a carga, sem sucesso, pois a alavanca de alijamento encontrava-se travada pelo cursor sólido.

O piloto alegou que antes do voo havia realizado todos os cheques de pré-voo, não tendo verificado a alavanca de alijamento de carga, por não ser previsto no check-list da aeronave, o que foi comprovado pela comissão de investigação.

O mau funcionamento do motor provavelmente deveu-se à presença de água no combustível. Os indícios dessa contaminação foram verificados nas análises do combustível encontrada no carburador da aeronave.

O transporte e o armazenamento de combustível para o abastecimento das aeronaves da empresa não eram adequados, favorecendo o acúmulo de água.

Outro aspecto que pode ter contribuído para a falha do motor foi o mau funcionamento do sistema de suprimento de combustível da aeronave.

Foi observado, durante a investigação, que não havia sido realizada a troca da bóia do carburador por uma bóia metálica, conforme previa o Boletim Mandatório Nº 495 A de 02 Out 92.

A oficina da aeronave lançou na FIAM que teria cumprido o Boletim Mandatório, o que, na realidade, não ocorreu.

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Presente, mas de contribuição indeterminada.

A oficina não cumpriu o Boletim Mandatório 495A, de 02 de outubro de 1992.

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Houve deficiente julgamento por parte do piloto, ao decidir prosseguir na decolagem com a aeronave em pane, tendo pista suficiente para pará-la.

(3). Deficiente Planejamento - Presente, mas de contribuição indeterminada.

Ao decidir-se pela operação naquela pista, o piloto não previu uma situação de emergência na corrida de decolagem, considerando o comprimento da pista, o peso e a potência da aeronave e as áreas de escape.

(4). Deficiente Pessoal de Apoio - Indeterminado.

A presença de água no carburador pode ser indício de água no combustível abastecido e por conseguinte, deficiência do pessoal de apoio de abastecimento.

(5). Deficiente Supervisão - Presente, mas de contribuição indeterminada.

Não houve supervisão adequada por parte do encarregado de manutenção da oficina, visto que a aeronave encontrava-se voando com uma bóia diferente da que previa o Boletim Mandatório. Esse fato pode ter contribuído para a perda de potência do motor. A presença de água no combustível da aeronave pode ser devido a uma supervisão inadequada.

(6). Outros Aspectos Operacionais

Deficiência nos procedimentos do check-list - Contribuiu

O check-list da aeronave não prevê uma verificação do funcionamento da alavanca de alijamento, antes da realização do voo.

A Aero Agrícola Caiçara deverá efetuar um controle eficiente, através de inspetores/mecânicos de sua oficina de manutenção, visando a efetivar o cumprimento de todas as ações especificadas em boletins mandatórios; realizar teste de verificação de existência de água no combustível, em todos os abastecimentos que forem realizados em suas aeronaves. O “Kit” para verificação de contaminação por água é, obrigatoriamente, fornecido pelo abastecedor; efetuar um controle adequado em todo o processo de transferência e estoque de combustível aeronáutico; orientar seus tripulantes para as vantagens que uma atitude conservativa de correto planejamento de qualquer voo, trazendo para a operação economia de meios, tempo e produtividade; estudar os procedimentos de emergência possíveis de ocorrer com suas aeronaves verificando se os itens previstos podem ser executados correta e tempestivamente.

O CTA/IFI deverá efetuar estudo e, caso aprovado, determinar incluir no check-list das aeronaves Piper PA-25 a verificação do funcionamento da alavanca de alijamento, antes do voo, por ocasião da validação do Certificado de Homologação.

Os SERAC deverão emitir DIVOP ou divulgar este relatório a todos os operadores de aeronaves PA-25.

O pouso foi realizado em região plana e alagadiça.

O piloto saiu ileso e a aeronave sofreu danos graves.

A aeronave foi guarnecida sem ser reabastecida, tendo decolado nessa condição para um voo local de observação meteorológica da área de ensaio.

A luz de “Baixo Nível” acendeu já no regresso, porém o combustível remanescente era suficiente para o pouso seguro em SBSJ. Logo após, o motor perdeu potência, tendo seus parâmetros se estabilizado (Ng = 50%, Np = 55% e torque = 0%), deixando de corresponder aos movimentos da manete.

Foi constatado que houve ruptura do tubo de P3 no limite da área de junção com a base de fixação, devido à corrosão, tendo este fato já ocorrido em diversos casos anteriormente investigados.

A fratura do tubo de P3 causa a perda da pressão de referência para a unidade de controle de combustível que, por sua vez, leva o fluxo de combustível para mínimo, não sustentando a rotação normal da hélice.

O retorno para SBSJ foi continuado em IMC. Ao atingir condições visuais, o piloto verificou que não alcançaria a pista. O piloto cortou o motor e estabeleceu um regime de planeio máximo. Em dúvida de que a aeronave não cairia sobre área habitada, optou, então, pelo pouso forçado em um terreno alagado. Já sem energia para o desvio a aeronave chocou-se com uma árvore e pousou suavemente.

Fator Material

(1). Deficiência do Projeto – Contribuiu

O processo de geração de pite de corrosão e de propagação da fratura são diretamente ligados à composição e às características mecânicas do material do tubo de P3.

O projeto prevê a necessidade de soldas por brasagem das partes constituintes do tubo, sendo, posteriormente, realizada a limpeza com um elemento químico que contém cloro na sua constituição, que penetra na porosidade da junção e inicia o processo de corrosão.

(2). Deficiência de Fabricação - Contribuiu

Os materiais utilizados para a liga e a limpeza do processo de brasagem apresentam-se como fatores iniciais da fratura do tubo.

(3). Deficiência de Manuseio do Material - Indeterminado

Através da análise do processo de fratura, pode-se prever a ocorrência de tensões iniciais de montagem e/ou esforços resultantes da flexão do tubo de P3 devido à soltura de um só lado do mesmo, para acesso a outros equipamentos localizados sob o tubo.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

A falha do motor ocorreu no FL 200 a 25 NM de SBSJ. O fato de o piloto ter realizado grande parte da descida em IMC contribuiu para o pouso fora da pista.

(2). Deficiente Manutenção - Indeterminado

A soltura de um só lado do tubo, para acesso aos componentes localizados sob o mesmo, gera tensões devido à flexão do próprio tubo.

Os PAMA-AF e PAMA-LS deverão reeditar o BT 89-797 C95 86, com o acréscimo da inspeção com líquido penetrante.

A DIRMA deverá realizar entendimentos junto à EMBRAER e PRATT & WHITNEY para a mudança do processo de soldagem e/ou do material dos tubos de P3, assim como a gradual substituição dos tubos atualmente utilizados na frota.

A EMBRAER deverá expedir uma nota técnica instruindo todos os operadores de aeronaves de sua fabricação e, que utilizem motores que podem ser afetados por problema similar ao investigado, a fim de estabelecer uma sistemática de inspeção e manuseio dos tubos de P3.

O proprietário da aeronave declarou que por várias vezes o piloto fez voos rasantes sobre locais próximos à cidade e, numa ocasião, chegou a interromper uma partida de futebol no campo daquela cidade. Declarou também que os voos com o mesmo a bordo eram conduzidos dentro da normalidade e que não tomou qualquer medida para coibir as atitudes do piloto.

Segundo a análise do aspecto psicológico, conforme declarações de testemunhas, a presença do irmão a bordo pode ter gerado um clima de descontração na cabine. Esta descontração provocou o relaxamento do processo de atenção e, consequentemente, impediu que o piloto visualizasse a rede elétrica à frente, a tempo de realizar alguma manobra que evitasse a colisão.

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve participação de variáveis psicológicas, em nível individual, que interferiram no desempenho do piloto da aeronave.

Fator Operacional

(1). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto executou o voo fora dos padrões previstos para uma navegação em condições visuais, realizando-o abaixo do nível mínimo previsto.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

O proprietário da aeronave, mesmo ciente das atitudes do piloto, o qual efetuava voos rasantes sobre áreas urbanas, não tomou qualquer medida corretiva.

(3). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto realizou voo a baixa altura sobre veículos e pessoas, ignorando os riscos advindos das condições marginais em que operava a aeronave, contrariando as normas em vigor.

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todas as empresas aéreas e aeroclubes de suas respectivas circunscrições, visando a elevar o nível de percepção dos operadores e proprietários. 

O piloto não teve tempo de informar que iria taxiar de volta para o pátio de estacionamento, pois o passageiro desceu rapidamente por sua porta (lado direito da aeronave), sem a autorização do tripulante, indo em direção à hélice. Foi atingido no braço esquerdo e, apesar de socorrido e levado ao hospital local, não resistiu e faleceu ao ser transferido a um segundo hospital.

A aeronave sofreu avarias leves.

O piloto estava habilitado para realizar aquele voo, entretanto encontrava-se com o seu Certificado de Capacidade Física vencido à época do acidente.

A pista de pouso existente na localidade de Mirassol D’oeste era clandestina.

O tripulante não realizou nenhum brifing com o passageiro sobre segurança de embarque e desembarque do avião.

Observa-se a presença dos aspectos de falta de atenção e falha da tomada de decisão por parte do passageiro, em conseqüência da prevalência de uma necessidade básica de ordem fisiológica.

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu

O passageiro estava com problemas intestinais.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

O passageiro, devido aos problemas de ordem fisiológica apresentados, estava psicologicamente abalado.

Fator Operacional

(1). Deficiente Doutrina de Segurança de Voo - Contribuiu

O piloto não realizou brifim com o passageiro sobre segurança de embarque e desembarque.

(2). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto operava a aeronave em aeródromo não regularizado e com o CCF vencido.

Os SERAC deverão incluir nas suas atividades educativas e de prevenção, temas que ressaltem a importância de um brifim de segurança aos passageiros, a fim de proporcionar um comportamento de bordo compatível com as necessidades de inteira segurança do voo; e informar aos proprietários e operadores sobre a necessidade de se cumprir o previsto na NSMA 3-5, que trata da obrigatoriedade de comunicação de acidentes e incidentes aeronáuticos por parte dos proprietários, operadores, organizações envolvidas com a fabricação, a manutenção, a operação e circulação de aeronaves e o apoio de infra-estrutura aeronáutica.

Data: 19 MAI 96

Hora: ?

Aeronave: Embraer C-95A Bandeirante (Bandeirulha)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2295

Natureza do Voo: militar

Fonte: ASN

Com o co-piloto operando, foi realizado um procedimento monomotor com toque e arremetida em Ribeirão Preto. Ao ser iniciada a aceleração para a arremetida, a manete do motor esquerdo travou na posição recuada (idle), impedindo a aceleração.

O comandante assumiu a operação e, julgando não haver pista suficiente para interromper a corrida, decidiu prosseguir na decolagem, comandando a rotação. Entretanto, sem sustentação suficiente, a aeronave retornou ao solo fora da pista, 92 metros após a cabeceira oposta. Ao verificar a existência de uma cerca em sua trajetória, o comandante novamente comandou a rotação da aeronave que, sem controle, colidiu com um caminhão e com uma árvore posicionados no alinhamento da pista,  fora dos limites do aeródromo.

Como conseqüência dos impactos, um ocupante do caminhão faleceu e a aeronave incendiou-se, havendo perda total. Um tripulante faleceu no local, outro sofreu ferimentos graves e os outros dois ferimentos leves.

ANÁLISE

A investigação do aspecto psicológico apresentou indícios de complacência, por parte da tripulação, com relação ao primeiro emperramento da manete de potência do motor esquerdo num voo anterior. Existem, ainda, variáveis organizacionais quanto à expectativa dos pilotos em realizarem um voo, que seria o transporte de uma criança recém-nascida. Segundo declaração de um dos tripulantes, havia um estado de ansiedade quanto à realização desse voo.

Mesmo com exames e testes realizados pelo CTA-IFI no conjunto de manetes e FCU de ambos os motores, não foi possível determinar a causa do emperramento da manete do motor esquerdo. Entretanto, o Relatório Técnico levantou a hipótese de a dificuldade reportada pelos pilotos ter sido ocasionada pela ruptura de fibras do cabo que transfere o comando da manete ao FCU. Este cabo desliza no interior de uma capa corrugada e pode sofrer emperramento no caso de ruptura de qualquer de suas fibras.

Com relação ao fator operacional, verificou-se que não foram realizados briefing de decolagem em Uberaba, nem de pouso quando do procedimento em Ribeirão Preto. A realização de briefing, antes de pousos e decolagens, determina procedimentos a serem executados nas operações normais e, principalmente, em situações de emergência. A ausência desses briefings certamente dificulta o entendimento das ações frente às anormalidades, contribuindo para as dificuldades de coordenação na cabine. Observa-se  também que, no caso específico deste acidente, o nível de alerta da tripulação durante a arremetida na pista de Ribeirão Preto estava aquém do necessário para operações desse tipo. O problema da manete de potência do motor esquerdo, verificado em etapa anterior do mesmo voo, já deveria ter sido um fator a mais de atenção por parte dos pilotos.

A falta de treinamento em simulador no tipo de aeronave, assim como a ausência de um programa de treinamento e CRM por parte da empresa operadora, pode ter contribuído para gerar nos tripulantes um certo grau de complacência com relação aos procedimentos que deixaram de ser realizados e com a falta da correção do defeito ocorrido anteriormente (travamento da manete do motor esquerdo).

No momento do toque e arremetida, o INSPAC estava posicionado na cabine de passageiros, no assento mais próximo dos postos de pilotagem uma vez que esta aeronave não possui “jump seat”, e não teve influência direta nas ações do tripulante.

O comandante da aeronave, que estava sentado na cadeira da esquerda, realizava procedimentos de assessoramento – “Pilot Not Flying” (PNF). O comandante, no momento do emperramento da manete de potência do motor esquerdo, estava com sua atenção voltada para o recolhimento do flape, para posicioná-lo na configuração de decolagem.

Numa operação de decolagem normal, o “PNF” acompanha a aceleração dos motores da aeronave e informa ao “Pilot Flying” (PF) uma eventual anormalidade. O “PF” realiza a decolagem com sua atenção voltada especificamente para o exterior da aeronave, ou seja, para a pista.

Assim, durante a ocorrência da pane, caberia ao co-piloto a tomada de decisão. A transição entre a comunicação do problema ao comandante, que assumiu os comandos, e a verificação da situação com a decisão de continuar na arremetida foram momentos que ocasionaram uma diminuição da velocidade da aeronave e redução do comprimento da pista para arremeter.

O treinamento de pilotos tem-se concentrado na habilidade de pilotar e no conhecimento técnico do equipamento, mas a tecnologia em mudança também exige a reformulação de normas e procedimentos, assim como eficiência em compartilhar informações, desenvolvimento do processo de tomada de decisões e acima de tudo comunicação autêntica entre os tripulantes. Essas variáveis compõem a doutrina onde planejamento tem lugar de destaque, relacionamento é indispensável e gerenciamento do risco é vital.

Assim, a não realização de uma cuidadosa pesquisa para se verificar as causas do emperramento da manete de potência do motor esquerdo por pessoal qualificado, haja vista que essa pane já havia ocorrido anteriormente, juntamente com um baixo nível de alerta situacional do co-piloto, que estava nos comandos da aeronave durante o procedimento de arremetida, além de um deficiente gerenciamento das ações que deveriam ser executadas por cada um dos tripulantes, completaram a cadeia de eventos que desencadeou o acidente.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado

Há indícios da presença de variáveis psicológicas em nível individual que possam ter influenciado na decisão do comandante em realizar o procedimento de toque e arremetida no aeródromo de Ribeirão Preto.

Fator Operacional

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Houve uma supervisão inadequada, em nível técnico e operacional, por parte da empresa operadora da aeronave, pela falta de treinamento, instrução inadequada e ausência de treinamento em simulador de voo.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

Houve erro cometido pelos pilotos decorrente da inadequada utilização dos recursos na cabine destinados à operação da aeronave, em virtude de um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada um dos tripulantes e da não observância das normas operacionais.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu

Mesmo estando a tripulação qualificada para o tipo de voo, houve um inadequado planejamento com relação à ausência de briefing de decolagem e pouso. 

(4). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Houve erro cometido pelo co-piloto, quando da demora em reduzir as manetes de potência da aeronave, tão logo estabeleceu-se o travamento da manete do motor esquerdo durante a arremetida no solo, havendo uma inadequada avaliação da situação com relação a este aspecto.

(5). Deficiente Instrução - Contribuiu

Houve a participação do processo de treinamento recebido, por deficiência quantitativa e qualitativa, que não atribuiu aos pilotos a plenitude das condições técnicas a serem desenvolvidas na atividade, com relação à falta de treinamento em simulador, falta de um programa de treinamento da empresa que englobasse CRM e voos locais, entre outros.

(6). Deficiente Manutenção - Indeterminado

Há indícios de que as dificuldades reportadas pelos pilotos com relação à manete tenham sido ocasionadas pela ruptura de fibras do cabo que transfere o comando da mesma ao FCU. Este cabo desliza no interior de uma capa corrugada e pode sofrer emperramento no caso de ruptura de qualquer fibra do referido cabo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O Subdepartamento Técnico do DAC deverá determinar que os SERAC inspecionem as empresas de Táxi Aéreo, objetivando verificar o cumprimento de seus programas de treinamento; providenciar um programa de reuniões anuais com os Inspetores de Aviação Civil com o objetivo de transmitir experiências e conceitos sobre Gerenciamento do Risco.

A Aeroexecutivos Táxi Aéreo Ltda. deverá incluir no programa de treinamento de seus tripulantes CRM (Crew Resource Management), CPT (Cockpit Procedure Trainning) e avaliações periódicas através de testes de emergências e conhecimentos gerais acerca das aeronaves a serem voadas; planejar e executar seus voos levando sempre em consideração os tipos de procedimentos a serem executados, rota e configuração das aeronaves, visando a aumentar as margens de segurança em suas operações. Mesmo com a presença de checadores a bordo de suas aeronaves, fazer valer o planejamento inicial e mais seguro, posto que a responsabilidade sobre a aeronave e passageiros sempre será do comandante da aeronave (piloto da empresa); e efetuar uma correta e eficaz pesquisa de manutenção em aeronaves que apresentem tendências que possam colocar em perigo a atividade aérea.

Data: 30 AGO 96

Hora: ?

Aeronave: Embraer XC-95B Bandeirante

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2315

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Por volta das 14:30 horas, distante cerca de 20 Km do seu destino, o helicóptero realizou uma aproximação para um terreno descampado e, no final desta, colidiu bruscamente com o solo.

O piloto e um dos passageiros faleceram no local e o outro passageiro sofreu lesões graves. O helicóptero teve perda total.

ANÁLISE

As indicações dos instrumentos no painel apontam para um funcionamento normal do motor. Entretanto, não foram realizados exames detalhados dos componentes da aeronave, de forma que não é possível avaliar a contribuição deste aspecto para o acidente

O piloto estava tentando realizar um pouso em área não prevista, sem que houvesse motivo aparente para tal. Este fato causou estranheza aos funcionários da empresa de mineração e da empresa de transporte aéreo, já que se encontrava próximo da sua primeira escala.

Até aquele momento, o voo contava com pouco mais de uma hora de duração. Nas duas fazendas onde o piloto pousaria para fazer o carregamento, não haveria corte do motor. O voo de retorno contaria com mais uma hora e trinta minutos. O piloto tinha consciência de que, após o carregamento do ouro a bordo, não deveria realizar pouso em local que não oferecesse segurança para o tipo de carga transportada. Existe a hipótese de que a decisão de pouso tenha sido motivada por uma necessidade incontida do piloto em satisfazer uma necessidade fisiológica. Desta forma, o piloto teria optado  pelo pouso antes de efetuar o primeiro carregamento, pois tinha consciência de que deveria expor-se o mínimo possível após o carregamento.

Segundo relato de testemunha, estima-se que o helicóptero tenha realizado um tráfego curto para aproximação com vento de cauda. Ainda pelo relato da testemunha, é provável que a aproximação tenha sido feita com excesso de velocidade, exigindo um “flare” para desaceleração. Nesta manobra, a aeronave teria colidido a cauda com o solo e, em seguida, com a parte dianteira do esqui direito, vindo a chocar-se com o solo em giro pela direita, até parar sessenta metros adiante.

 A aproximação com vento de cauda pode induzir a um erro de julgamento por parte do tripulante. No início da manobra, o piloto baseia-se nas informações de velocidade indicadas no velocímetro. No final da aproximação, por outro lado, o tripulante basicamente se utiliza das referências visuais externas para avaliar sua velocidade de aproximação. Ao efetuar uma aproximação com vento de cauda, o piloto tem uma indicação de velocidade no instrumento discordante da velocidade em relação ao solo. Neste caso, ao aproximar-se do terreno e perceber que está mais veloz do que deveria, o piloto pode comandar uma atitude de desaceleração, expondo o cone de cauda ao contato com o solo.

Também existe a possibilidade de que a poeira levantada durante a aproximação tenha diminuído as condições de visibilidade do piloto, prejudicando o julgamento de altura e velocidade em relação ao terreno.

No campo das hipóteses, pode-se dizer que o piloto, sob uma incontida necessidade fisiológica, decidiu pousar o mais rápido possível, estando com os seus níveis de atenção e de percepção severamente degradados por um estresse fisiológico, tendo o seu julgamento de velocidade, rampa e altura sido incorreto e prejudicado pela situação de vento de cauda, resultando na perda de controle no final da aproximação.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Fisiológico - Indeterminado

Pessoas ligadas ao convívio profissional do piloto afirmaram terem conhecimento de problemas de saúde daquela vítima, especificamente no aparelho urinário. É possível que tal problema esteja relacionado com o acidente.

Fator Material - Indeterminado

Não foram realizadas pesquisas conclusivas sobre o funcionamento dos sistemas da aeronave.

Fator Operacional  - Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto não avaliou corretamente suas condições de voo durante a finalização da aproximação e do pouso (altura x velocidade).

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A Táxi Aéreo Kovacs deverá realizar palestras e aulas com o intuito de conscientizar seus tripulantes sobre os riscos à segurança das operações aéreas decorrentes de problemas de saúde que possam interferir no desempenho das atividades dos aeronavegantes; conscientizar os pilotos sobre a necessidade da correta avaliação de todos os parâmetros influentes durante a realização de pousos em locais desconhecidos (direção e intensidade do vento, tipo do terreno, peso da aeronave, obstáculos, etc.) de modo a reduzir ou eliminar as condições de insegurança que possam existir.

Os SERAC deverão utilizar o acidente em apreço como auxílio à instrução em palestras e seminários, com o intuito de elevar o nível de conscientização dos tripulantes e operadores sobre a influência do fator humano (aspecto fisiológico) no desempenho da atividade aérea.

Os ocupantes sofreram lesões leves e a aeronave danos graves.

ANÁLISE

A aeronave iniciou a decolagem depois de permanecer cerca de 10 minutos no ponto de espera com o motor em marcha lenta, aguardando para decolagem. Esta condição de funcionamento, em marcha lenta com mistura rica durante longo tempo, pode provocar  alteração nas velas de ignição do motor, o que efetivamente foi constatado nas velas do cilindro n.º 1. Por outro lado, esta condição isoladamente poderia apenas provocar funcionamento irregular do motor, mas não a sua parada total, a não ser na presença de outro fator interagindo simultaneamente.

As seletoras de combustível foram analisadas e observou-se alteração de perfil e   presença de corrosão nas esferas de P/N S272-209. Esta condição, conforme verificado em testes, pode provocar a saída da esfera de seu alojamento. Em conseqüência, não acontece o deslocamento da esfera, o que impede a passagem do combustível  para alimentação do motor.

As esferas alteradas da seletora, provavelmente, não são itens de uso aeronáutico, pois eram feitas de elementos diferentes da esfera prevista, cuja especificação era P/N S272-215 e apresentaram corrosão, inclusive em contato com combustível.

CONCLUSÃO

Fator Operacional - Deficiente Manutenção - Contribuiu

As esferas usadas na seletora de combustível, identificadas como P/N S272-209, apresentavam alterações de tamanho e perfil e continham elementos diferentes das outras esferas, assim como maior suscetibilidade à corrosão. A utilização de esferas não homologadas contribuiu para a interrupção de funcionamento do motor.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão:

1) divulgar as circunstâncias da presente ocorrência às oficinas de manutenção de sua circunscrição, enfatizando as conseqüências de utilização de material não homologado para uso aeronáutico;

2) alertar as oficinas homologadas no tipo de aeronave em questão para que verifiquem, durante a próxima inspeção da aeronave, a válvula seletora de combustível quanto ao uso irregular de material inadequado;

3) alertar os aeroclubes que operam esse tipo de equipamento para que inspecione a válvula seletora do sistema de combustível da aeronave;

4) durante as vistorias e visitas técnicas, intensificar a fiscalização relativa à utilização de itens não homologados para uso aeronáutico.

O Aeroclube de Santa Cruz do Sul deverá inspecionar sua frota de aeronaves, no tocante à situação das válvulas de combustível; e nos serviços de manutenção, não utilizar material aeronáutico de origem duvidosa.

O acidente ocorreu no dia 13 de setembro de 1996, quando o piloto Milton Juvenal de Queiroz da aeronave Baron 58, de propriedade da Matel - Matadouro Indústria Ltda., decolou do Aeroporto Bacacheri com destino a Campo Grande (MS).

O piloto precisava de orientação por instrumentos da torre de comando para afastar-se do aeroporto, devido a condições meteorológicas, e pegou a rota incorreta.

O avião caiu depois da manobra de outro avião, um Brasília da companhia Passaredo, para evitar a colisão.

A aeronave foi encontrada a 5 km do aeroporto, tendo colidido verticalmente com o solo. Houve perda total da aeronave e os ocupantes faleceram no local.

ANÁLISE

Foi observada a influência do Aspecto Fisiológico e Psicológico quanto à rotina de trabalho do piloto. Conforme relato de sua companheira, ele vinha voando seguidamente, quase todas as vezes, em período noturno.

O piloto, ao assumir este comportamento, posicionava-se a favor do seu cansaço e fadiga. Em conseqüência dos vários anos trabalhando neste ritmo, desenvolveu uma rotina desgastante, principalmente por ser o único a realizá-la.

Aparentemente o piloto não possuía nenhuma patologia prévia que denotasse ter algum distúrbio fisiológico. Constatou-se que na noite anterior ao acidente teve um curto espaço de repouso, algo em torno de cinco horas. Nesta noite não foi observado nenhum comportamento ou atitude anormal pela sua companheira. Constatou-se também que o piloto estava com um nível considerável de fadiga diretamente ligada à carga de trabalho e, indiretamente, ao longo período sem férias.

A longa jornada e o número de horas voando em nível de voo elevado, aumentam o desgaste físico pelo estresse, ruído, baixa oxigenação e acelerações inerentes a esse tipo de atividade. Nessas condições, dependendo do organismo de cada um, os níveis de fadiga começam a se manifestar. O corpo sente o cansaço mas os efeitos mais críticos estão na área cognitiva. O raciocínio passa a ser mais lento, algumas vezes confuso e até errado. Estabelecem-se a nível psicológico, reações de conformismo (deixa prá lá, não importa, etc...), cochilos, fixação em determinadas tarefas, esquecimentos, flutuação de atenção, distração, etc. Aos erros seguem-se correções indevidas, levando a outros erros; tornando a menor falha em um problema de enormes proporções. Esse quadro provavelmente ocorria com o tripulante em questão.

Estes fatos, quando relacionados com o acidente, mostram que o piloto estava com um nível elevado de fadiga. Junto a isto, as condições adversas durante o voo (período noturno, chuva e condições IFR), podem ter levado o piloto a uma situação de desorientação espacial.

As análises realizadas nos motores e hélices não encontraram nenhuma condição anormal de funcionamento.

Não há indícios de que possa ter ocorrido uma falha estrutural em voo.

Da análise das informações operacionais, das condições do impacto com o solo, da disposição dos destroços e do relato de testemunhas, verifica-se, claramente, que houve uma perda de controle em voo. Resta portanto saber os motivos que possam ter provocado esta perda de controle.

Pelo relatório do APP-CT, verificou-se que a aeronave não executou corretamente o procedimento de subida EROM 2. O fato do piloto reportar que a proa estava “derivando” e que estava cruzando a proa 150, quando deveria estar mantendo uma proa próxima a 005°, denota que o mesmo possivelmente estava desorientado quanto a atitude da aeronave e a sua posição.

Este dado mostra um primeiro indício de uma perda de consciência situacional. No entanto, o piloto poderia já estar em um processo de desorientação sem ter-se dado conta da situação. Desta forma, poderia ter iniciado a curva de maneira errada para o lado direito ou ter-se equivocado na execução do procedimento de subida. Por este motivo, a desorientação pode ter ocorrido mesmo antes do contato final com o APP-CT, visto a decolagem de Bacacheri ter sido realizada em condições IFR com um teto de 500ft. Presume-se, no entanto, que a perda de controle tenha ocorrido após o último contato rádio, pois dos fatos investigados verificou-se que o tempo decorrido entre este contato e o impacto com o solo foi pouco maior ou igual a três minutos.

As condições de noite escura, teto e visibilidade reduzidos contribuíram para que o piloto ficasse na completa dependência dos instrumentos de voo para manter ou recuperar as condições normais de voo. A inexistência de referências externas contribuiu decisivamente para a perda de controle e para a impossibilidade de recuperação.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu

O piloto apresentava elevado nível de fadiga. Os fatos anteriores ao acidente denotam que o piloto adotava uma postura inadequada em relação aos períodos de repouso regulamentar para a atividade aérea.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto superestimava suas condições físico-psíquicas frente às desgastantes jornadas que se impunha

No caso desse voo, há indícios de deficiência de raciocínio, distração, dificuldades de concentração e outros sintomas característicos de estresse, levando ao baixo nível de vigília, insuficiente controle, desorientação espacial, entrada em atitude anormal e dificuldade em recuperar o voo normal.

Fator Operacional

(1) Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

As condições meteorológicas na fase do voo (subida IFR) eram de voo IMC em noite escura e dentro de camada de nuvens. Essa condição contribuiu para a perda de controle. O teto e a visibilidade reduzidos contribuíram para impossibilitar a recuperação.

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto não tomou conhecimento das condições meteorológicas do local, da rota e do destino antes de decolar

O piloto não planejou adequadamente a sua jornada de trabalho.

É provável que não tenha planejado adequadamente a fase de subida IFR (subida EROM 2).

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto não julgou corretamente as condições em que vinha voando, superestimou suas condições físicas diante do estressante trabalho que realizava.

(4). Deficiente Aplicação de Comandos - Indeterminado

É provável que o piloto tenha se confundido no uso dos comandos ao tentar recuperar a condição de voo normal.

(5). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Muito embora a categoria da aeronave especifique a tripulação mínima de um piloto, o tipo da missão que era executado normalmente pelo piloto, aliada a jornada de trabalho que o mesmo efetuava, apontam para a necessidade de um co-piloto a bordo.

A empresa não atentou para as dificuldades e irregularidades que o piloto se impunha nas longas jornadas de voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O Departamento de Aviação Civil deverá, através dos SERAC, orientar os proprietários e operadores para os riscos de permitir ou obrigar seus tripulantes a operar sob prolongados períodos de voo e jornada, além das implicações legais que essa prática oferece; divulgar o presente relatório, durante a realização de atividades educativas de segurança de voo como palestras, seminários etc., para todos os operadores da aviação geral, destacando os aspectos de julgamento, planejamento, fadiga de voo e desorientação espacial.

O Quinto Serviço Regional de Aviação Civil deverá realizar Vistoria de Segurança de Voo na empresa MATEL.

A empresa MATEL deverá adotar medidas de planejamento e de supervisão adequadas às suas missões aéreas considerando, para isto, a jornada de trabalho de seus pilotos conforme a legislação em vigor.

A aeronave fez contato inicial com a Rádio Joinville às 22:00P e informou estar a 72 NM fora, tendo-lhe sido Transmitidas as condições do aeródromo.

O último contato feito pela Rádio Joinville ocorreu às 22:26P, mas não houve resposta da aeronave.

A aeronave colidiu em atitude de asas niveladas, no rumo 051º, contra árvores e rocha de um morro, explodiu e pegou fogo em seguida.

Os dois tripulantes faleceram no local.

ANÁLISE

A análise dos destroços revelou que a aeronave estava configurada para o pouso e com os motores desenvolvendo potência compatível com tal situação.

Os pilotos não reportaram qualquer anomalia na aeronave na última mensagem, quando informaram estar na perna de aproximação da descida ECHO 1, a 3000 pés.

A aeronave colidiu, em atitude nivelada, com um morro no QDR 051º do NDB JNV, a 300 pés de altitude. A descida ECHO 1, procedimento designado para a aeronave, com MDA de 770 pés, previa o afastamento no QDR 356º do NDB JNV em direção ao NDB PP, então inoperante, que serve de MAPT.

Diante do exposto, é provável que a tripulação tenha utilizado o GPS como meio primário de navegação. Assim, após ter sido inserido o indicativo PP, foi seguido o rumo 051º a partir do NDB JNV, sem realizar a conferência das coordenadas apresentadas pelo equipamento, as quais correspondiam àquelas do NDB PP Metro, de Congonhas, em São Paulo. Além disso, não foi observada a MDA de 770 pés.

É possível que a seqüência de erros acima considerada tenha sido favorecida por um quadro de fadiga dos tripulantes, causada pela realização de jornadas noturnas consecutivas com, aproximadamente, 10:00 horas de duração. A tal hipótese, alia-se o fato de que havia uma insegurança e insatisfação por parte do comandante e do co-piloto, pelo fato de realizarem aquele tipo de voo noturno, com o intuito de atenderem as suas necessidades financeiras, e suas projeções futuras naquele emprego.

Dessa forma, verifica-se que, muito provavelmente, ocorreram falhas operacionais (utilização do GPS não homologado para procedimentos de descida noturno e desvio de atenção com relação à altitude mínima da descida), somadas à fadiga de voo e aspectos psicológicos. É possível que tenha havido uma falha na comunicação entre os pilotos. Existiu, também, a presença de variáveis organizacionais, que determinavam um clima de insegurança profissional e pouca valorização dos pilotos, pois a empresa não cumpria os procedimentos estabelecidos na regulamentação.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1)  Aspecto Fisiológico – Indeterminado.

É possível que tenha havido a interferência de variáveis físicas, com relação à fadiga de voo, que interferiram no desempenho da tripulação.

(2)  Aspecto Psicológico – Indeterminado.

É possível que tenha havido a participação de variáveis psicológicas a nível individual e organizacional que interferiram no desempenho da tripulação na atividade aérea.

Fator Operacional

(1)     Deficiente Supervisão – Indeterminado.

É possível que a inadequada supervisão da empresa no planejamento do voo, com relação ao descumprimento de lei de regulamentação, tenha contribuído para a ocorrência do acidente, considerando-se a fadiga da tripulação.

(2)      Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu.

Houve erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada utilização de recursos disponíveis na cabine, com relação à não realização do procedimento de descida padrão.

(3)     Deficiente Julgamento – Indeterminado.

É possível que tenha havido erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada avaliação do procedimento de descida.

(4)     Indisciplina de Voo - Indeterminado.

É possível que tenha havido desobediência intencional pela tripulação da Lei 7183, art. 36, com relação ao período mínimo de descanso entre etapas de voos noturnos.

É possível, também, que tenha havido desobediência intencional pela tripulação de regras de tráfego aéreo e normas operacionais, com relação à utilização de equipamento GPS para a realização de procedimento de descida, mesmo não estando homologado para tal.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

A DIPAA deverá produzir DIVOP sobre o uso do GPS, relembrando que tal equipamento não está homologado como meio primário de navegação e que pode haver conflito de indicativos. Usar o exemplo do indicativo PP, que corresponde ao NDB Iririu em Joinville -SC e ao NDB Metro em Congonhas – SP; divulgar, através das SIPAA dos SERAC, este RF para todas as empresas de táxi aéreo de suas respectivas circunscrições, alertando para a deficiente supervisão com relação à jornada de trabalho excessiva e planejamento de missões.

À empresa Helisul Táxi Aéreo deverá:

1) regularizar a categoria de registro de todas as suas aeronaves;

2) regularizar o contrato dos pilotos;

3) alertar os pilotos sobre o uso do GPS, relembrando que tal equipamento não está homologado como meio primário de navegação e que pode haver conflito de indicativos. Usar o exemplo do indicativo PP, que corresponde ao NDB Iririu em Joinville -SC e ao NDB Metro em Congonhas - SP.

O piloto pousou na área escolhida como “base” dos voos de pulverização, permanecendo no solo por, aproximadamente, 5 (cinco) minutos com o motor acionado.

Efetuou nova decolagem para reconhecer um circuito de 1000 (mil) metros de extensão, deixando o sol a sua direita. Ao sobrevoar uma área compreendida entre duas elevações  do  terreno,  colidiu  com  um  fio de baixa tensão, perdendo altura e precipitando-se contra o solo 80 (oitenta) metros à frente.

O helicóptero incendiou-se após o choque com o terreno, provocando a morte imediata do piloto.

ANÁLISE

As circunstâncias dessa ocorrência, comparada com outras anteriores levam às seguintes conjecturas:

- A colisão se deu com os fios de uma rede de baixa tensão. Se o helicóptero colidiu com  esses fios durante o voo de reconhecimento visual da área a ser pulverizada, é possível que a rede de baixa tensão não tenha sido adequadamente plotada ou até mesmo que o planejamento do voo não tenha sido realizado. Em qualquer dessas duas suposições verifica-se deficiência de procedimento no nível organizacional. O gerenciamento do risco da operação não foi satisfatório.

-  Para colidir com os fios, o piloto, necessariamente, estaria voando na altura dos mesmos. Para que isso tivesse ocorrido é provável que desconhecesse a posição dos fios e estivesse voando baixo para o tipo de operação – voo de reconhecimento. O piloto deveria empregar uma altura de segurança maior para efetuar o 1º voo de reconhecimento. Somente após identificar todos os obstáculos, deveria diminuir a altura do voo para uma verificação mais detalhada do terreno. Não há indícios de interferência da posição do sol em relação à visada do piloto.

Assim, ainda no campo operacional, pode-se concluir que um deficiente planejamento de voo sempre agrava o potencial de perigo da atividade aérea, seja por parte dos operadores ou dos pilotos.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1) Deficiente Infra-estrutura - Contribuiu. 

A rede elétrica de baixa tensão não estava devidamente balizada, dificultando a visualização em voos de pulverização agrícola.

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu. 

O piloto não planejou um voo com altura de segurança adequada para identificar os obstáculos da área. O voo a baixa altura não permitiu a visualização dos postes e do fio de baixa tensão que cruzava o vale.

(3) Deficiente Julgamento – Contribuiu.

Houve erro cometido pelo piloto decorrente da inadequada análise da altura do voo de reconhecimento, fazendo-o baixo, fora da margem de segurança desejável.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá, através de palestras, seminários, reuniões ou DIVOP, enfatizar as noções de segurança de voo nas operações de voo a baixa altura, divulgando os aspectos relacionados a deficiente julgamento e deficiente planejamento desse acidente.

Os Operadores da Aviação Agrícola deverão solicitar aos proprietários das áreas a serem pulverizadas a colocação de sinalização e marcadores nas redes de alta e baixa tensão, antes do início das operações aéreas; e adotar medidas preventivas, orientando seus pilotos a identificar, antes dos voos, a localização de todos os obstáculos que ofereçam risco às operações aéreas, principalmente os fios de baixa tensão, passando a planejar a operação de forma a reduzir o risco de colisão.

Com a finalidade de restabelecer a potência, o piloto selecionou os tanques auxiliares e ciclou a manete de mistura. Como não obteve sucesso, iniciou uma curva pela esquerda para retorno à pista. Porém a perda de altura, aliada à baixa velocidade, obrigou-o a realizar um pouso em meio à mata fechada.

O piloto estolou a aeronave sobre uma grande árvore, cujos galhos amorteceram a queda, reduzindo a força de impacto do bimotor contra o solo.

A aeronave ficou seriamente danificada, os passageiros sofreram lesões leves e o piloto ficou ileso

O piloto iniciou a decolagem a partir da interseção da pista de táxi do aeroporto, ou seja, 800 m além da cabeceira em uso.

Entre os dados pesquisados constatou-se que a aeronave permaneceu por um período demasiadamente longo (sete meses) hangarada na empresa Líder, em Belém (PA). Para retornar ao voo foi realizada uma inspeção de 100 horas na oficina Roma, em Porto Velho (RO), com quem a Regional Táxi Aéreo mantinha contrato de prestação de serviços.

Como pôde ser verificado na vistoria realizada na empresa, foram detectadas algumas situações de elevado potencial de risco, entre elas a falta de pessoal qualificado e ausência de controle efetivo dos serviços de manutenção. Este fato é uma das causas principais da relação de pendências constatadas na vistoria. Auxiliares de mecânicos capacitados para pequenos serviços não conseguem gerenciar todas as necessidades de controle de manutenção que a atividade aérea requer.

Outro item observado na vistoria, qual seja, a ausência de ”check-list” nas aeronaves, demonstra pouca consideração em nível operacional por parte da Empresa. A falta de compromisso para com a padronização dos pilotos apresenta precedentes conhecidos em acidentes e incidentes no passado. Esta situação pode ter comprometido as atitudes do piloto durante a situação de emergência.

Também é importante salientar o fato de o piloto ter decolado da pista 10 a partir da interseção. Apesar do comprimento da pista disponível ser suficiente para sua operação de decolagem, o piloto descartou cerca de 800 metros utilizáveis. Como a pane se deu logo após a decolagem, sobre a cabeceira oposta, se o piloto tivesse decolado do início da pista teria, teoricamente, mais 800 metros disponíveis à sua frente para o pouso de emergência.

Analisando os fatos expostos com relação ao acidente ocorrido, há indícios de que a perda de potência logo após a decolagem tenha sido ocasionada por falha em um dos sistemas da aeronave. A parada simultânea dos dois motores, devido as suas características, nos fazem considerar a hipótese de uma falha no sistema de alimentação de combustível, mesmo que este fato não tenha sido identificado por falta de exames, testes e pesquisas. A decolagem da interseção também pode ter contribuído para o acidente, visto que, provavelmente, haveria a possibilidade de que um pouso de emergência fosse realizado na pista se o piloto tivesse decolado da cabeceira em uso.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado

Na vistoria realizada na empresa operadora, constatou-se uma deficiente manutenção por inadequação dos serviços realizados, sejam preventivos e/ou corretivos, devido a ausência de pessoal qualificado. Há indícios de que a aeronave tenha sofrido problemas no sistema de combustível acarretados por uma deficiente manutenção.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Foi constatado que a empresa operadora não possuía um controle suficiente dos serviços de manutenção por falta de supervisão adequada no planejamento e na execução das operações, em nível administrativo, técnico e operacional.

(3). Omissão - Contribuiu

Apesar de já ter sofrido, anteriormente, problemas de motor na mesma aeronave, o piloto não adotou as providências necessárias e oportunas, objetivando sanar os problemas apresentados. Assim sendo, o piloto deixou de adotar ações (revisão do motor da aeronave) frente às circunstâncias para as quais havia condições de agir.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão orientar as empresas de táxi aéreo no sentido de observarem o cumprimento da subparte “J” do RBHA 135, referente a manutenção, manutenção preventiva e modificações em suas aeronaves e divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

A direção da Regional Táxi Aéreo deverá:

1) dimensionar e setorizar a empresa com pessoal qualificado para atender as necessidades de uma empresa de táxi aéreo, conforme preconiza o RBHA – 135;

2) montar um setor de navegação aérea, dotando-o de assinatura dos manuais existentes relativos ao sistemas de proteção ao voo, bem como dimensionar esse material para que cada aeronave conte com sua própria coletânea de publicações;

3) dotar o setor de manutenção com pessoal qualificado e habilitado para o desempenho de suas funções, não só no nível execução, como também na supervisão dos serviços realizados;

4) confeccionar o manual geral de operações da empresa, como também efetivar um programa de treinamento para seus tripulantes; e

5) confeccionar o Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da empresa, bem como disseminar a doutrina do SIPAER entre seus funcionários.

Data: 26 OUT 96

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto de Congonhas (SBSP), São Paulo - SP

Tipo de acidente: ?

Fase de Operação: ?

Natureza do Voo: ?

Aeroporto de Partida: ?

Aeroporto de Destino: ?

Fonte: Baaa-Acro

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Por volta das 08:26P, durante a decolagem e logo após sair do solo, a tripulação foi surpreendida por uma circunstância que interpretou como sendo uma indicação de falha do sistema “auto throttle“ (Auto- Throtle System ou ATS), procurando executar imediatamente uma ação corretiva.

Foi observado por testemunhas no solo que o reversor do motor direito (motor nº 2) abriu e fechou algumas vezes, tendo sido ouvido o ruído característico a esta situação.

Durante os vinte e quatro segundos totais de voo, a aeronave derivou à direita, mantendo-se a baixa altura e velocidade, chegando a uma atitude de acentuada inclinação à direita, vindo a colidir com edificações, projetando-se ao solo e incendiando-se em seguida, sofrendo perda total.

No acidente, todos os oitenta e nove passageiros e os seis tripulantes faleceram, além de quatro outras fatalidades de terceiros.

ANÁLISE

Os tripulantes não tiveram informação, nem instruções escritas ou treinamento para essa emergência específica de abertura de reverso na fase de decolagem. Essa falta de informação e treinamento contribuiu para as dificuldades de reconhecimento durante toda a fase em que se desenrolou a anormalidade.

O recuo brusco da manete no exato momento da rotação desviou a atenção dos tripulantes. O Comandante, além da surpresa, teve que aplicar suas habilidades para neutralizar a condição de potência assimétrica. O co-piloto teve sua atenção (concentração) voltada para a anormalidade.

A ocorrência da falha de auto-throttle na corrida de decolagem e a ausência de outros avisos, previstos ocorrerem no caso de “reverse unlocked”, reforçaram as iniciativas, de parte de um dos tripulantes, em avançar a manete do motor afetado antes de alcançar a altura de segurança. As ações e reações decorrentes dessa iniciativa desviaram as atenções e geraram outros focos, que comprometeram mais ainda a identificação da inusitada anormalidade.

Os fatos e as circunstâncias dessa ocorrência confrontados com os resultados alcançados nas investigações levam a dois tipos de falhas do fator material envolvendo o aspecto de projeto. Uma envolve os componentes elétricos do sistema de reverso e, a outra, envolve falha elétrica e mecânica na desconexão do cabo de segurança do reverso.

Colocados numa seqüência lógica verificou-se o seguinte:

a.  Tão logo foram reunidos os destroços possíveis, foram realizados minuciosos exames nas peças fraturadas e não fraturadas, levando à hipótese da seguinte seqüência de falhas:

- existência de alta resistência no switch S1 do Sec Lock Actuator;

- possivelmente reduzindo o desempenho do relé Stow Limit Relay; que enviou sinais espúrios ao solenóide de fechamento (stow solenoid da selector   valve); e

- falha na posição energizada do SEC LOCK RLY1 do motor 2, inibindo os avisos na cabine de comando, no caso de ocorrência da abertura do reverso em voo.

b.   Exames e testes do switch S1.

Nos testes de operação de abertura e fechamento do reverso foi verificado que os valores de resistência elétrica do microswitch S1 do atuador direito ( nº 2 SECONDARY LOCK ACTUATOR ) eram extremamente elevados, chegando a 357 OHMS, quando o normal seria não ultrapassar 0,7 OHMS. Nos outros switches a valor máximo encontrado foi de 0,5 OHMS.

Quando dos exames de avaliação de S1, foi verificado indícios de exposição prolongada a aquecimento; as superfícies de ambos os contatos apresentaram contaminação por sílica, oriunda da degradação de silicone orgânico; e foi verificado não existir silicone na fabricação de S1.

c.   Exames testes e análises do STOW LIMIT RELAY.

Nas pesquisas sobre o sistema elétrico do reverso foi verificado existirem duas versões do mesmo, uma (Prép-Mod) anterior ao boletim de serviço F-100-78-004 e outra (Pós-Mod) posterior à modificação.

Versão “Pré-Mod”.

Na versão “Pré-Mod” o solenóide de fechamento do reverso (solenoid STOW da THRUST RVSR SELECTOR VALVE), exceto quando comandado para abrir após o pouso, permanecia sempre energizado, mantendo o THRUST RVSR ACTUATOR pressurizado no sentido de fechar. Essa condição de grande confiabilidade contra a abertura do reversor em voo era provida pela barra de corrente contínua (ESSENTIAL DC BUS), o que impossibilitaria o uso do reverso, no pouso, caso ocorresse a “perda” dessa barra.

Versão “Pós-Mod.”

Para corrigir a condição acima, a FOKKER emitiu o SERVICE BULLETIN F100-78-004, que mudou a alimentação para a BATTERY BUS (barra de emergência), mas houve a necessidade, para atender aos rígidos requisitos de tempo de operação da aeronave na condição de emergência elétrica, de economizar energia. Essa economia foi conseguida desenergizando-se o solenóide STOW com a introdução de um STOW LIMIT RELAY, que energizava o solenóide STOW somente quando havia um comando positivo neste sentido. Porém essa condição, durante as fases do voo em que o reversor não é utilizado, mantém o THRUST RVSR ACTUATOR despressurizado.

1) Consideração sobre a análise de falha (fault tree) do Pré-Mod.

O relatório de análise de falha do reverso emitido pelo fabricante para o processo de homologação, não apresentava todas as condições possíveis de INADVERTENT POSITIVE e não considerava a possibilidade de uma falha dormente (DORMANT FAIL), sendo a probabilidade de falha calculada como da ordem de 10 -11, o que atendia a JAR/FAR/RBHA 25.1309 no nível de falha “extremamente improvável”.

(a) - A FAR 25.1309 determina, resumidamente, que equipamentos, sistemas e instalações de uma aeronave, considerados separadamente ou em relação a outros sistemas, devem ser definidos de forma que, na ocorrência de qualquer falha que possa impedir a continuação do voo seguro e o pouso da aeronave, a falha deva ser classificada como “extremamente improvável”;

(b) - A ADVISORY CIRCULAR N.º 25.1309-1A determina, sucintamente, que para uma falha ser considerada “extremamente improvável”, a probabilidade de a falha ocorrer deva ser da ordem de 10 -9 ou menos; e

(c) - A FAR 25.1309, letra (c) determina, resumidamente, que informações e advertências devem alertar a tripulação para condições de operações inseguras, permitindo a tomada de ações corretivas apropriadas. Os sistemas de advertência devem ser projetados para minimizar os erros da tripulação os quais poderiam criar riscos adicionais.

2) Conclusões alcançadas da análise de falha Pré-Mod.

O fabricante não considerou a possibilidade de um colamento dos contatos do SECONDARY LOCK RLY 1, o caso não foi analisado no REPORT N.º UK-28-313 SAFETY ASSESSMENT OF THE THRUST REVERSER CONTROL SYSTEM e seus apêndices, e além disso, seria uma falha dormente.

O diagrama de análise de falha do reversor feito recentemente pelo fabricante, considerando-se a versão PÓS-MOD, mesmo não levando em conta uma falha dormente, indica que a probabilidade de uma abertura inadvertida dos reversores é da ordem de 10-6. Portanto, a versão PÓS-MOD não satisfaz aos requisitos de aeronavegabilidade da FAR/RBHA 25.1309.

d. Exames e testes dos atuadores “SECONDARY LOCK ACTUATOR”

Os testes realizados nos dois solenóides do SECONDARY LOCK ACTUATOR (C.I.I. P/N A-1355, S/N 874 – do reversor esquerdo e S/N 870 – do reversor direito) de atuação da trava secundária das portas dos reversores de empuxo das turbinas mostraram a inconsistência nas respostas dos mesmos e a conseqüente falta de confiabilidade por eles apresentada. Apresentaram desempenho muito inferior ao mínimo aceitável para garantir a segurança e a confiabilidade do sistema, tendo a unidade S/N 870 (do reversor direito) apresentado parcela de contribuição na seqüência de eventos que levaram à abertura não comandada das portas do reversor de empuxo na turbina nº. 2, durante a fase de decolagem.

e. Relação entre o ângulo da manete de potência (Thrust Lever Angle – TLA) e o reversor (T/R).

Testes realizados em duas aeronaves FOKKER 100, possibilitaram verificar os seguintes valores relativos à abertura das conchas:

- A abertura total das conchas produz um ângulo de 62°;

- A manete de potência só inicia o seu curso para trás quando as conchas já estão com uma abertura de, aproximadamente, 24° (38,6% da abertura total, em média); e

- A partir da posição em que as conchas estão totalmente abertas, levando-as para a direção da posição em que ficarão totalmente fechadas, a manete de potência é liberada para ser acelerada, quando as conchas estão com uma abertura de, aproximadamente, 21° (33,4% da abertura total, em média).

Concluiu-se que em duas fases do ciclo completo dos reversores, no início da abertura e no final do fechamento das conchas é possível aplicar-se potência acima de IDLE, com as conchas, parcialmente, abertas. O que não satisfaz ao RBHA/FAR 25.933.

f. Possibilidade de falha do relé 1 da trava secundária (T/R Secondary Lock RELAY 1 (K 1266A)).

Com base no F100 Troubleshooting Schematic Manual, o relatório avalia que é possível que esse relé tenha falhado devido a uma falha interna, uma vez que este fio é ligado diretamente, também, ao relé K 2096A (T/R SEC. LCK. RLY 2), o qual assume-se, pela mesma hipótese, que permaneceu desenergizado.

Informa que cargas indutivas, como as do SEC. LCK. ACTUATOR, são prejudiciais aos contatos que as comandam, principalmente na desenergização, caso não haja um diodo de proteção, o que é aparentemente o caso do SEC. LCK. ACTUATOR.

Avalia também, a possibilidade de existência de  “ciclos rápidos” de reversão durante serviços de manutenção, em que se comande o fechamento das conchas antes de ter se completado sua abertura, e neste caso, o desligamento dos dois solenóides (SEC. LCK ACTUATOR e DEPLOY SOLENOID) será efetuado pelo relé K 1266A. A interrupção simultânea dos dois solenóides juntos, poderia comprometer os contatos deste relé.

O relatório conclui que, pode-se aceitar que existe a possibilidade de que uma falha simples no relé K 1266A, caracterizada pela “fusão” de qualquer dos contatos A1/A2, B1/B2 ou D1/D2, (em especial A1/A2), causando o contínuo comando da bobina de DEPLOY (através da alimentação do SEC. LCK. ACTUATOR) e, ao mesmo tempo, provoque a inibição dos alarmes, visto que estes dependem do fechamento dos contatos C2/C3, fechamento este que não ocorre. Essa falha pode ser causada pelo excesso de carga em um daqueles três contatos.

g. Simulação de ciclagem do motor.

Admitindo a possibilidade de uma falha associada a uma falha dormente, e após ativar o SWITCH REVERSER SECONDARY LOCK RELAY 1 ENG 2, esta pane em conjunto com a resistência de contato na SWITCH S1 do SECONDARY LOCK ACTUATOR, produziu a ciclagem do reversor, normalmente de 3 a 8 vezes, isso com a temperatura ambiente inferior a 20ºC. Com temperaturas acima de 25ºC o reversor não ciclava.

A partir do estudo dos diagramas elétricos que envolvem o sistema de reverso do FOKKER F-100, foram realizadas simulações da ciclagem do reversor.

Ainda segundo esses testes, realizados por equipe técnica da TAM e acompanhados por membros da Comissão de Investigação (CIAA), isto também explicava a falta de mensagem de REVERSER ENG2, na cabine de comando.

h. Estudo da falha do cabo.

Relatório de exames e ensaios em diversos componentes, fraturados e não fraturados emitido pelo Instituto de Aeronáutica e Espaço (IAE) do Centro Técnico Aeroespacial (CTA).

(a) Exceto o cabo de recuo de segurança da manete de potência (Feed Back Cable) do motor direito, todos os componentes mecânicos (peças), que foram examinados, sofreram fratura por sobrecarga, provavelmente ocasionadas no impacto da aeronave com os obstáculos e, não apresentavam indícios de pré-trincas.

(b) Os exames realizados nos filamentos das lâmpadas da tecla ATS do painel GLARESHIELD e os filamentos das lâmpadas das teclas ATS, YD, STAB TRIM e RUDD LIM, não identificaram a presença de “estiramentos”, o que indica que os mesmos encontravam-se apagados no momento do impacto da aeronave;

(c) O exame dos FEEDBACK CABLES que estavam instalados na aeronave acidentada apresentaram resultados diferentes entre si, no que tange as medidas finais da abertura interna e da parede externa do “alojamento” do “pino de ligação” (ponto de interligação entre as partes traseira e dianteira do cabo):

MOTOR LH - ABERTURA = 2,21mm - PAREDE = 4,14mm

MOTOR RH - ABERTURA = 2,89mm - PAREDE = 4,49mm

(d) Comparando-se o cabo que estava instalado no motor direito, com um cabo novo que foi usado no ensaio de rompimento por tração, pode-se verificar que as medidas finais de abertura interna e da parede externa, são bastante semelhantes:

MOTOR RH   - ABERTURA = 2,89mm - PAREDE = 4,49mm

CABO NOVO - ABERTURA = 2,92mm - PAREDE = 4,46mm

(e) O ensaio de tração realizado no cabo novo indicou que, a separação física (SOLTURA) do “pino de ligação” do seu “alojamento” iniciou quando a carga atingiu 240Kgf.

Pelo que foi pesquisado, o fabricante atendeu o requisito do FAR 25.933 (a) (1), no aspecto de que um sistema de reverso para ser utilizado somente no solo produzisse (o motor) apenas tração de marcha lenta caso houvesse a abertura das conchas em voo.

A FOKKER considerou as cargas induzidas pelo piloto e pelas conchas se abrindo ao especificar o sistema de FEEDBACK e, ainda, seguiu valores preconizados pela maioria dos fabricantes aeronáuticos. Além disto, os Requisitos de Projeto da FOKKER estipulavam um valor limite de 2812 N, considerando a concha aberta e o piloto exercendo máximo esforço ao levar a manete à frente. Contudo, não considerou o caso do piloto resistindo à tendência da manete recuar pela ação das conchas se abrindo, e que apresentou o resultado registrado nos testes, com valores menores do que os valores estipulados pela própria FOKKER nos Requisitos de Projetos. Ou seja, 1732 N e 2500 N são valores menores que 2812 N, se medidos junto das conchas do reverso, porém possivelmente iguais ou maiores para o ponto da conexão denominado QUICK DISCONNECT.

A imprecisão acima se deveu ao fato de que o cabo MORSE, ao ser forçado durante o ensaio, apresentou um grau elevado de atrito interno, evidenciado pela deformação/ondulação que ocorreu nesta parte do cabo, “mascarando”, desta forma, as cargas reais a que o cabo como um todo estaria sendo submetido. Este comportamento do cabo era desconhecido do fabricante da aeronave.

Os testes foram positivos em apontar o local em que a separação do FEEDBACK CABLE ocorreu, foi internamente ao TURNBUCKLE, cujo diâmetro interior é maior do que o diâmetro da capa externa do cabo, o que permitiu que houvesse uma “expansão” da conexão fêmea com a saída do pino macho durante o tracionamento e que resultou em danos a essas peças de forma similar aos danos ocorridos nas peças pertencentes ao motor direito do PT-MRK, cuja avaliação consta do relatório N.º 02-AMR-E/97.

Os testes, portanto, complementam e corroboram os exames realizados no CTA nas peças do PT-MRK, sendo um indicativo de que houve a separação do FEEDBACK CABLE, em voo, nos instantes finais que antecederam a queda da aeronave.

Por último, ainda de acordo com os requisitos aplicáveis, o FAR 25.933 (a) (3), determina que cada sistema [de reverso] deve ser provido de meios que impeçam [MEANS TO PREVENT] o motor de produzir potência maior do que a potência de marcha lenta quando de uma falha no sistema de reverso [não estipulando o tipo de falha]. Este requisito não foi cumprido, tanto no que se refere ao sistema de controle, que permitiu abrir as conchas em voo, quanto no que se refere à proteção, que deixou de existir ao ocorrer à separação do FEEDBACK CABLE, pela ação imprevista do piloto sobre a manete, na intenção de retomar a potência do motor afetado.

As condições meteorológicas na ocasião da decolagem (08:26P) eram favoráveis ao voo visual o vento era de 060 Kt, condições CAVOK, temperatura de 22ºC. Não houve contribuição desse aspecto para o acidente.

A pista de decolagem do Aeroporto de Congonhas - São Paulo, asfaltada, com dimensões 1.940 x 49 m e altitude de 2.600 pés é adequada à operação do F-100 em seu peso máximo. Não houve contribuição desse aspecto para o acidente.

A aeronave estava com 37.973 Kg de peso e suas condições de balanceamento eram de 23,4, estando dentro dos limites previstos.

Ambos os tripulantes estavam com suas licenças válidas e aptos a realizar o voo.

1) O comandante possuía um total geral de 6.433:00h de voo das quais 2.392:05h no modelo FOKKER F-100, sendo instrutor nessa aeronave.

2) O co-piloto possuía 3.000:00h de voo totais. Apesar dessa experiência, era pouco experiente no modelo FOKKER F-100, sendo esta aeronave a primeira de concepção “glass cockpit”, totalmente automatizada, e com sistema automático de controle de manetes de aceleração do ATS que voava. Estava com 230:41h de voo no F100, tendo sido checado e aprovado poucos dias antes do acidente.

i. Instrução

A operadora é dotada de um setor de treinamento completo que atende as especificações determinadas no RBHA - 121.

As instruções do fabricante comentam suficientemente os sistemas de ATS e de reverso da aeronave F-100, cobrindo as necessidades de operação dos tripulantes.

No que concerne ao auto-trottle verifica-se ser um dispositivo auxiliar que proporciona condições de maximizar o rendimento da operação, respondendo ao sistema de gerenciamento de performance da aeronave, quando acoplado. Responde também pela redução de carga de trabalho dos tripulantes, acelerando ou desacelerando os motores automaticamente. Os movimentos das manetes podem ser contrariados com pequeno esforço do(s) tripulante(s) diretamente nas mesmas. Uma falha nesse sistema pode se dever a diversas origens. Quando qualquer das manetes apresenta operação anormal o sistema desacopla. Em todos os casos, sem exceção, as manetes ficam estáticas, sem movimento automático, mas livres para a movimentação manual, como ocorre nas aeronaves de modelo mais antigo. A falha no ATS (auto-throttle) não é significativa para a operação.

j. A atuação do sistema de proteção de acionamento do reverso em voo.

Anos atrás, o sistema de reverso de potência do motor já atuou em voo, provocando a perda de controle de um grande jato de transporte. Desde então a certificação dessas aeronaves exige que um sistema de proteção contra uma abertura inadvertida de reverso em voo esteja operacional. No F-100 a manete de potência do motor é escravizada ao respectivo reverso. Caso ocorra uma abertura inadvertida do reversor em voo, o motor é reduzido simultaneamente para idle (marcha lenta). A escravização se dá na manete de potência, que é recuada bruscamente para o batente de marcha lenta (posição idle), devendo ficar travada nessa posição. A velocidade de deslocamento da manete para trás é significativamente mais rápida (cerca de oito vezes mais) que o movimento mais rápido realizado pelo auto-throttle.

Desempenho da Aeronave

Considerando os dados relativos às condições do aeródromo de Congonhas - São Paulo, no momento do acidente, como parâmetros para o ensaio em simulador e, confrontando os resultados obtidos do voo de ensaio com os gráficos de performance da aeronave, entre outros, foram alcançados os resultados seguintes:

(1) Motor direito em “idle”

(2) Motor direito cortado

(3) Razão de subida do Manual de Voo (AFM) = 736 Ft/min

A tabela acima permite considerar:

- O efeito do reversor ciclando, com motor em “idle” degrada a razão de subida em 110 Ft/min.

- O efeito do reversor aberto, com motor em “idle”, degrada a razão de subida em 280 Ft/min.

- Quando o trem de pouso está baixado, com o motor cortado, o efeito do reversor aberto ou fechado é desprezível no desempenho em subida da aeronave.

- O recolhimento do trem de pouso aumenta a razão de subida em mais de 150 Ft/min.

- O desempenho alcançado, em termos da razão de subida, do simulador é similar aos valores encontrados no Manual de Voo na condição de trem de pouso e reversor fechado.

Razão de subida do AFM  =  736 pés/min. Altitude : 3.000 pés até 4.500 pés.

Razão de subida do simulador = 670 pés/min. Altitude: 2.160 pés até 5.080 pés.

1) A razão de subida dos simulador na configuração de motor direito cortado, trem recolhido e flap 8 é similar à razão de subida prevista no AFM.

2) Os valores de razão de subida do simulador com reverso ciclando ou aberto não devem ser considerados de forma definitiva, uma vez que o modelo não foi validado.

3) Baseado nos dados do simulador, se o trem de pouso tivesse sido recolhido, a aeronave teria uma razão positiva de subida de 390 Ft/min com reverso aberto e 560 Ft/min com o reverso ciclando.

4) Baseado nos dados do Flight Data Recorder (FDR), se o motor esquerdo não tivesse sido reduzido após a decolagem, a aeronave teria uma razão residual positiva de subida.

5) A abertura do T/R associado ao uso de tração máxima não causa perda de controlabilidade látero-direcional, no entanto, causa deterioração no desempenho. (inviabilizando o voo nesta fase).

6) Baseado nos dados do Cockpit Voice Recorder (CVR), a tripulação não teve informação no MFDS do mau-funcionamento do T/R o que no entanto foi registrado no FDR.

7) Segundo os dados do CVR, a informação de saída do “auto-trottle” na corrida de decolagem pode ter induzido a tripulação a relacionar a redução da manete direita, após a decolagem, com pane do “auto- throttle”.

8) A redução da manete direita pode ter desviado a atenção da tripulação e contribuído para que esta esquecesse de recolher o trem de pouso. Conseqüentemente, o desempenho em subida foi degradado.

9) A tripulação não seguiu o procedimento preconizado de cheque após a decolagem, o trem de pouso não foi recolhido após o “positive climb”.

Esses resultados indicam que a aeronave somente não apresenta condições de voo com um reversor aberto associado com tração máxima devido a perda de desempenho. No caso desse acidente, às condições acima comentadas deve-se acrescentar a deterioração de desempenho resultante da redução do motor esquerdo por quatro segundos e a demora, por mais outros quatro, em retomar a potência de decolagem. O rolamento resultante nos últimos segundos do voo é consistente com as condições de estol, corroborada pelo afundamento e o toque do stick shaker.

k.  Procedimentos Operacionais

Procedimentos operacionais (Flight Standards) correspondem a ações e atuações desempenhadas pelos diversos membros envolvidos na realização das tarefas que possibilitam um voo seguro. Seguem o contido no Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica (RBHA), no manual do fabricante e, geralmente, constam da rotina operacional da empresa. Com o tempo, a experiência do grupo de pilotos provoca algumas adaptações que, via de regra, melhoram o desempenho em voo e constituem a doutrina operacional daquele grupo.

Acidentes aeronáuticos ocorridos no passado e extensivamente investigados levaram a algumas recomendações que aumentaram a segurança do voo. Uma delas, contida no Manual do Fabricante e adotada na rotina operacional da empresa, “recomenda” que as ações de segurança devam ser tomadas acima de 1000 pés de altura, quando não se tratar de fogo ou superaquecimento do motor, que é antecipada para 400 pés.

Conforme verificado na transcrição da gravação do CVR, os procedimentos realizados a partir das 08:12P (hora local), incluindo o push back, a partida dos motores, o taxi e a leitura dos cheques transcorreram dentro da normalidade.

Durante a leitura do “before take off check list” (lista de verificações antes da decolagem), o co-piloto interrogou: “Briefing ?” e o Comandante (Cmt) respondeu “já foi realizado” (“Have done it before”).

O briefing é um esclarecimento dos procedimentos a serem realizados durante a decolagem, a subida e a saída da Terminal. São ainda nele comentados os procedimentos alternativos a serem realizados em caso de anormalidades e emergências. Tendo sido realizado anteriormente, conforme afirmado pelo Cmt e confirmado pelo co-piloto, o item foi considerado realizado. Não foi possível determinar o conteúdo do brifim.

Um sinal de duplo “beep” soou na cabine as 08:17:53, sem que provocasse qualquer apreensão ou preocupação aos tripulantes. O aviso era de menor importância e desapareceu a seguir.

(A abertura do reverso em voo não é considerada uma emergência na decolagem mas sim uma anormalidade. Conforme verificado no ensaio realizado em simulador a aeronave com o outro motor em potência de decolagem sobrepujaria tal adversidade mesmo com o trem de pouso não recolhido).

O comportamento da aeronave, obtido no ensaio no simulador, corresponde ao previsto nos gráficos do Manual de Voo.

O Fabricante previa que uma abertura de reverso na decolagem estava no nível “extremamente remoto” (probabilidade 10-11, ou seja, 1 por 100 bilhões) e informou não ser necessário treinar essa falha na decolagem, mas sim em velocidades acima de 200 Kt.

l. Atuação dos tripulantes a partir da gravação do CVR e dos dados do SSFDR (Registrador de Dados de Voo).

A tripulação assumiu o voo sem anormalidades. Os procedimentos realizados estavam de acordo com a rotina operacional da empresa, exceto pelo “before start check list”, que foi realizado pelo co-piloto sem a presença do comandante na cabine. Esse fato não apresentou contribuição para o acidente.

Entre 08:18P e 08:25P, o PT-MRK esteve na posição dois (posição de espera) aguardando autorização para decolar, não tendo ocorrido qualquer anormalidade nesse período, exceto a interferência de uma rádio pirata por alguns instantes.

Aos 08:25:54, o TAM 402 recebeu autorização de decolagem, vento de 060 graus com 06 nós e, a orientação para após a decolagem, chamar 119.8. (Controle - SP)

Aos 08:2600, o co-piloto informou: -“ iniciando”.

(desse ponto em diante serão referidos apenas os minutos e os segundos).

Na gravação é ouvida a aceleração inicial dos motores. O Cmt anunciou o acionamento do “switch” “Take Off Go Around” - “TOGA”. O co-piloto confirmou a condição normal: - “Take off, take off green. Na cabine de comando (cockpit) tudo estava normal. No SSFDR (registrador de dados de voo) o motor dois apresentava a situação de trânsito (“transit”) para o reversor do motor 2, que não era retransmitida ao cockpit.

Aos 26:04, soou o sinal “beep” de nível 1. Esse sinal simples não requer qualquer ação da tripulação. O Cmt informou: - “Ei é isso que....... está fora viu?.” E o co-piloto confirmou: - “Manual”.

Um canal do auto-throttle havia sido desarmado (desconectado do sistema), não requerendo essa anormalidade qualquer correção. O Cmt repetiu: - “O auto-throttle tá fora”.

Aos 26:10, soou o sinal de alerta de nível 2 (duplo “beep”). No FDR surge um registro de aviso momentâneo de cautela (“Caution”), de duração entre um e dois segundos.

Aos 26:15, o Cmt repetiu - “O auto-throttle tá fora”. Provavelmente estava alertando o co-piloto para que ajustasse manualmente a potência, pois o auto-throttle estava inerte. Aos 26:20, o co-piloto informou: - “thrust check”. Com essa informação confirmava que a potência de decolagem havia sido ajustada e verificada.

Aos 26:19 o SSFDR registrou o cruzamento de 80 nós de velocidade.

Aos 26:32 o co-piloto informou: - “V-one”. Nos dados de voo era registrada a velocidade de 127 nós.

Aos 26:34 o co-piloto informou: - “Rotate”. A velocidade era de 131 Kt. O ângulo de arfagem (pitch angle) sai do zero subindo em valores positivos. Aos 26:36 a velocidade era de cerca de 136 Kt, em aceleração, o ângulo de pith cruzava 10º e o air/ground switch transitava de “ground” para “air position”, indicando o momento da decolagem. As pancadas ouvidas no CVR, não completamente identificadas, tanto podem ter sido resultante do choque das conchas do reverso como podem ter sido, o ruído dos amortecedores do trem de pouso se distendendo na decolagem. Pelo SSFDR, no mesmo momento (26:36), a EPR do motor 2 (EPR2) começa a cair de 1.69 para 1.34 indicando a perda de potência.

Aos 26:38, o co-piloto solta uma exclamação, registrando dessa forma a observação da ocorrência de alguma anormalidade.

Nesse intervalo de tempo, entre 26:36 e 26:40, o ângulo de rolamento à direita (positivo) cresce, de quase zero para 11,2º, numa razão aproximada de 3º por segundo, enquanto a proa varia, à direita, de 163,5º até 173,8º, também numa razão de cerca de 3º por segundo. Ambos os movimentos quase foram estabilizados a seguir, ficando a aeronave entre 5º e 8º inclinada (roll/angle) à direita, mantendo a proa de 172º. Esse movimento é consistente com a perda de potência do motor direito. Para contrariar essas tendências, o Cmt aplicou pressão no pedal esquerdo até alcançar 16.3º unidades, e manche à esquerda até 9.8º de aileron. Com esses esforços dominou satisfatoriamente as tendências laterais e cabrou até 14º para manter as condições de voo. O SSFDR não registrou o movimento de abertura do reverso. Esse fato, no entanto, foi visualizado por uma testemunha que confirmou ter visto pelo menos dois ciclos completos e ouvido duas pancadas resultantes das batidas das conchas ao final das aberturas.

Aos 26:40, o co-piloto comentou: - “travou”. É muito provável que estivesse se referindo à impossibilidade de levar a manete da posição de marcha lenta (idle) para frente. Pelo FDR se inicia uma discreta queda de velocidade enquanto o ângulo de cabrada é aumentado para 16º, aos 26:44. O ganho de altura, de 120 pés, é consistente com a redução de velocidade, em 4 nós por segundo, durante os dois segundos seguintes.

Aos 26:41, a EPR2 começa a subir para 1,240 e a EPR1 é aumentada para 1,719. Pelo gráfico de ângulo das manetes, ambas são levadas ao batente dianteiro (45º), onde permaneceram por cerca de um segundo. Ambas foram retardadas quase imediatamente. A manete do motor 1 foi recuada até 1.328 EPR e a do motor 2 chega a 1,133 (5º), onde fica por um segundo.

O evento acima leva à interpretação de que a manete recuou e ficou restrita em idle. Uma vez que o recuo da manete não foi acompanhado pelos avisos sonoros e luminosos correspondentes, não se caracterizou, pelo menos para um dos tripulantes a abertura do reverso em voo. Um dos tripulantes, provavelmente o co-piloto, forçou a manete do motor 2 para frente (ação normal). Coincidentemente a manete foi liberada (provavelmente pela passagem das conchas pelo ângulo de 21º). A manete foi avançada para o batente dianteiro (45º), tendo a manete do motor 1 sido levada junto. O ciclo se repetiu e as conchas se abriram, a manete foi recuada, sobrepujando a força do tripulante que, inadvertidamente,  trouxe as duas manetes atrás.

As reações resultantes das variações de potência nos motores continuaram a exigir variadas correções de comando distraindo a atenção do comandante.

Aos 26:44, ele solicitou: - “Desliga lá em cima, auto throttle, puxa aqui;” Essa solicitação confirma as dificuldades que sentia aos comandos e confusão entre a falha real existente e a que se lhe assemelhava.

Aos 26:45, a EPR2 começa novamente a subir. A manete do motor dois foi levada até quase 39º e a do motor 1 até o ângulo de 42º, não atingindo a EPR de decolagem. A manete do motor 2 é novamente recuada bruscamente, chegando a zero grau (batente de idle), onde fica por quase dois segundos.

No mesmo instante (26:45) o profundor chega a 1,55º picado e a aplicação no rudder vai a 11,0 graus.

Aos 26:47 a velocidade cai para 126 Kt (um nó abaixo da V2). Até esse momento o SSFDR não captou nenhuma ciclagem do reverso, provavelmente pelo curtíssimo espaço em que as conchas ficaram abertas.

Aos 26:48, o co-piloto informa: - “Tá off”. Provavelmente confirmando estar desligado o sistema de auto-throttle.

Próximos aos de 26:49, a manete do motor 2 é posicionada bruscamente toda a frente (batente de 45º) juntamente com a manete do motor 1. Muito provavelmente as conchas do reverso do motor 2 ciclaram (abriram) novamente provocando outro tranco no cabo da manete. A força aplicada contra a manete impediu o recuo e, pelo contrário, provocou a desconexão do cabo no ponto de desconexão rápida. Liberada do cabo, a manete permaneceu na posição de 45º (máxima potência)

O esforço contra a manete foi necessariamente grande. Pode ter sido aplicado pelo piloto, pelo co-piloto ou, até, por ambos. Não foi possível verificar.

Aos 26:51, é ouvida uma pancada no CVR. É provável que tenha sido da manete do motor 2 batendo no batente de 45º.

Com o reversor do motor 2 aberto, aos (26:54), ambos os motores ultrapassaram 1.724 de EPR, que foi mantida até o impacto.

Aos 26:52 o comandante repetiu: - “Desliga lá em cima, aqui também”. Referia-se novamente ao interruptor do controle (conexão/desconexão) do auto throttle localizado no painel superior e o outro existente na própria manete. Essa afirmação pode ser indício de que provavelmente estava com as mãos ocupadas com o manche não podendo ele mesmo tentar desligar os referidos switches (interruptores).

Aos 26:53 o ângulo de ataque (pitch angle) estava em 12,7º enquanto o FDR registrava a abertura do reversor 2. A velocidade começa a se deteriorar.

Aos 26:55, com a velocidade se deteriorando cerca de 2Kt/s, o aviso de estol (stick shaker) é acionado soando até o fim da gravação.

Aos 26:56 com os comandos nos batentes o comandante exclama: - “Ai meu Deus”. No segundo seguinte a aeronave ultrapassa 39º de inclinação à direita enquanto o aviso de proximidade com o solo (GPWS) anuncia para não afundar: - “Don’t Sink”.

Está configurada a perda de controle em voo, ocorrendo o impacto com o solo e o fim da gravação às 08:27:01.

A insuficiência dos dados acima impossibilitam a definição exata de vários itens que poderiam esclarecer a ocorrência, com a exatidão que uma investigação desse escopo requer. Para alcançar uma conclusão a altura dos trabalhos realizados e que atinja recomendações de grande valor para a prevenção, faz-se necessária a formulação de pelo menos uma hipótese.

Hipótese

Durante a corrida de decolagem próximo a velocidade de 80 Kt ocorreram duas falhas de canal de auto-throttle com seus avisos respectivos. Os avisos foram cancelados e a decolagem corretamente continuada. A falha de auto-throttle não envolve risco para a operação, mas a movimentação das manetes passa a ser manual.

O comandante informou, em três momentos distintos a falha do auto-throttle, provavelmente alertando o co-piloto para o ajuste das manetes ou outra providência afim.

Durante a rotação, no momento em que ocorreu a saída do solo, o reverso do motor 2 abriu. Na cabine de comando o único sinal dessa anormalidade se deu com o recuo brusco da manete. Os sinais visuais (Master Caution e Reverse Unlocked) e sonoras não se manifestaram.

A falta de informações anteriores, instruções e treinamento para esse tipo de anormalidade, a operação manual das manetes e a ausência de outros avisos não retiveram, pelo contrário, incentivaram o impulso por parte de um dos tripulantes, em tentar avançar a manete. Coincidentemente a manete foi liberada do batente de marcha lenta (nova ciclagem) e o tripulante sentiu-se reforçado a recuperar a potência do motor 2.

Devido ao esforço em avançar a manete do motor 2, avançou também a do motor 1. Nesse momento nova ciclagem do reverso provocou outro recuo brusco da manete, trazendo a mão do tripulante junto. Inadvertidamente a manete do motor 1 também foi reduzida até 1.3 EPR.

Providências outras, além da surpresa, provocaram uma demora de 4 segundos com os dois motores em muito baixa potência, deteriorando a performance da aeronave.

Ao fim do 4º segundo um dos tripulantes conseguiu avançar as duas manetes. O motor 1 ficou abaixo da potência de decolagem e a alavanca do motor 2 recuou imediatamente.

Numa terceira liberação a manete foi levada e mantida, juntamente com a manete do motor 1, para a posição de máxima potência. Os esforços provocaram a desconexão do cabo, liberando a manete em aceleração, enquanto o reverso permanecia aberto.

Sem qualquer sinal de aviso de anormalidade, as manetes à frente e motores acelerados era humanamente impossível, aos tripulantes, identificar o motivo da rápida deterioração de desempenho e a perda de controle que se seguiu.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu

A falta de informação, instruções escrita e prática, contribuiu para o não reconhecimento da anormalidade durante o seu desenrolar.

A inusitada ocorrência do rápido recuo da manete, numa fase particularmente difícil da operação (transição da corrida de decolagem para o voo); a não ocorrência dos avisos discriminadores da falha (sonoros e visuais); e a falta de conhecimento e treinamento específico dessa anormalidade provocaram a surpresa e o desvio de atenção dos tripulantes.

A liberação da restrição da manete do motor 2 no batente de marcha lenta (Idle detent), sem a ocorrência dos avisos de anormalidade reforçou a tendência, em pelo menos um dos tripulantes, a tentar recuperar a potência do motor.

A ocorrência de avisos (antes dos 80 Kt) de falhas de auto-throttle e a falta de avisos específicos de abertura de reverso (Master Caution e RSVS UNLK) reforçaram, nos tripulantes, a crença de que vivenciavam uma falha de auto-throttle, comprometendo ainda mais a consciência situacional de ambos os pilotos.

Fator Material - Deficiência de Projeto - Contribuiu

Falhas de projeto, insuficiente avaliação do diagrama de árvore de falhas frente a FAR 25.1309 e 25.933, e na orientação à operadora para não treinar a anormalidade ocorrida naquela fase, contribuíram, indiretamente, para a seqüência de eventos que levaram a colocar a tripulação frente a uma situação inédita, sem possibilidades de reconhecer e reagir corretamente, para evitar a perda de controle.

Fator Operacional

(1). Pouca Experiência na Aeronave - Indeterminado.

A pouca experiência do co-piloto contribuiu para uma limitação de informações e auxílios ao comandante. Este possuía 230:00 horas totais de voo neste modelo de aeronave.

(2). Deficiente Aplicação de Comando - Indeterminado.

Por três vezes a manete de potência do motor 2 recuou e foi avançada. Essas intervenções naquela manete provocaram a redução da manete de potência do motor esquerdo, prejudicando o desempenho da aeronave. O não retorno da manete esquerda de imediato para a potência de decolagem e a demora de mais quatro segundos em alcançar tal potência, contribuíram para deteriorar ainda mais a capacidade de subida da aeronave.

A condição com que a inusitada anormalidade se apresentou à tripulação e a falta de avisos, indeterminou a intencionalidade além de não ter sido possível determinar quem dos dois tripulantes atuou nas manetes.

(3). Deficiente Julgamento - Indeterminado

O desconhecimento por parte dos tripulantes, por insuficiência de avisos e de informações sobre a anormalidade, foi determinante para que eles abandonassem a seqüência normal de procedimentos, tais como recolhimento do trem de pouso e acionamento do Auto-Pilot , para tomar as iniciativas de priorizar a solução de uma situação inusitada. Situação esta que, instalada na cabine de comando abaixo da altitude de segurança, acabou por  levar à perda de controle da aeronave. Não foi possível determinar qual d Brasileira s pilotos tomou as iniciativas o que indetermina esse aspecto.

Outros Aspectos

(1). Inspeção Externa - Contribuiu

Não existe condição de visualização do “Secondary Lock” aberto, durante a inspeção externa.

(2). Tomada de Ação Abaixo de 400 Ft - Contribuiu

Doutrinariamente, qualquer ação de uma tripulação, frente a qualquer anormalidade, no ambiente da cabine de comandos de voo, abaixo de 400 Ft, é NÃO RECOMENDÁVEL.

A tripulação tentou gerenciar a anormalidade concomitante com o controle da aeronave. Nessa condição de risco, ocorreu a redução de potência no outro motor, comprometendo o desempenho da aeronave. Como conseqüência, a tripulação foi obrigada a priorizar as necessidades de potência em detrimento de outros procedimentos.

(3). Ação Inadequada Frente a Pane não Prevista - Contribuiu

Baseado nos dados colhidos no SSFDR, dos parâmetros de FUEL FLOW e EPR, a manete do motor nº2 foi levada para a posição de máxima potência, após o travamento da referida manete na posição “IDLE”.

Este travamento ocorreu imediatamente após o LIFT-OFF, quando a manete recuou sozinha para a posição “IDLE”, ficando travada por cerca de 03 (três) segundos. Contudo, o próprio sistema liberou a manete, induzindo o co-piloto a levá-la para a posição de máxima potência, mesmo depois de ter informado ao comandante sobre o seu travamento.

Cabe ressaltar que o comandante não solicitou tal ação depois de ter sido informado do travamento, bem como o co-piloto não questiona se tal ação deveria ser tomada ou não.

O avião não forneceu meios para que ambos os pilotos pudessem imaginar o quão inoportuno se tornaria essa atitude naquele momento tão crítico do voo.

No caso da ação não ter sido realizada pelo co-piloto, a suspeita recai no comandante, induzido pelas mesmas razões apresentadas anteriormente.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os Órgãos Homologadores Primários deverão melhorar a qualidade das análises de todos os boletins, mesmo se considerados MINOR CHANGES, independente da sua classificação, devendo determinar que seja  compulsório, aos fabricantes, refazerem a ANÁLISE DA ÁRVORE DE FALHAS para toda e qualquer proposta de modificação em qualquer dos sistemas, que de alguma forma possa interferir na aeronavegabilidade da aeronave; deverão emitir uma Notificação de proposta de Regra (NPR), sugerindo uma modificação da FAR 25.933, principalmente quanto ao dispositivo de redução automática da manete de potência, uma vez que não existe nenhum requisito específico, que defina níveis de esforços que tal dispositivo deva suportar; deverão rever as taxas de amostragens de dados dos SSFDR, que homologarem, com o objetivo de que possam refletir em seus registros, de maneira mais próxima do real, os dados referentes às diversas posições das conchas dos reversores de empuxo, instalados nos motores das aeronaves, assim como, rever as taxas de amostragens de outros parâmetros que tenham comportamento de registro similar ao SSFDR; deverão rever os requisitos dos SSFDR que homologarem, com o objetivo de que: entre os dados que devem ser registrados compulsoriamente, sejam inclusos os dados de ÂNGULO DE MANETE DE POTÊNCIA (TLA).

A Divisão de Homologação do IFI/CTA deverá estudar e emitir uma Notificação de Proposta de Regra (NPR) no intuito de analisar e implementar um sistema de Cockpit Video Recorder, inicialmente com o intuito de auxiliar no campo da Investigação de Acidentes Aeronáuticos e futuramente, contornados os possíveis obstáculos de ordem jurídica, para auxílio também na Prevenção.

A RLD deverá rever as árvores de falhas dos diversos sistemas do FOKKER 100, para que realmente atendam aos itens das FAR 25.1309 e FAR 25.933; rever os requisitos de homologação do FOKKER 100 de forma que, por projeto, uma falha simples não possa inibir um alerta se a informação estiver disponível para outro sistema da aeronave; desenvolver uma diretriz de aeronavegabilidade (BLA):

-  Para o sistema de reversores da aeronave FOKKER 100, que determine a possibilidade da verificação visual e externa, durante as inspeções pré e pós-voo, da posição do sistema de travamento mecânico do SECONDARY LOCK. Incluir este cheque visual no plano de manutenção da aeronave e na inspeção externa antes de cada voo.

-  Modificando o FLIGHT WARNING COMPUTER (FWC) para que o aviso REVERSER ENGINE 1/2, seja classificado como NÍVEL 3 informando a tripulação, através da MASTER WARNING.

-  Modificando o FWC para que o aviso REVERSER ENGINE 1/2, não seja inibido e seja informado à tripulação em qualquer fase do voo.

-  Que elimine o STOW LIMIT RELAY, mantendo desta forma o lado STOW da válvula seletora sempre energizado, exceto quando há o comando efetivo do reversor.

-  Que modifique a fiação elétrica do sistema de alarme, de modo que o sinal indicativo de que a concha do reversor não está travada (THRUST REV NOT STOWED), que passa pelos contatos do T/R SEC LOCK RELAY 1 ENG 1/2, seja enviado diretamente para o sistema de alarme (FWS), não permitindo que no caso de uma falha desse relé, o alarme na cabine de comando possa ser inibido.

-  Que introduza uma proteção contra o “centelhamento” dos terminais A1/A2 quando do desligamento da carga indutiva do SECONDARY LOCK ACTUADOR.

-  Que introduza uma modificação nas T/R SELECTOR VALVES, evitando que qualquer equilíbrio instável possa resultar em uma maior facilidade de abertura das conchas, no caso de uma falha da trava do SECONDARY LOCK ACTUADOR na posição UNLOCKED, associado ou não a um problema de vazamento hidráulico na linha de STOW.

A FOKKER deverá modificar o sistema elétrico do sistema de reverso de forma a satisfazer os requisitos de aeronavegabilidade, em especial as FAR 25.1309 e 25.933, de acordo com a filosofia contemporânea de interpretação dos mesmos, a atual FEEDBACK CABLE SYSTEM ligado à manete, foi associado a uma falha de ATS. A FOKKER deverá avaliar um sistema ligado diretamente ao FUEL CONTROL UNIT, independente da posição da manete, e que cumpra na íntegra os requisitos de aeronavegabilidade das FAR 25.933 (a) (1) e FAR 25.933 (a) (3), as quais determinam que ao abrir o reversor em voo, o motor não produza potência superior a IDLE; rever o FEEDBACK CABLE SYSTEM para atender ao requisito da FAR 25.933 (a) (1) em sua totalidade, uma vez que existem intervalos de tempos na abertura e no fechamento das conchas “versus” posição da manete de potência, em que o reversor está aberto em voo e existe a condição do motor estar produzindo potência acima de IDLE.

O CENIPA/CECOMSAER deverão viabilizar, sob a coordenação do CECOMSAER, Palestras e Simpósios sobre Segurança de Voo, para os profissionais da mídia; nos acidentes aeronáuticos de grande repercussão pública, deverão definir um local físico (auditório), onde serão efetuadas coletivas diárias, a fim de esclarecer todos os meios de comunicação (TV, Rádio, Jornal, etc) e conseqüentemente a opinião pública, evitando conflitos de informações; deverão viabilizar, sob a coordenação dos Comandos Aéreos Regionais, a realização de Palestras e Seminários sobre Ação Inicial em caso de acidente aeronáutico de massa, para os Organismos subordinados às Secretarias de Segurança Pública dos Estados (Polícia Civil, Polícia Militar, Bombeiros, Defesa Civil, etc); deverão incluir nas CIAA dos acidentes de grande repercussão pública, um Oficial de Relações Públicas e um Oficial de Informações no local do acidente e, outro Oficial de Relações Públicas no local onde ocorrerão as coletivas com a Imprensa.

A GRUMMAN / FOKKER / FAA / RLD O SECONDARY LOCK ACTUATOR dos reversores devem ser reanalisados e ter a sua confiabilidade aumentada, incluindo-se testes finais de impedância e resistência elétrica, pré-delivery e pós-montagem na aeronave; definir um processo primário de manutenção, que determine o modo de falha do SEC. LOCK ACTUATOR, visando evitar a falha dormente deste componente; determinar programa de análises e testes no SEC. LCK. ACTUATOR, com o objetivo de explicar as causas da contaminação dos SWITCHES internos desse atuador, provendo uma forma eficaz de evitá-la; reprojetar o FEEDBACK CABLE de modo a que ao deslocar-se, devido ao comando para DEPLOY, a conexão (MORSE/GRUMMAN) não encontre espaço “livre”, conforme o existente no interior do TURNBUCKLE, onde possa ocorrer uma separação inadvertida. Ou ainda, dentro da mesma filosofia, modificar o processo de união entre as partes traseira e dianteira do FEEDBACK CABLE, que impeça a referida separação.

A FOKKER / RLD deverá analisar a atual aplicação do RELAY P/N FOKKER F0N9-6105D4L, fabricado pela LRE FRANCE sob o P/N M400-D4L003, e por outros fabricantes, utilizado no THRUST REVERSER SYSTEM do FOKKER 100, realizando um estudo em conjunto com a LEACH, e os demais fabricantes do mesmo modelo de relé, com a finalidade de se estabelecer a real confiabilidade desse RELAY; definir um processo primário de manutenção, que determine o modo de falha do T/R SEC. LCK. RELAY, visando evitar a falha dormente deste componente; analisar a incorporação de um componente ou circuito de proteção contra os centelhamentos dos contatos do T/R SEC. LCK. RLY.1 ENG 1/2, produzidos pelas cargas indutivas dos solenóides que estão colocados no mesmo circuito elétrico; deverão enfatizar, junto às tripulações, que uma falha no sistema ATS, causando o retardamento da manete, normalmente irá afetar ambas as manetes. Deve também ser enfatizado que, em caso de retardamento não-intencional de uma manete durante a decolagem ou na subida inicial, a tripulação não deverá tentar reabrir a manete - deve lidar com a situação como se fosse uma falha de motor.

FOKKER / DOWTY AEROSPACE HYDRAULICS / RLD / CAA deverá introduzir uma modificação nas THRUST REVERSER SELECTOR VALVES P/N 114168001, evitando que qualquer equilíbrio instável possa resultar em uma maior facilidade de abertura das conchas, no caso de uma falha da trava do SECONDARY LOCK ACTUADOR na posição UNLOCKED, associado ou não a um problema de vazamento hidráulico na linha de STOW.

A TAM deverá alterar o livro de bordo, objetivando melhorar os registros das panes, de modo que cada folha seja destacada a cada trânsito, ficando uma cópia na base que executou o retorno da aeronave ao voo. O original deve ser remetido para processamento no TROUBLE SHOOTING e a outra cópia deve permanecer no livro, dentro da aeronave, para consulta da tripulação, enquanto houver item pendente; a SIPAA e a Engenharia da empresa deverão desenvolver um programa, em conjunto com o fabricante, com o objetivo de listar todas as situações de falhas básicas que aceitam RESET, analisar profundamente cada caso e, elaborar um programa de treinamento para o grupo de voo, em especial para os tripulantes técnicos, com a finalidade de mudar o ambiente organizacional formado, em função da operação de aeronaves extremamente computadorizadas, onde as panes que aceitam RESET não precisam de lançamento no livro de bordo; deverá dar uma maior ênfase nos treinamentos realizados nos simuladores de voo com relação a abertura do reverso nas diversas fases do voo; deverá, nos treinamentos iniciais e de revalidações, enfatizar a importância da não tomada de ação abaixo dos 400 pés; deverá ser incluído no treinamento teórico e no simulador, procedimento para o caso de retardo não comandado de uma das manetes de potência durante as fases de decolagem e subida; deverá incrementar o treinamento de CRM (COCKPIT RESOURCE MANAGEMENT) para todos os tripulantes da empresa. Observar a Circular 227-AN-136 da OACI, Human Factors Digest nº 3; apesar de não ter influenciado para a ocorrência do acidente, verificou-se que algumas vezes a escala de tripulantes saía com a jornada de trabalho acima do que é permitido. A Empresa deverá confeccionar as escalas de voo de todos os tripulantes seguindo o que prevê  a Lei 7183, de 05 de abril de 1984; o Diretor de Operações da referida Empresa, deverá enfatizar para o pessoal do grupo de voo (pilotos e co-pilotos) quanto a obrigatoriedade da leitura do check-list, conforme o previsto no Manual de Operações.

O IFI deverá estudar e propor ao DAC a implantação de recomendação de procedimento de restrição da manipulação das manetes de potência dos motores aos co-pilotos, em fases críticas do voo, abaixo da altitude de segurança, no sentido de evitar iniciativas precipitadas e sem a devida supervisão e coordenação com os Comandantes, para as tripulações operando sob o RBHA 121.

O DAC, com base na cadeia de eventos verificada neste acidente, deverá reforçar as instruções de segurança a serem observadas, em caso de surgimento de situações inéditas, nas fases críticas de operação (tais como: aceleração na decolagem e estabilização na aproximação final para pouso, etc.), no sentido de que as ações sejam tomadas coordenadamente, sem precipitações que possam vir a ocasionar iniciativas fatalmente incorretas ou conflito na cabine de comando; determinar aos operadores de grandes aeronaves de transporte, que orientem o grupo de pilotos a respeitar, principalmente nas aeronaves com alto grau de sofisticação de automatismo, os limites de atuação dos sistemas de gerenciamento de comandos de voo, como no caso das manetes “auto-throttle” evitando qualquer precipitação no uso dos mesmos.

O DAC, através do STE, tendo em vista que nas ocorrências antecedentes ocasionadas por falhas do reversor em voo as tripulações apresentaram dificuldades no reconhecimento da falha ou da sua gravidade, deverá dar maior ênfase nas exigências dos treinamentos em simuladores de voo, tanto das empresas que já estão autorizadas a operar, quanto àquelas para quem serão concedidas, no futuro, autorizações de funcionamento; estudar a viabilidade de estabelecer, através de RBHA ou IAC, para as empresas que operam segundo o RBHA 121, um procedimento de utilização do FDR de forma PREVENTIVA, voltada para a segurança de voo.

O DAC e o CENIPA deverão realizar um estudo, a fim de dotar, com a maior brevidade possível, a DIPAA do DAC de um Fundo Emergencial para uso das CIAA, com o intuito de cobrir os custos (diárias, passagens, hospedagem, etc) dos elementos envolvidos na Investigação que não pertençam ao Ministério da Aeronáutica, em cumprimento ao que prevê a NSMA 3-6; desenvolver um programa de divulgação e implantação das técnicas de salvamento e resgate, em casos de acidentes aeronáuticos de massa com a finalidade de implementar a comunicação o controle e a coordenação entre os órgãos envolvidos e a CIAA, objetivando a preservação dos indícios essenciais à investigação do acidente aeronáutico.

Data: 17 NOV 96

Hora: ?

Aeronave: Embraer C-95A Bandeirante (Bandeirulha)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB7102

Durante o voo, o piloto encontrou condições meteorológicas adversas. Neste momento, segundo declaração do piloto, um dos passageiros, bastante assustado, deslocou-se de seu assento para a parte dianteira da aeronave. Descontrolado, começou a interferir nos comandos da aeronave, afetando sua controlabilidade.

Testemunhas locais afirmaram que, após terem ouvido uma explosão, viram a aeronave sair das nuvens em queda vertical, em parafuso de cauda.

A aeronave colidiu com o solo, sofrendo perda total. O piloto e um passageiro sofreram lesões leves e graves, respectivamente. O outro passageiro, que havia interferido no voo, foi encontrado com lesões fatais a 10m do lado direito dos destroços da aeronave.

ANÁLISE

O piloto voava no FL070 e a região sobrevoada possuía em torno de 4500 pés de altitude, com várias elevações. Numa avaliação da área sobrevoada, verificou-se que entre a fazenda de uma das testemunhas e o local do acidente existe uma elevação de aproximadamente 5100 ft de altitude, com mata fechada nas encostas, onde ficam as antenas de transmissão da região.

Apesar de não ser possível afirmar que os serviços de manutenção realizados na aeronave eram adequados, não existem indícios de que o fator material tenha contribuído para o acidente.

Em seus relatos, o piloto disse que o deslocamento do passageiro para a seção dianteira da aeronave ocasionou o deslocamento do centro de gravidade, fazendo-a picar. O piloto tentava em vão corrigir aquela tendência, ao mesmo tempo em que pedia ao passageiro que retornasse ao seu assento, dizendo que tudo estava bem. Reticente, o passageiro permanecia junto ao assento vazio do co-piloto e, diante da atitude da aeronave, perdeu o equilíbrio, forçando o manche para a frente.

Analisando os dados fornecidos pelo piloto, pode-se verificar que a soma dos pesos do piloto (57 kg) e do passageiro (98kg) representam parâmetros normais, considerando o total de peso nos dois assentos da seção dianteira da aeronave, sendo portanto, pouco provável que a aeronave tenha realmente modificado o seu CG em decorrência do deslocamento de um passageiro a bordo, a ponto de mudar de atitude agressivamente, conforme relatou o piloto. É mais provável que o piloto tenha tido uma canalização de sua atenção voltada para a movimentação do passageiro a bordo, que, somada ao estresse e ansiedade normal da situação apresentada (voo sob condições de turbulência), fez com que a aeronave mudasse de atitude inadvertidamente, por deficiência na aplicação dos comandos.

Em sua entrevista, o piloto afirmou ainda que, a partir daquele instante, não tinha mais certeza do que estava acontecendo. Lembra apenas que, em dado momento, viu o que seria a terra na sua proa, seguido de barulho parecido com um estouro e a perda de várias partes da aeronave com fortes ventos entrando na cabine. Pensava, em princípio, que o passageiro havia aberto a porta da direita e caído por ela, tendo em vista que, por alguns instantes, percebeu a ausência daquela porta.

Analisando os fatos expostos e tendo em vista que a aeronave foi identificada voando baixo sobre a região e em trajetória que a levaria para a área das elevações, é provável que a aeronave tenha perdido cerca de 2500 pés de altura durante a possível interferência do passageiro nos comandos do avião. Como conseqüência, o piloto, ao avistar  a encosta de um morro, instintivamente cabrou a aeronave bruscamente, não evitando, no entanto, uma colisão com a elevação, o que causou danos consideráveis na estrutura do avião, possivelmente com perda de partes inferiores da fuselagem, bem como da parte esquerda do estabilizador horizontal esquerdo e do profundor esquerdo. O voo cabrado continuou com perda progressiva de diversas partes da aeronave, fragilizando-a até o ponto em que o motor e o painel de instrumentos se separaram. Sem o peso do motor, a aeronave iniciou sua queda de cauda. A ação centrífuga do giro jogou o passageiro, que estava sem o cinto de segurança, para fora da aeronave junto com a porta direita, já solta em função da perda de toda estrutura dianteira da aeronave.

A queda da aeronave ocorreu sobre eucaliptos, que absorveram o impacto, não permitindo a completa destruição da fuselagem, que seria fatal a todos a bordo.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico - Indeterminado

É possível que tenha existido a participação de variáveis que levaram o piloto a uma desorientação espacial.

(2). Aspecto Psicológico - Indeterminado

É possível que tenha ocorrido participação de variáveis psicológicas que interferiram no desempenho do piloto em condições IFR.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação nos Comandos - Indeterminado

É possível que tenha ocorrido erro cometido pelo piloto por uso inadequado dos comandos da aeronave sob condições de turbulência.

(2). Influência do Meio Ambiente – Indeterminado

É possível que tenha ocorrido erro cometido pelo piloto devido à influência do ambiente interno da cabine, quando da possível interferência do passageiro nas condições do voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os Serviços Regionais de Aviação Civil deverão divulgar este Relatório Final às Empresas de Táxi Aéreo de suas respectivas circunscrições, solicitando aos Presidentes e/ou Diretores que orientem seus tripulantes para operarem seus equipamentos de acordo com as normas e regulamentos, visando a elevar o nível de segurança de voo.

A aeronave decolou de uma pista clandestina localizada próxima ao Km 14 da rodovia BR-156, no estado do Amapá, com destino à pista da fazenda Cavianna (AP).

O voo tinha sido fretado para transporte de três passageiros no trecho acima mencionado.

Após a decolagem, o piloto perdeu o controle da aeronave, colidiu com um fio de alta tensão localizado na lateral da pista e se projetou bruscamente contra o solo.

Um tripulante e três passageiros sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu avarias graves.

ANÁLISE

O fato de o piloto ser bastante voado na região amazônica (3000h totais) e de possuir 2100:00h somente no CESSNA 182 P, aliado à falta de infra-estrutura e de controle de tráfego aéreo, fizeram com que o mesmo relegasse regras básicas de segurança de voo, no que diz respeito à performance da aeronave e à pista de decolagem.

A aeronave estava com a sua capacidade máxima de passageiros e abastecida com quase a totalidade de gasolina prevista no tanque (faltavam 45 litros).

Segundo levantamento posterior e de acordo com o manual de operação da aeronave, para decolar da referida pista, com o peso máximo permitido (2800 lb.) e vento de intensidade zero, seriam necessários 625 m de pista percorrida para atingir a V1 de 61 milhas. Por ocasião do acidente, o peso da aeronave era de aproximadamente 3000 lb., a pista em uso possuía 600 m e a operação foi realizada com vento forte, de cauda, pois a cabeceira oposta oferecia maiores riscos de colisão com obstáculos. Tal situação acarretou a inviabilidade de se executar a decolagem, levando-se em conta o peso, temperatura, altitude do campo e o comprimento da pista.

Alheio a tudo isso, a decolagem foi realizada. O piloto, ao perceber o final da pista chegando, sem que a aeronave atingisse a velocidade prevista para a rotação, comandou a retirada da mesma do solo sem a devida sustentação. Percebendo que não conseguiria manter o voo, optou em executar um pouso forçado à esquerda da trajetória pretendida. Antes de se projetar contra o solo, a aeronave colidiu com fios de uma rede de alta tensão, localizada na lateral esquerda da pista, chocando-se de forma brusca, num pasto, com uma inclinação de 60º e nariz embaixo. A aeronave parou seu deslocamento a quase 180º da trajetória original, sofrendo avarias graves.

Embora não se configure como fator contribuinte, constatou-se que a empresa operadora não controlava as horas de caderneta de hélice e de motor da aeronave, nem tão pouco soube informar o controle da última revisão geral realizada e horas voadas desde então.

Pelo exposto, observa-se que este acidente teve origem em uma falha operacional de planejamento, visto que o piloto não se preocupou em avaliar a viabilidade de se decolar de uma pista clandestina, em mau estado de conservação, cheia de obstáculos naturais, com peso acima do permitido e com vento de cauda. A complacência e a autoconfiança do piloto contribuíram para a que o acidente se tornasse inevitável.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto apresentou complacência e autoconfiança elevadas, por operar, freqüentemente, o mesmo equipamento durante um longo tempo e por voar em uma região desprovida de infra - estrutura e controle de tráfego aéreo, relegando a segundo plano regras básicas de segurança de voo e planejamento.

Fator Operacional

(1) Deficiente Supervisão - Contribuiu

O proprietário permitiu que sua aeronave operasse em pistas clandestinas.

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto estava operando em pista clandestina, de dimensões limitadas e com restrições quanto a obstáculos, tanto no pouso como na decolagem. A aeronave estava com o peso acima do máximo previsto e não foram levados em consideração a temperatura local, o comprimento da pista, a direção do vento e a altitude do campo.

(3) Deficiente Julgamento – Contribuiu

(4) O piloto não fez a devida avaliação da viabilidade de ser efetuada a decolagem da pista em questão, optando por decolar levando em consideração sua experiência  e sem consultar gráficos de desempenho, conforme previsto no manual de operação da aeronave.

(5) Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto operou em pista que não estava homologada para a realização de pousos e decolagens.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final para todas as empresas de táxi aéreo e aeroclubes de sua circunscrição, por meio de DIVOP, seminários de aviação civil e de segurança de voo ou outros meios que julgar eficaz, visando a elevar o nível de segurança de voo da aviação geral brasileira por intermédio dos ensinamentos colhidos desta investigação. 

Data: ?? DEZ 96

Hora: ?

Aeronave: Britten-Norman BN-2A-9 Islander

Fontes: ASN, Wikipédia e CENIPA.