23.12.1992

Hora: 17:10

Aeronave: EMB-720D Minuano

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-RIB

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Em solo: 1 fatalidade

Local do Acidente: Pista de Feijó – SWFJ - AC

Tipo de acidente: Outros - Colisão com Pessoa no Solo

Fase de Operação: em solo

Natureza do Voo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo Eirunepé - AM

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Eirunepé - AM com destino a Feijó - AC. Na corrida no solo após o pouso, depois de percorrer aproximadamente 400 m, atropelou um pedestre que cruzava a pista. A aeronave sofreu avarias leves na raiz da asa esquerda e o pedestre faleceu a caminho do hospital.

ANÁLISE

Ao chegar na vertical da pista, o piloto efetuou uma passagem sobre a mesma para verificar as suas condições e alertar a população de que iria pousar. O pouso foi realizado e, a 400m após o toque no solo, o piloto viu uma criança que cruzava a pista de pouso e tentou desviar à direita. Este desvio, porém, não conseguiu evitar o choque da asa esquerda com o pedestre. Os procedimentos adotados pelo piloto foram considerados adequados.

Existe uma rua que cruza a pista e o acesso de viaturas e pedestres é controlado por uma guarita.Os funcionários que permanecem nesta guarita, porém, abandonam o serviço as 17:00 h e, a partir deste momento, o acesso à pista passa a ser livre.

Não existe nenhum tipo de sinalização alertando aos pedestres e motoristas dos cuidados a serem tomados para o cruzamento da pista, tampouco vias de acesso alternativas que contornem os seus limites.

CONCLUSÃO

Fator Operacional - Deficiente Infra-Estrutura - Contribuiu.

É permitido o acesso de viaturas e pedestres à pista de pouso, não havendo placas de sinalização e existe uma rua que cruza a pista, sendo confundida com a mesma.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O SERAC-7 e SERENG-7 deverão realizar vistoria em SWFJ para verificar se as medidas abaixo mencionadas e recomendadas à Prefeitura de Feijó foram implementadas. Caso nenhuma ação tenha sido tomada, interditar o aeródromo até a implementação das mesmas:

- cerca para evitar o acesso à pista de pessoas não autorizadas;

- ruas alternativas para evitar o cruzamento da pista de pouso;

- aumento da área ao redor da pista de pouso, para proporcionar maior segurança às operações aéreas.

O DAC, por intermédio dos SERAC, deverá divulgar este acidente para todos os governos estaduais, no sentido de que os mesmos alertem todas as prefeituras a eles subordinadas, quanto à adoção de medidas de fiscalização ao acesso de pessoas e veículos às pistas de pouso e, ainda, medidas que evitem o acesso de animais a essas áreas.

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17.11.1992

Hora: 17:00

Aeronave: EMB–121 A Xingú

Operador: Governo de Minas Gerais

Matrícula/Prefixo: PP-EMN

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeródromo de Araxá - MG

Tipo de acidente: Acidente Pessoal em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Araxá – MG

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Belo Horizonte - MG

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Araxá(MG), com destino a Belo Horizonte(MG).

Na saída do tráfego, a tripulação percebeu que o sistema de pressurização não havia entrado em funcionamento. A fim de energizar o selo de pressurização, o co-piloto deixou o seu assento e foi verificar a alavanca de fechamento da porta principal da aeronave. Nessa tentativa, a porta abriu e o cabo de aço do suporte da mesma amputou a mão esquerda do co-piloto.

O comandante retornou para o aeródromo de Araxá, realizando o pouso com a porta principal aberta.

O co-piloto recebeu os primeiros socorros em Araxá e logo depois foi encaminhado para o Hospital das Clínicas em São Paulo, onde teve a sua mão reimplantada. As ferragens da porta principal ficaram empenadas, causando danos leves à aeronave.

ANÁLISE

Sobre a aeronave, verificou-se que constavam nos registros do relatório de voo que o sistema de pressurização vinha apresentando problemas (intermitentes), não deixando claro quais foram as ações corretivas tomadas por parte da manutenção. O manual de manutenção da aeronave orienta, de maneira clara, a verificação do funcionamento e regulagem da válvula seletora, caso o selo de vedação da porta principal não infle.

Nos testes realizados, foi verificado que o parafuso ajustável, responsável pela regulagem do ponto de atuação da válvula seletora, estava com a contra-porca solta, não permitindo o comandamento da válvula para inflar o selo após o fechamento da porta.

Por não haver registros de ações de manutenção em corrigir a falha do sistema, há indícios de que a operação da aeronave tenha continuado com essa pane intermitente, que era sanada com as pancadas dadas pelos pilotos na alavanca de fechamento da porta. Este procedimento não chegou ao conhecimento do chefe dos pilotos, que era um oficial da Polícia Militar.

Em virtude da diferença de formação profissional entre o chefe e os pilotos, segundo relatos destes, as relações de trabalho entre os mesmos eram difíceis e de pouco diálogo, o que prejudicava o trato dos assuntos técnicos e a atividade de supervisão realizada pela chefia, pois pouca coisa chegava ao seu conhecimento.

As pesquisas no campo psicológico levam a crer que a reincidência de panes no sistema de pressurização e a dificuldade de relacionamento entre o chefe e os pilotos no ambiente de trabalho tenham levado a tripulação ao desenvolvimento de condutas improvisadas, ou seja, o manuseio constante da alavanca de travamento da porta.

O co-piloto, ao posicionar-se para empurrar a tranca, usou o cabo de aço de sustentação da porta como apoio, enlaçando-o no punho esquerdo e atuando de forma brusca no trinco. Em conseqüência da abertura explosiva da porta, o cabo de aço, ao esticar, decepou sua mão esquerda.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

Há indícios de que as dificuldades de relacionamento entre o chefe e os pilotos tenham contribuído para que as tripulações desenvolvessem procedimentos não previstos nos manuais, no caso das panes do sistema de pressurização.

Fator Operacional

(1) Deficiente Manutenção – Contribuiu

A manutenção não corrigiu satisfatoriamente os defeitos do sistema de pressurização, que se tornaram rotineiros.

(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu

O ambiente de trabalho, que propiciava dificuldades no relacionamento, impediu que a chefia dos pilotos tomasse conhecimento de procedimentos não previstos realizados pelos tripulantes. Em virtude deste fato, não foram adotados procedimentos para a solução do problema da porta, embora os manuais de operação e manutenção do EMB-121 sejam claros e orientem quanto aos passos a serem seguidos, sendo também recomendada a não atuação dos comandos da porta em voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão divulgar este acidente para todas as empresas e aeroclubes de sua circunscrição.

O SERAC – 3 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo no operador da aeronave, focando os procedimentos adotados pela manutenção e instrução dos pilotos, a fim de localizar pontos onde a segurança de voo possa estar comprometida, e orientar o operador da aeronave para ativar uma Seção de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.

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18.06.1992

Hora: 10:20

Aeronave: Beech F 90-1 King Air

Operador: Maeda Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT-OLP

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Local do Acidente: Navegantes - SC

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: aproximação para pouso

Natureza do Voo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Itumbiara (SBIT) - GO

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Blumenau (SSBL) - SC

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Itumbiara-GO (SBIT) para Blumenau-SC (SSBL), com escala em Ituverava-SP (SDIV). Devido às condições meteorológicas em Blumenau durante a descida, a tripulação optou pelo pouso em Navegantes (SBNF). Foi realizado procedimento IFR para a pista 25 sendo que, na MDA, os tripulantes não atingiram condições visuais.

Na aproximação final, o piloto arremeteu com curva à esquerda, à baixa altura e depois reverteu a curva para a direita. Em seguida, a aeronave colidiu com o mar, destruindo-se totalmente. Os dois pilotos e os dois passageiros faleceram no acidente.

ANÁLISE

A aeronave cumpria a etapa de voo entre Ituverava e Blumenau, transportando os diretores da empresa proprietária da aeronave.

O piloto e o co-piloto possuíam vínculo empregatício com a empresa em tela, e a razão da viagem era a realização de negócios por parte dos diretores, em Blumenau. Supõe-se, então, que o voo teria sido permeado pela necessidade de se chegar àquela localidade e que este aspecto teria influenciado na capacidade de julgamento dos pilotos.

No plano de voo “AFIL”, passado ao APP Uberaba, foi confirmado o aeródromo de Navegantes como alternativa de Blumenau (apenas 25 milhas náuticas de distância).

Ainda antes da descida, ao atingir condições visuais sobre a camada de nuvens, a tripulação solicitou cancelamento do plano IFR, iniciando a descida a partir do FL 180. Devido à deterioração das condições meteorológicas e pelo fato de Blumenau não operar IFR, optou-se pelo pouso em Navegantes, sendo que as condições naquele aeródromo eram de visibilidade de 4000 metros e teto de 700 pés. Estas condições denotariam operação de voo por instrumento nos mínimos. Às 1252Z foram informadas pela Rádio Navegantes as novas condições: 2000 metros de visibilidade e 500 pés de teto, o que caracterizou fechamento do campo para operações de pouso e decolagem. Mesmo assim os tripulantes prosseguiram na aproximação para Navegantes.

A tripulação reportou trem em baixo na aproximação final da descida ECHO 2 (cuja atitude mínima de descida é de 600 pés) sendo este o último contato bilateral estabelecido. Após, a aeronave foi avistada em curva à esquerda, arremetendo à baixa altura (aproximadamente 300 pés), com grande inclinação - 60º. Tal curva, além de realizada com trem de pouso e flapes abaixados, foi efetuada em padrão não estabelecido na carta de aproximação, que prevê arremetida no QDR 250 de Navegantes, ascendendo para 1500 pés. A atitude do piloto, em arremeter mantendo a configuração de pouso, faz crer na ansiedade da tripulação em pousar, tentando circular para visualizar a pista.

Na ocasião chovia sobre a localidade, o teto e a visibilidade restritos prejudicaram as referências visuais de solo e de horizonte, situação agravada pela transição, nesta trajetória, do voo sobre a terra para o voo sobre o mar. Estas condições de voo sobre o mar, com visibilidade restrita, chuva e a ausência de um horizonte definido, durante a realização de curvas de grande inclinação, são propícias à desorientação espacial.

Testemunhas visualizaram a aeronave, após a curva à esquerda, em curva de reversão à direita, também com grande inclinação. Após desaparecer no horizonte, ouviu-se barulho de aplicação de potência, seguido de silêncio. Estas últimas observações denotam possibilidade de desorientação espacial do piloto em comando, com conseqüente entrada da aeronave em atitude anormal, culminando com a colisão na superfície do mar. A aplicação de potência certamente se deu em situação desfavorável, não auxiliando na recuperação.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Psicológico - Indeterminado

Embora não sejam claras as evidências de problemas de pressão da diretoria em viagens a negócio, há suspeita de ansiedade e estresse pela necessidade de pousar em localidade próxima a Blumenau. Tal situação pode ter interferido, no nível cognitivo, na decisão de prosseguir em operação abaixo dos mínimos.

(2). Aspecto Fisiológico – Indeterminado

Há indícios de que a tripulação tenha sofrido desorientação espacial durante a execução de manobras a baixa altura sobre o mar, em condições de visibilidade restrita e chuva.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

As condições reinantes durante a descida em rota e a aproximação apontavam para a escolha de outra localidade, que estivesse aberta para a operação IFR. A meteorologia na localidade interferiu no voo na medida em que não seria possível alcançar condições visuais ao final do procedimento de descida.

(2). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O procedimento IFR foi realizado em aeródromo fechado para este tipo de voo e a arremetida foi feita em perfil não previsto em carta.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão:

(1) Divulgar este relatório às empresas de táxi aéreo sob sua jurisdição, solicitando aos Presidentes e/ou Diretores que orientem seus tripulantes para operarem seus equipamentos de acordo com as normas e regulamentos, visando a elevar o nível de segurança de voo das empresas.

(2) Divulgar o NOTAM Z0004/97, às empresas de transporte aéreo, que modifica a IMA 100-12, item 4.3.1 e estabelece restrições previstas no RBHA 135 para operação IFR das aeronaves executando serviços aéreos públicos.

(3) Reiterar, durante seminários e vistorias, as condições propícias para a ocorrência de desorientação espacial.

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09.08.1992

Hora: 15:30

Aeronave: Neiva 56C1 Paulistinha

Operador: Aeroclube de Catanduva

Matrícula/Prefixo: PP-HRL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Rodovia Chafik Saab, Km 32 – Urupês – SP

Tipo de acidente: Falha do Motor em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: sobrevoo turístico

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Catanduva - SP

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Catanduva - SP

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Catanduva-SP para realizar um sobrevoo nas proximidades da cidade de Urupês-SP, distante cerca de 30 km , tendo a bordo o piloto e um passageiro.

Com aproximadamente duas horas de voo, o piloto iniciou a transferência de combustível do tanque mais cheio (superior) para o mais vazio (inferior), para prosseguir na etapa do voo.

Para tal, posicionou a válvula seletora de combustível em “ambos” e, após o transbordamento do combustível do tanque inferior, retornou a seletora para a posição “inferior”.

Com cerca de quatro minutos após essa última alteração, o motor começou a funcionar irregularmente e durante os procedimentos de emergência, o piloto notou que a válvula seletora estava numa posição incorreta corrigindo-a, sem contudo, restabelecer o funcionamento normal do motor.

O piloto preparou-se para um pouso de emergência em uma pista abandonada. Porém, ao notar que não a atingiria optou pelo pouso numa rodovia.

Durante a corrida no solo, a aeronave colidiu a ponta da asa direita com uma placa de sinalização de trânsito, o que causou o giro da aeronave para esse lado e, no prosseguimento, colidiu frontalmente com um barranco.

A aeronave sofreu avarias leves e seus ocupantes saíram ilesos.

ANÁLISE

Foi constatado que, na seqüência de eventos de transferência de combustível, quando o piloto retornou a válvula seletora para a posição inferior, esta não se alojou na posição correta, o que foi percebido tardiamente, quando o piloto já executava os procedimentos de emergência para tentar restabelecer a potência do motor. O não reacendimento se deveu, possivelmente, ao fato de haver “secado” o combustível remanescente nas linhas de combustível do tanque para o motor. Este tipo de “parada de motor” por falta de combustível exige que, para reacendê-lo, seja necessário acionar um mecanismo booster, que envie o combustível sob pressão dos tanques para o motor (uma vez que as linhas de combustível se secam) e, até que seja restabelecido novamente o fluxo de combustível, o motor permanecerá inoperante.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução/Experiência de Voo na Aeronave - Contribuíram

O piloto processou a transferência de combustível de forma deficiente não observando o correto posicionamento da válvula seletora de combustível.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto não se preparou adequadamente para o voo, no que concerne aos procedimentos normais o que acarretou uma incorreta operação do sistema de combustível.

(3). Esquecimento - Contribuiu

O piloto esqueceu de checar o correto posicionamento da válvula seletora de combustível, o que ocasionou a interrupção do fluxo de combustível para o motor e conseqüente parada do mesmo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão divulgar o teor deste relatório aos aeroclubes de suas circunscrições, para que alertem seus pilotos sobre os perigos que podem advir de um voo mal planejado, acarretando no esquecimento de procedimentos julgados simples, mas que podem ter conseqüências desastrosas.

O Aeroclube de Catanduva deverá divulgar o teor deste relatório entre os pilotos, como forma de evitar a recorrência de acidentes desta natureza.

HISTÓRICO

O Boeing 737-200, prefixo PP-SND, da VASP, comprado novo de fábrica em 1976, sofreu perda total em acidente a 22 de junho de 1992, quando já operava convertido como cargueiro.

A aeronave colidiu com o solo a 15 quilômetros do aeroporto de Cruzeiro do Sul (AC), durante uma aproximação noturna balizada por auxílio VOR.

Durante a descida para Cruzeiro do Sul, a atenção da tripulação foi distraída pelo sistema de alerta de incêndio do compartimento de carga, que passou a ser acionado de forma intermitente. A aeronave caiu na selva durante a chegada do Delta 1 à pista 10.

Fatores contribuintes

a. Fator Humano

(1) . Aspecto Fisiológico

- Não houve evidência de que este aspecto tenha contribuído para a ocorrência do acidente.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

- O aspecto psicológico contribuiu na geração de um alto nível de ansiedade para realizar o pouso e no desvio do foco de atenção durante as manobras de aproximação ao pouso. - O aspecto psicológico foi influenciado pelo acionamento do alarme de fumaça que gerou um aumento da carga de trabalho a bordo.

b. Fator Material

- Não houve indícios de que este fator tenha contribuído para o acidente.

c. Fator Operacional

(1). Instrução deficiente

- Embora a instrução tenha sido realizada de acordo com o que as normas recomendam, as falhas que contribuíram para o acidente são características da falta de experiência em enfrentar anormalidades simultaneamente à manutenção do controle de voo. Tais falhas poderiam ser evitadas com instruções de simulador mais adequadas e treinamentos envolvendo os aspectos de gerenciamento do cockpit.

(2). Manutenção deficiente - Indeterminado.

- Não foi possível determinar a causa do acionamento do alarme "Aft Cargo Smoke" e se os serviços de manutenção contribuíram para esta ocorrência.

(3). Coordenação deficiente do cockpit

- Desempenho inadequado das funções atribuídas a cada tripulante. Os procedimentos previstos para a execução da descida por instrumento foram modificados e alguns foram suprimidos em função do aparecimento de um elemento complicador (alarme de fumaça)

(4). Influência do ambiente

- A noite escura contribuiu para a criação do fenômeno "buraco negro", ou "figura de fundo", dificultando a percepção de referências externas para uma possível identificação da distância vertical da aeronave ao solo.

(5). Supervisão Deficiente

- A supervisão, ao nível da cabina de pilotagem, contribuiu para o acidente pela gestão inadequada dos recursos disponíveis para o voo na cabina de pilotagem.

- A supervisão em nível de empresa contribuiu para o acidente ao não identificar a necessidade de treinamento de gerenciamento de cockpit e fornecê-lo à tripulação envolvida.

- A supervisão, ao nível da empresa, também foi inadequada ao subir para a mesma missão, dois pilotos não familiarizados com a aeronave a utilizar e em operação noturna.

(6). Outros Aspectos Operacionais

- O descumprimento de vários "Callouts", a não utilização do rádio altímetro e o uso inadequado do "alerta de altitude", como auxílio à realização do procedimento de descida, contribuíram para a ocorrência do acidente.

Clique aqui e acesse o Relatório Final desse acidente.

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07.06.1992

Hora: 09:30

Aeronave: Aeroboero AB-115

Operador: Particular

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

HISTÓRICO

A aeronave decolou com notificação de voo local para o setor norte do aeródromo, onde o piloto faria treinamento para manutenção operacional.

O piloto sofreu ferimentos graves, duas pessoas que se encontravam nas proximidades sofreram ferimentos leves e a aeronave ficou totalmente destruída.

09.05.1992

Hora: 10:00

Aeronave: Piper PA 25-260

Operador: Aero Agrícola Caiçara

Matrícula/Prefixo: PT-DOG

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Município de Maracatu - SP

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de aplicação de defensivo agrícola

Aeroporto de Partida: Município de Maracatu - SP

Aeroporto de Destino: Município de Maracatu - SP

HISTÓRICO

A aeronave realizava voo de aplicação de defensivo agrícola sobre uma plantação de bananas, em região montanhosa.

Sobre a área havia nevoeiro de superfície, cobrindo a parte superior dos morros.

Ao realizar a segunda aplicação, desta vez na parte mais elevada do terreno, o avião afundou, tocando as copas de algumas bananeiras e colidindo em seguida com o solo, incendiando-se.

A aeronave ficou totalmente destruída e o piloto faleceu no local.

ANÁLISE

Na realização de voos com lançamento de produtos químicos, em áreas de relevo montanhoso é fundamental que a aeronave desenvolva uma grande velocidade no mergulho para que, após o “tiro”, a mesma tenha energia suficiente para a recuperação. Para isso, deve-se consumir combustível e defensivo agrícola, na maior quantidade possível, nos pontos mais baixos da região, para que se tenha um peso menor e visando a um melhor desempenho posterior do avião nas áreas mais altas. É necessário, também, que se tenha boas condições de teto, a fim de que a manobra, no seu ponto mais elevado, possa ser realizada com um ganho de energia potencial.

De acordo com o relato de testemunha, a aeronave efetuou apenas uma passagem no ponto mais baixo e o segundo tiro foi realizado na área mais alta do relevo.

Diante do baixo teto e do peso relativamente alto do avião, é possível que tenha havido um erro de avaliação por parte do piloto na aplicação da velocidade necessária para a execução do “tiro” e posterior recuperação, “afundando” além do previsto e colidindo com o solo.

O piloto, na data do acidente, encontrava-se na base da operação em Biguá desde manhã, aguardando a dissipação de um nevoeiro no local do serviço.

Soube-se que o mesmo manifestou vontade de estar na cidade de Sorocaba, local onde se realizariam os preparativos para uma festa aviatória que ocorreria no dia seguinte.

Apesar de não ter sido feita investigação na área do fator humano, há indícios de que o piloto tenha se precipitado para a realização do voo, motivado pelo desejo de executar o serviço o mais rápido possível para prosseguir para Sorocaba, a fim de participar dos preparativos da festa aviatória, não atentando para as condições meteorológicas e outros aspectos operacionais do voo numa região que requeria redobrados cuidados.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

É provável que o piloto tenha se precipitado para a realização do voo, motivado pelo desejo de executar o serviço o mais rápido possível para prosseguir para Sorocaba, a fim de participar dos preparativos da festa aviatória.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

A presença de nevoeiro na área de aplicação do defensivo agrícola contribuiu para uma operação fora dos parâmetros normais.

(2). Deficiente Julgamento - Indeterminado

A precipitação da aeronave contra a copa das bananeiras pode ter sido decorrente de inadequada avaliação dos parâmetros de velocidade e peso da aeronave para a execução da manobra.

(3). Deficiente Planejamento – Contribuiu

Não houve, por parte do piloto, uma adequada preparação para o voo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas de aviação agrícola e aeroclubes que ministram o referido curso, através de DIVOP, seminários de aviação civil ou outros meios que julgarem eficazes, visando a orientar os operadores e pilotos em instrução no sentido de que estabeleçam normas operacionais específicas para cada área de pulverização, englobando o voo sobre regiões montanhosas, os aspectos de meteorologia e a performance das aeronaves.

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27.04.1992

Hora: 12:00

Aeronave: Fairchild FH-1100

Operador: EDRA Táxi Aéreo Ltda.

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

HISTÓRICO

A aeronave estava em voo de translado de Jales para Ipeúna quando, repentinamente, começou a vibrar e o piloto comandou a auto-rotação. Foi feito um pouso forçado em terreno arado. O piloto e o passageiro sofreram lesões graves e o helicóptero ficou irrecuperável.

De fato, as pás fraturadas sofreram exames no CTA, onde se concluiu que a pá branca fraturou em voo, provavelmente devido a mecanismo de fadiga.

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28.02.1992

Hora: 10:40

Aeronave: Neiva NE-821 Caraja

Operador: M. B. Pereira Comercial Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-VLW

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 7 / Fatalidades: 7

Total: Ocupantes: 9 / Fatalidades: 9

Local do Acidente: Guapó - GO

Tipo de acidente: Falha Estrutural

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de transporte de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Brasília - DF

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Rio Verde - GO

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Brasília com destino a Rio Verde - GO, transportando sete passageiros.

Cerca de cinqüenta minutos após sua decolagem, na rota planejada, foi visto saindo de uma nuvem em queda descontrolada.

A aeronave chocou-se com o solo, incendiando-se em seguida.

Houve perda total da aeronave e falecimento dos nove ocupantes.

ANÁLISE

O piloto possuía 5.000 horas de voo em monomotores e SÊNECA, porém, somava apenas 30 horas de voo no Carajá, realizadas durante instrução recebida em rota.

A aeronave decolou com cerca de 436 Kg de excesso de peso.

Exames dos motores e hélices mostraram sinais de funcionamento normal até o momento da colisão com o solo. Ambos colidiram com potência equivalente à utilizada em voo de cruzeiro.

As asas quebraram em voo, por sobrecarga vertical positiva, conforme as indicações de falhas nas longarinas e deformações permanentes no extradorso de reforçadores e revestimentos.

O fator de carga máximo previsto para o Carajá é de 3, 43g positivo.

O Carajá, modificação do PA-31-350, tem diferenças significativas que afetam a estrutura. Possui peso maior, velocidades maiores e desempenho superior. As cargas na asa do Carajá são, portanto, maiores que o projeto original do PA-31, o qual já havia sofrido 13 casos de falha estrutural em todo o mundo.

Sabe-se que não é normal utilizar margens de segurança muito altas nas asas e, parte desta margem, foi consumida na conversão para o Carajá, uma vez que a asa não foi modificada e as cargas aumentaram.

No caso da aeronave acidentada ocorreram dois agravantes adicionais, o excesso de peso e a presença de “WINGLETS” (aletas de ponta de asa), dois fatores que aumentariam as cargas nas asas.

Os “WINGLETS”, componentes que não fazem parte do projeto original da aeronave (PA-31), nem de sua modificação posterior (PA-31-350 e sua conversão Carajá), não estando portanto homologados, provocaram a mudança na distribuição, aumentando as cargas nas pontas das asas, o que sobrecarregou em flexão toda a asa.

As velocidades de manobra de voo em ar turbulento do Carajá são iguais a 168 Kt, para o peso máximo de decolagem. Devido ao motor potente, sabe-se que os limites de velocidade podem ser ultrapassados, como é o caso da velocidade máxima de operação (VMO) de 200 Kt, facilmente atingida durante uma descida, se não houver uma redução antecipada do motor.

O quadro formado pela pouca experiência dos tripulantes na operação de um tipo de aeronave com um histórico de falhas estruturais, fragilizada ainda mais na sua conversão original para o Carajá, agravada pelo excesso de peso a bordo e pela instalação dos “WINGLETS”, nos leva à hipótese mais provável de ter ocorrido uma extrapolação do fator de carga máximo, durante a penetração em uma nuvem mais pesada, em decorrência de desorientação espacial, seguida de manobras bruscas e excesso de velocidade, culminando com a quebra das asas por sobrecarga em flexão positiva, provavelmente, provocada por manobra abrupta de profundor acima da velocidade máxima de operação.

CONCLUSÃO

Fator Material

(1). Deficiência de Projeto - Indeterminado

Apesar de ter ficado com uma margem de segurança estrutural menor que o PA-31, o Carajá foi homologado pelo CTA com uma margem de segurança maior que os limites mínimos exigidos.

(2). Deficiente Manuseio do Material - Contribuiu

A instalação dos “WINGLETS” sem a devida aprovação pelo CTA contribuiu para o aumento de carga na asa.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Indeterminado

Provavelmente contribuiu. A aeronave foi vista saindo de uma nuvem em queda descontrolada.

(2). Deficiente Instrução - Indeterminado

Não foi possível concluir se a instrução de 30 horas de voo em rota recebida pelo piloto foi suficiente para sua perfeita adaptação ao novo equipamento.

(3). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

Aplicações bruscas de profundor provavelmente contribuíram para ultrapassar os limites de fator de carga das asas.

(4). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto decolou com excesso de peso, não preparando adequadamente o seu voo.

(5). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

A pouca experiência dos tripulantes no Carajá contribuiu para a execução de manobras que levaram a exceder o limite de fator de carga da aeronave, em condições de voo IFR, sem estar habilitado para tal.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

O DAC deverá comunicar às oficinas homologadas para trabalhos no NE-821 que aletas de ponta de asa não são homologadas para esse tipo de aeronave.

Os SERAC deverão divulgar o presente relatório em palestras e seminários, alertando para a importância da obediência aos limites operacionais da aeronave.

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19.02.1992

Hora: 09:10

Aeronave: BELL HELICOPTER 206B-II

Operador: Heliranger Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PP-HSL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 2/ Fatalidades: 2

Local do Acidente: 23º 26205/046º 37’ 15’’W – 5 milhas do Campo de Marte - SP

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: decolagem

Natureza do Voo: voo de translado

Aeroporto de Partida: Aeródromo Campo de Marte - São Paulo - SP Aeroporto de Destino: sítio Ninho das Águias (SDNN) / Aeródromo de Atibaia - SP

HISTÓRICO

A aeronave decolou do Campo de Marte para o aeródromo de Atibaia, sendo seu real destino o sítio Ninho das Águias (SDNN) de propriedade do pai do piloto.

O piloto era proprietário da empresa operadora e instrutor da aeronave.

Para o voo levou um passageiro, amigo seu, que tomou posição na cadeira da direita, enquanto o piloto posicionou-se na cadeira da esquerda.

Após a decolagem a aeronave tomou proa 025º. Em voo nivelado, a 5 milhas de onde havia decolado, colidiu com o cabo pára-raios de uma rede de alta tensão.

Os dois ocupantes faleceram no local, a aeronave ficou totalmente destruída, sendo possível recuperar alguns componentes e houve rompimento de um cabo de pára-raios de uma rede elétrica de alta tensão.

ANÁLISE

O piloto preencheu notificação de voo com destino a Atibaia pelos corredores Juliete e Kilo, sendo estes específicos para a saída de aeronaves de asa fixa que decolam do Campo de Marte.

Existem dois corredores visuais, paralelos aos já mencionados, que seriam mais indicados para o voo de helicóptero: os corredores Marte e Bandeirantes.

O não cumprimento da notificação como proposta leva ao risco de colisão em voo com obstáculos (como ocorreu) ou com outros tráfegos e denota insuficiente padrão operacional, além de dificultar o assessoramento pelo órgão ATC e o resgate pelo SALVAERO, se necessário.

O piloto costumava ministrar instrução de voo a esse amigo. O fato de o piloto ser proprietário da empresa operadora do helicóptero facilitava tal procedimento.

O piloto (proprietário), instrutor no equipamento, havia comprado um GPS portátil e encontrava-se numa fase entusiasmada de aprendizado e adaptação à operação do aparelho. Não havia, porém, um dispositivo de fixação do aparelho na nacele do helicóptero.

Foi constatado que o passageiro ocupou a cadeira da direita, posição destinada a 1P ou aluno, e o piloto a cadeira da esquerda, usualmente ocupada por um instrutor ou 2P. O aparelho GPS foi encontrado no colo do piloto após o acidente.

É relevante o fato de o passageiro já ter participado anteriormente de um curso de Piloto Privado de Helicóptero (PPH) e de apresentar um elevado grau de miopia, estando vencido o seu Certificado de Capacidade Física de 2º classe.

A meteorologia no dia do acidente apresentava restrições à visibilidade devido à névoa seca.

Foi realizado um voo de reconstituição do acidente no qual percebeu-se a grande dificuldade da visualização dos cabos do pára-raios. A visualização dos cabos pára-raios é ainda mais difícil devido à cor escura da mata na região, não havendo contraste.

Pelo acima exposto, provavelmente o piloto estava ministrando instrução durante o voo, estando com sua atenção voltada para o GPS, que estaria em seu colo, e deixou os comandos com o passageiro que não tinha sequer qualificação para ser aluno e não viu os fios do pára-raio.

CONCLUSÃO

Fator Operacional - Contribuiu

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

Havia presença de névoa seca na rota, restringindo a visibilidade.

(2). Deficiente Planejamento - Contribuiu

O piloto passou notificação de voo com decolagem de Marte para Atibaia, sendo seu real destino o sítio Ninho das Águias (SDNN). Notificou os corredores Juliete e Kilo, quando o correto seria Marte e Bandeirantes. A colisão com a rede se deu fora desses corredores, denotando inadequado planejamento.

(3). Indisciplina de Voo - Contribuiu

Os corredores Juliete e Kilo, notificados pelo piloto, não eram os mais indicados para alcançar o destino. O piloto alterou a rota proposta sem autorização para tal, provavelmente ministrando instrução para o amigo (o qual não possuía qualificação para ser aluno) e permitindo que o mesmo assumisse os comandos do helicóptero. Com isso, descumpriu intencionalmente regras de tráfego aéreo, normas operacionais e regulamentos.

(4). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

A vegetação escura da região não permite o contraste com os cabos pára-raios das redes de alta tensão, dificultando assim a visualização destes.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão repassar à comunidade aeronáutica, dentro de suas jurisdições, (empresas, aeroclubes e escolas de formação), as seguintes recomendações de segurança de voo:

1. Salientar a importância da consulta e da análise das informações meteorológicas antes de iniciar o voo.

2. Enfatizar o fato de um voo bem sucedido começar com um adequado planejamento, que inclui o estudo dos Notam, das cartas de corredores visuais e alternativas de pouso, entre outras.

3. Alertar os pilotos quanto aos perigos do descumprimento injustificado das regras de tráfego aéreo, normas operacionais e regulamentos.

4. Recomendar aos instrutores que ministrem instrução somente ao pessoal qualificado para ser aluno, com comprovante de curso teórico da aeronave e CCF em dia.

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03.02.1992

Passageiros: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 10

Total: Ocupantes: 12 / Fatalidades: 12

Local do Acidente: Caetité - BA

Tipo de acidente: ?

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida: ?

Aeroporto de Destino: ? 

DESCRIÇÃO:

Em aproximação para Guanambi, o Bandeirante entrou em voo visual dentro da camada de nuvens, e acabou colidindo contra o paredão da serra. A navegação foi deficiente: a aeronave não deveria estar naquele ponto, naquela altitude. Morreram todos os 12 ocupantes.

Veja foto do avião antes do acidente

Fonte: JetSite

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29.01.1992

Aeronave: Beech V35A Bonanza

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-DDL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Total: Ocupantes: 6/ Fatalidades: 6

Local do Acidente: Fazenda Sucuri - TO

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Porto Nacional (SBPN)

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Gurupi (SNGI)

HISTÓRICO

O piloto apresentou um plano de voo visual de Porto Nacional (SBPN) para Gurupi (SNGI). Entretanto, após decolar de SBPN, dirigiu-se para Goiânia (SBGO).

Após 01:00h de voo, a aeronave foi avistada por moradores das proximidades da fazenda Sucuri, Estado do Tocantins, voando baixo sob forte chuva e visibilidade muito reduzida. Instantes após, ouviu-se o estrondo da queda do avião.

A aeronave chocou-se com árvores e, sem controle, colidiu com o solo.

Houve perda total da aeronave, tendo falecidos os seis ocupantes no impacto.

ANÁLISE

O piloto apresentou um plano de voo visual de SBPN para SWGI. Entretanto, foi constatado que o pouso seria realizado em SBGO, pois o voo tinha por finalidade levar a sobrinha do piloto para um exame médico em Goiânia.

O voo foi realizado com seis pessoas a bordo, contrariando as informações passadas no plano de voo, que eram de três pessoas a bordo.

O piloto não era habilitado a voar em condições de voo por instrumentos (IMC).

A inexistência de sobreviventes e a não instalação de gravadores de voo leva à seguinte hipótese:

Ao encontrar mau tempo em rota, o piloto resolveu baixar de altitude para se manter em condições visuais, tentando prosseguir no voo.

Como chovia forte e o teto foi ficando cada vez mais baixo, a visibilidade ficou bastante restrita, obrigando o piloto a entrar em voo por instrumento. A aeronave colidiu com obstáculos (árvores) e, logo após, com o solo.

A falsa informação da rota proposta, dada pelo piloto, inviabilizou o assessoramento a ser prestado ao tripulante em voo; poderia ter colocado sua aeronave e outras em conflito de tráfego aéreo; e provocou demora na localização dos destroços. Pode, ainda, ter contribuído para a morte de algum sobrevivente.

A incorreta informação do número de ocupantes a bordo poderia ter dificultado o salvamento dos mesmos, caso o acidente fosse do tipo de alto índice de sobrevivência.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto apresentou traços de improvisação e invulnerabilidade ao enfrentar condições meteorológicas adversas ao voo visual.

Fator Operacional

(1). Deficiente Planejamento – Contribuiu

A insuficiente análise das condições meteorológicas levou o piloto a enfrentar condições de voo para as quais não estava preparado.

(2). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

As condições meteorológicas do aeródromo de partida e destino estavam compatíveis com o voo proposto; porém as condições em rota não eram favoráveis ao voo visual.

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Com condições meteorológicas em rota desfavoráveis ao voo visual, o piloto julgou ser possível prosseguir em voo a baixa altura, acabando por colidir com as árvores.

(4). Indisciplina de Voo - Contribuiu

O piloto não cumpriu, intencionalmente, o que estava previsto no plano de voo. Voou abaixo dos mínimos previstos para o voo proposto e desobedeceu as “Regras do Ar” (IMA 100-12).

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo desse relatório em atividades educativas de segurança de voo, enfatizando a necessidade da análise das condições meteorológicas no destino e na rota, como forma de adequadamente planejar o voo e evitar condições de operação em ambiente adverso; devem também enfatizar as atitudes conservatoras de contornar condições meteorológicas adversas, seguir para alternativa ou retornar para o aeródromo de origem.

O DAC deverá fazer chegar às mãos do maior número possível de proprietários de aeronaves os vídeos educativos sobre segurança de voo, elaborados pelo CENIPA, através de um programa conveniado com seguradoras.

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Aeronave: Beechcraft C-12 Huron

Operador: USAF - Força Aérea dos Estados Unidos

Matrícula/Prefixo: 85-1269

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Corumbá - MS

Tipo de acidente:

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida:

Aeroporto de Destino: 

Sem mais informações sobre esse acidente.

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Fontes: Folha de S.Paulo, Jornal do Brasil, ASN, Wikipédia e CENIPA.