AC_BR_1991

O helicóptero decolou com dois tripulantes e onze passageiros da plataforma vermelho 1, na Bacia de Campos, às 14:33 h local, com destino ao aeroporto de Macaé (SBME).

Quinze minutos após, a 3.500 ft de altitude e com 100 kt de velocidade, a tripulação ouviu um forte ruído, seguido de intensas vibrações, que dificultaram a controlabilidade da aeronave.

A tripulação efetuou um pouso de precaução no mar

Os ocupantes foram resgatados ilesos quarenta e cinco minutos após o pouso e o helicóptero doze horas após a ocorrência.

ANÁLISE

Verificou-se a existência de fratura no acoplamento de rotação da caixa de transmissão principal para o rotor de cauda.

O laudo do Centro Técnico Aeroespacial (CTA) revelou que a fratura dos dentes da engrenagem do acoplamento, interno e externo, foi devida à fadiga por atrito.

Marcas de atrito no sentido axial da engrenagem, provocadas pelo contato entre os dentes dos acoplamentos interno e externo revelaram que o espaço disponível entre os dentes da engrenagem estava menor do que o previsto.

Exames da estrutura dos dentes da engrenagem demonstraram que a camada branca, que serve para proteger a superfície do material quanto à trincas, e é formada por nitrato de ferro, estava com espessura maior que a especificada pelo fabricante.

Os exames realizados no retentor mostraram que os sinais de alta temperatura foram deixados no componente de forma gradual ao longo do tempo.

Após todos os testes realizados, concluiu-se que o retentor não contribuiu para a ocorrência do acidente. O fator contribuinte decisivo foi a espessura da camada branca, que estava maior que a especificada pelo fabricante. Isso desencadeou o processo de fadiga por contato e a conseqüente fratura da engrenagem do acoplamento de rotação da caixa de transmissão principal para o rotor de cauda.

CONCLUSÃO

Fator Material - Contribuiu

Houve deficiência no processo de fabricação do componente (acoplamento). A camada branca de proteção é limitada pelo fabricante a uma espessura de 0,0165 mm, contudo a peça apresentava espessura entre 0,0225 a 0,0275 mm.

RECOMENDAÇÕES

Os SERAC deverão divulgar o presente relatório aos operadores de helicópteros tipo BELL dentro de suas jurisdições.

O CTA/IFI deverá enviar o laudo técnico referente à análise de falhas em componentes do eixo do rotor de cauda pertencentes à aeronave acidentada para a BELL HELICOTER COMPANY, e solicitar a verificação da origem do contato apertado dos dentes dos acoplamentos e da presença da camada branca grosseira de nitretação, para que as devidas providências corretiva possam ser tomadas quanto ao processo de fabricação.

13.12.1991

Hora: 09:00

Aeronave: EMB-711 Corisco

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-NXL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Local do Acidente: Fazenda Caraíba, Água Clara, MS

Tipo de acidente: Perda de Controle em Vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Campo Mourão - PR

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Rondonópolis - MT

HISTÓRICO

A aeronave decolou às 07:15 h do aeródromo de Campo Mourão (PR), tendo como destino a cidade de Rondonópolis (MT). O tempo de vôo estimado para aquele trajeto era de 04:00 horas.

As previsões meteorológicas para a rota pretendida eram desfavoráveis ao vôo visual.

A aeronave não chegou ao seu destino, sendo encontrada totalmente destruída a 70NM de Campo Grande, na Fazenda Caraíba – município de Água Clara (MS).

Os quatro ocupantes faleceram no local.

ANÁLISE

O condutor da aeronave, falecido no acidente, não havia sido formado por qualquer escola de aviação homologada. Possuía um total de 40:00 h de vôo, das quais 20:00 h de instrução prática na sua própria aeronave, com pilotos não habilitados como instrutores, realizadas no Aeroclube de Campo Mourão, onde participou de aulas teóricas. Não havia atingido o índice de aprovação previsto por aquela entidade.

Segundo os pilotos que ministraram sua instrução, sua preocupação maior era saber decolar e pousar, deixando o restante do vôo por conta do GPS. Não se preocupava em aprender a voar, só queria saber dos “macetes”.

Desejava apenas um meio de transporte rápido e que não dependesse de nenhum outro piloto. Sua maior motivação era transformar a pilotagem em algo de maior utilidade.

As entrevistas também revelaram que o “piloto” recusava orientações e críticas, demonstrando sua fragilidade e imaturidade no que se refere à aviação.

O “piloto” decolou sem apresentar qualquer plano de vôo, bem como não realizou nenhum contato com os órgãos de controle de tráfego aéreo. Portanto, trata-se de um acidente onde alguém, travestido de “piloto”, insistiu em prosseguir em uma atividade para a qual não obtivera uma autorização legal. Reprovado em curso teórico, viu suas pretensões obstaculizadas e ficou impedido de continuar no curso de piloto.

Resoluto e disposto a não ficar preso a limites legais, decidiu realizar algumas horas de instrução prática com pilotos não qualificados como instrutores, revelando o desapego às regras de segurança de vôo.

Fruto de sua formação deficiente, nunca chegou a entender o real significado da atividade aérea. Entendia que um vôo poderia ser conduzido apenas com o uso do GPS. Quanto à aeronave, entendia que os seus próprios sistemas haveriam de gerenciá-la adequadamente.

As condições meteorológicas na área onde ocorreu o acidente eram de tempo chuvoso, teto baixo e visibilidade restrita, impossibilitando o vôo visual. Apesar disso, o piloto não fez qualquer planejamento para a realização do vôo, nem efetuou os contatos necessários com os órgãos de controle de tráfego aéreo. Portanto, suas características pessoais de impulsividade e onipotência muito provavelmente contribuíram para a tomada das diversas decisões que levaram ao acidente.

Dos fatores pesquisados e analisando-se os dados e circunstâncias levantados, há fortes indícios de que o “piloto” voou confiando no GPS. Sem conhecimento das condições em rota, acabou por adentrar em área de visibilidade restrita. Nestas condições, tentou empreender a realização de um vôo por instrumentos. Sem possuir a habilidade adequada, deve ter entrado em atitude anormal por desorientação espacial e, na tentativa de recuperar o controle, impôs esforços acima do limite previsto para o projeto, provocando danos estruturais à aeronave, culminado com a colisão com o solo e o falecimento de todos os seus ocupantes.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1) Aspecto Fisiológico - Indeterminado

Por não possuir o Certificado de Capacidade Física (CCF), bem como nenhum outro documento que viesse a comprovar seu real estado fisiológico, este aspecto torna-se indeterminado.

(2) Aspecto psicológico - Contribuiu

Houve a participação de variáveis psicológicas em nível individual, com relação ao comportamento excessivamente auto-suficiente e auto-confiante do “piloto”.

Fator Operacional

(1) Condições Meteorológicas Adversas - Indeterminado

As condições meteorológicas da rota eram desfavoráveis ao vôo visual. É possível que o “piloto” tenha adentrado em condições de vôo por instrumentos e se desorientado.

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

O “piloto” não planejou a rota a ser voada; não conferiu a meteorologia e baseou-se inteiramente no GPS para tentar chegar a seu destino.

(3) Indisciplina de Vôo – Contribuiu

O “piloto” não era habilitado e não possuía qualificação para pilotagem de aeronaves; assim sendo, indiferente à legislação em vigor, desobedeceu intencionalmente os regulamentos aeronáuticos.

(4) Pouca Experiência de Vôo ou na Aeronave - Contribuiu

O “piloto” possuía apenas 40h de vôo.

(5) Outros – Contribuiu

Faltou competência, experiência e habilidade para conduzir a aeronave, além de se configurar exercício ilegal de atividade.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de suas regiões, através de DIVOP, seminários de aviação civil ou outros meios que julgarem eficazes, com a finalidade de elevar o nível de segurança de vôo da aviação geral brasileira.

06.12.1991

Aeronave: Piper 34-200 Seneca

Operador: Táxi Aéreo Azeitona

Matrícula/Prefixo: PT-JYJ

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Ilha da Coordenação - PA

Tipo de acidente: ?

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: ?

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Belém - PA

Aeroporto de Destino: ?

Sem mais informações sobre o acidente.

29.11.1991

Hora:

Aeronave: Embraer C-95C Bandeirante

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2333

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: ?

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: ?

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 20

Local do Acidente: a 20 km da Base Aérea de Guaratinguetá (GUJ) - SP

Tipo de acidente:

Fase de Operação: aproximação

Natureza do Vôo: militar

Aeroporto de Partida:

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Guaratingueta (GUJ/SBGW) - SP

Sem mais informações sobre o acidente.

11.11.1991

Hora: 21:43

Aeronave: EMB 110 Bandeirante

Operador: Nordeste Linhas Aéreas

Matrícula/Prefixo: PT-SCU

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Passageiros: Ocupantes: 12 / Fatalidades: 12

Total: Ocupantes: 15 / Fatalidades: 15

Local do Acidente: Vila do IPSEP – Recife - PE

Tipo de acidente: Falha do Motor na Decolagem

Fase de Operação: decolagem

Natureza do Vôo: Transporte regular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Recife - PE

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Salvador - BA

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Recife com destino a Salvador com três tripulantes e doze passageiros a bordo.

Segundo testemunhas posicionadas próximas à pista, durante a corrida de decolagem, estando a aeronave ainda no solo, houve dois estalos no motor direito com presença instantânea de fogo. A aeronave percorreu, aproximadamente, 900 metros de pista para iniciar a rotação. Durante o primeiro segmento, ocorreu o colapso total do citado motor, caracterizado por um terceiro estalo – este mais forte que os anteriores – e emissão de material em fusão, o qual provocou um início de incêndio ainda na área interna do aeroporto, próximo ao muro de limite (SIC).

Durante esta fase de vôo, a aeronave manteve-se aproximadamente a 30 metros de altura, ao mesmo tempo em que guinava à direita com as asas niveladas.

Fora do eixo de decolagem e aproximadamente 30 segundos após a pista, a aeronave colidiu com duas residências, caindo a seguir em uma praça pública da Vila IPSEP.

Na queda houve forte explosão e fogo, tendo todos os seus ocupantes falecido, bem como duas pessoas que se encontravam no local .

ANÁLISE

A aeronave era operada por um checador do DAC no assento da esquerda e um co-piloto, na direita. Durante a decolagem, ocorreu pane no motor direito. A aeronave prosseguiu na decolagem, percorrendo uma distância bem maior que a necessária para a rotação (900 metros, quando o normal seria de 571 metros), rodou, porém, não conseguiu ascender em situação monomotora, desviando-se para a direita, vindo a colidir, minutos após, com o solo.

Se a aeronave estava dentro do peso e envelope de vôo, indaga-se então por que ela não conseguiu efetuar a decolagem em condições de vôo monomotor, conforme previsto pelo FAR 23.

Concentrando a análise na operação da aeronave foi verificado que, se operada adequadamente, apresentaria uma razão mínima, porém positiva, de subida.

Verificou-se nos destroços que os comandos do compensador do leme estavam aplicados ao contrário (6º à esquerda – aeronave compensada à direita) do que se esperaria para esta situação, considerando ser a pane no motor direito.

Em ensaios no simulador da EMBRAER, constatou-se que o vôo fica impraticável, não se consegue voar monomotor com a aeronave compensada para o mesmo lado do motor inoperante (compensação errada).

A empresa não dispunha de um programa de treinamento abrangente de forma a prover aos seus tripulantes as condições operacionais para o desempenho de suas tarefas. Os tripulantes não realizaram o treinamento em simulador de vôo. O checador, que deveria também estar adestrado teórica e operacionalmente, via-se nas mesmas condições da tripulação.

O processo de falha do motor direito iniciou-se na seção geradora de gases, mais especificamente nos aerofólios do conjunto estator (CT Vane Ring Assy). Todos eles apresentaram fraturas no bordo de fuga associado a vários níveis de trincas, desfolhamento do revestimento e fusão do metal base.

Tais fraturas ocorreram pelos seguintes motivos:

1) Operação com elevadas temperaturas: tal condição foi provocada por deficiências (perdas) no conjunto de sensores e barras coletivas da BUS BAR. A perda dos suportes e espaçadores da BUS BAR permitiria a formação de “junta fria” no circuito dos termopares, provocando uma indicação de temperatura TIT menor que a real, ocasionando uma operação mais quente do motor.

2) Redução da espessura das partes côncavas dos aerofólios: causada por um deslocamento dos moldes internos, durante a fundição da peça, em direção ao intradorso do aerofólio, tornando mais fina a parede côncava e, simultaneamente, mais espessa a parede convexa.

3) Superaquecimento localizado nas vanes: provocado por obstrução dos quatro orifícios de refrigeração destas vanes. Estas obstruções foram causadas por depósito de materiais estranhos, constituídos por partículas de vidro, cuja origem foi identificada como advinda da fusão dos isoladores da BUS BAR que, perdendo o seu isolante, veio a se fundir, tapando os orifícios de refrigeração das vanes.

A falta de isolação das BUS BAR foi encontrada nas três HSI realizadas anteriormente no motor direito do PT-SCU.

Também, nestas três inspeções realizadas, constatou-se rachaduras na parte interna do conjunto estator da CTVR (Compressor Turbine Vane Ring) e, ainda, em duas delas apenas o executor dos serviços assinou a ficha de inspeção, faltando a assinatura do Inspetor. Na segunda inspeção não há assinatura alguma. O Manual de Manutenção determina que, nos aerofólios de uma CTVR, quando a perda de material atinge 0,125 pol., o jogo completo da blades da turbina de gases deve ser condenado. Assim é realizado nas aeronaves operadas pela Força Aérea Brasileira e causa bastante surpresa que a CTVR do motor direito tenha ultrapassado as três HSI, somando um total de 1250 horas, e tenha sido liberada para mais 1250 horas de serviço, principalmente, considerando-se as condições inóspitas de operação, aliado ao fato desse motor estar operando em temperaturas superiores às indicadas aos tripulantes, pelo motivo da falta de isolamento da BUS BAR.

As discrepâncias observadas nas três HSI, com relação às rachaduras das CTVR, não foram acompanhadas e controladas pelo Inspetor, o qual poderia ter interrompido a cadeia de eventos que culminaram neste acidente.

Mostra-se, portanto, como relevante fator contribuinte a elevada tolerância da manutenção da empresa com relação às rachaduras da CTVR observadas nas três HSI anteriores, somadas às deficiências de isolamento das BUS BAR, que, provocando entupimento dos orifícios de refrigeração das vanes, culminaram com os danos nos aerofólios do conjunto estator da CTVR, e vindo a resultar na irreversibilidade do colapso do motor direito.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico – Contribuiu

Em nível individual, a demora na tomada de decisão dos pilotos quanto aos procedimentos adequados para aquela situação de emergência. Em nível organizacional, a falta de treinamento adequado para situações de emergência e a ausência de atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos na empresa.

Fator Material

(1) Deficiência de Projeto – Contribuiu

O conjunto “T5 Bus Bar Assembly”, especificamente o sistema de fixação e de isolamento da “Bus Bar”, mostrou-se deficiente. O desprendimento de suas luvas de isolamento teve a conseqüência dupla de causar indicação errônea de TIT e entupimento dos furos de refrigeração das vanes, agravado pelo aspecto manutenção.

(2). Deficiência de Fabricação – Contribuiu

Houve deficiência no processo de fundição do conjunto estator da turbina do compressor (CT Vane Ring), gerando alhetas com espessuras de parede diferentes daquelas previstas em projeto.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

Este fator não foi plenamente caracterizado, devido à inexistência de gravadores de dados de vôo que pudessem confirmar sua participação. O piloto poderia ter compensado o leme para o lado errado, após a ocorrência da falha do motor ou o compensador do leme poderia já estar numa compensação errada para contrariar tendência de guinada da aeronave.

(2) Deficiente Manutenção – Contribuiu

Devido à notoriedade dos fatos e indícios levantados na investigação, houve falha de manutenção da empresa por ocasião da HSI (Hot Section Inspection), quando não foram observados os limites das rachaduras da “CT Vane Ring”.

(3) Deficiente Instrução – Contribuiu

A empresa não satisfazia os requisitos mínimos necessários para que os tripulantes operassem a aeronave de maneira adequada em situações de emergência, conforme objetiva o RBHA 135.

(4) Deficiente Supervisão – Presente e de Contribuição Indeterminada.

A empresa não cumpria normas preconizadas na aviação, no sentido de haver uma supervisão da execução dos serviços de manutenção realizados.

(5) Deficiente Julgamento – Contribuiu

A decolagem poderia e deveria ter sido abortada pelo piloto em comando.

(6) Influência do Meio Ambiente – Indeterminado

A decolagem foi realizada já no período noturno e, considerando as particularidades desta situação, houve a possibilidade de o meio ter contribuído negativamente no julgamento do piloto, ao optar pelo prosseguimento da decolagem.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

A Nordeste Linhas Aéreas deverá:

1) baixar diretrizes para a Divisão de Manutenção no sentido de cumprir rigorosamente o estabelecido em legislação pertinente, devendo atentar, prioritariamente, para os aspectos que se relacionem com a segurança de vôo. Não foi respeitado o estabelecido nas letras “b” e “c“ do item 429 e letra “a” do item 431 do RBHA 135;

2) alertar seus comandantes a não se ausentarem da cabine de comando, principalmente em pousos e decolagens, quando a aeronave estiver sendo operada por INSPAC;

3) proporcionar treinamento em simulador de vôo a seus tripulantes, com especial ênfase para situações de emergência;

4) como medida doutrinária, ressaltar a importância do estabelecimento do brifim de decolagem, tanto para os procedimentos normais como para os de emergência.

A Pratt & Whitney Canadá deverá estudar a viabilidade de propor aos operadores do motor PT6A-34 e similares, modificação ou troca do “T5 Bus Assembly”, P/N 3027629, de forma que este venha a ter o mesmo desempenho em serviço e a mesma vida útil do sistema utilizado nos motores PT6A-42 e PT-6T-3, de sua fabricação; deverá, ainda, tomar medidas junto aos fornecedores de CTVR (Compressor Turbine Vane Ring), no sentido de garantir um melhor padrão de qualidade no processo de fundição de seus componentes.

O Departamento de Aviação Civil deverá:

1) divulgar a todos os operadores deste tipo de aeronave, os assuntos relativos ao fator operacional que tiveram relevância nesta ocorrência;

2) estabelecer um plano de metas, definindo claramente os prazos para que a empresa passe a cumprir os requisitos mínimos de segurança, referentes ao Treinamento e à Manutenção, que tiveram participação neste acidente, todos previstos no RBHA 135;

3) alterar a letra (a) do item 335 do RBHA 135, tornando compulsório às empresas proverem aos seus tripulantes o treinamento em simulador de vôo, desde que tais recursos estejam disponíveis no mercado;

4) atualizar a IAC pertinente, tornando compulsória a presença do comandante-instrutor na cabine de pilotagem, por ocasião do vôo de treinamento do INSPAC, principalmente nas aproximações, pousos e decolagens, alinhando-se, desta forma, aos modernos conceitos de gerenciamento de cabine;

5) recomendar aos operadores e oficinas de manutenção que, durante a HSI, seja verificada a existência e integridade das luvas de isolamento da “Bus Bar”. Caso constate-se perda de material isolante, deverá ser executada uma etapa adicional de serviço para a inspeção dos orifícios de entrada de ar de refrigeração das aletas estatoras da turbina do compressor, quanto à presença de material estranho bloqueando a entrada de ar;

6) tornar obrigatória a realização de inspeção boroscópica da seção quente, em conjunto com teste de continuidade e isolamento do sistema de T5, a cada remoção dos bicos injetores, para operadores que não demonstrarem grau de excelência nas práticas de manutenção empregadas, especialmente no Transporte Aéreo Regional;

7) as ações descritas nos dois itens anteriores deverão ser estendidas a todos os motores da PWC que utilizem o sistema de fixação das barras coletoras (“Bus Bar”), de concepção semelhante ou igual à do sistema utilizado no motor PT6A-34 e que utilizem vanes refrigeradas.

A Diretoria de Material da Aeronáutica (DIRMA) deverá estender as medidas preventivas aplicadas ao DAC para o âmbito da Força Aérea Brasileira.

29.09.1991

Hora: 09:30

Aeronave: EMB-721C Sertanejo

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT - EQC

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Fazenda Boa Vista - Sidrolândia - MS

Tipo de acidente: Perda de Controle em Vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: Transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Aquidauana - MS

Aeroporto de Destino: Aeroporto de São Carlos - SP

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Aquidauana-MS com destino a São Carlos-SP com três pessoas a bordo. As condições meteorológicas eram desfavoráveis ao vôo visual e a camada de nuvem estava baixa.

Próximo à Sidrolândia-MS, cerca de 90 milhas de Campo Grande-MS, moradores ouviram o barulho do motor do avião acelerando e desacelerando repetidas vezes.

Em seguida, foram observados pedaços da aeronave caindo.

Na colisão com o solo, os ocupantes faleceram e a aeronave ficou totalmente destruída.

ANÁLISE

Não foi passado um plano de vôo para a rota proposta e não houve registro de comunicações com os órgãos de controle.

O piloto não procurou informar-se sobre as condições meteorológicas da rota. O tempo na região era ruim, com nebulosidade do tipo CB e ST, teto de 130m, com cobertura de 5/8 e visibilidade de 3000 m. As condições de vôo exigiam operação por instrumento. O piloto estava com os certificados válidos, mas não era habilitado para o vôo IFR.

Considerando-se a falta de habilitação do piloto para o vôo IFR, o fato de a aeronave não ser homologada para este tipo de operação, os relatos das testemunhas que ouviram o barulho do motor acelerando e desacelerando, assim como os danos sofridos pela aeronave, especialmente a perda da asa na altura da raiz e o enrugamento de algumas superfícies, supõe-se que o piloto tenha sofrido uma desorientação espacial em condições de vôo por instrumentos e que, na tentativa de recuperação, excedeu os limites de carga da aeronave.

A análise do aspecto psicológico indica que o piloto era uma pessoa com traços de exibicionismo, imaturidade e elevada autoconfiança. O fato de a aeronave estar equipada com piloto automático pode ter aumentado ainda mais a autoconfiança do piloto, provavelmente alimentando uma falsa idéia de que seria possível prosseguir sem perigo no vôo IFR dentro de formações pesadas.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto demonstrou traços de exibicionismo, imaturidade e elevada autoconfiança. Essas variáveis psicológicas, a nível individual, provavelmente interferiram no seu desempenho, resultando numa tomada errada de decisão ao entrar no vôo IFR.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram.

O vôo em condições meteorológicas adversas foi contribuinte para impedir a continuação do vôo. Existem indícios de que o piloto tenha sofrido uma desorientação espacial durante o vôo IMC.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu.

O enrugamento de algumas superfícies da fuselagem da aeronave e a quebra da asa esquerda nos pontos de fixação na sua raiz indicam a aplicação de carga “G” excessiva, sugerindo uma aplicação extrema dos comandos. A amplitude e intensidade na aplicação dos comandos provavelmente ultrapassaram o limite estrutural da aeronave.

(3). Deficiente Planejamento - Contribuiu.

O piloto não consultou as informações meteorológicas da rota a ser percorrida e tentou prosseguir o vôo em condições adversas ao vôo VFR, devido à inadequada preparação para o vôo.

(5). Indisciplina de Vôo - Contribuiu.

Por efetuar o vôo sem plano de vôo, sem comunicação com os órgãos de controle e adentrar no vôo IMC sem estar habilitado.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar e alertar as empresas, aeroclubes e escolas de aviação, dentro de suas regiões, quanto aos fatores contribuintes para este acidente, especialmente a desorientação espacial em IMC, o vôo IFR por piloto não habilitado e o deficiente planejamento do vôo.

24.09.1991

Hora: 11:05

Aeronave: EMB 810 C Seneca II

Operador: Madeireira Barra Grande Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-EXL

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Pico Do Marumbi (Serra Do Mar) – Morretes - PR

Tipo de acidente: Colisão em Vôo com Obstáculo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: vôo local de experiência

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Bacacheri (SBBI), Coritiba - PR

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Coritiba - Afonso Pena (SBCT) – PR

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Bacacheri (SBBI) para realizar um vôo local de experiência, conduzindo piloto e um passageiro.

De acordo com o plano de vôo proposto, o vôo seria realizado em condições IFR no FL 060, entretanto, após a decolagem, o piloto informou que manteria condições VMC a 5.000 ft.

No regresso, apesar das condições meteorológicas adversas, o piloto reportou que teria condições de prosseguir visual para Curitiba (SBCT). O APP-CT advertiu o piloto quanto aos obstáculos naturais existentes no setor.

A aeronave chocou-se com o Pico do Marumbi a 4.500 ft de altitude.

O piloto e um passageiro faleceram no local e a aeronave sofreu perda total.

ANÁLISE

No campo do aspecto psicológico, o piloto era considerado um profissional sério com característica pessoais que demonstravam um elevado equilíbrio emocional. Contudo, do planejamento à execução do vôo, apresentou traços que indicam baixo nível de alerta situacional, quando propôs voar em condições VFR num setor encoberto por nuvens que impediam a manutenção do vôo em condições visuais. Apresentou, também, traços de invulnerabilidade ao insistir em operar em condições marginais e contrariar as regras e as orientações do APP-CT. Estas mudanças em suas características pessoais podem ter sido causadas pela presença do passageiro, interessado em completar suas horas para realizar o cheque IFR.

A análise da ocorrência nos leva ao início da cadeia de eventos, quando o piloto aceitou fazer um vôo de experiência, após a troca de vários componentes, em condições meteorológicas adversas. O transporte de um passageiro num vôo considerado como de risco (vôo de experiência) denota, também, desvio de sua conduta padrão, tida como bastante responsável pelos seus pares.

A cadeia de eventos continua quando o piloto, após a decolagem e ao atingir 5.000 ft, propôs permanecer em condições VMC num setor que, segundo informações levantadas, encontrava-se encoberto. Quando no regresso do vôo, ao ser informado pelo APP-CT sobre as condições de Bacacheri, insistiu em continuar mantendo o vôo em condições VFR, apesar de responder que estava “ocasionalmente IFR”. Nesta parte dos acontecimentos, na qual o piloto assume uma atitude inusitada de insistir em aumentar os riscos da operação, voando VFR, porém entrando nuvens, só pode ser creditada ao seu conhecimento da região e ao excesso de confiança em si e em sua experiência.

Concluindo a cadeia de eventos, é provável que o acidente tenha ocorrido devido ao fato de, ao iniciar a descida para o pouso em SBCT, livrando 5.000 ft, o piloto ter acreditado que já havia ultrapassado a serra, bem conhecida de sua parte pelos vôos panorâmicos que realizava na região. A descida sob as regras de vôo visual, mas realizada dentro de nuvens, foi fator decisivo para a colisão com o Pico do Marumbi, a 4.500 ft de altitude.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu

O piloto alterou sua conduta costumeira (responsável e cautelosa), provavelmente pela influência do passageiro a bordo, também piloto e da mesma escola de formação, ávido por adquirir experiência de vôo.

Fator Operacional

(1) Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

A nebulosidade geral na região, principalmente sobre a Serra do Mar, teve participação decisiva para a colisão da aeronave com o pico.

(2) Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto, bastante conhecedor da região, ao livrar 5.000 ft para o pouso em Curitiba (SBCT), avaliou inadequadamente sua distância para o aeródromo.

(3) Deficiente Planejamento - Contribuiu

Ao preencher o plano de vôo para a realização de um vôo de experiência em condições IMC, o piloto demonstrou preparação inadequada para a tarefa a ser realizada.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O Sub-departamento Técnico do DAC deverá analisar a possibilidade de se regulamentar o vôo de experiência no âmbito da aviação civil.

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de suas regiões.

31.08.1991

Hora: 11:40

Aeronave: EMB 721C Sertanejo

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-EDU

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Estrada Rio Branco - Sena Madureira – AC

Tipo de acidente: Falha do Motor em Vôo

Fase de Operação: pouso

Natureza do Vôo: transporte particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Sena Madureira - AC

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Rio Branco - AC

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Sena Madureira com destino a Rio Branco.

Ao cruzar 5.000 Ft, após a redução do passo da hélice, a aeronave teve uma parada de motor.

Na tentativa de realizar o pouso forçado, a aeronave colidiu com uma árvore, perdeu a asa esquerda e sofreu outras avarias graves.

O piloto e uma passageira sofreram lesões graves. A outra passageira, de colo, faleceu no local.

ANÁLISE

Antes de iniciar a decolagem, com plano de vôo visual para Rio Branco, o piloto não observou a amarração da passageira adulta no banco traseiro. A mesma carregava sua filha de um ano e quatro meses no colo.

Durante a ascensão, ao cruzar 5.000 Ft, o piloto iniciou a redução do passo da hélice, percebendo, neste momento, uma trepidação muito forte seguida de perda de tração.

A vibração produzida pelo desbalanceamento da hélice causou uma situação de elevado estresse (tensão) no piloto.

Havia muita fumaça na área, produzida pelas queimadas locais, que restringia a visibilidade, o que impossibilitou a visualização da estrada. A aproximação foi feita para um campo. No pouso, a passageira, que não usava cinto de segurança, foi arremessada, juntamente com sua filha de colo, para a cabine dianteira, sofrendo ferimentos graves e permitindo a morte da criança.

A pane deveu-se ao rompimento do pino guia do bloco de comando de uma das pás da hélice, o que provocou o desbalanceamento do conjunto e a conseqüente perda de tração.

Os exames também possibilitaram constatar que a hélice apresentava-se em péssimo estado de conservação, denotando deficiência na revisão feita pela oficina encarregada do serviço. A caderneta da hélice estava desatualizada.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Indeterminado

O desempenho do piloto em vôo pode ter sido afetado por fadiga, ansiedade e sobrecarga de tarefas, devido a problemas pessoais.

Fator Operacional

(1). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

A visibilidade, restrita pelas queimadas na região, interferiu no vôo, dificultando a localização de uma área adequada para o pouso forçado.

(2). Deficiente Manutenção - Contribuiu

Os serviços de manutenção realizados na hélice da aeronave foram inadequados, resultando em perda de tração.

(3). Deficiente Julgamento - Indeterminado

Prejudicado pela má visibilidade, o piloto escolheu um local inadequado para o pouso. Aproximou para uma superfície muito irregular, perdendo o controle da aeronave, por ter batido numa árvore.

(4). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Faltou uma supervisão adequada dos serviços de manutenção na oficina onde foi realizada a inspeção da hélice.

b. Outros

A insuficiente instrução à passageira contribuiu para as lesões que ela e sua filha sofreram.

A inexistência de suspensórios para o piloto agravou as lesões que o mesmo sofreu.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar este acidente, destacando aspectos doutrinários de uma boa inspeção pré-vôo e uma adequada técnica de pilotagem, que inclui treinamentos de emergências simuladas e pousos forçados; e

Durante as vistorias especiais e os cheques, verificar a existência e a correta instalação de cintos de segurança e suspensórios, dentre outros itens obrigatórios.

26.07.1991

Hora: 10:40

Aeronave: PA-28/140 Piper Cherokee

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-CKE

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Aeroporto Santos Dumont (SBRJ), Rio de Janeiro - RJ

Tipo de acidente: Perda de Controle em Vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: vôo de instrução

Aeroporto de Partida: Aeroporto Santos Dumont (SBRJ) - RJ

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Jacarepaguá (SBJR) - RJ

HISTÓRICO

A aeronave decolou do Aeroporto Santos Dumont (SBRJ) com destino ao Aeroporto de Jacarepaguá (SBJR) para realizar instrução naquele aeródromo. Ao regressar para SBRJ, o piloto, seguindo as instruções da Torre de Controle, ingressou na Boca da Barra para pouso na pista 02, realizando curva base pela direita.

A torre proveu separação entre o tráfego essencial, um Fokker 27. O piloto efetuou aproximação para a pista esquerda 02L, conforme instruído, visto que o F-27 havia pousado na pista da direita.

A aeronave entrou em uma rampa baixa e, aproximadamente, a 100 pés de altura e 200m da cabeceira, perdeu sustentação, vindo a colidir no mar, submergindo.

O piloto faleceu, instrutor e passageiro ficaram feridos.

ANÁLISE

Segundo relato dos sobreviventes, as etapas dos vôos transcorreram normalmente. Houve atenção desviada dos ocupantes, quando no tráfego, para a esquadrilha de aeronaves da FAB (três AMX e um F-5) evoluindo a 1.000 pés de altura, próximo do Pão de Açúcar. Em função deste tráfego, a Torre Rio orientou o PT-CKE a efetuar aproximação a 500 ft de altura, para pouso na pista 02L. Nesta situação, a rampa de aproximação estabelecida pelo piloto foi baixa, com um dente de flape, sendo que a mesma foi corrigida - sem interferência do instrutor - com aplicação de motor e comando de arfagem.

Ao retornar àquela que seria a rampa ideal, já a 100 pés de altura e a 200 m da cabeceira, o piloto reduziu a potência e foi surpreendido por uma “turbulência”, causada por um Fokker-27 que se encontrava no circuito para pouso. Ato contínuo, o piloto efetuou correção com cabrada da aeronave, sem aplicação de motor. A aeronave baixou a asa direita e em curva de 90º à direita, sem sustentação e de nariz baixo, colidiu com o mar. Há indícios de que o cruzamento do F-27 à frente e acima da trajetória do PT-CKE pode ter deixado uma esteira de turbulência que desceu e foi interceptada pelo pequeno PA-28, mesmo estando dentro dos parâmetros previstos de separação. A baixa velocidade e a baixa altura complementaram a cadeia de eventos.

A velocidade mantida na final, com aquiescência do instrutor, era de 70 mph (10 mph abaixo da prevista, para aquela configuração). O fato de o piloto ter apresentado rendimento satisfatório nas manobras anteriores, aliado ao fato do vôo em pauta ser treinamento para seu futuro cheque de piloto comercial, trouxeram ao instrutor certo estado de complacência para com o desempenho do piloto por ocasião do pouso final no Santos Dumont. Ao mesmo tempo, a qualificação de PP e as 160 horas de vôo cumpridas pelo piloto deram ao instrutor relativa segurança manifestada pelo acompanhamento dos exercícios com poucas interferências verbais. Pelo exposto, ocorreram excesso de confiança, complacência e distração do IN para com o desempenho do piloto.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto apresentou baixo nível de alerta situacional ao reduzir a velocidade de aproximação em 10 kt e o instrutor apresentou complacência com os desvios operacionais do piloto e distração durante o procedimento de tráfego, além do baixo nível de alerta situacional.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

A aplicação de motor e superfícies de comando foi deficiente na medida em que a rampa estabelecida deveria ser mais veloz (80 mph) e com correção efetiva de manche e potência por ocasião da turbulência encontrada.

(2). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

Não houve transição rápida e efetiva dos comandos entre piloto e instrutor, o que tornaria possível uma ação por parte deste último.

(3). Deficiente Julgamento - Contribuiu

O piloto julgou deficientemente sua entrada numa rampa normal, como também o instrutor não avaliou o momento adequado para interferência nos comandos, permitindo que o erro se tornasse irreversível.

(4). Deficiente Instrução - Contribuiu

O instrutor permitiu que o aluno efetuasse uma aproximação não estabilizada e não esteve devidamente alerta para interferir e evitar a perda de controle.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas e aeroclubes de suas regiões, bem como orientar os Aeroclubes para que, durante as aulas ministradas aos alunos e nas reciclagens de seus instrutores, sejam comentados os fatos deste relatório, com ênfase na manutenção das velocidades corretas nos circuitos de tráfego para os diferentes tipos de aeronave.

22.06.1991

Hora: 16:20

Aeronave: Aerotec A-122B - UIRAPURU

Operador: Aeroclube de Pará de Minas

Matrícula/Prefixo: PP-HSL

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2/ Fatalidades: 2

Local do Acidente: Pará de Minas, MG

Tipo de acidente: Falha do Motor em Vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: vôo de recreação

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Pará de Minas - MG

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Pará de Minas - MG

HISTÓRICO

A aeronave decolou para realizar um vôo local de recreação. Logo após a decolagem, a cerca de 300 pés de altura, houve uma parada súbita do motor.

A aeronave entrou em curva pela direita, perdendo altura e colidindo com o solo. Com o impacto, a aeronave sofreu perda total e os dois pilotos faleceram.

ANÁLISE

O piloto, que apresentava dificuldades de aprendizagem, não voava solo. Teve dificuldades em outros Aeroclubes. Sua determinação e insistência em prosseguir na atividade aérea eram para seu deleite, não sendo canalizadas para o seu aperfeiçoamento técnico. Era, na realidade, um piloto inseguro, desatento e distraído.

O outro piloto estava na aeronave por determinação do Aeroclube, não sendo passageiro ou instrutor, servindo de co-piloto para “assessorar” ou intervir se necessário fosse. Não estava suficientemente preparado para assumir sua posição na nacele.

Na análise dos destroços, foi constatado que a aeronave chocou-se com o solo com os dois interruptores dos magnetos na posição desligado.

Normas do aeroclube, para o incremento .da segurança no circuito de tráfego, preconizavam o acendimento dos faróis nas fases de decolagem e pouso. O acionamento dos mesmos é feito através de interruptores que se encontravam alinhados com os interruptores dos magnetos, com movimentos iguais de acionamento (45º cima/baixo). Diante destes fatos, a hipótese mais provável é que um dos ocupantes, ao tentar desligar os faróis, tenha desligado involuntariamente os magnetos, o que ocasionou a falha do motor e o posterior insucesso na tentativa de pouso.

A posição magnetos desligados (45º para baixo) é prevista numa preparação para o pouso forçado, entretanto, de todos os procedimentos previstos em nacele para o pouso forçado, somente a posição dos magnetos correspondia aos procedimentos, o que corrobora a hipótese de desligamento involuntário, já que não houve tempo hábil para a realização de cheques para pouso forçado.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

O piloto apresentava pouca habilidade para a atividade, a ponto de não ser aceito como piloto capacitado para realizar o vôo solo. Apresentava falta de concentração e excessiva autoconfiança, ou seja, tendia sempre a realizar os procedimentos a seu modo, sem assimilar o que era passado pelos instrutores. Era, na realidade, um piloto inseguro, desatento e distraído.

O piloto de segurança (co-piloto) não estava atento para evitar que uma falha do piloto em comando culminasse em um acidente.

Fator Operacional

(1). Deficiente Aplicação dos Comandos – Contribuiu

Um dos ocupantes, provavelmente o co-piloto, pôs a aeronave em atitude que provocou a perda de controle (estol).

(2). Deficiente Julgamento - Contribuiu

A possibilidade de sucesso no pouso forçado foi comprometida pela tentativa de pouso em um local não atingível. A tentativa em alcançar uma área para o pouso fora do alcance do planeio contribuiu para a colisão com os obstáculos.

(3). Pouca Experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu

A reduzida experiência de ambos os tripulantes contribuiu para as falhas que levaram ao ocorrido

(4). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A diretoria do aeroclube deveria prover uma reciclagem mais aprimorada ao co-piloto (instrutor), que só tinha, até então, 05:00h de vôo no tipo. A autorização do vôo para o tipo de associado não foi precedida de cuidados (planejamentos, briefing, apronto).

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão reforçar, junto aos aeroclubes, os requisitos mínimos para readaptação de pilotos e instrutores em aeronaves monomotoras a pistão, bem como orientar os Aeroclubes para observarem o cumprimento dos requisitos mínimos previstos para a habilitação de pilotos, não deixando ocorrer o fato de pilotos, com deficiência de pilotagem, serem habilitados com restrição ao vôo solo.

18.03.1991

Aeronave: Gates Learjet 25D

Operador: Aero Consul

Matrícula/Prefixo: PT-LLL

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Local do Acidente: Brasília - DF

Tipo de acidente:

Fase de Operação: aproximação

Natureza do Vôo:

Aeroporto de Partida:

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Brasília (BSB) - DF

Sem mais informações sobre esse acidente.

15.03.1991

Hora: 09:07

Aeronave: Learjet 35A

Operador: Líder Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT-LIH

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeródromo de Uberlândia

Tipo de acidente: perda de controle em vôo

Fase de Operação: aproximação

Natureza do Vôo: serviços médicos

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Congonhas (SBSP) – São Paulo - SP Aeroporto de Destino: Aeródromo de Uberlândia (SBUL) - MG

HISTÓRICO

A aeronave decolou de São Paulo (SBSP) com destino a Uberlândia (SBUL), para realizar um serviço de ambulância aérea, visando resgatar um paciente.

Ao chegar na vertical de Uberlândia, as condições meteorológicas estavam abaixo dos mínimos, devido à existência de nevoeiro.

Foram realizados dois procedimentos de descida IFR sem sucesso. Na arremetida do segundo procedimento, o piloto tentou o tráfego visual, entrando em curva para a perna do vento, próximo da pista e a baixa altura.

Mantendo o motor reduzido e a aeronave em curva de grande inclinação pela esquerda, o piloto tentou interceptar a aproximação final, mas o avião estolou e colidiu na lateral direita da pista 04, arrastando-se por cerca de 300 metros.

Dois tripulantes sofreram ferimentos graves, 02 passageiros sofreram ferimentos leves e a aeronave sofreu avarias acima de qualquer recuperação.

ANÁLISE

As condições de visibilidade eram de 200m, cobertura de 8/8 de stratus com teto de 100m, devido a ocorrência de nevoeiro. O vento era contínuo, com intensidade de 08 kt e direção de 120 graus.

Os pilotos decolaram sem realizar análise meteorológica do aeródromo de destino e alternativas, tomando conhecimento das condições do destino somente durante a descida.

O procedimento correto a ser realizado pela tripulação seria o prosseguimento para um aeródromo de alternativa, conforme o planejamento do vôo.

A experiência recente do piloto nos últimos três anos limitava-se ao vôo visual em aeronave EMB 110. Na empresa, recebeu uma readaptação no LR-35A e passou a concorrer à escala, voando sempre com um instrutor. Era a primeira vez que voava com um piloto que não era instrutor. O comandante, mesmo sem estar habilitado a dar instrução, cedeu a cadeira da esquerda ao piloto.

O piloto apresentava dificuldades na operação e no vôo por instrumentos no LR35-A. Tais dificuldades, com as quais o próprio piloto concordava, eram do conhecimento de seu instrutor.

A empresa não possuía programas de treinamento elaborados especificamente para cada situação de instrução (preparação do co-piloto, adaptação do piloto, preparação para comando e reciclagem), deixando a instrução a critério dos próprios instrutores. Os instrutores, por sua vez, não recebiam uma preparação específica para tal atividade, realizando-as de acordo com a sua experiência individual. Existia, ainda, uma ficha de avaliação única na empresa, utilizada em qualquer fase da instrução e que deveria ser preenchida pelo instrutor sempre que realizasse um vôo com esse objetivo, sendo analisada pela Chefia de Operações.

Com relação ao desempenho da aeronave, para se entender as condições que podem ter levado ao estol durante a curva, foram levantados os dados de desempenho do Learjet 35. Para um peso estimado de 16.000lb, a Vref recomendada é de 131 kt. Nestas condições, se estiver com asas niveladas e o flap posicionado em 20º, a aeronave estola com 105 kt. Com a aeronave em curva de 45 graus, a velocidade de estol aumenta para 125kt. Considerando-se ainda a situação de flap em 20º, o aumento da inclinação em apenas mais 5º, para 50º, eleva a velocidade de estol para 131kt, igualando-a a Vref. A investigação não determinou a configuração de flaps no momento do impacto, nem o peso de operação da aeronave.

O avião foi operado de forma incorreta até a ocorrência do estol que levou à perda de controle e ao acidente. O comandante da aeronave não poderia ter deixado de assumir sua função a bordo nos momentos críticos da operação, pois era sua a responsabilidade da operação do vôo. Assim sendo, caberia ao comandante determinar ao piloto nos comandos da aeronave a arremetida padrão e prosseguimento para o aeródromo de alternativa.

Alguns dos ferimentos poderiam ter sido evitados, caso os tripulantes estivessem utilizando os cintos tipo suspensório no momento do impacto com o solo.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

Houve a participação de variáveis psicológicas, a nível individual e organizacional, que interferiram no desempenho da tripulação, com relação à necessidade da realização do pouso em Uberlândia para o transporte de um paciente.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

O aeródromo apresentava condições de teto e visibilidade abaixo dos mínimos.

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

O piloto não usou os comandos da aeronave adequadamente, permitindo que a mesma estolasse e se chocasse com o solo.

(3). Deficiente Coordenação de Cabine - Indeterminado

Houve uma utilização inadequada dos recursos na cabine destinados à correta operação da aeronave, bem como não observância de normas operacionais.

(4). Deficiente Julgamento - Contribuiu

Houve uma avaliação inadequada, por parte da tripulação, das condições meteorológicas.

(5). Deficiente Planejamento - Contribuiu

A preparação do vôo, com relação ao aspecto meteorológico, foi inadequada.

(6). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Houve deficiência na supervisão da atividade aérea, pois um piloto com restrições operacionais foi escalado para voar com um comandante que não era instrutor.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

A Líder Táxi Aéreo deverá implementar testes de conhecimento periódicos sobre regras de tráfego aéreo, RBHA 135, normas operacionais e conhecimentos gerais de aerodinâmica, para todos os seus pilotos. Divulgar o conteúdo deste relatório a todos os seus tripulantes, bem como as restrições previstas no RBHA 135 para operações IFR de aeronaves executando serviços aéreos públicos.

O SERAC-3 deverá realizar uma vistoria especial de segurança de vôo na Líder Taxi Aéreo, visando verificar, especificamente, o cumprimento das atividades previstas no PPAA da empresa e no programa de treinamento, conforme contido no RBHA 135.

11.01.1991

Aeronave: Gates Learjet 25C

Operador: Belair Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT-KKV

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Total: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Local do Acidente: próximo a Belo Horizonte - MG

Tipo de acidente:

Fase de Operação:

Natureza do Vôo:

Aeroporto de Partida: