.
30.12.1990
Hora:
09:20
Aeronave:
Embraer EMB 201A
Ipanema
Operador:
Sana Agro Aérea Ltda.
Matrícula/Prefixo:
PT-UBT
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1
Local do
Acidente: Camaquã, RS
Tipo de
acidente: falha do motor
Fase de Operação: perda de controle em vôo
Natureza do Vôo: pulverização
agrícola
Aeroporto de Partida: Fazenda em Camaquã, RS
Aeroporto de Destino: Fazenda em Camaquã, RS
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
O piloto decolou
para o seu segundo vôo de pulverização do dia.
Enquanto o pessoal
de terra se deslocava para a mudança no sentido da pulverização, o
piloto executava passagens a seco para posicionamento.
Durante esse
período, testemunhas afirmaram que ocorreu a diminuição no barulho do
motor da aeronave e observaram a sua queda.
A aeronave
chocou-se com o solo e se deslocou até uma vala onde parou bruscamente.
O piloto foi
jogado fora da aeronave e a mesma incendiou-se. O piloto faleceu no
local.
ANÁLISE
De acordo com as
análises realizadas no motor e na hélice da aeronave pelo Centro Técnico
Aeroespacial, ficou constatado que o acidente ocorreu com o motor da
aeronave sem potência, entretanto, não foi possível determinar a causa
mecânica que provocou tal situação. A válvula seletora de combustível
foi manipulada antes da chegada do pessoal responsável pela
investigação, perdendo-se, por este motivo, dados valiosos para se
determinar a operacionalidade do sistema de alimentação da aeronave.
Constatou-se uma
deficiente manutenção na aeronave realizada pela empresa.
A hipótese mais
provável para a ocorrência do acidente é a perda do controle da aeronave
após a parada do motor. Devido à aeronave estar a baixa altura, o piloto
não teve tempo hábil para controlá-la.
CONCLUSÃO
Fator Operacional
(1). Deficiente
Manutenção - Indeterminado
Foram constatadas
várias irregularidades nos serviços de manutenção da aeronave.
Possivelmente, essa deficiência tenha contribuído para a parada do motor
(2). Deficiente
Aplicação dos Comandos - Indeterminado
Não foi possível
determinar se o piloto teria condições de controlar a aeronave e se o
mesmo reagiu adequadamente à situação de emergência.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
Deixam de ser
emitidas recomendações de segurança de vôo, em virtude das medidas, com
fins de prevenção, terem sido tomadas à época do acidente.
.
12.11.1990
Hora:
09:20
Aeronave: de Havilland Canada C-115 Buffalo (DHC-5)
Operador:
FAB - Força Aérea Brasileira
Matrícula/Prefixo:
FAB2350
Tripulação:
Ocupantes: 3 /
Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 7 / Fatalidades: 7
Total:
Ocupantes: 10 / Fatalidades: 9
Local do
Acidente: próximo ao Aeroporto Internacional do Galeão -
Rio de Janeiro - RJ
Fase de Operação: decolagem
Natureza do Voo: militar
Aeroporto de Partida: Campos dos Afonsos / Base Aérea
do Rio de Janeiro
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de
Brasília
Dos 10 militares da Força Aérea Brasileira a bordo da
aeronave prefixo FAB 2350, apenas o piloto sobreviveu,
surpreendentemente. Ele sofreu queimaduras e perdeu um dos
pés. Os demais, nem puderam ser reconhecidos por parentes,
dado as queimaduras dos corpos.
A aeronave saiu da base aérea do Campo dos Afonsos (RJ) e
fez escala na base aérea do Galeão para carregar suprimentos
militares para Brasília, com parada em São Paulo.
Ao decolar, o piloto, não se sabe por que, tentou voltar,
mas o peso do avião com o carregamento e combustível, não
permitiu a manobra e ele caiu explodindo.
Uma das curiosidades deste acidente é que o tenente
Vasconcelos (1º tenente-aviador Wanderley Pereira de Vasconcelos), 28 anos, uma
das vítimas residentes no Rio de Janeiro, não estava na
missão do voo. Foi de carona para pegar sua moto, que estava
sendo consertada em São Paulo.
Além do tenente-aviador Vasconcelos, morreram no acidente:
1º tenente-aviador Julio Cesar Cipriano da Costa, 27 anos;
1º sargento Evandro Batista Sanches, 36 anos (especializado
em sistemas elétricos); 2º sargento Sebastião Carlos da
Silva Leonardo, 31 anos (mecânico de voo); 2º sargento João
Ricardo Domingos Medeiros, 32 anos; 2º sargento Sandir
Henrique Sodré (do Centro de Instrução Especializado); 3º
sargento Claudecir da Silva Serafim, 24 anos
(rádio-telegrafista); 3º sargento Marco Antônio Silva de
Souza, 24 anos (especialista em engenharia de voo); e 3º
sargento Antônio Araújo Ferreira, 28 anos (da Diretoria
Eletrônica de Proteção ao Voo).
Após o acidente, o 1º tenente Wanderley Pereira de
Vasconcelos foi promovido ao posto de capitão-aviador.
A aeronáutica nunca divulgou a causa do acidente.
Fontes: Vera Jardim (a descrição do acidente) / Folha de
S.Paulo / Jornal do Brasil / ASN
Jornal do Brasil, 13.11.90
Folha de S.Paulo, 13.11.90
05.10.1990
Hora:
12:40
Aeronave:
Cessna U206F Stationair
Operador:
Particular
Matrícula/Prefixo:
PT-LXV
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4
Total:
Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5
Local do
Acidente: Alcobaça, BA
Tipo de
acidente: falha do motor
Fase de Operação: perda de controle em vôo
Natureza do Vôo: particular de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeródromo de Nova Iguaçu - RJ (SBNY)
Aeroporto de Destino: Aeroporto de Porto
Seguro - BA (BPS/SBPS)
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou
do aeródromo de Nova Iguaçu, às 11:54 UTC, com destino a Porto Seguro. A
etapa seria de 03:45h de vôo. Foram prestados serviços de informação e
alerta e os contatos rádio foram feitos com o Controle Rio, Rádio
Campos, Controle Vitória e Rádio Caravelas.
Aproximadamente às
15:40 UTC, próximo de Alcabaça – Bahia, a aeronave entrou em vôo
descendente com ângulo de picada muito acentuado, vindo a colidir com o
solo.
O piloto e quatro
passageiros faleceram no local.
ANÁLISE
O piloto possuía
197:00h de vôo, adquiridas em três anos. E não possuía habilitação para
vôo IFR (instrumento).
Determinados
serviços de manutenção eram realizados pelo próprio piloto e não por uma
oficina especializada. Verificou-se, também, que muitas das peças não
eram originais.
Para essa viagem,
o piloto apresentou apenas notificação de vôo no Aeroclube de Nova
Iguaçu, que não possui nenhuma facilidade no que tange às informações
meteorológicas necessárias à realização do vôo e, em nenhum momento o
APP-Rio inquiriu sobre autorização de tráfego ou mesmo sobre o
preenchimento de um plano AFIL (em vôo).
Durante os testes
realizados com o motor, constatou-se a montagem invertida do “Liner”
(sistema de combustível) que pode ter proporcionado alijamento de
combustível para o exterior da aeronave, através do dreno do
compartimento do eixo da bomba de combustível. A unidade distribuidora
tinha o seu diafragma praticamente novo. Em seu interior não havia uma
só gota de combustível e o êmbolo central encontrava-se na posição
travado, o que caracteriza ausência de combustível ainda com o motor em
funcionamento.
Também, foi
verificado, por intermédio do levantamento dos abastecimentos anteriores
ao acidente, que a aeronave estava com um consumo muito acima do normal.
Tendo em vista,
ainda, que nos destroços foi encontrado um liquidômetro com indicação “Empty”,
a ausência de combustível no local do acidente e a não ocorrência de
fogo ou explosão, pode-se concluir que durante a descida para SNPS houve
a parada do motor por falta de combustível. Aliado a isso, a aeronave
entrou em atitude anormal, após deparar-se com condições de vôo por
instrumento, provavelmente por desorientação espacial do piloto, pois o
mesmo não era habilitado para realizar o vôo naquelas condições. Em
seguida, a aeronave cruzou a base da camada já em atitude anormal, com
acentuada picada. Por estar a base da camada muito baixa, o piloto não
teve tempo de corrigir a atitude anormal e a aeronave colidiu com o
solo.
CONCLUSÃO
Fator Humano -
Aspecto Psicológico – Contribuiu
Percebe-se uma
atitude complacente por parte do piloto em relação às informações,
normas e procedimentos, a qual o levou a efetuar pessoalmente a
manutenção da aeronave, a não efetuar planejamento correto do vôo e a
prosseguir em uma missão para a qual não estava adequadamente
qualificado.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Manutenção - Contribuiu
Muitos serviços
eram executados inadequadamente pelo próprio piloto. Isso trouxe a
instalação invertida de um componente, ocasionando um acréscimo no
consumo de combustível. Constatou-se, também, que alguns componentes
originais eram substituídos por alternativos.
(2). Deficiente
Supervisão - Contribuiu
Uma vez constatada
a deficiência nos trabalhos de manutenção, conclui-se que não havia
supervisão.
(3). Pouca
Experiência de Vôo e na Aeronave - Contribuiu
O piloto possuía
197:00 horas de vôo, adquiridas num espaço de três anos. Não estava apto
a voar sob condições de instrumento.
(4). Condições
Meteorológicas Adversas – Contribuíram
Havia presença de
visibilidade reduzida, teto baixo, precipitação e formações pesadas na
rota voada.
(5). Deficiente
Planejamento – Contribuiu O piloto não planejou adequadamente sua
navegação em função da sua autonomia, tempo de vôo em rota, autonomia
para prosseguir para ao aeródromo de alternativa e tempo de espera.
(6). Deficiente
Julgamento – Contribuiu
A decisão de
prosseguir o vôo em condições visuais, sem que houvesse essa
possibilidade.
(7). Imprudência –
Contribuiu
O piloto
comprometeu a segurança ao realizar os serviços de manutenção da
aeronave, sem estar habilitado.
(8). Indisciplina
de Vôo – Contribuiu
O piloto, ao
persistir em voar sob condições visuais, contrariou as regras de tráfego
aéreo, quando da mudança da situação de vôo visual para instrumento, sem
que para isso estivesse habilitado.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
O DAC deverá:
providenciar meios para uma fiscalização adequada e eficiente no que
tange ao nível de pilotagem e habilitação dos pilotos civis, mormente os
pilotos privados, seja na fase de instrução, seja na de manutenção
operacional; verificar, junto aos aeroclubes e escolas de pilotagem, o
correto ensino e endoutrinamento no tocante aos cuidados no
abastecimento, nas regras de tráfego aéreo e outros aspectos
operacionais e de segurança julgados cabíveis; e determinar a confecção
de um Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo em Porto Seguro.
A DEPV deverá
certificar-se de que os órgãos de controle de tráfego aéreo exigem o
fiel cumprimento do que prescreve a IMA 100-12 Regras do Ar e Serviços
de Tráfego Aéreo, no tocante à apresentação do plano de vôo; estudar a
viabilidade de implantação de uma sala AIS no Aeródromo de Nova Iguaçu.
O Aeroclube de
Nova Iguaçu deverá reestruturar-se de tal forma que os pilotos possam
dispor de informações meteorológicas atualizadas, NOTAM e outras
informações importante ao vôo; realizar reuniões periódicas com seus
membros, enfatizando os benefícios auferidos com a Doutrina de Segurança
de Vôo; e adotar mecanismos adequados à ampliação das ações de
supervisão em todos os segmentos identificados direta e indiretamente
com a atividade aérea.
20.09.1990
Hora:
19:40
Aeronave:
EMB 110 P1 Bandeirante
Operador:
Governo do Estado de Pernambuco
Matrícula/Prefixo:
PT-FAW
Tripulação:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 10 / Fatalidades:
10
Total:
Ocupantes: 12 / Fatalidades: 12
Local do
Acidente: próximo a Fernando de Noronha, PE
Tipo de
acidente: falha do motor
Fase de Operação: perda de controle em vôo
Natureza do Vôo: oficial de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeroporto de Fernando de
Noronha, PE (FEN/SBFN)
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional
Guararapes - Recife PE (REC/SBRF)
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou
da pista 12 do Arquipélago de Fernando de Noronha com destino a Recife.
Após a decolagem, a aeronave foi avistada efetuando subida abrupta e
acentuada, iniciando uma curva pela direita.
Um observador
acompanhou a trajetória após a mesma ter saído do solo, vendo-a curvar à
direita, ocultar-se por detrás de algumas elevações, reaparecer, acender
os faróis, iniciar uma subida acentuada, curvar à esquerda e, com os
motores funcionando, precipitar-se verticalmente até desaparecer (SIC).
A aeronave
chocou-se com o mar. Todos os seus ocupantes faleceram (dois tripulantes
e dez passageiros).
ANÁLISE
O piloto e o
co-piloto encontravam-se a 141 e 133 dias, respectivamente, sem operar o
tipo de equipamento, não tendo efetuado uma readaptação, conforme prevê
o RBHA–61.
O tripulante, na
função de comando, possuía pouca experiência no tipo de aeronave: 44:10h
totais e 19:10h de instrumentos, o co-piloto possuía 73:00h no tipo de
aeronave.
O tempo de
permanência no solo em Fernando de Noronha foi de apenas 30 minutos.
Os cheques “antes
da partida dos motores” e a “partida dos motores” foram executados por
apenas um piloto, que se encontrava sentado à direita na cabine,
enquanto o outro piloto encontrava-se ausente.
Quando o outro
piloto, apressado, chegou na aeronave, esta já se encontrava com o motor
direito funcionando. Foi então imediatamente procedida à partida do
motor esquerdo, seguido logo pelo taxiamento da aeronave.
Pelas
características exibidas nessa operação, faz-se crer que a tripulação
não seguiu as normas ditadas pelo “check-list” da aeronave para os
procedimentos de partida e táxi, que demandam a atuação de uma série de
componentes importantes, dentre os quais a ligação do interruptor do
sistema de alimentação em emergência do indicador de atitude do piloto.
Na análise do
presente acidente foram levantadas duas hipóteses:
1) Desorientação espacial do
piloto; e
2) Abertura do capô de um motor em
vôo.
Primeira
hipótese. Pelas características peculiares do aeródromo (indução à
desorientação)
e ainda a completa escuridão que se descortinou à
tripulação, o piloto se volta para seu indicador de atitude para
controlar a sua curva à direita, já iniciada. A resposta visual é que a
aeronave está curvando à esquerda (fundo do indicador curvado pelo mesmo
lado da curva realizada pela aeronave, por peculiaridades internas do
instrumento). O piloto então acentua a curva à direita. Define-se o
conflito. O indicador de atitude está completamente desgovernado. A
partir desse momento, o processo de desorientação espacial já estava
estabelecido, sendo a reação “lógica” do piloto a de imediatamente
curvar à esquerda, levando a aeronave a uma atitude de grande
inclinação, baixa velocidade e sem qualquer controle de arfagem,
levando-a ao estol.
Durante o estol, o
piloto tornou a recuperar o contato visual com as luzes da ilha, mas a
baixa altitude não permitiu a sua completa recuperação, vindo a colidir
com o mar com grande ângulo de picada e plena potência dos motores.
Segunda
hipótese. Foi constatado que no dia 05 de maio 1990, durante uma lavagem de
compressores, o deslocamento de ar proveniente de um helicóptero
taxiando causou o arrastamento sobre o solo dos capôs superiores dos
motores, provocando e empeno dos citados componentes.
Na ocasião, depois
de inspecionados, foram instalados e a aeronave liberada para o vôo, sem
que nenhuma ação corretiva fosse executada
Voaram 11:50h com
os capôs danificados, até que, em 16 de maio 1990, na inspeção de 600h,
os componentes em questão, finalmente, receberam reparos em suas
estruturas.
Verificou-se,
assim, que durante o tempo em que os capôs permaneceram empenados,
aproximadamente 11 dias, as presilhas de fechamento (DZUS), foram
submetidas a esforços adicionais para os quais não são destinadas. Desse
modo, pode ter havido o início de um processo de fadiga que, aliado à
ação corrosiva da atmosfera local em que a aeronave operava, culminou
com o cisalhamento de uma ou mais presilhas, levando a abertura, total
ou parcial, dos capôs em vôo.
A soltura do capô
em vôo não determina a perda de controle da aeronave, a menos que o
piloto, sobressaltado, venha a reduzir a potência daquele motor.
Considerando-se
que os capôs da aeronave receberam reparos antes do vôo do acidente; que
uma situação de perda do capô por si só não levaria a perda do controle
e, finalmente, os motores foram identificados como estando desenvolvendo
potência plena no momento do acidente (os FCU e partes dos dois motores
foram resgatados do mar), pode-se considerar esta hipótese como de pouca
credibilidade para explicar o acidente.
Para comprovação
desta hipótese, seria necessária uma análise na empenagem superior do
motor esquerdo, a qual não foi encontrada, tendo, possivelmente, sido
desintegrada por ocasião do impacto.
CONCLUSÃO
Fator Humano
(1) Aspecto
Fisiológico - Indeterminado
Há indícios da
contribuição deste aspecto no que concerne à desorientação espacial da
tripulação.
(2) Aspecto
Psicológico – Contribuiu
Na medida que a
organização não estava dotada de sistemas eficazes de acompanhamento e
treinamento de pessoal.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Instrução - Contribuiu
Por deficiência
qualitativa e quantitativa de instrução, não atribuindo condições
técnicas necessárias para o desempenho da atividade aérea.
(2). Deficiente
Manutenção - Contribuiu
Pela inadequação
dos serviços corretivos realizados na aeronave.
(3). Deficiente
Aplicação nos Comando - Contribuiu
Pela inépcia da
tripulação em permitir que a aeronave entrasse em atitude anormal.
(4). Deficiente
Coordenação de Cabine – Contribuiu
Pela inadequada
utilização dos recursos da cabine destinados à operação da aeronave, e
ainda por inobservância de normas operacionais.
(5). Influência do
Meio Ambiente – Contribuiu
Pela
característica intrínseca do aeródromo de Fernando de Noronha, como
capaz de provocar desorientação espacial.
(6). Deficiente
Julgamento – contribuiu
Pela inadequada
avaliação de determinados aspectos operacionais durante a realização da
missão e ainda pelo uso de padrões próprios de pilotagem
(7). Pouca
Experiência de Vôo na Aeronave – Contribuiu
Pela reduzida
média de 44:00h de vôo para o piloto e 73:00h para o co-piloto e, ainda,
o afastamento da tripulação por mais de 120 dias da atividade aérea.
(8). Deficiente
Supervisão – Contribuiu
Pela falta de
supervisão da Divisão de Transporte Aéreo, em relação ao planejamento e
manutenção operacional de seus pilotos, criando um indesejável clima de
complacência na organização.
(9). Outros
Aspectos Operacionais – Contribuíram
Pelo aumento
intencional e desnecessário da margem de risco, quando do não
cumprimento correto da readaptação dos pilotos, previsto no RBHA-61,
ficando a tripulação desqualificada para a missão.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
O SERAC-2 deverá
elaborar um programa anual de vistoria de segurança de vôo nas empresas,
oficinas e aeroclubes; e realizar Vistoria Especial de Segurança de Vôo
no operador e na oficina de manutenção da aeronave acidentada.
O COMAR-2 deverá
providenciar serviço de salvamento marítimo para o aeródromo de Fernando
de Noronha.
O Governo do
Estado de Pernambuco deverá providenciar para que o serviço de
supervisão da Divisão de Transporte Aéreo seja executado por um
profissional experiente e capaz de conjugar operacionalidade com
segurança, através de uma liderança clara e decisiva; deverá, também,
reavaliar o atual desempenho operacional, a forma de recrutamento e
seleção do seu quadro de pilotos.
A DEPV deverá
sinalizar nos procedimentos de subida de Fernando de Noronha e demais
publicações, alerta quanto ao risco de desorientação espacial.
A EMBRAER deverá
reavaliar os riscos decorrentes da possibilidade do desapego ao uso de
“check-list” da aeronave e, assim, expor a tripulação a situações de
plena desorientação espacial.
.
15.09.1990
Hora:
14:30
Aeronave:
BEECH 65-B-80 (Queen Air)
Operador:
Particular
Matrícula/Prefixo:
PT-LGE
Tripulação:
Ocupantes: 1 /
Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades:
2
Total:
Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3
Local do
Acidente: Pista Sítio da Velha,
Alto Alegre - RR
Tipo de
acidente: falha do motor
Fase de Operação: decolagem
Natureza do Vôo: particular de passageiros e carga
Aeroporto de Partida: pista na região dos índios
Ianomâmi Uaicas - Alto Alegre - RR
Aeroporto de Destino: Pista do Pião - Arredores de
Boa Vista - RR
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
O avião decolou de
Uaicas (RR) com destino à pista de Pião, localizada nos arredores de Boa
Vista (RR), transportando o piloto, três passageiros e carga.
Durante o vôo em
rota, o motor direito veio a falhar. Em conseqüência, o piloto realizou
um pouso na pista de Sítio da Velha, no município de Alto Alegre.
Após o pouso, o
piloto drenou os tanques e concluiu que havia combustível suficiente
para a etapa até Pião. Um dos passageiros, supostamente mecânico de
aeronaves, fez uma rápida inspeção visual no motor, executou um giro no
mesmo e o considerou bom. Na seqüência, o piloto tentou decolar, mas o
motor direito apagou na corrida de decolagem. Após isso, um dos
passageiros desistiu da viagem e ficou em Alto Alegre.
Sem qualquer nova
verificação, o piloto acionou o motor direito e realizou a decolagem.
Após sair do solo, a aeronave voou rasante até o final da pista, subiu
cerca de 200 pés, guinou para a direita, baixando a asa desse mesmo
lado, nivelou as asas, desceu um pouco, voltou a nivelar e prosseguiu em
frente.
Uma testemunha,
localizada no prolongamento da reta de decolagem, visualizou a aeronave
curvar à esquerda, com inclinação progressiva de asas, associada à perda
de altura, até a colisão em grande ângulo de picada com o solo, vindo a
explodir, apresentando fogo pós-impacto.
O piloto e os dois
passageiros faleceram no local do acidente e o avião ficou totalmente
destruído.
ANÁLISE
No dia do
acidente, antes de decolar de Uaicas, o piloto drenou os tanques da
aeronave e percebeu que o tanque externo esquerdo se encontrava vazio.
Na ocasião, o piloto queixou-se de que haviam roubado
combustível da aeronave.
Sem qualquer novo abastecimento, a aeronave decolou de Uaicas para a
pista clandestina de Pião. Segundo informações coletadas
durante a investigação, a aeronave havia sido abastecida com 400 litros
de combustível, sendo que a etapa prevista requeria 360 litros.
Verifica-se claramente uma tendência perigosa do piloto em querer
realizar o vôo a qualquer custo, posto que o mesmo passava por uma
situação financeira difícil, há mais de vinte dias sem trabalho, e o vôo
que se pretendia realizar assinalava condições de obter o tão desejado
trabalho.
Durante o
vôo, o motor direito falhou e foi realizado um pouso na pista de Sítio
da Velha. O piloto, suspeitando tratar-se de falta de combustível,
voltou a drenar os tanques e concluiu que os mesmos estavam abastecidos.
Porém, de acordo com o passageiro sobrevivente, a quantidade drenada
pelo piloto foi pequena.
Desse
modo, podia tratar-se apenas dos 600ml de combustível residual. Para ter
certeza da existência de combustível utilizável nos tanques, o piloto
teria que haver drenado mais de 600ml. Pelo fato exposto pela
testemunha, verifica-se aqui duas hipóteses básicas para a não
realização do procedimento correto, ou seja, drenar uma quantidade
superior a 600 ml do tanque direito para certificar-se de que havia
realmente combustível no mesmo.
A primeira
hipótese seria o desconhecimento do piloto do procedimento padrão de
drenagem para a verificação da quantidade de combustível, demonstrando
uma falta de conhecimento técnico da aeronave em que voava. Essa
hipótese se demonstra pouco provável, em virtude da quantidade de horas
de vôo que o piloto tinha no tipo de aeronave, cerca de 300 horas de
vôo, e da constância necessária desse procedimento para a operação da
aeronave.
A segunda
hipótese parece ser a mais provável, tendo em vista a pressa e a
complacência do piloto frente às situações de risco que se desenhavam à
sua frente. Realizar aquele vôo seria mais importante do que a exposição
ao risco de sua própria integridade.
Na mesma
oportunidade, um dos passageiros, que supostamente era um mecânico de
aeronaves, inspecionou visualmente o motor e o girou, concluindo que o
mesmo estava bom. Essa verificação serviu apenas para consumir mais
combustível, porquanto não esclareceu as causas da falha do motor em
vôo. Na oportunidade, segundo declaração do passageiro sobrevivente, o
piloto perguntou ao suposto mecânico se a aeronave estava em condições
de decolar, mas nada indagou sobre as causas da anormalidade ou sobre os
procedimentos efetuados. Mais uma vez, verifica-se uma ação complacente
do piloto com relação às condições de operação de sua aeronave. Essas
ações do piloto, quais sejam, drenar pouco combustível e logo concluir
que sua quantidade nos tanques era suficiente para a etapa seguinte e
ainda não procurar saber maiores detalhes da falha do motor, indicam que
ele não queria assumir que havia um problema sério com a aeronave, e
apenas buscava elementos que justificassem sua prévia decisão de decolar
para a pista de Pião, a qualquer custo.
Na
seqüência, o piloto tentou decolar, mas ocorreu o apagamento do
motor direito durante a corrida de decolagem. Após isso, o passageiro
sobrevivente desceu da aeronave. Ato contínuo, sem qualquer nova
inspeção, o piloto voltou a acionar o motor direito e, demonstrando uma
atitude absolutamente impensada, decolou com a aeronave.
De
acordo com o passageiro que desceu em Sítio da velha, após sair do chão,
a aeronave voou rasante até o final da pista, onde iniciou uma subida
até cerca de 200 pés, guinou para a direita, baixando a asa desse mesmo lado, nivelou as
asas, desceu um pouco, voltou a nivelar e prosseguiu em frente.
A atitude de nariz
alto na subida provocou o recuo do combustível remanescente para a parte
traseira do tanque e, possivelmente, dificultou a captação do fluido
pela bomba ou permitiu a entrada de bolhas de ar na tubulação, levando
ao apagamento do motor direito. Assim ficariam explicadas a guinada para
a direita, o abaixamento dessa asa e, na seqüência, a descida da
aeronave, que pode ter sido um recurso empregado pelo piloto para tentar
ganhar velocidade, posto que a aeronave ainda estaria com baixa
velocidade durante a subida.
Um fazendeiro, que
se encontrava no prolongamento da reta de decolagem, viu a aeronave
curvar à esquerda, com inclinação progressiva de asas e perda de altura
até a colisão com o solo.
A aeronave
impactou o terreno com cerca de 200 graus de curva com relação ao rumo
da decolagem, ou seja, indicando que podia estar tentando regressar para
a pista de Sítio de Velha. A progressiva inclinação de asas pode ter
sido fruto de um estol causado pela baixa velocidade.
A análise dos
destroços revelou que, enquanto o tanque esquerdo explodiu, o direito
manteve-se intacto. A verificação pelo bocal de abastecimento não
revelou a presença de combustível no tanque direito. Aliado a isso, a
hélice direita encontrava-se embandeirada, reforçando a possibilidade de
parada do motor direito.
Assim,
verifica-se que foi decisiva para o acidente a atitude complacente do
piloto com o funcionamento anormal do motor direito e sua decisão
irredutível de decolar de Sítio da Velha. A atitude complacente e a
exposição deliberada a um alto risco estavam compatíveis com a operação
de garimpo, cuja regra básica era a preponderância do ganho financeiro
sobre as cautelas usuais de segurança.
CONCLUSÃO
Fator Humano -
Aspecto Psicológico – Contribuiu.
A angústia gerada
pela falta de dinheiro contribuiu para que o piloto aceitasse condições
de operação de alto risco, ou seja, decolar com uma aeronave com um dos
motores apresentando falhas graves e sucessivas, e ainda com pouco
combustível.
A decisão
irredutível do piloto em decolar mostrou-se errônea, uma vez que, mesmo
diante do apagamento do motor na primeira corrida de decolagem, ele
insistiu em tentar uma nova decolagem, atingindo o ponto de
irreversibilidade do acidente.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Julgamento – Contribuiu.
O piloto julgou
inadequadamente aspectos relacionados à operação segura da aeronave.
(2). Deficiente
Planejamento – Contribuiu.
Houve erro
de planejamento com relação à operação da aeronave em condições para as
quais não havia possibilidade de realização de uma operação segura,
muito provavelmente relacionado à falta de combustível no tanque
direito.
(3)
Indisciplina de Vôo - Contribuiu.
O piloto
operava uma aeronave com a IAM vencida, voava para uma pista clandestina
e, sobretudo, com uma quantidade de combustível insuficiente para
garantir o funcionamento dos motores até a pista de destino,
contrariando intencionalmente regulamentos e normas operacionais da
aeronave.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
Os SERAC
deverão divulgar o presente relatório, através de DIVOP ou outros meios
de comunicação SIPAER, o presente Relatório Final, com o objetivo de
alertar os operadores de suas respectivas circunscrições a respeito dos
aspectos operacionais e humanos verificados na ocorrência desse
acidente.
.
08.09.1990
Hora:
15:30
Aeronave:
Neiva P-56B Paulistinha
Operador:
Aeroclube do Rio Grande do Sul
Matrícula/Prefixo:
PP-GTC
Tripulação:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 0 /
Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 42 / Fatalidades: 22
Local do
Acidente: Rio Guaíba,
Bairro Belém Novo, Porto Alegre - RS
Tipo de
acidente: perda de controle em vôo
Fase de Operação: em vôo
Natureza do Vôo: instrução
Aeroporto de Partida: Aeroclube do Rio Grande do Sul
Aeroporto de Destino: Aeroclube do Rio Grande do Sul
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou
de Belém Novo – RS, às 15:00P, para um vôo de instrução, onde seriam
realizadas curvas de grande inclinação, estol e parafuso.
A tripulação era
composta de um aluno, ocupando o assento dianteiro e do instrutor, no
assento traseiro.
Às 15:45P, o
Aeroclube do Rio Grande do Sul foi informado da queda da aeronave no
leito do Rio Guaíba, próximo do bairro Lami.
A aeronave foi
rebocada até a margem do rio, quando foram retirados os corpos de ambos
os tripulantes que faleceram na queda.
Com o impacto a
aeronave sofreu perda total.
ANÁLISE
O aluno, além da
pouca experiência que possuía (27:00h), estava afastado do vôo há mais
de 2 meses, e não apresentava regularidade na freqüência às aulas de
vôo. Era ainda muito brusco nos comandos da aeronave.
O instrutor era
uma pessoa de reflexos lentos. Era também, relativamente, um piloto novo
na aviação, visto que possuía um total de 398:00h de vôo até o acidente.
O manche da nacele
traseira não foi encontrado junto da aeronave. A base do manche que
ficou presa na aeronave demonstrou ter sido fraturada por fragilização
do material.
A aeronave foi
inadequadamente preparada pelo instrutor para o vôo, sem que se levasse
em conta as características das manobras a serem realizadas. Foi
reabastecida além dos limites, ficando portanto, acima do peso máximo de
decolagem para a categoria de vôo.
Foram introduzidas
modificações na aeronave como serviços de soldagem e rebitagem do manche
traseiro, polainas nos trens de pouso principais, lastro de 5,1 Kg
próximo da bequilha etc. Trabalhos de manutenção não homologados que
alteraram as características da aeronave.
A queda da
aeronave deu-se pelo fato de ter a mesma entrado em parafuso chato
(presenciado por testemunhas). Para explicar o ocorrido, pode-se
fundamentar a análise em duas hipóteses:
1ª Hipótese:
Entrada inadvertida em parafuso chato.
Durante os
treinamentos de estóis, o aluno, inadvertidamente, permitiu que a
aeronave entrasse em parafuso.
O estado atual em
que se encontrava a aeronave, com configuração anômala, a agravou a
situação, direcionando-a a entrar num parafuso chato.
Com a pouca
experiência do aluno, que se encontrava em fase de aprendizagem de tais
manobras (estol e parafuso), o instrutor pode ter interferido de forma
agressiva, provocando a
quebra do manche traseiro, reduzindo, assim, as
chances de sucesso em recuperar o vôo normal.
2ª Hipótese:
Entrada comandada em parafuso.
Quando do
treinamento da manobra (parafuso), a aeronave, devido às modificações
introduzidas, veio a entrar num parafuso chato, ao invés de um parafuso
normal, como teria sido a intenção.
O aluno, devido a
sua pouca experiência, não conseguiu reverter a situação.
O instrutor teve
seu manche quebrado em vôo na tentativa de reverter a situação, anulando
todas as possibilidades de sucesso na recondução ao vôo normal.
Apesar de não
confirmada, pode ter havido deficiente coordenação de cabine, quando o
instrutor, ao ficar sem o comando da aeronave, não transmitiu ao aluno
as informações para que ele, com os seus comando efetivos, recuperasse o
avião da atitude anormal em que se encontrava.
Ambos os
tripulantes faleceram como conseqüência do impacto.
CONCLUSÃO
Fator Humano –
Aspecto Psicológico - Contribuiu
O instrutor
possuía um tempo de resposta acima do normal, e o aluno, uma certa
dificuldade no aprendizado e ainda considerável brusquidão nos comandos.
Esses fatos podem ter levado a respostas erradas ou mesmo ampliado o
tempo de resposta além do necessário para tirar a aeronave de uma
situação anormal.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Planejamento - Contribuiu
Houve uma
inadequada avaliação por parte do instrutor ao preparar a aeronave para
a instrução. O peso de decolagem para a categoria do vôo a ser realizado
foi extrapolado por excesso de combustível.
Não se pode
precisar se tal atitude foi decisiva para a ocorrência do acidente,
porém, tem-se que contribuiu para, no mínimo, agravar a situação.
(2). Deficiente
Supervisão - Contribuiu
A supervisão por
parte da Diretoria do Aeroclube do Rio Grande do Sul mostrou-se
deficiente, pois, além de permitir os fatos acima descritos, toleraram a
realização de serviço de manutenção não homologado na aeronave.
(3). Deficiente
Manutenção - Contribuiu
Quando do serviço
de manutenção realizado na aeronave, foram incluídos itens não
previstos, que induzem à hipótese de ter levado a aeronave a entrar numa
atitude de um parafuso chato, sem comando efetivo para reverter esta
situação.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
O Centro Técnico
Aeroespacial deverá rever o processo de homologação suplementar da
aeronave P-56 remotorizada, principalmente no que tange à colocação de
lastro próximo a bequilha (empenagem traseira) e influência dos
acessórios externos, como carenagem das rodas.
O Departamento de
Aviação Civil deverá estabelecer critérios, em comum acordo com o
instituto de Psicologia da Aeronáutica, para a avaliação inicial dos
candidatos dos diversos tipos de habilitação e/ou licença; e determinar
que sejam feitas, com maior efetividade e minúcia, fiscalizações quando
do reparo em aeronaves antigas, aeronaves estas que já não guardam mais
suas características de aeronavegabilidade, quer pela utilização de
componentes estranhos à aeronave, quer pela execução de serviços fora
dos padrões mínimos exigidos.
O Aeroclube do Rio
Grande do Sul deverá criar condições para que os pilotos, antes de sair
para o vôo, tenham conhecimento das condições de peso e balanceamento
das aeronaves, não excedendo, assim, os limites da mesma para o tipo de
vôo a ser realizado; exercer uma supervisão mais efetiva na performance
dos alunos e instrutores, efetivando ainda um conselho de instrução e
avaliação psicológica para a reavaliação das características dos
pilotos, face ao vôo que pretendem realizar; exercer uma melhor
fiscalização quando nos serviços e reparos não homologados, não
permitindo a colocação de acessórios estranhos à ficha de peso e
balanceamento das aeronaves; e empreender ampla divulgação do fato
ocorrido, para que não haja reincidência de erros similares.
.
06.06.1990
Hora:
05:59
Aeronave:
Fairchild FH-227B
Operador:
TABA – Transportes Aéreos Regionais da Bacia Amazônica
Matrícula/Prefixo:
PT-ICA
Tripulação:
Ocupantes: 3 /
Fatalidades: 2
Passageiros: Ocupantes: 39
/ Fatalidades:
20
Total:
Ocupantes: 42 / Fatalidades: 22
Local do
Acidente: a 850 metros
do Aeroporto de Altamira - PA (ATM)
Tipo de
acidente: colisão em vôo com obstáculos
Fase de Operação:
pouso
Natureza do Vôo: vôo doméstico de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional Val de
Cans - Belém PA (BEL/SBBE),
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional
Marechal Rondon Cuiabá - MT (CGB/SBCY)
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou de Belém com
destino à Cuiabá, com escalas em Altamira, Santarém, Itaituba e Alta
Floresta.
Ao aproximar-se do Aeroporto de
Altamira, em vôo IFR noturno, solicitou cancelamento do plano de vôo,
pois o aeródromo operava VFR. Após o cancelamento, entrou na perna do
vento e, em condições normais, efetuou a curva base, informando à Rádio
Altamira que estava com o trem baixado e travado.
Na final, abaixo da rampa normal
de aproximação, colidiu com algumas árvores e caiu em um terreno
alagadiço a 850 metros da cabeceira da pista 07.
A aeronave sofreu perda total
com vinte passageiros e dois tripulantes mortos.
ANÁLISE
Nas vinte e quatro horas que
antecederam o acidente, o comandante havia voado um total de 4,5h no vôo
TAB-814/15, regressando às 09:50h para cumprir um período de repouso
regulamentar. Nesse período de repouso esteve, executando obras em sua
residência até pelo menos às 21:30h.
Seu último período de sono teve
duração inferior a cinco horas. Embora não seja possível determinar a
qualidade desse sono, sua duração foi inferior aos mínimos normalmente
aceitáveis para a recomposição física de uma pessoa.
O comandante era considerado por
alguns dos entrevistados como mau humorado, agressivo, calado,
impertinente, do tipo que não aceitava críticas e que reclamava de tudo.
Não era tido como imprudente e o seu conhecimento profissional geral era
considerado mediano. No entanto, um dos entrevistados observou que o
comandante cometeu algumas falhas de operação em vôos anteriores. Em um
bloqueio limitado a 3000 pés, o comandante realizou a 2000 pés e, ao ser
alertado pelo co-piloto, reagiu dizendo: “sei o que estou fazendo!” Em
outra ocasião, efetuou uma curva base abaixo da altura do tráfego
prevista. Devido à baixa altura, no alinhamento da final, a pista foi
perdida de vista. São apontadas, ainda, diversas outras falhas durante
as fases de tráfego.
Esses indícios de desvios de
padronização e o desrespeito aos limites mínimos de altura demonstram
que, eventualmente, o comandante perdia a noção de segurança de vôo, ou
a noção de perigo. Os motivos reais dessas falhas e desvios não puderam
ser completamente levantados (ausências, distrações, fadiga). No
entanto, foi dito por diversos comandantes igualmente experientes no
tipo de aeronave e na região que, muitas vezes, em condições reportadas
visuais, encontravam nevoeiro próximo à cabeceira da pista 07. A
experiência ditava o seguinte procedimento: “estando alinhado e
estabilizado na rampa para o pouso, entravam no nevoeiro na expectativa
de que, bem próximo à cabeceira, encontrariam condições visuais, e o
pouso estava assegurado” (sic).
Um dos “macetes” para a
realização dessa manobra era conhecer bem a topografia da área de
aproximação da pista 07. “Logo após vinha a pista, era só deixar passar
o descampado e arrumar o avião para o pouso” (sic).
Uma vez que a aeronave não era
equipada com gravadores de vôo, aliada ao fato de que os pilotos
faleceram no acidente, e que os sobreviventes não perceberam qualquer
alteração na trajetória, na atitude ou na potência da aeronave,
consideraram-se as seguintes hipóteses para o toque antes da pista:
1- O piloto tinha o VASIS à
vista com luzes brancas e iniciou uma descida com razão maior para
interceptar a rampa normal. Durante a descida, penetrou na neblina. Na
expectativa de encontrar condições visuais adiante, em vez de nivelar ou
arremeter, apenas reduziu a razão de descida.
2- O piloto alongou ligeiramente
a perna do vento. Até o término da curva-base tudo transcorria
normalmente, sendo que já nesta posição os pilotos não conseguiam
avistar as luzes do VASIS e logo em seguida entraram no nevoeiro,
concluindo o enquadramento da final por instrumentos. Nesse ponto,
optaram por prosseguir descendo em uma rampa bem suave, julgando ser
apenas uma fina camada de névoa (ARU). Na realidade, era um nevoeiro e
um pouco mais denso. Por estarem mais afastados do que imaginavam,
acabaram por colidir com as copas das árvores, perdendo, assim, o
controle da aeronave.
3- Ao interceptar a final, o
piloto tinha as luzes vermelhas do VASIS à vista. Por distração ou
precipitação, continuou descendo até penetrar na camada do nevoeiro. Sem
visibilidade, continuou na descida misturando o vôo visual com o vôo por
instrumentos, e acabou voando numa rampa paralela e abaixo da rampa
correta, até ser surpreendido pela colisão com as árvores.
4- O piloto avistou as luzes do
VASIS e, devido a algum tipo de ilusão ótica, prosseguiu na descida até
entrar em condições de vôo por instrumentos. Após pesquisas realizadas
pelo grupo de fator humano, chegou-se à conclusão de que a ocorrência
desta hipótese é bastante remota.
Das hipóteses apresentadas, a
segunda é a mais provável de ter ocorrido.
O uso dos faróis em presença de
nevoeiro pode ter reduzido as chances de visibilidade, pois o reflexo do
feixe de luz nas gotículas em suspensão reduzem a visibilidade
horizontal.
CONCLUSÃO
Fator Humano
(1). Aspecto Fisiológico –
Contribuiu
O comandante havia voado 4,5
horas nas últimas 24 horas. Durante parte desse período, realizou obras
em sua residência. Seu último período de sono foi inferior a cinco
horas.
(2). Aspecto Psicológico –
Contribuiu
O comandante atravessava um
período em que demonstrava aborrecimento, agressividade e desmotivação,
relaxando, por sua vez, em sua padronização. Apesar de ser imponderável
a interferência deste quadro em seu desempenho, é certo que seu
raciocínio foi dificultado pela falha da informação acerca da presença
de nevoeiro, próximo à cabeceira da pista, e pelo provável alongamento
da perna do vento, comprometendo a variável tempo e o processo de
decisão de suma importância nessa fase de operação.
Fator Operacional
(1). Condições Meteorológicas
Adversas – Contribuíram
Independentemente de ter
ocorrido uma hipótese ou outra, este fator foi determinante no
desenrolar dos fatos.
(2). Deficiente Julgamento –
Contribuiu
Em qualquer das hipóteses, o
comandante avaliou erradamente a situação e os fatos que a envolviam.
(3). Deficiente Planejamento –
Contribuiu
O piloto, por ser bem experiente
na aeronave e profundo conhecedor da região, deveria estar mais bem
preparado para enfrentar a situação que se lhe apresentava. A arremetida
com o pouso na pista oposta deveria constar, prioritariamente, em seu
planejamento.
(4). Esquecimento –
Indeterminado
Os pilotos podem ter esquecido
de cronometrar o tempo de deslocamento na perna do vento, acarretando o
seu alongamento.
(5) Indisciplina de vôo –
Contribuiu
Houve desobediência das regras
de tráfego aéreo.
(6) Influência do Meio Ambiente
– Contribuiu
A região é propícia à formação
de nevoeiros devido às suas características fisiográficas,
principalmente nesta época do ano.
(7) Deficiente Pessoal de Apoio
– Contribuiu
Na medida em que as informações
dadas pelo pessoal da estação rádio são em nível de assessoramento, não
tendo um caráter mandatório. No acidente em questão, o funcionário que
fazia a fonia não teve condições técnicas de fornecer mais detalhes da
meteorologia reinante e nem mesmo percebeu que havia nevoeiro na
aproximação final. Assim sendo, o piloto, que estava efetuando um
tráfego visual, entrou inesperadamente no nevoeiro.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO
O DAC deverá desenvolver estudos
no sentido de aferir a legalidade da jornada de trabalho na rota do
acidente em questão, bem como verificar a possibilidade de haver
divergências entre a legislação que regulamenta a profissão do aeronauta
com as demais leis trabalhistas.
O CEMAL deverá realizar
pesquisas no sentido de aferir as reais e possíveis influências de
traços de personalidade identificadas com agressividade, temperamento
tenso, problemas de relacionamento, irritabilidade, ansiedade e outros
no desempenho da atividade aeronáutica, e que sejam avaliadas as
características relevantes nos testes psicológicos para obtenção e
renovação de licenças de habilitações de pilotos. A TABA deverá observar
as características pessoais na composição de suas tripulações,
facilitando, assim, o equilíbrio e a coordenação de cabine; implementar
a gerência e desenvolvimento de seus recursos humanos de forma a
incrementar a motivação e a otimização dos mesmos; elaborar um manual de
operações com a previsão e orientação dos procedimentos a serem seguidos
pelos seus tripulantes; manter uma constante vigilância no sentido de
evitar que as deficiências de infra-estrutura da região amazônica
induzam as tripulações ao descaso quanto às técnicas e aos regulamentos
aplicáveis à atividade aérea; e determinar a execução compulsória de
procedimentos de descida IFR nos vôos efetuados entre o “por” e o
“nascer” do sol, nos períodos propícios à formação de nevoeiros na
região amazônica.
.
06.04.1990
Hora:
15:03
Aeronave:
LR-25C LEARJET
Operador:
Transamérica Táxi Aéreo S/A
Matrícula/Prefixo:
PT-CMY
Tripulação:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 1
Passageiros:
Ocupantes: 2 /
Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 4 / Fatalidades: 2
Local do
Acidente:
Aeroporto Francisco de Assis - Juiz de Fora - MG (JDF/SBJF)
Tipo de
acidente:
pouso longo
Fase de Operação:
pouso
Natureza do Vôo: transporte de carga
Aeroporto de Partida: Aeroporto Santos Dumont -
Rio de Janeiro RJ (SDU/SBRJ)
Aeroporto de Destino: Aeroporto Francisco de Assis -
Juiz de Fora MG (JDF/SBJF)
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou
às 14:40 horas do Aeroporto Santos Dumont, Rio de Janeiro, com
carregamento de malotes de papel moeda e mais dois passageiros, com
destino a Juiz de Fora, Minas Gerais. No destino, o piloto sobrevoou o
aeródromo prosseguindo para pouso.
A aproximação foi
normal, porém, após o toque, apesar do uso intenso dos freios, a
aeronave não parou dentro dos limites da pista, ultrapassando-a.
Depois de cruzar a
cabeceira oposta, a aeronave precipitou-se por um barranco, com cerca de
vinte metros de altura, incendiando-se.
O comandante e um
dos passageiros faleceram no local. O co-piloto e o outro passageiro
sofreram lesões graves.
A aeronave foi
totalmente destruída pelo fogo, salvando-se parte da carga que se
projetou para fora no momento do impacto.
ANÁLISE
A decolagem do Rio
de Janeiro foi feita com um excesso de 1.568,4 lb e o pouso em Juiz de
Fora com excesso de 2.086,4 lb. Com este excesso e de acordo com o
manual de operação, na parte referente a “Landing Distance” e “Landing
Weight Limits”, seriam necessários ao pouso 2.346,96 metros em pista
seca. Como a mesma estava molhada e com poças d’água, esta distância
seria acrescida de 40%, o que perfaz um total de 3.285,74 metros
exigidos para o pouso. Se a pista de Juiz de Fora possui 1.303 metros de
comprimento, conclui-se que o piloto, ao tentar o pouso, tornou o
acidente irreversível.
De acordo com
declarações de testemunhas a aeronave não tinha os “spoilers” abertos,
agravando as condições de frenagem. Este fator, apesar de não
determinante, foi agravante para as conseqüências do acidente, pois o
cálculo da distância de pouso, no caso 3.285,74 metros (pista molhada),
é feito considerando a abertura dos “spoilers” imediatamente após o
toque no solo, conforme o Manual de Operação.
Considerou-se,
para fins de cálculo do centro de gravidade, que a carga foi distribuída
nos lugares dos passageiros.
Levando-se em
consideração o peso de pouso nas duas situações levantadas, o centro de
gravidade da aeronave estaria fora dos limites (à frente),
comprometendo, assim, os cálculos das velocidades de estol e de
aproximação, que estariam maiores em função do peso e balanceamento
estimados pelo piloto.
Devido ao tipo de
material a ser transportado, acelerou-se o processo de recepção por
questões de segurança. Mesmo assim, era possível efetuar a pesagem e
fazer todos os cálculos necessários a realização do vôo.
Outro fator
relevante era que o piloto tinha conhecimento prévio da rota a ser voada
e do estimado de peso da carga. Ainda assim, o abastecimento foi
completo nos tanques de ponta de asa e da asa.
Face às
circunstâncias que envolveram o acidente, ou seja, decolagem e pouso
acima dos pesos máximos, consumo em rota, não avaliação precisa do peso
da carga, abastecimento acima do requerido, não avaliação das condições
do aeródromo em Juiz de Fora, distribuição da carga na aeronave feita
aleatoriamente, levando a cálculos errados de velocidade, verifica-se,
efetivamente, que não houve um planejamento eficaz para a realização da
missão.
Embora o
comandante possuísse larga experiência de vôo, o número de horas
acumuladas por ele, neste tipo, era insuficiente para torná-lo apto ao
comando de táxi aéreo.
Suspeita-se da
inadequabilidade da transição de outras aeronaves para esta, face aos
erros cometidos no que tange ao não cumprimento do planejamento,
premente para a realização do vôo.
O co-piloto
possuía pouca experiência no tipo de aeronave (apenas 09:15 horas).
Quando da ocorrência do acidente, estava em instrução em rota.
Participou na operação de pouso, segundo ele próprio afirmou em
entrevista, apenas como expectador. Isto leva a crer que o brifim, se
houve, foi inadequado.
O co-piloto não
possuía suficiente experiência nem treinamento para o cumprimento da
missão, o que constitui outra falha gerencial. Estava voando
irregularmente.
Por ocasião do
vôo, o piloto não dispunha de informações precisas sobre a carga. Deste
fato, pode-se deduzir que a empresa não providenciou para que estas
chegassem ao piloto que, também, não as buscou.
O fato de o piloto
não haver efetuado o cálculo correto para a realização do vôo induz ao
questionamento de sua real atitude face às normas e procedimentos. Cabe
ressaltar que mesmo um cálculo rápido e baseado nas poucas informações
disponíveis indicaria a inviabilidade do vôo.
Os processos
cognitivos apresentaram-se comprometidos. Nos dois momentos críticos da
operação, decolagem e pouso, é patente a análise errada da situação em
geral e a escolha errada das decisões em relação a execução da missão.
Entretanto, não é possível estabelecer se foram os processos cognitivos
comprometidos por atitudes ou pela afetividade, nem tampouco se estes
estariam ligados à pressão ocasionada pela pressa exercida na decolagem
por influência da urgência da missão.
CONCLUSÃO
Fator Humano –
Aspecto Psicológico – Foi contribuinte para a ocorrência do acidente
devido às falhas gerenciais ocorridas, foi permitido que uma aeronave
fosse utilizada inadequadamente e que pilotos sem o treinamento e
experiência necessários fossem escalados.
Fator Operacional
(1) Deficiente
Instrução – Há indícios de que tenha contribuído. Face aos erros
cometidos na condução do vôo, no que tange ao planejamento incorreto e
deficiente, do não conhecimento ou desrespeito às limitações da
aeronave, haja vista as condições existentes por ocasião do acidente,
leva a crer que houve uma deficiente instrução quando na fase de
transição de outros equipamentos para este.
Não houve um
acompanhamento adequado durante a evolução da instrução ministrada ao
aluno, devido ao não preenchimento das fichas de avaliação de vôo.
(2) Deficiente
Coordenação de Cabine – o co-piloto, ao participar da operação de pouso
apenas como mero expectador, caracteriza, incontestavelmente, uma
coordenação deficiente entre os tripulantes.
(3) Deficiente
Julgamento – a determinação em realizar o pouso dentro das condições
existentes, no momento do acidente (pista molhada, excesso de peso,
centro de gravidade fora dos limites etc), demonstra um julgamento
totalmente deficiente por parte do comandante.
(4) Deficiente
Planejamento – foi o fator determinante para a ocorrência do acidente,
pois a falha nos cálculos de peso e balanceamento, bem como o
carregamento incorreto, culminaram com a perda do controle na operação
de pouso, já que a aeronave excedia naquele momento a todos os limites
de operação.
(5) Deficiente
Supervisão – apesar de o comandante possuir larga experiência de vôo, o
número de horas de vôo no tipo mostrou-se insuficiente para a função de
comandante, pois os dados colhidos por ocasião da investigação mostraram
que o mesmo não possuía conhecimento técnico necessário, comprometendo
suas decisões como comandante. O co-piloto, por sua vez, ainda estava em
formação. O que o piloto conhecia de concreto, com relação a missão que
deveria executar, era apenas a rota a ser voada. Estes aspectos são
compatíveis com graves falhas de supervisão e ausência de doutrina de
segurança de vôo da empresa.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
O Departamento de
Aviação Civil deverá determinar a realização de uma Vistoria de
Segurança de Vôo no Setor de Operações da Transamérica Táxi Aéreo S/A,
objetivando identificar e erradicar deficiências porventura ainda
existentes; e providenciar, no menor tempo possível, a confecção de um
PEAA, em concordância com o estabelecido na NSMA 3-4.
A Transamérica
Táxi Aéreo S/A deverá reavaliar os parâmetros que deverão ser atingidos
com proficiência pelos seus tripulantes, visando à promoção dos mesmos
às funções de comandante e co-piloto; exigir de seus tripulantes pleno
conhecimento do equipamento aéreo operado, no tocante às limitações dos
sistemas, planejamento, desempenho, performance etc; determinar à Seção
de Instrução, ou equivalente, que adote mecanismos para garantir um
controle eficiente do desempenho e da elevação do nível profissional de
seus tripulantes; realizar uma diagnose organizacional com vistas ao
desenvolvimento gerencial, considerando as falhas apontadas; determinar
ao Setor de Operações que, antes do acionamento de qualquer missão,
tenha em mãos todos os dados necessários ao cumprimento seguro da mesma,
de tal forma que forneça condições suficientes à execução de um
planejamento adequado; e realizar reuniões periódicas com seus
tripulantes, enfatizando os benefícios auferidos com a doutrina de
segurança de vôo.
.
17.03.1990
Hora:
18:45
Aeronave:
EMB 810D Seneca III
Operador:
Agropecuária Itapura Ltda.
Matrícula/Prefixo:
PT-RZB
Tripulação:
Ocupantes 1 / Fatalidades: 1
Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2
Local do
Acidente: Ivoti - RS (293150S / 0512010W)
Tipo de
acidente:
Falha Estrutural
Fase de Operação: em vôo
Natureza do Vôo: vôo de manutenção
Aeroporto de Partida:
Aeroclube de
Novo Hamburgo
Aeroporto de Destino:
Aeroclube de
Novo Hamburgo
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
O piloto decolou
da pista do Aeroclube de Novo Hamburgo para realizar um vôo local,
transportando um passageiro.
Devido ao pouco
uso da aeronave, o vôo destinava-se somente a não deixar que a mesma
ficasse muito tempo parada. Não estava previsto qualquer tipo de manobra
e as condições meteorológicas no setor eram boas.
Após a decolagem,
o piloto entrou em contato com o Controle de Porto Alegre, informando
que iria manter o nível 040. Quinze minutos mais tarde, foi perdido o
contato com a aeronave.
Testemunhas
reportaram terem ouvido um ruído estranho do motor da aeronave
acelerando e um estrondo, seguido de desintegração estrutural em vôo.
A aeronave foi
encontrada sem as extremidades das asas e sem o cone de cauda, tendo os
dois ocupantes falecidos no local do acidente.
ANÁLISE
A aproximadamente 20 km do centro de Novo
Hamburgo, a aeronave foi avistada por testemunhas apresentando um
barulho forte do motor. Logo após, houve a perda do estabiprofundor e a
desintegração em vôo da mesma.
O fato de não se ter encontrado parte da pá da
hélice do motor esquerdo levou à formulação da hipótese de excitação
estrutural forçada que conduziu a problemas vibratórios na aeronave.
No sentido de se comprovar que houve rompimento da
extremidade da hélice em vôo, foram feitos exames metalográficos para se
determinar a causa do rompimento, os quais não chegaram a nenhuma
conclusão sobre o mecanismo de falha que resultou na fratura.
A inspeção do motor, entretanto, revelou que uma
das buchas do contrapeso do girabrequim estava com desgaste excessivo,
aproximadamente vinte vezes o limite permitido (a inspeção do motor foi
acompanhada pelo representante do fabricante do motor no Brasil).
Um posterior exame revelou que a dureza da bucha
(medida Rockwell) estava três vezes menor que o especificado pelo
fabricante (vale ressaltar que o motor tinha, aproximadamente, trezentas
horas de uso, sendo original de fábrica).
As pás de hélice de uma aeronave sofrem grandes
tensões de origens vibratórias. Estas tensões aumentam muito nas áreas
críticas das pás de hélice se as buchas do contrapeso do girabrequim,
que funcionam como amortecedores de vibrações, estiverem gastas. A
magnitude destas tensões é desconhecida para o caso específico desta
aeronave.
Informações trocadas com o fabricante da hélice –
Hartzell – revelaram que, para o motor com buchas normais, os níveis de
tensões na hélice são maiores em torno de cinco polegadas a partir da
ponta, o que coincide aproximadamente com a posição do rompimento da
hélice acidentada.
O fabricante da hélice informou que a fratura da
ponta da mesma, provavelmente, começou com uma nossa (“nick”) provocada
por batida de pedra no bordo de ataque da pá de hélice e continuou por
tensões vibratórias, sendo intensificadas pela bucha gasta do motor.
Vale lembrar que um ex-piloto da empresa reportou
um incidente da mesma aeronave que durante um táxi, tocou com as hélices
no solo.
A partir das evidências descritas acima,
considerou-se que houve rompimento da extremidade da hélice em vôo.
A hélice quebrada, por sua vez, causou um
desbalanceamento que, na rotação do motor (2300 RPM), equivale a uma
freqüência vibratória de 38,3 Hz.
Em outras palavras, isto equivale a um vibrador
(excêntrico) com carga de deslocamento de 1000 kgf vibrando em torno da
freqüência de 38,3 Hz.
Esta carga de uma tonelada aplicada ao berço da
aeronave é suficiente para vibrar toda a sua estrutura.
O problema vibratório acima referido é
tecnicamente chamado de “oscilação forçada”.
“Oscilação forçada” é um fenômeno dinâmico, ou
seja, uma vibração cuja fonte externa de energia é o fluxo de ar
associado a um oscilador (vibrador). A empenagem, a asa ou a estrutura
de um avião deslocada da sua posição de equilíbrio através de uma
oscilação, vibrará em uma ou mais de suas freqüências naturais de
vibração.
Se a aeronave estiver parada, sem energia de
alimentação do fluxo de ar, esta vibração será, normalmente, amortecida
pela estrutura da aeronave. Caso a fonte de oscilação (vibrador) forneça
energia suficiente para tornar o fenômeno divergente, isso levará ao
rompimento da estrutura se os limites estruturais forem ultrapassados.
A análise do Relatório Piper VB-241 – PA-34
Airplane Aeroeslastic Substantiation – Vibration Tests-
revelou a existência de freqüências naturais de oscilação do
estabiprofundor muito próximas à freqüência de 38, 3 Hz,
equivalente a 2300 RPM, supostamente selecionada pelos
pilotos no momento do acidente.
A freqüência de vibração, causada pela quebra da
pá de hélice, estando próxima a uma das freqüências naturais de vibração
da empenagem horizontal, reforça a hipótese de falha por “oscilação
forçada”.
Além dos fatos acima, é relevante citar a forma
das deformações da empenagem horizontal, as quais são fortes indícios de
fenômeno vibratório – empenagem horizontal torcida em forma de hélice.
A desintegração da aeronave em vôo também reforça
a hipótese de “oscilação forçada”, pois dificilmente teriam sido
causadas por carga estáticas excessivas (fator de carga), visto as boas
condições meteorológica no momento do acidente e também considerando-se
o perfil do piloto.
A hipótese da ocorrência de oscilação forçada foi
baseada no formato das deformações da empenagem horizontal, na
existência de freqüência natural de vibração da empenagem horizontal
próxima à freqüência de rotação do motor e no fato de ter ocorrido
desintegração em vôo em condições VFR.
A formulação dessa hipótese partiu do princípio da
ocorrência de uma quebra de ponta de pá de hélice em vôo e a conseqüente
excitação estrutural.
O acidente, entretanto, é um caso isolado, não
tendo sido possível a identificação de outros acidentes semelhantes.
CONCLUSÃO
Fator Material
(1). Deficiência
de Fabricação – A inspeção do motor, que foi acompanhada pelo
representante do fabricante no Brasil, constatou desgaste excessivo na
bucha do contrapeso do girabrequim. Um exame posterior revelou que a
dureza da bucha estava três vezes menor que o especificado pelo
fabricante, comprovando uma deficiência na fabricação e no controle de
qualidade.
Indeterminado –
Apesar de vários indícios apontarem para uma falha estrutural em vôo,
provocada por vibrações além dos limites suportáveis pela aeronave, esta
hipótese, analisada no presente relatório, parte da ocorrência de uma
quebra da ponta da hélice em vôo que não pôde ser comprovada. Não foi
possível determinar até que ponto o incidente que envolveu anteriormente
a aeronave (colisão da hélice com o solo) possa ter contribuído para a
quebra prematura da ponta da hélice em vôo.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO
O Departamento de Aviação
Civil deverá alertar as oficinas homologadas a respeito da necessidade
de verificação quanto ao desgaste das buchas de contrapeso do
girabrequim, durante os serviços de manutenção e inspeção em aeronaves
desse modelo. Especial atenção deverá ser dada às aeronaves com
histórico de terem sofrido qualquer tipo de impacto nas pás das hélices.
Deixam de ser emitidas
recomendações de segurança de vôo a EMBRAER/IFI em virtude destes já
terem estabelecido contatos com o fabricante do motor da aeronave e
tomado as providências cabíveis em relação ao acidente em pauta.
.
12.02.1990
Hora:
9:29
Aeronave:
Fokker 27-200
Operador:
TAM
Matrícula/Prefixo:
PT-LCG
Tripulação:
Ocupantes: 4 / Fatalidades: 1
Passageiros:
Ocupantes: 36
/ Fatalidades: 0
Total na
Aeronave: Ocupantes: 40 / Fatalidades: 1
Vítimas em
terra: Fatalidades: 2
Local do
Acidente:
rua próxima ao Aeroporto de Bauru - SP (BAU/SBBU)
Tipo de
acidente:
pouso
longo
Fase de Operação:
pouso
Natureza do Vôo: vôo doméstico de passageiros
Aeroporto de Partida: Aeroporto de Congonhas - São
Paulo - SP (CGH/SBSP)
Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional
Marechal Rondon Cuiabá - MT (CGB/SBCY)
DESCRIÇÃO:
Um Fokker 27-200, prefixo PT-LCG, caiu perto do aeroporto de
Bauru (SP). Atingiu casas e um carro. Os 36 passageiros e
três dos quatro tripulantes sobreviveram.
Clique aqui e leia mais sobre o acidente
Clique aqui e leia o Relatório Oficial do CENIPA
.
19.01.1990
Hora:
15:30
Aeronave:
Nhapecan KW2 (Planador)
Operador:
Aeroclube de Novo Hamburgo
Matrícula/Prefixo:
PP-FJG
Tripulação:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2
Passageiros:
Ocupantes: 0 /
Fatalidades: 0
Total:
Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2
Local do
Acidente:
Novo Hamburgo - RS
Tipo de
acidente:
perda de controle em vôo
Fase de Operação: em vôo
Natureza do Vôo: instrução
Aeroporto de Partida: Aeroclube de
Novo Hamburgo
Aeroporto de Destino: Aeroclube de
Novo Hamburgo
DESCRIÇÃO:
A aeronave decolou para um vôo
local de instrução que incluía recuperação de perdas. O vôo
de reboque ocorreu normalmente e o desligamento foi efetuado
aproximadamente a 900 pés de altura.
Em determinado momento, o
planador entrou em situação de nariz baixo e asa girando,
sendo que esta atitude foi mantida até o impacto com o solo.
Os pilotos faleceram no local e a aeronave ficou
completamente destruída.
RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):
HISTÓRICO
A aeronave decolou
para um vôo local de instrução que incluía recuperação de perdas. O vôo
de reboque ocorreu normalmente e o desligamento foi efetuado
aproximadamente a 900 pés de altura.
Em determinado
momento, o planador entrou em situação de nariz baixo e asa girando,
sendo que esta atitude foi mantida até o impacto com o solo.
Os pilotos
faleceram no local e a aeronave ficou completamente destruída.
ANÁLISE
Todas as outras
aeronaves do Aeroclube estavam com a buzina de aviso de estol
desligadas, para que condições mais difíceis de recuperação fossem
alcançadas.
Não havia o
acompanhamento do aluno por intermédio de fichas de instrução. O
instrutor apenas perguntava o que o aluno havia feito no vôo anterior.
No exame dos
destroços não foi encontrada nenhuma evidência de que tenha havido falha
do sistema de comandos ou de estrutura primária da aeronave, antes do
impacto com o solo. Os dois pilotos foram encontrados amarrados nos
assentos. Não houve tentativa de abandono da aeronave.
O centro de
gravidade da aeronave estava dentro dos limites estabelecidos pelo
fabricante, embora não estivesse com as quatro placas de lastros móveis
previstas, e sim três. As manobras poderiam ser realizadas normalmente,
no entanto esse balanceamento gerava maior dificuldade para a
recuperação do parafuso.
De acordo com a
investigação do aspecto psicológico, é provável que o aluno tenha
“cristalizado” durante a manobra. Esta hipótese decorre do fato de o
aluno já ter entrado em estado de pânico em instrução de pára-quedismo
realizada anteriormente. Qualquer situação de conflito na atuação dos
comandos em vôo dificulta a recuperação do controle da aeronave, uma vez
que as forças aplicadas pelos tripulantes se anulam. Convém esclarecer
que este tipo de “cristalização” por parte de alunos já ocorreu algumas
vezes em instruções realizadas tanto no âmbito militar como no civil.
CONCLUSÃO
Fator Humano –
Aspecto Psicológico - Indeterminado
Há suspeita de
participação de variáveis psicológicas, em nível individual, que
interferiram no desempenho do aluno durante a recuperação do parafuso.
Fator Operacional
(1). Deficiente
Instrução - Indeterminado
Possivelmente não
houve um acompanhamento adequado durante a evolução da instrução
ministrada ao aluno, devido ao não preenchimento das fichas de avaliação
de vôo.
(2). Deficiente
Supervisão - Indeterminado
Possivelmente não
houve uma supervisão adequada por parte do Aeroclube de Novo Hamburgo, a
nível organizacional, ao permitir que os planadores fossem operados com
a buzina de estol desligada, comprometendo a segurança nas instruções
básicas de vôo realizadas pelo Aeroclube.
Os “brifins” e o
preenchimento das fichas de vôo dos alunos não eram suficientemente
esclarecedores para representar um instrumento de controle.
(3). Deficiente
Aplicação de Comandos - indeterminado
Pode ter ocorrido
uma deficiente aplicação nos comandos de vôo, caso a aeronave tenha
realmente entrado em parafuso, não permitindo que a recuperação da
manobra fosse completamente efetivada.
(4) Deficiente
Planejamento – Indeterminado
Não houve uma
preparação adequada para o vôo, em virtude de a aeronave ter decolado
com apenas três lastros móveis, ao invés de quatro, como
preconiza o manual da aeronave, além de o instrutor ter decolado sem o
conhecimento do andamento da instrução ministrada ao aluno, visto que
era o primeiro vôo que estariam realizando juntos.
RECOMENDAÇÕES DE
SEGURANÇA DE VÔO
O Departamento de
Aviação Civil deverá enfatizar as orientações aos Aeroclubes para que
não permitam a operação do planador NHAPECAN com a buzina de alarme de
estol desligada, e atualizar as normas para a formação de piloto e de
instrutor de planador e, ainda, revisar as exigências mínimas para a
obtenção da habilitação de instrutor.
O Instituto de
Fomento e Coordenação Industrial (IFI) deverá reavaliar o sistema de
aviso de estol instalado no planador KW2-NHAPECAN quanto à calibração.
O Aeroclube de
Novo Hamburgo deverá elaborar um programa de instrução para planadores e
supervisionar o seu fiel cumprimento; orientar seus instrutores a uma
padronização adequada da atividade aérea, onde constem brifins e
debrifins detalhados, objetivos esclarecedores e que as fichas de vôo
sejam bem claras e explicativas, devendo ser preenchidas na frente dos
alunos e com o seu conhecimento e, ainda, controlar os prazos de
inspeções e revisões das aeronaves sob sua responsabilidade.
Você tem mais informações sobre estes ou outros acidentes?
Escreva para nós:
contato@desastresaereos.net
.
Fontes:
Folha de S.Paulo, Jornal do Brasil, ASN, CENIPA.
Edição de texto e imagem: Jorge Tadeu da Silva
