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Diversas
causas foram apontadas para que o acidente acontecesse. Em ordem de
aparecimento, foram:
1)
a falta de ranhuras
na nova pista do Aeroporto de Congonhas;
2) a desativação do
reversor do motor direito da aeronave;
3) uma falha humana do
piloto, que supostamente teria posicionado o manete do motor com o
reversor desativado em posição diferente da recomendada no manual do
Airbus. Esta hipótese foi levantada pela Revista Veja, após a análise da
caixa preta realizada nos Estados Unidos da América;
4) falha nos freios
mecânicos e falha nos spoilers, que realizam a frenagem aerodinâmica. No
dia seguinte ao acidente, a revelação de um vídeo da vigilância do
aeroporto mostrou os últimos momentos do avião na pista do aeroporto, em
velocidade aparentemente acima do normal para o pouso. Chovia pouco na
hora do acidente, e a hipótese de aquaplanagem foi cogitada.
Pista do aeroporto
Quinze dias antes do
acidente a nova pista do aeroporto foi liberada, após uma grande
reforma, que custou aproximadamente 19 milhões de reais, exatamente para
torná-la mais segura. Mesmo assim vários pilotos afirmavam que ela não
estava segura. O inicio das operações se deu sem a finalização de um
item, a construção de ranhuras (grooving/strips) que fazem com que haja
uma maior aderência entre a aeronave e a pista.
No dia anterior ao
acidente, às 12h43, uma aeronave modelo ATR 42-300, da empresa Pantanal, já
havia derrapado nesta mesma pista (17R/35L com 1.940 x 45 metros),
provocando o fechamento do aeroporto por 20 minutos. Chovia no momento
da derrapagem e uma das causas apontadas foi a aquaplanagem, perda de
atrito dos pneus ao passar sobre uma lâmina d'água.
A Infraero não havia
concluído as investigações desse acidente e, portanto não é possível
determinar se essa foi a única causa da derrapagem.
Cinco minutos antes do
acidente, foi solicitado à Infraero, que fizesse uma medição da camada
de água na pista para, se necessário, providenciar a suspensão dos
pousos e decolagens. A medição foi feita e, no entanto, as operações de
pouso e decolagens não foram interrompidas.
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Na foto acima, o
grooving (as ranhuras) sendo aplicado na pista do Aeroporto de Congonhas
em
25 de julho de 2007, portanto, após o acidente |
Reversor
Através
de investigações posteriores, descobriu-se que o avião acidentado tinha
um defeito no reversor do motor direito desde o 13 anterior. A falha
havia sido detectada pelo sistema eletrônico de checagem da própria
aeronave, que continuou voando nos dias seguintes, com o reversor
direito desligado conforme possibilidade sugerida pelo fabricante do
avião. A mídia apontou que este defeito teria causado, um dia antes ao
acidente, dificuldades para que o mesmo avião conseguisse efetuar o
pouso, tendo sido possível a parada completa da aeronave somente nos
últimos metros da pista. Segundo notas oficiais, o piloto relatou:
"Tomamos um susto, a pista estava muito escorregadia."
Rapidamente essa
reviravolta nas investigações virou manchete de vários jornais por todo
o país:
- O Estado de S. Paulo:
"Airbus da TAM voava
com defeito no freio aerodinâmico"
- Folha de S. Paulo:
"Avião da TAM tinha
falha na frenagem"
 Em
entrevista, o brigadeiro Jorge Kersul Filho (foto), presidente do Centro
de Investigação e Prevenção de Acidentes (Cenipa), disse que o
desligamento do reversor não impediu a ocorrência de pouso. Segundo ele,
"o reverso é um brinde para o piloto. A aeronave tem de ser capaz de uma
operação sem a utilização dos reversos".
Segundo investigações, o
avião acidentado tinha abortado uma decolagem vinte dias antes, no
Aeroporto Internacional dos Guararapes no Recife, quando já estava em
alta velocidade. Segundo a TAM, uma luz de advertência acesa no painel
levou o piloto a abortar a decolagem no dia 24 de junho, indicando falha
no sistema hidráulico.
No dia 14 de julho, no
Aeroporto de Congonhas, uma equipe de mecânicos detectou um vazamento de
óleo no sistema hidráulico do reversor direito. O reversor foi então
travado (desativado), seguindo instruções da TAM. Com o reversor direito
desativado, a aeronave passou por diversos aeroportos do país, até
chegar a Confins e Congonhas, no dia 16, quando dois pilotos não
relataram problemas na aeronave.
Vários
fatores contribuíram para a tragédia
Uma
das hipóteses cogitadas, consoante antecipou a edição 2019 da 'Revista
Veja', que chegou às bancas na tarde do dia 28 de Julho, datado do dia 1º
de Agosto, é que o comandante cometeu um erro induzido pelo travamento
do reverso do motor direito.
No pouso, apenas o manete
da turbina esquerda deveria estar em posição de aceleração, para
auxiliar a frenagem com o reverso correspondente, enquanto o da direita
deveria estar obrigatoriamente em marcha lenta. O piloto teria pousado o
avião com o manete dessa turbina em posição de aceleração, por isso não
conseguiu frear o aparelho. Isso também explica a curva à esquerda do
avião ao sair da pista: a turbina esquerda freava o Airbus, a outra o
acelerava. Na gravação do diálogo da cabine, entre piloto e copiloto,
ouve-se, justo no momento do pouso, a frase "reverso número um
apenas" que teria induzido ao erro de manusear apenas o manete deste
reverso, deixando o outro em posição de aceleração.
Este tipo de problema já
causou pelo menos outros três acidentes, todos com modelos A320. O
primeiro foi nas Filipinas, com o voo 137 da Philippine Airlines, a 22
de março de 1998, ocasião em que morreram três pessoas que não estavam a
bordo. O segundo foi a 28 de agosto de 2002, em Fênix, Estados Unidos,
no voo 794 da America West Airlines, sem mortes. O terceiro aconteceu a
18 de outubro de 2004, em Taipei–Taiwan, com o voo 536 da TransAsia
Airways, também sem vítimas: voo 536,
relatório final
[em .pdf].
Outros acidentes com A320
derivados de falha na fase de frenagem, resultando em ultrapassagem da
pista de pouso, aconteceram a 14 de setembro de 1993, no voo 2904 da
Lufthansa; a 19 de dezembro de 1996, em um voo da Mexicana; a 21 de maio
de 1998, no voo 4064 da Air UK Leisure e a 26 de outubro de 1999, em um
voo da Indian Airlines.
No dia 24 de julho de
2007, a fabricante da aeronave Airbus divulgou um documento sobre a
posição correta do manete quando o reverso estiver travado (desativado),
explicando que deve ser utilizado em ponto morto durante o pouso. O
alerta do fabricante associado aos acidentes repetidos manifestaria um
problema de usabilidade disfarçado de erro humano, posto que, apesar de
dispor de um sistema computacional altamente sofisticado, este ainda não
alertaria o piloto quando há uma disparidade tal como ocorre quando as
turbinas atuam de forma completamente contrárias.
No caso do voo 3054, a
aproximação foi feita normalmente sob o controle do Auto Thrust
(controle automatizado da potência das turbinas). Durante todo o voo o
software controla automaticamente a potência dos motores, e as manetes
permanecem estacionadas na posição "CLIMB". A poucos metros do solo os
manetes permaneciam na mesma posição (o que é correto) e a potência nas
duas turbinas, sob o comando do Auto Thrust, era baixa, o suficiente
apenas para manter a menor velocidade de sustentação da aeronave.
Instantes antes de tocar o solo o sistema da aeronave disparou o alerta
"RETARD!" duas vezes, que significa que o piloto deveria trazer ambos
manetes para a posição "IDLE", mas o piloto trouxe apenas o manete
esquerdo para o "IDLE", deixando o direito onde estava, em "CLIMB". Este
procedimento contraria o manual de operações da aeronave e o treinamento
recebido. A seguir, o computador detectou que o manete da direita estava
acima do "idle" (marcha lenta) e presumiu que o piloto não pretendia
pousar. Em frações de segundo foram desabilitados tanto os spoilers (que
são freios aerodinâmicos) quanto os freios automáticos mecânicos (que
atuam sobre as rodas). Para piorar a situação, sem qualquer aviso e sem
a intervenção do piloto, o software da aeronave aumentou dramaticamente
a potência (EPR) da turbina direita instantes após o toque das rodas
traseiras, presumindo talvez que o piloto buscava uma arremetida. Esta
aceleração inesperada e automática durou três segundos e meio. Após
tocar com as rodas dianteiras no solo o piloto acionou o reverso da
turbina esquerda. A aceleração automática da turbina direita reduziu um
pouco a potência, mas manteve-se em um padrão incompatível com o pouso.
Como não perceberam que a turbina da direita permanecia acelerada
furtivamente, os pilotos voltaram suas atenções para a condição da pista
e para a inoperância dos spoilers e dos freios automáticos mecânicos,
lutando desesperadamente para frear manualmente a aeronave e mantê-la no
eixo de pouso, uma vez que a aceleração da turbina direita associada ao
reverso da esquerda desviaram irremediavelmente a trajetória da aeronave
para a grama e para o seu destino fatídico.
O maior desastre da
aviação brasileira foi resultado de vários fatores, numa combinação
fatal:
•
A Aeronave voava há vários
dias com o reverso direito defeituoso e pinado, quando o ideal é que
fosse feita a sua manutenção imediatamente. Mas a manutenção imediata
não é obrigatória, sendo que a Airbus considera seguro operar com um
reverso apenas. Mesmo com a pista curta, molhada e escorregadia de
Congonhas, a aeronave seria capaz de pousar, pois o seu peso estava
dentro dos parâmetros de segurança, desde que os demais sistemas de
desaceleração (spoilers e freios) funcionassem corretamente. Portanto,
esta condição da aeronave praticamente anulava qualquer margem para
erros.
•
A pista de Congonhas, que é curta, necessitava de uma reforma,
pois a deficiência das ranhuras (grooving) diminuía a eficiência dos
freios mecânicos, que atuam sobre as rodas, pneus e solo. Alardeada
constantemente como molhada e escorregadia pelo controle de tráfego
aéreo, criou-se uma sensação de perigo iminente claramente identificável
pelos diálogos gravados na cabine. Todavia, mesmo molhada e
escorregadia, em condições normais a aeronave (com um reverso pinado e o
peso dentro dos parâmetros) conseguiria frear. Mas esta condição da
pista praticamente anulava qualquer margem para erros.
•
O piloto não
seguiu aos procedimentos da aeronave, e deixou o manete direito na
posição "CLIMB", mesmo depois de advertido duas vezes pelo alerta "RETARD".
Além disso, a posição do manete também desabilitou outros dois sistemas
vitais para a desaceleração: os spoilers e o freio automático. Por outro
lado, as turbinas que estavam com pouca potência, comandadas pelo Auto
Thrust, subitamente foram aceleradas total e furtivamente pelo software
após o toque no solo.
•
O software do Airbus não gerenciou corretamente a
situação anômala de ter um manete no "IDLE" e outro no "CLIMB",
considerando-se a velocidade e a altitude. Interpretando erroneamente
que o piloto pedia mais potência, aplicou aceleração total
sorrateiramente, e mesmo com o reverso acionado permaneceu em
aceleração. Isto é incompreensível, pois em caso de arremetida o
procedimento previsto é mover o manete totalmente para a frente, para a
posição "Go-Around". Assim, mesmo em "CLIMB", a aceleração total e
automática da turbina se constitui em uma armadilha silenciosa que já
vitimou centenas de pessoas em vários acidentes semelhantes. Como
conclusão geral, podemos afirmar que a falha do piloto foi desencadeada
pela ausência do reverso direito e potencializada tanto pelas
características e condições da pista, como também pelo gerenciamento
equivocado realizado pelo software da aeronave.
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Relatório final
Em
31 de outubro de 2009, mais de dois anos após o acidente, o Centro de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou os
resultados das investigações oficiais sobre o acidente sem apontar os
responsáveis pela tragédia. O relatório mostra que um dos manetes que
controlam as turbinas estava em posição de aceleração, quando deveria
estar na posição neutra, mas não deixa claro se houve falha mecânica ou
humana como causa do acidente. O relatório aponta que a pista e falta de
treinamento dos pilotos contribuíram para o acidente.
O relatório formula duas
hipóteses para o acidente. Na primeira, teria havido falha no sistema de
controle de potência dos motores, o que teria mantido o manete em
aceleração, independente da sua real posição. Nessa hipótese, teria
havido falha mecânica da aeronave. Na segunda hipótese, o piloto teria
executado um procedimento diferente do previsto no manual ao colocar o
manete na posição de aceleração, numa configuração de falha humana para
o acidente.
Além das posições dos
manetes, o relatório aponta vários fatores que podem ter contribuído
para a ocorrência do acidente, como um volume intenso de chuva no dia, a
formação de poças na pista, assim como a ausência de ranhuras.
Também apontou que o
co-piloto tinha pouca experiência nesta função embora fosse um
comandante experiente, o que poderia ter prejudicado o controle da
aeronave no momento do pouso. Isso tudo contribuiu para a perda da
consciência situacional no momento mais crítico do voo.
Há fatores indiretos,
segundo o relatório, que podem ter contribuído para a tragédia, como a
pressão da TAM para o pouso em Congonhas, falhas na aeronave relatadas
no mesmo dia do acidente por outros tripulantes que estiveram no Airbus
no dia 17 de julho, assim como a falta de um alarme sonoro capaz de
avisar os pilotos sobre eventuais falhas nos manetes da aeronave.
Por outro lado, o
relatório não aponta o tamanho da pista de Congonhas como responsável
pelo acidente. Segundo o relatório, em condições normais a aeronave
deveria pousar no máximo em 1.332 metros, enquanto a pista de Congonhas
tem 1.880 metros, mesmo com pequena área de escape da pista.
CLIQUE AQUI PARA ACESSAR O RELATÓRIO FINAL DO CENIPA [em .pdf]
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