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A TRAGÉDIA EM TENERIFE

O maior acidente da história da aviação comercial


Reconstituição da Tragédia em Tenerife (NatGeo - em espanhol)

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Reportagem sobre a Tragédia em Tenerife -Parte 1 (em inglês)
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Reportagem sobre a Tragédia em Tenerife - Parte 2 (em inglês)
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Transcrição da Caixa-Preta

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Foram usadas as seguintes abreviaturas:

Cap: Comandante.

F/O: Primeiro oficial.

F/E: Engenheiro de vôo.

Todos os horários são GMT.

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17h02:50 - Controle: KL 4805, quantas intersecções vocês já passaram?

A visibilidade prejudicava o julgamento e mesmo assim, o co-piloto do 747 holandês respondeu, sem muita segurança:

17h02:56 - KL4805 F/O: Acredito que acabamos de passar pela quarta.

Um dos fatores contribuintes para o desastre era o péssimo inglês do controlador de Tenerife. Durante todas as transmissões, ficaram registradas as dificuldades de entendimento na comunicação. Assim, a tripulação da PanAm for a instruída para taxiar pela pista, seguindo o procedimento do 747 da KLM, mas livrando a pista na terceira saída pela esquerda e completando o percurso até a cabeceira 30 pela taxiway. O co-piloto Bragg repetidamente perguntou ao controlador qual seria a saída correta.

17h03:36 - Controle: Saia da pista na terceira intersecção, senhor. Um, dois, três, terceira saída.

17h03:39 - PA1736 F/O: Ah, afirmativo, muito obrigado!

17h03:44 - Controle: Clipper 1736, reporte livrando a pista.

17h03:48 - PA1736 F/O: Reportará livrando, Clipper 1736.

Na cabine do jato da PanAm, a atividade era intensa, com os últimos itens do check-list sendo verificados. A visibilidade havia piorado nitidamente, e já era inferior aos 500m, dificultando aos tripulantes a visão externa em meio ao denso nevoeiro, e impedindo ao controle de enxergar qualquer aeronave na pista. Perdido no nevoeiro, sem saber, o PA1736 já havia ultrapassado a terceira intersecção e prosseguia taxiando pela pista de decolagem, ao mesmo tempo que o jumbo da KLM completava a curva de 180º na cabeceira oposta. Dentro da cabine de comando, a tripulação da KLM verificava os últimos detalhes antes de aplicar potência de decolagem.

KLM F/O: Ligo os limpadores de pára-brisa?

KLM Cap: As luzes de decolagem estão ligadas.

KLM F/O: Não, os limpadores de pára-brisa?

KLM Cap: Ah!... Não, se precisar deles eu peço.

KLM F/O: Check-list completo.

Eram 17h05:28 quando o 747 da KLM parou na cabeceira 30. Como dois inimigos, os Boeing 747 encontravam-se frente a frente, no mesmo eixo da pista, sem contudo serem visíveis entre si: a distância que os separava era, naquele momento de 1,700m mas a visibilidade de apenas 500m ou menos.

O Comandante van Zanten imediatamente aplicou potência de decolagem, sem esperar pela autorização do controle. Seu erro foi percebido pelo primeiro oficial Klaus Meurs, que imediatamente o interpelou: "Nós não temos autorização ainda." O comandante chefe da KLM reconheceu seu engano e reduziu a potência dos motores dizendo: "Certo, eu sei, vamos lá, solicite." Meurs então chamou o controle:

17h05:44 - KL 4805 F/O: KLM4805 está pronto para a decolagem, aguardando as instruções de tráfego.

17h05:53 - Controle: KLM4805, autorizado decolagem, intercepte localizador Papa, subir e manter nível 090, curva a direita após decolagem, voe na proa zero quatro zero até interceptar radial 335 do VOR Las Palmas.

Antes mesmo de terminar as instruções, van Zanten aplicou potência de decolagem, mantendo os freios do 747 aplicados enquanto observava os parâmetros dos motores estabilizarem nas potências desejadas. Ao mesmo tempo, Meurs iniciava o read back ao controle, repetindo as instruções recebidas, um procedimento padrão para confirmar o entendimento das instruções.

O 747 começava a correr na pista e, apressadamente, Meurs repetiu as instruções corretamente, concluindo sua radio transmissão ao controle com uma frase que, devido a qualidade de sua pronunciação, levantou dúvidas: "We are now at take-off" - o que pode significar tanto "Estamos agora em decolagem" como "Estamos em posição para decolar." Eram 17h06:11.

Esta última frase de Meurs deixou o controlador e a tripulação do 747 da PanAm alarmados. Por uma trágica coincidência, ambos entraram na fonia ao mesmo tempo, as mensagens embaralhando-se nos fones de ouvindo e impedindo a compreensão clara entre o controle e os dois 747, que agora sim, entravam em rota de colisão. Falaram ao mesmo tempo:

17h06:18 - Controle: Ok...

17h06:18 - PA1736 F/O: Controle! Estamos ainda taxiando pela pista, este é o Clipper 1736.

17h06:18 - Controle: (finalizando sua transmissão para o 747 da KLM) ...aguarde autorização para decolagem, chamarei quando autorizado.

Estas duas transmissões simultâneas não foram ouvidas: apenas um alto e estridente ruído ocupou as ondas de rádio. A última chance de evitar a tragédia havia desaparecido. Preocupado, o controlador espanhol chamou mais uma vez o vôo da PanAm:

17h06:20 - Controle: PA1736, reporte livrando a pista.

Na cabine do jato da KLM, o engenheiro de vôo percebeu o potencial conflito e, alarmado, interpelou os dois pilotos:

KLM F/E: Ele ainda não liberou a pista?

KLM Cap: O que você disse?

KLM F/O: O PanAm ainda não liberou a pista?

O Comandante e o primeiro oficial, absortos na decolagem, responderam ao engenheiro de vôo quase em uníssono:

KLM Cap e F/O: Ah, sim!

Ao mesmo tempo, na cabine do jato da PanAm, os tripulantes ficaram alarmados com a transmissão do KLM e com o fato de ainda estarem taxiando pela pista em uso.

PanAm Cap: Vamos dar o fora daqui!

PanAm F/O: O KLM está ansioso, não está?

PanAm F/E: Depois de nos retardar por mais de uma hora e meia, agora ele está com pressa!

Neste mesmo momento, o comandante Grubbs começou a perceber em meio ao nevoeiro, a luminosidade originada pelos faróis de decolagem do 747 da KLM, avançando a mais de 200 km/h diretamente contra o jato que ele comandava. Após um segundo de hesitação, ele gritou.

PanAm Cap: Está lá... Olha pra ele lá esse... esse filho da mãe vem pra cima da gente!

O co-piloto Bragg começou a gritar para Grubbs, como se pudesse, com seu desespero, tirar os jatos da inevitável colisão:

PanAm F/O: Saia da pista! Saia! Saia!

Grubbs encheu as mãos nas manetes do 747 da PanAm, ao mesmo tempo que virava a bequilha para a esquerda, na tentativa de jogar o 747 no gramado adjacente. Ao fazer isso, acabou ficando num ângulo de quase 45 graus com o eixo da pista e com o 747 da KLM. Na cabine do jato holandês, neste exato momento, o primeiro oficial Meurs cantava a velocidade de decisão, V1, indicando a van Zanten que a partir daquele instante, a decolagem não poderia mais ser abortada. Mais quatro segundos e van Zanten olhou para fora. Foi quando ele viu o 747 azul e branco da PanAm atravessado de lado, a menos de 500 metros adiante. Sua reação imediata foi puxar o manche para trás, instintivamente, o que provocou sobre-rotação e impacto da cauda do 747 com o solo. Ao mesmo tempo, a caixa preta registrou o último som gravado na cabine do 747 da KLM. Jacob van Zanten gemeu, atordoado com o impacto inevitável:

KLM Cap: Ohhh.

Nesse instante, o gigantesco 747 já havia deixado o solo. No entanto, seus trens de pouso não conseguiram livrar o 747 da PanAm e arrancaram a parte superior da cabine de passageiros e a cauda do 747 norte-americano. Tendo percorrido apenas 1,300m de pista, o 747 da KLM não poderia mesmo ter decolado. A tragédia estava consumada.

Ao colidir, o 747 holandês perdeu as asas, que ficaram junto ao jumbo da PanAm. A fuselagem e o que restava de asas do KL4805 passaram por cima do jato da PanAm e permaneceram no ar por mais 150 m, batendo novamente contra a pista e arrastando-se por mais 300 m. Logo após parar, já destroçado, o 747 holandês, com seus tanques centrais de combustível cheios, explodiu, matando todos os seus ocupantes em questão de segundos. A carnificina estava apenas começando. O 747 da PanAm, atingido de lado pelos trens de pouso do jumbo holandês, havia sido partido em três grandes partes. As asas do 747 holandês, cheias com o combustível necessário para voltar a Amsterdam, explodiram quase instantaneamente, envolvendo quase toda a fuselagem numa gigantesca bola de fogo.

Por incrível que pareça, foi justamente o violentíssimo impacto que criou condições para que alguns dos ocupantes saíssem a tempo do inferno. Por largas áreas desmanteladas da fuselagem, 70 ocupantes, incluindo os três da cabine de comando, conseguiram escapar antes do 747 da PanAm ser tomado pelo fogo. Dos 70 que saíram com vida, nove morreriam mais tarde nos hospitais. Do total de 396 ocupantes do jato norte-americano, 335 pereceram, bem como todos os 248 que estavam no jato holandês, um total de 583 mortos no pior desastre da história da aviação.


Conclusões

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Uma seqüência de fatos e fatores encadeados é o que costuma derrubar aviões. Mude uma desses fatores de lugar ou cancele essa ação e um acidente não acontece. É por isso que acidentes são tão raros. Mas, um dia, acontecem.

Essa dia era o 27 de março de 1977. Da bomba em Las Palmas, da decisão tardia em encher os tanques em Tenerife, do nevoeiro que envolveu a pista minutos antes da partida, e até mesmo das posições ocupadas no pátio, tudo isso formou a cadeia de eventos que culminou na tragédia.

Some-se a isso o fato que van Zanten era o piloto chefe do 747 na KLM e como tal, estava mais ocupado, nos últimos anos, a ministrar aulas nos simuladores e a pilotar sua escrivaninha na seda da empresa em Amstelveen. Na prática, van Zanten estava desacostumado com os procedimentos de fonia, de comunicação via radio, outro fator que contribuiu para "desligar" seu cérebro das mensagens recebidas pelo KL4805.

Sua imensa vontade de retornar o quanto antes a Amsterdam, sem estourar os limites de regulamentação aumentava sua ansiedade e diminuía sua capacidade de julgamento. Mas outros fatores causadores da tragédia estavam for a do jato holandês.

Se a tripulação da PanAm não houvesse errado a saída da pista, ultrapassando a taxiway C4, a terceira, a colisão não teria ocorrido. O inglês deficiente do controlador, finalmente, foi fator contribuinte para aumentar a confusão na fonia. Enfim, com todos esse fatores somados, aquele era o dia marcado para a maior tragédia da história da aviação.


Análise, Conclusão das Investigações e Conseqüências:
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Cerca 70 investigadores da Espanha, Holanda, EUA e das duas empresas aéreas, participaram das investigações, e embora tenham ocorrido as inevitáveis trocas de acusações entre as partes envolvidas e existam algumas divergências entre as conclusões dos relatórios das diversas comissões de investigação, é certo que além dos problemas causados, pelas condições meteorológicas adversas, pelas falhas nas comunicações via rádio, pelo uso de fraseologia coloquial e não padronizada, pelo descuido do piloto da PanAm ao ultrapassar o acesso C3 e continuar taxiando até o C4, a maioria dos investigadores apontou o capitão Van Zanten da KLM como o principal responsável pela tragédia, por não ter aguardado e confirmado a autorização para a decolagem e também por não ter abortado a partida ao ouvir o diálogo pelo qual o PanAm alertou a torre de controle de que ainda estava taxiando na pista. Embora nenhuma acusação formal tenha sido feita contra o capitão Bruggs da PanAm, ele teve de amargar uma aposentadoria antecipada três anos antes do previsto e nunca mais pilotou nenhum outro avião.


Notas:
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1) Até essa tragédia acontecer, as decisões dos pilotos em comando eram soberanas e incontestáveis. Depois dela, uma alteração de hierarquia foi feita nos procedimentos de cabine e tornou-se norma que as decisões críticas de vôo, devem ser tomadas com base na concordância de todos os membros da tripulação técnica.

2) Uma outra alteração tornou obrigatória a uniformização da fraseologia empregada nas comunicações por fonia entre aeronaves, torres de controle e centros de controle de tráfego aéreo, proibindo o uso de expressões coloquiais e idiomáticas que poderiam causar mal entendidos ou induzir a erros.

3) Um outro fato que pode ter contribuído para o acidente, foi que a legislação da Holanda era e ainda deve ser muito rigorosa em relação ao número máximo de horas que as tripulações podiam permanecer em atividades de vôo. O atraso causado com a escala não programada em Los Rodeos certamente reduzira o tempo restante que a tripulação dispunha para completar o vôo e que incluía ainda uma escala em Las Palmas e o retorno para Amsterdam. Caso se configurasse um possível excesso na jornada, o piloto teria que optar entre terminar o vôo em Las Palmas, pernoitando na cidade com os demais 13 tripulantes e onerando a companhia com as despesas de transporte, hotel e refeições, além de comprometer a agenda dos vôos seguintes programados para o avião, ou então arriscar-se com a justiça de seu país.


Mais informações e documentos sobre o acidente:
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Lista de Passageiros do KLM
Lista de Passageiros do PanAm
Revista sobre o acidente (1977)

Documento da NTSB (National Transportation Safety Board) sobre o PanAm

Documento da NTSB (National Transportation Safety Board) sobre o KLM*

*No documento da NTSB sobre o KLM ele refere-se ao avião usando o prefixo PH-BUP. O correto é PH-BUF.


Relatórios:

Adobe PDF Spanish Report, chapter 1, em Inglês

Adobe PDF Spanish Report, chapter 2, em Inglês

Adobe PDF Dutch Comments on the Spanish report, em Inglês

Adobe PDF Dutch report, em Alemão

Adobe PDF Final Dutch report em Inglês 

Adobe PDF ALPA report, em Inglês  


Anexos:

Adobe PDF Flightplan of the KLM (Annex 1A)

Adobe PDF Flightplan of  the PanAm (Annex 1B)

Adobe PDF Wheather conditions (Annex 2)

Adobe PDF Plan of the radio installation (Annex 3)

Adobe PDF Crash Situation (Annex 4)

Adobe PDF Official CVR-Transscript (Annex 5)

Adobe PDF Situation on the airport after the crash (Annex 6)


Fontes de Pesquisa:
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http://www.answers.com/topic/tenerife-disaster?cat=biz-fin&nr=1&nrls=1

http://www.project-tenerife.com/engels/index.htm

http://www.jetsite.com.br/2006/default.asp

http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_disaster
http://www.airdisaster.com/special/special-pa1736.shtml
http://www.panamair.org/accidents/victor.htm
http://www.herdenking-tenerife.org/default.php?lan=uk


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