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ÍNDICE

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O VOO E O ACIDENTE

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FICHA TÉCNICA

.A AERONAVE PT-TCS

O BOEING 707

 

TRECHOS DO

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DOCUMENTÁRIO

SOBRE O ACIDENTE

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FOTOS DO ACIDENTE

AS NOTÍCIAS NOS

JORNAIS DA ÉPOCA

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Trechos do Relatório Oficial do acidente

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Tripulação:

Um instrutor, um aluno (que era o PF no momento do acidente e possuía 21 horas no tipo) e um F/E.

Aproximação:

Às 14h 53' 14'' UTC: O TBA 801 estava a meia milha do OM, alinhada com o localizador, a 278 KIAS, 4400 pés e configuração lisa;

53' 45'': trem em baixo, 269 KIAS;

53' 45'': passando o OM, 242 KIAS e 400 pés acima da rampa. Nesse momento o aluno pediu para que lhe fosse cantado o flap na velocidade ao que o instrutor respondeu o mandando comandar um mergulho e acionar o speed brake para não perderem a aproximação. A velocidade recomendada no OM para o 707 em um procedimento normal nessa condição é de 148 kt (VREF+20), trem baixado e flap 40º;

53' 54'': nove segundos após passar o OM o avião estava com 222 KIAS a 4450 pés;

54' 05'': cruzando 4200 pés, 209 KIAS, razão de 2300 pés/minuto;

54' 16'': cruzando 3670 pés, 200 KIAS, 2200 pés/minuto. Soa aviso de sink rate;

54' 18'': cruzando 3500 pés, 198 KIAS, 4200 pés/minuto. Soa aviso de pull up;

54' 29'': cruzamento da rampa do glide a uma razão de 3000 pés/minuto a 180 KIAS;

54' 33'': soa aviso de glide slope com o avião abaixo da rampa;

54' 40'': cruzando 2800 pés, 146 KIAS e 1350 pés/minuto;

54' 41'': ocorre um súbito aumento da razão de descida para 4000 pés/minuto levando à colisão;

Quando o TBA 801 passou o OM estava a 425 pés acima do glide slope e com a velocidade de 242 KIAS (1,6 vezes maior que a recomendada). A utilização do speed brake para desacelerar a aeronave não contrariava qualquer procedimento operacional.

Na sequência dos eventos o instrutor comandou o baixamento dos flapes e o piloto não percebeu que o instrutor havia se adiantado no procedimento. Os speed brakes não foram recolhidos.

Durante o check para o pouso o F/E não anunciou o item speed brake de acordo co a padronização da empresa. Apesar disso deu ênfase ao referido item, conforme se pode notar pela entonação de sua voz no CVR. No entanto, não recebeu resposta (call out), não insistiu e não verificou a execução do item. Assim, a tripulação perdeu a chance de corrigir o erro de manter o speed brake aplicado com o flap baixado antes da perda de controle.

O recolhimento do speed brake nessa configuração (trem baixado, flap 50º) provocaria uma atitude de pitch down bastante acentuado, que exigiria perícia e rapidez para ser bem sucedida no curto espaço de 1400 pés de altura disponível.

Pelo FDR, se pode perceber que o piloto usou o compensador em somente duas ocasiões: aos 52' 10'' e aos 53' 54'', por cerca de dois segundos cada uma.

A falta de compensação pode ser explicada por dois motivos diferentes: o pouco treinamento do piloto na aeronave e mudanças de configuração.

O compensador foi encontrado a 3.5 unidades. Essa medida foi considerada insuficiente para compensar o B707 na configuração de trem baixado e flap 50º, porém, sem o speed brake aplicado.

No vôo de ensaio foi constatado que abaixo de 160 kt, com uma compressão menor (cerca de 0 unidade) a força no manche tornava necessário o uso de ambas as mãos para controlar o momento de picar a aeronave.

A pouca sensibilidade nos comandos, acrescida da insuficiente compensação da aeronave, certamente contribuíram para as dificuldades do piloto em reconhecer a perda de controle.

Ao analisar as falhas de coordenação e padronização um aspecto merece especial destaque: a falta de um briefing específico para a realização do procedimento que estava sendo executado. A falta desse planejamento terminou por gerar improvisações, surpresas, despadronização, deteriorando, em última instância, a própria coordenação de cabine e segurança de vôo.

Pelo CVR, a sete segundos do impacto, quando a perda de controle já era irreversível, o piloto perguntava: “É para usar speed brake?”. Essa interrogação deixou bem claro suas dúvidas quanto ao procedimento que realizava e sua dependência em relação ao instrutor.

O uso do speed brake mascarou a perda de controle, que sutilmente se apresentou na medida em que, com os flapes baixados, a velocidade decrescia até a brusca perda de controle.

Caracterizando a descoordenação de cabine, cerca de 28 segundos após o marcador externo, o instrutor solicitou um check, sem especificar qual deles. O F/E efetuou uma leitura misturando itens do approach com os do landing check, não ficando claro, devido à quantidade de avisos e interferências na gravação, se todos os itens foram executados.

Os itens relativos ao speed brake foram enfatizados pelo F/E, embora fora do padrão de leitura. O F/E fugiu ao seu padrão deixando de cobrar correta execução desse item, certamente pela urgência das ações.

Em função da rápida sucessão dos eventos, ficou notório que uma grande quantidade de itens do check não foram devidamente executados e cobrados, caracterizando uma despadronização generlizada, que terminou por conduzir o acidente ao seu ponto de irreversibilidade.

Conclusão

 

Fatos:

O piloto aluno tinha pouca experiência de vôo em comando (cerca de 300 hs no 727) e, particularmente, pouco treinamento no tipo B707;

O NOTAM 335D interditava a pista 09R (escolhida para operação do PT-TCS), a partir das 15:00 UTC;

O controle da aproximação solicitou ao piloto que descesse em alta velocidade;

A descida foi realizada em alta velocidade até o ponto em que controle informou a aeronave que esta se encontrava a meia milha do OM da pista 09R;

Para desacelerar e descer ao mesmo tempo o trem de pouso foi baixado e o speed brake aplicado;

Durante a desaceleração, o instrutor comandou o baixamento do flapes em conjunto com o speed brake, sem conhecimento prévio do aluno;

A medida em que a aeronave era desacelerada a tripulação, sem perceber, perdia o controle da razão de descida;

A altura disponível não possibilitou aos tripulantes a recuperação da perda de controle, que ocorreu três segundos antes da colisão com o solo;

Caso a tripulação executasse o procedimento normal para pouso, o mesmo ocorreria antes do horário de interdição da pista em uso;

 

Fator humano:

Aspecto psicológico: A iminente interrupção das operações no aeródromo que seria utilizado para pouso da aeronave estimulou o instrutor a efetuar uma descida às pressas, caracterizando um estado potencial de ansiedade;

Aspectos fisiológicos: Há indícios de que tenha contribuído no tocante a fadiga;

 

Fator operacional – Foi fator determinante para a ocorrência do acidente através dos seguintes aspectos:

Deficiente instrução: A instrução ministrada ao piloto foi descontínua e o vôo local não obedeceu aos mínimos previstos na IAC 3211;

Deficiente supervisão: As falhas encontradas na instrução foram decorrentes de deficiente supervisão do setor de operações da empresa;

Deficiente coordenação de cabine: Durante o procedimento de descida, sem consulta do check-list, o instrutor quebrou a sequência dos procedimentos padronizados deteriorando, com isso, a instrução e, consequentemente, a manutenção correta do vôo pelo aluno;

O instrutor, sem que o aluno fosse previamente informado, comandou os flapes em conjunto com o speed brake. Essa ação configurou uma atitude anormal que contribuiu, sem que os pilotos identificassem, para a perda de controle da aeronave;

O engenheiro de vôo falhou também no cumprimento dos itens do check-list;

Fator piloto causado por outros fatores operacionais: o instrutor não seguiu a padronização da instrução, quando executou uma descida às pressas;

A tripulação não reagiu aos sinais de aviso de razão de afundamento e de arremetida (“pull up”);

Fator piloto causado por erro de aplicação dos comandos de vôo: a tripulação agiu em desacordo com norma operacional emitida pelo fabricante e endossada pela empresa;

Outros (controle de tráfego aéreo): há indícios de que tenha contribuído para a elevação do nível de ansiedade dos tripulantes, através do controlador de vôo, quando este utilizou-se de termos não definidos na legislação vigente.

Fonte: CENIPA

Via: FlávioBHZ (forum.contatoradar.com.br)

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Documentário - Catástrofes Aéreas - Transbrasil voo 801

 

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Fonte: Alexandre Newlands (YouTube)

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Texto e edição de imagens por Jorge Tadeu da Silva


 

Fontes de pesquisa: ASN /  Revista Veja / Jornal do Brasil / Folha de S. Paulo / Wikipédia

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