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Data: 31 JAN 98

Hora: 23:45

Aeronave: EMB 810C Seneca

Operador: Transportadora Edivam Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-REZ

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Fazenda Maripá, Toledo, PR

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Londrina (SBLO) - PR

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Cascavel (SBCA) - PR

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave PT-REZ decolou às 21:52Z do aeródromo de Londrina-PR (SBLO), com dois tripulantes e dois passageiros a bordo, com plano IFR para Cascavel – PR (SBCA), tendo como alternativa a localidade de Foz do Iguaçu (SBFI). Após livrar a terminal de Londrina, solicitou voar direto para Toledo-PR (SSTD), em condições visuais, no FL 065.

 

Às 22:50Z, houve a solicitação da tripulação junto ao Centro de Controle de Área de Curitiba (ACC – CW), para o início da descida, tendo sido autorizado por aquele órgão de controle a prosseguir na descida em condições visuais.

 

Por volta de 23:30Z, o piloto tentou efetuar contato com a rádio Cascavel, sem contudo obter resposta, pois a mesma já havia encerrado o seu horário de operação.

 

Ao ouvir a tripulação chamando a rádio Cascavel, o guarda-campo de Toledo, já alertado por uma pessoa que aguardava a chegada da aeronave naquela localidade, acendeu as luzes de balizamento, assim como o farol rotativo.

 

A aeronave não chegou a efetuar o pouso naquele aeródromo, vindo a colidir com árvores e, posteriormente, com o solo na Fazenda Maripá, situada a uma distância aproximada de 1 Km da pista de Toledo.

 

Ambos os pilotos e um passageiro faleceram, enquanto o quarto ocupante teve lesões leves.

 

A aeronave sofreu perda total.

 

ANÁLISE

 

A tripulação não inseriu o ajuste do altímetro QNH para Toledo, que seria o do aeródromo mais próximo, Foz do Iguaçu (SBFI), cujo METAR daquela hora indicava 1008 HPa. Verificou-se que o altímetro da aeronave, no momento do acidente, estava ajustado para 1013 HPa, provocando um erro na altitude indicada no altímetro da aeronave.

 

Aliado a isso, há fortes indícios de que a tripulação estivesse utilizando-se do equipamento GPS no momento do acidente, pois o sobrevivente ouviu a contagem regressiva da diminuição da distância até o destino, e o teria feito com base nas indicações do citado equipamento, visto que o aeródromo não dispunha de auxílio VOR/DME.

 

De acordo com as informações colhidas com o sobrevivente, que possui conhecimento básico de pilotagem, e pelas evidências apresentadas, tem-se que o voo não fora planejado adequadamente, no sentido do conhecimento e do esclarecimento das condições meteorológicas do destino. Considerando-se que o acidente se deu contra árvores existentes no setor de aproximação, acredita-se que o piloto tenha optado por aproximar-se pelo setor oeste do aeródromo de Toledo (SSTD), pois, conhecedor da região para onde voava com freqüência, sabia da existência da depressão no terreno naquele setor do aeródromo e, portanto, com melhores condições de aproximação.

 

No entanto, uma possível inadequada utilização do equipamento GPS pelos tripulantes, que não estavam familiarizados com o seu manuseio, somado ao erro de 140 pés na indicação do altímetro fizeram com que a aeronave estivesse mais baixa do que os pilotos julgavam. Com isso, houve a colisão inicial com pinheiros a 15 metros de altura, seguida de perda de controle e impacto com o terreno, com destruição completa da aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

Houve a participação de variáveis psicológicas em nível individual. A elevada autoconfiança do piloto em sua experiência profissional e seu conhecimento da região, bem como uma atitude complacente do co-piloto e uma possível falta de atenção gerada pela ansiedade da tripulação com relação às condições meteorológicas, aliada ao uso de um equipamento GPS, o qual os pilotos não estavam familiarizados com o seu manuseio, levaram a tripulação a descer sob condições de voo por instrumentos em situação adversa ao voo visual.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

Houve erro decorrente da inadequada utilização dos recursos para operação da aeronave, em virtude de um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante e da inobservância de normas operacionais.

 

(2) Condições Meteorológicas Adversas - Contribuíram

 

Muito embora não tenha afetado a aeronavegabilidade da aeronave, as restrições de visibilidade interferiram na operação, impedindo que a tripulação percebesse a proximidade do terreno.

 

(3) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

A tripulação planejou um voo visual para um destino cujas condições de operação desconhecia; seguiu a baixa altura diante da restrição de visibilidade imposta pela chuva e manteve o ajuste padrão quando abaixo do nível de transição.

 

(4) Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

A tripulação julgou que poderia seguir a baixa altura sob condições de visibilidade restrita, quando tinha experiência para reconhecer o elevado potencial de risco advindo desse tipo de procedimento.

 

(5) Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

A tripulação desobedeceu intencionalmente as regras de voo visual estabelecidas na IMA 100-12, quando voou sob condições de voo IFR com autorização para efetuar somente voo visual.

 

Também houve inobservância da IMA 100-12, quando a tripulação desceu abaixo da altitude mínima prevista para voo IFR na região.

 

Além disso, a tripulação utilizou um equipamento GPS como meio primário de navegação, contrariando determinação do Departamento de Aviação Civil.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A Empresa Águia Táxi Aéreo deverá:

 

1) Estabelecer uma doutrina de emprego operacional de suas aeronaves, com definição da linha de procedimento a ser adotada em caso de voo sob condições meteorológicas adversas;

 

2) Possibilitar treinamento ao seu quadro de tripulantes para o uso do equipamento GPS, unicamente como meio auxiliar de navegação;

 

3) Divulgar o conteúdo deste relatório ao seu quadro de tripulantes, enfocando, principalmente, a participação dos fatores humano e operacional na ocorrência deste acidente; e

 

4) Prover aos seus tripulantes treinamento de Gerenciamento de Recursos da Tripulação (CRM).

 

Os SERACs deverão divulgar esta ocorrência às empresas aéreas de suas respectivas circunscrições, no sentido de elevar o nível de percepção quanto aos aspectos operacionais e psicológicos relacionados a esta ocorrência.

 


 

Data: 20 MAR 98

Hora: 17:50

Aeronave: Piper PA 24

Operador: Extreme Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-BIV

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Total na Aeronave: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Chácara São José, Batatais, SP

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: em voo logo após a decolagem

Natureza do Voo: voo doméstico de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Batatais - SP

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Pato Branco - PR

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave estava parada havia quase um mês no Aeródromo de Batatais – SP.

 

O proprietário e mais duas pessoas apareceram no local para realizar um voo para Pato Branco – PR, sendo que uma delas se dizia piloto da aeronave.

 

Esse piloto solicitou aos pilotos da região que o ensinassem a operar o modelo da aeronave em questão, porém, de acordo com informações dos pilotos do Aeroclube de Batatais, não foi atendido. Registrou, no Livro de Movimento Aéreo, um Código DAC aleatório.

 

A aeronave foi abastecida com 350 litros e foram colocados 100 litros de combustível em dois recipientes, dentro da cabine de passageiros.

 

Após a decolagem, a aeronave prosseguiu com o trem de pouso baixado e com pequena razão de subida, insuficiente para livrar os obstáculos existentes à frente.

 

O piloto curvou à direita e colidiu com o solo.

 

A aeronave explodiu após o impacto e houve fogo, tendo os três ocupantes sofrido lesões graves.

 

ANÁLISE

 

A aeronave estava com a IAM, o Seguro Obrigatório e o Certificado de Aeronavegabilidade vencidos, bem como com suas Cadernetas de Hélice e Motor desatualizadas, além de ter ficado parada por aproximadamente um mês.

 

O suposto piloto não possuía nenhuma experiência e qualificação para qualquer tipo de voo, mas, mesmo assim, o proprietário permitiu que operasse sua aeronave.

 

O fator humano não foi analisado, tendo em vista que não se tratava de aeronavegante e, portanto, eximido de realizar exames de capacitação física e de seguir padrões exigidos no sistema de Aviação Civil.

 

No tocante ao Fator Material, nada indica que tenha contribuído para a ocorrência do acidente, apesar das discrepâncias encontradas na documentação da aeronave e a falta de periodicidade de manutenção.

 

Por não ter realizado curso de pilotagem, o elemento solicitou a pilotos da região que o ensinassem a operar o modelo da aeronave a ser voada, no que foi negado, conforme relato dos instrutores do Aeroclube de Batatais.

 

O suposto piloto declarou que se confundiu ao comandar as manetes de potência ao invés das de controle dos passos das hélices, tirando potência da aeronave quando esta mais precisava para realizar sua subida. Soma-se a isto o fato de não ter recolhido o trem de pouso, ocasionando a perda de sustentação da aeronave e sua conseqüente colisão com o solo.

 

Outro aspecto a ser observado é a colocação de dois recipientes de gasolina dentro da cabine de passageiros, o que representa um grande risco, somente ignorado por aqueles que não possuem nenhum tipo de formação aeronáutica.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve falta de supervisão adequada no planejamento e na execução da operação, posto que o proprietário permitiu que pessoa não habilitada pilotasse sua aeronave.

 

(2). Indisciplina de Voo – Contribuiu

 

Houve desobediência intencional de normas e regulamentos, pelo condutor da aeronave, que não estava habilitado e qualificado para conduzi-la.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERACs deverão divulgar este Relatório Final a todos os Aeroclubes e Escolas de Aviação de sua área de atuação, bem como utilizar os ensinamentos extraídos deste acidente em seminários e palestras de segurança de voo em suas respectivas circunscrições.

 


 

Data: 23 ABR 98

Hora: 12:00

Aeronave: Embraer C-95B Bandeirante (Bandeirulha)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2321

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Resende - RJ

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: manobra

Natureza do Voo: voo de treinamento militar

Aeroporto de Partida: Base Aérea de Campo Grande - MS

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Resende - RJ

 

 

Três militares morreram na quinta-feira, 23 de abril de 1998, na queda do avião C-95 Bandeirante da FAB (Força Aérea Brasileira) no município de Resende (a 161 km do Rio). O acidente ocorreu quando o avião do 1º Esquadrão do 15º Grupo de Aviação de Campo Grande (MS) tentava pousar no aeroporto de Resende.

 

O aeroporto, também chamado de Agulhas Negras,  serve como base para o "Aeroclube de Resende" e para o "Clube Skydive Resende" de paraquedismo, que é administrado pela prefeitura do município.

A aeronave, que havia levado paraquedistas para saltar, se chocou contra um dos morros da fazenda Bahia, localizado na estrada da Limeira. O piloto do avião, capitão-aviador Alexandre Garcia, e o sargento David Martins da Silva morreram no local. O copiloto da aeronave, tenente-aviador Mauro Luiz dos Santos Oliveira, chegou a ser removido para o Hospital Municipal de Resende. Com politraumatismo, ele morreu à tarde no hospital.

Foi a segunda queda de um avião do 1º Esquadrão do 15º Grupo de Aviação realizando a mesma operação em menos de um ano. Em julho do ano passado, um avião Bandeirante do esquadrão caiu próximo a Guaratinguetá (SP). Na ocasião, quatro militares morreram quando retornavam da operação de saltos. O Ministério da Aeronáutica divulgou uma nota oficial onde afirma que já deu início às investigações para apurar os fatores que contribuíram para o acidente''.

Colaboração do leitor João Carlos Patrício

Com informações da Folha de S.Paulo, Jornal do Brasil e ASN

 


 

Data: 27 ABR 98

Hora: 15:00

Aeronave: Embraer EMB 312 (T-27 Tucano)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB1316

Tripulação: Ocupantes 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Parnamirim, RN

Tipo de acidente: Falha do motor em voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de transporte de malotes de banco

Aeroporto de Partida: Base Aérea de Natal - RN

Aeroporto de Destino: Base Aérea de Natal - RN

 

DESCRIÇÃO:

 

Queda a três km do local de pouso,  da Base Aérea de Natal, na cidade de Parnamirim a menos de 20 km da capital do Rio Grande do Norte. Um militar conseguiu ejetar. O outro morreu na queda.

 


 

Data: 27 ABR 98

Hora: 07:10

Aeronave: EMB 810C Seneca II

Operador: Salt Jad Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-ELD

Tripulação: Ocupantes 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Serra Quebra Cangalha, Lagoinha, SP

Tipo de acidente: Colisão em Voo com Obstáculo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de transporte de malotes de banco

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Jundiaí - SP

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Guaratinguetá - SP

 

DESCRIÇÃO:

 

Um avião bimotor Sêneca, prefixo PT-ELD, caiu por volta das 7h na Serra Fria ao lado da Serra Quebra-Cangalha, em Lagoinha. O piloto Manoel Lourenço Gomes Neto, 34 anos, morreu no acidente. Gomes Neto viajava sozinho. A queda foi comunicada à Polícia Militar de Lagoinha por moradores da zona rural.

 

A aeronave, que fazia transporte de documentos para o Banco do Brasil, abriu uma clareira na mata de 50 metros. O avião não transportava dinheiro mas, entre os 250 quilos de documentos, estariam diversos disquetes com declarações de Imposto de Renda. A informação não foi confirmada pelo Banco do Brasil.

O bimotor decolou às 6h30 do aeroporto de Viracopos, em Campinas, e deveria pousar no aeroporto de Guaratinguetá às 7h30.

 

As buscas do Grupo de Salvamento começaram às 8h30 e o corpo do piloto só foi encontrado depois das 10h. Também participou da operação um helicóptero Super Pulmann e uma equipe de cinco soldados do Salvaero do Rio de Janeiro, que fez o resgate.

O local onde o avião caiu fica a 20 quilômetros do centro da cidade, em vegetação fechada e de difícil acesso.

 

Segundo o diretor da Jad Táxi Aéreo, proprietária do avião, Orlando Terluzzi Filho, o Sêneca tinha 20 anos e havia passado por todas as revisões exigidas pelo Ministério da Aeronáutica.

 

Segundo o aeroporto de Guaratinguetá, a visibilidade estava ruim na manhã do dia do acidente.

 

A Jad Táxi Aéreo descarta a hipótese de falha do piloto e acredita que o choque do avião foi causado pelas condições impróprias de voo.

 

O corpo do piloto foi levado para o IML (Instituto Médico Legal) de Guaratinguetá.

Segundo o diretor da Jad Táxi Aéreo, Gomes era um piloto experiente, com 10 mil horas de voo no Sêneca, além de experiência com jatos executivos e como piloto da TAM.

 

As equipes de busca da aeronave realizaram os trabalhos de retirada e transporte dos destroços do avião. As investigações foram conduzidas pelo Serac-4 (Serviço Regional de Aviação Civil), que montou uma base temporária em Guaratinguetá.

 

Uma equipe de Escola de Especialistas da Aeronáutica de Guaratinguetá iniciou as investigações sobre a causa do acidente.

 

SUSTO

 

O barulho provocado pela queda do avião assustou os moradores. O impacto da aeronave com o morro pôde ser ouvido a 15 quilômetros de distância.

 

"Estava varrendo a casa quando escutei um estrondo. Olhei na direção do morro mas a neblina era tanta que não dava para enxergar nada", disse a dona-de-casa Maria da Conceição, 53 anos.

 

Dionísia Nazaré Oliveira, 41 anos, foi até o local da queda. "Nunca imaginei um avião caindo na minha cabeça."

 

Fonte: Jornal O Vale Paraibano (28/04/98)

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Jundiaí-SP, às 07:00P, com destino a Guaratinguetá-SP.

 

Tratava-se de um voo de transporte de malotes de um banco.

 

O piloto, quando em contato com o órgão de controle de tráfego aéreo – Controle de São José dos Campos – solicitou o cancelamento do plano de voo por instrumentos, prosseguindo em condições visuais para Guaratinguetá.

 

Na seqüência, o piloto chamou a “Torre Guará”, informando que estava cruzando 5.000 ft em condições visuais, descendo para a altitude de tráfego. Depois desse contato, a “Torre Guará” não conseguiu realizar mais nenhum contato com a aeronave.

 

Por volta das 10:00P, a aeronave foi encontrada na Serra Quebra Cangalha, onde colidiu com o solo a uma altitude de aproximadamente 4.800ft.

 

O piloto faleceu no local do acidente e a aeronave teve perda total.

 

ANÁLISE

 

A hipótese mais provável para a ocorrência do acidente é a de que o piloto estava voando visual no topo da camada quando iniciou a descida. Informou para os órgãos de controle que estava sob condições visuais, quando na verdade operava por instrumentos. Como era experiente na operação e conhecedor da área, acreditou que passaria logo a camada de nuvens e encontraria condições visuais, de tal forma que configurou a aeronave para pouso, deu trem em baixo, e desceu com uma razão elevada (chegou a atingir 3.000 ft/min). Todavia, a camada era mais espessa do que supunha e, para complicar ainda mais a situação, havia um vento de través vindo da esquerda, com intensidade de 21kt e que não era do seu conhecimento, que empurrou a aeronave para cima da Serra Quebra Cangalha. Como o piloto estava voando dentro de nuvens e mantendo a proa, não foi possível observar a influência do vento que o desviou da rota e resultou na colisão da aeronave com o terreno, a 4.800ft de altitude.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Indeterminado É possível que tenha havido a participação de variáveis psicológicas em nível individual que contribuíram para a ocorrência do acidente.

 

Fator Operacional

 

(1) Condições Meteorológicas Adversas - Indeterminado

 

É possível que as condições meteorológicas tenham influenciado na ocorrência do acidente.

 

(2) Deficiente Julgamento - Indeterminado

 

É possível que o piloto tenha realizado uma inadequada avaliação das condições meteorológicas, quando optou em voar em condições visuais, considerando que estava qualificado para o voo IFR.

 

(3) Indisciplina de Voo - Indeterminado

 

É possível que o piloto tenha realizado a descida sem contato visual com o terreno onde estava voando e informado aos órgãos de controle que operava em condições visuais, contrariando intencionalmente regras de tráfego aéreo.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O SERAC-4 deverá confeccionar um DIVOP deste acidente e divulgá-lo para as empresas de táxi aéreo, aeroclubes e escolas de aviação da sua respectiva circunscrição, bem como encaminhá-lo para os demais SERACs.

 


 

Data: 02 MAI 98

Hora: 14:00

Aeronave: Cessna 170B

Operador: Fly Propaganda Aérea

Matrícula/Prefixo: PT-BKP

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Juiz de Fora - MG

Tipo de acidente: Falha de Motor em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: publicidade

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Juiz de Fora (SBJF) - MG

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Juiz de Fora (SBJF) - MG

 

A aeronave decolou do Aeroporto de Juiz de Fora (SBJF), em Minas Gerais, com notificação de voo visual para efetuar um voo de Publicidade Aérea sobre a referida localidade, por meio do reboque de uma faixa de propaganda.

 

Ao retornar para o aeródromo, estando aproximadamente a 10 minutos do ingresso no circuito de tráfego para o pouso, a aeronave sofreu uma parada de motor e o piloto decidiu realizar o pouso forçado sobre uma colina, no Bairro da Fátima, em Juiz de Fora (MG), com a faixa de propaganda conectada à aeronave. A aeronave sofreu danos graves e o piloto saiu ileso.

 

Abaixo, foto da aeronave envolvida na ocorrência.

 

 

Clique AQUI para acessar o Relatório Final do acidente.

 


 

Data: 08 MAI 98

Hora: 16:15

Aeronave: Embraer C-95B Bandeirante (Bandeirulha)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2322

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Passageiros: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 13 / Fatalidades: 4

Local do Acidente: Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: manobra

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida: Base Aérea de Afonsos - RJ

Aeroporto de Destino: Base Aérea de Afonsos - RJ

 

Quatro militares morreram depois da queda de um avião Bandeirante sobre uma casa, num condomínio no Recreio dos Bandeirantes (zona oeste do Rio), por volta das 16h15. Nenhum morador ficou ferido, e a casa só teve danos numa varanda externa.

 

O Bandeirante se preparava para lançar 10 paraquedistas quando um dos paraquedistas, ao saltar, atingiu o profundor da aeronave. Com a perda de controle da aeronave, os demais paraquedistas saltaram do avião em queda.

 

O piloto ainda tentou estabilizar o Bandeirante, mas com a perda do profundor, o avião caiu em um condomínio residencial, matando os três tripulantes. Sebastião Monclair, o paraquedista que atingiu o profundor também morreu no acidente.

 

Os militares mortos foram um paraquedista do Exército, um mecânico, o piloto e o copiloto, os últimos três da Força Aérea. Os militares faziam um treinamento de paraquedismo e haviam decolado do aeroporto de Jacarepaguá (zona oeste).

 

Moradores do condomínio Pedra de Itaúna, onde fica a casa, descrevem que o avião perdeu altitude vagarosamente antes de cair. Moram no condomínio o técnico de futebol do Botafogo, Paulo Autuori, o jogador de futebol Nélio e os atores Marcos Frota e Marcelo Serrado.

 

No momento da queda, estavam na casa o caseiro, sua mulher e uma empregada da família dos proprietários, que não estavam no local. A casa é protegida por muros altos, tem piscina e vários quartos.

 

Os corpos dos mortos foram retirados do local pelo Corpo de Bombeiros da Polícia Militar. na Bahia.

 

Abaixo, no Fala Glauber Podcast o Coronel Montenegro das Forças Especiais, detalha esse acidente e as operações de resgate:

 

Colaboração do leitor João Carlos Patrício

Fontes: Folha de S.Paulo, ASN, Fala Glauber Podcast

 


 

Data: 20 MAI 98

Hora: 14:42

Aeronave: EMB 820 Navajo

Operador: Bahia Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-ENP

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Guanambi, BA

Tipo de acidente:  Falha do Motor em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de transporte de malotes de banco

Aeroporto de Partida: Aeroporto Salvador (SBSV) - BA

Aeroporto de Destino: Aeroporto Guanambi (SNGI) - BA

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou às 13:00h de Salvador-BA (SBSV), com destino a Guanambi-BA (SNGI), com o tempo de voo estimado em 01:45h.

 

A finalidade do voo consistia em recolher malotes de valores. Como passageiro, viajava o segurança responsável pelos malotes que seriam embarcados.

 

O voo transcorreu normalmente até os preparativos para pouso, tendo sido feita uma curva base pela esquerda.

 

Na aproximação final, após 01:42h de voo, a aeronave entrou em curva descendente à direita, vindo a colidir com o solo.

 

Como conseqüência do impacto, a aeronave explodiu e os seus ocupantes faleceram no local.

 

ANÁLISE

 

O tempo de voo até o acidente foi estimado em 01:42h. Testemunhas afirmaram que ouviram um barulho “pó-pó-pó-pó...” vindo da aeronave quando próxima do pouso. É sabido que tal barulho é característico de apagamento do motor por falta de combustível nesse tipo de aeronave.

 

O fato de a aeronave ter entrado em curva à direita até a colisão com o solo, induz ao raciocínio de que o piloto pode ter perdido o controle da aeronave devido a uma potência assimétrica como efeito da parada ou redução inadvertida de um dos motores. Os exames realizados corroboraram tal raciocínio, pois o motor esquerdo possuía indícios de impacto com o solo sem potência.

 

Segundo tripulantes da empresa, o piloto costumava voar utilizando primeiramente os tanques auxiliares, que fornecem uma autonomia de voo de 01:40 h. Considerando que o tempo total de voo foi estimado em 01:42 h, tem-se que o motor esquerdo pode ter parado por falta de combustível. Isto leva em consideração que o piloto estaria usando, como era o seu costume, os tanques auxiliares.

 

Há a probabilidade, igualmente, de que o motor esquerdo tenha parado mesmo havendo ainda algum combustível no tanque auxiliar esquerdo, pois, durante a curva base pela esquerda o combustível residual, por força da gravidade, teria livrado o “pescador” e deixado de alimentar o motor. O tempo de funcionamento do motor por mais alguns instantes teria sido devido ao combustível existente na linha de alimentação, caracterizando o barulho “pó, pó, pó, pó...” escutado pelas testemunhas.

 

Por outro lado, o motor direito teria continuado em funcionamento, pois a força da gravidade concentraria o combustível residual no “pescador” do tanque auxiliar direito.

 

É oportuno dizer que o manual da aeronave preconiza o uso dos tanques principais para pouso e decolagem, o que inviabiliza a ocorrência do problema citado com o motor esquerdo. Não se pode, todavia, descartar a hipótese, embora remota, de que os pilotos tenham esquecido de selecionar os tanques principais para o pouso.

 

No exame dos destroços, verificou-se que o compensador do leme de direção estava defletido totalmente para a esquerda. Para pane no motor esquerdo, a compensação efetivada estaria correta, não obstante, tendo em vista que a aeronave estava com velocidade reduzida para pouso, a deflexão total do compensador do leme, certamente objetivando aliviar o esforço necessário ao controle direcional da aeronave, pode ter produzido um efeito oposto e causado o descontrole da aeronave para a direita.

 

O regime de potência reduzida no motor direito, observado nos exames, leva à suspeita de que o piloto tenha tentado recuperar o controle da aeronave através da redução do “motor bom”, porém, a proximidade com o solo impossibilitou o seu sucesso.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Indeterminado.

 

Há indícios de que o excesso de confiança do piloto tenha interferido na sua tomada de decisão, levando-o a selecionar os tanques auxiliares durante todo o voo.

 

Há, também, suspeitas de que as atitudes do piloto tenham, de alguma forma, encontrado amparo na cultura organizacional da empresa.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

 

A aeronave deveria, considerando que o motor esquerdo tenha parado, ter curvado à esquerda. Suspeita-se, com base na máxima deflexão observada no compensador do leme, que o piloto compensou a aeronave excessivamente, vindo a perder o seu controle.

 

(2) Deficiente Coordenação de Cabine – Indeterminado

 

É possível que o co-piloto não tenha tentado ajudar o piloto, pois o trem e o flape não foram recolhidos, o que seria necessário para a recuperação da situação anormal adquirida pela aeronave. Contudo, a proximidade do solo pode ter inviabilizado essas ações.

 

(3) Deficiente Julgamento – Indeterminado

 

Há indícios de que o piloto tenha usado os tanques auxiliares durante todo o voo, sem atentar para os potenciais de perigo decorrentes deste procedimento.

 

(4) Deficiente Supervisão – Contribuiu.

 

A empresa não possuía um acompanhamento adequado dos seus tripulantes, não havendo uma política de recursos humanos voltada para a avaliação de desempenho, seleção e treinamento de pessoal.

 

(5) Indisciplina de Voo – Indeterminado

 

Há indícios de que o piloto decidiu utilizar os tanques auxiliares para o pouso, contrariando os procedimentos preconizados em manuais quanto ao uso dos tanques principais.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O SERAC-2 deverá certificar-se de que foram cumpridas as Recomendações de Segurança de Voo emitidas e encaminhadas à Bahia Táxi Aéreo por ocasião das investigações, e que abaixo se seguem:

 

1) Através de sua diretoria, deverá alocar um período, dentro do horário trabalhista regulamentar dos seus funcionários, para uma reunião, no mínimo mensal, a fim de tratar assuntos diversos da área de Segurança de Voo e propagação da filosofia SIPAER. E dentro deste processo educativo, abrir espaço ao tema “excesso de autoconfiança e gerenciamento de cabine”. Para tal reunião, devem estar presentes todos os elos que, de alguma forma, contribuem para o andamento da atividade aérea.

 

2) Através de sua Gerência de Operações, deverá criar a figura do “Piloto Chefe”, tendo como principais atribuições, dentre outras, o acompanhamento da proficiência dos pilotos nos diversos equipamentos operados pela empresa, bem como a condução das instruções teóricas e práticas direcionadas ao pleno atendimento das necessidades operacionais da empresa.

 

3) Através do setor de instrução, deverá incluir no seu programa de treinamento um subprograma que contemple os aspectos ligados a reqüalificação e reciclagem operacional dos seus pilotos. Tal medida deverá ser implementada de forma a permitir uma reavaliação periódica do nível de adestramento dos pilotos.

 

4) Exigir de seus pilotos, o uso habitual do “check-list” em qualquer fase de operação.

 

5) Deverá exigir que seus pilotos passem a realizar e executar todos os planejamentos a risca, com a fiel preocupação nas peculiaridades de cada equipamento, tais como autonomia, performance, emergências, etc.

 

6) Deverá dar ampla divulgação desta ocorrência aos tripulantes da empresa.

 


 

Data: 24 JUN 98

Hora: 22:30

Aeronave: EMB 810 Seneca

Operador: Heringer Táxi Aéreo Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT–VDI

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Total: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 4

Local do Acidente: Fazenda Barreiro Velho, Porto Nacional, TO

Tipo de acidente: Falha do Motor em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de transporte médico

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Porto Nacional - TO

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Brasília - DF

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do Aeroporto de Porto Nacional com destino ao Aeroporto Internacional de Brasília, com dois tripulantes e três passageiros a bordo.

 

Um dos passageiros estava enfermo, sendo o voo programado para o seu transporte.

 

O voo transcorreu normalmente até cerca de 20 minutos após a decolagem de Porto Nacional, quando, com a aeronave já nivelada no FL 080, foi percebida uma falha no motor esquerdo, o motor número um.

 

Na seqüência, durante a tentativa de correção da pane por parte do comandante da aeronave, houve a parada total do motor.

 

Os pilotos iniciaram o retorno à Porto Nacional, porém, sem conseguir manter o voo nivelado.

 

A aeronave perdeu altura continuamente até colidir com árvores do terreno e cair em uma região montanhosa e rochosa a, aproximadamente, 30 km do Aeroporto de Porto Nacional.

 

Em conseqüência da colisão com o terreno, a aeronave incendiou-se e teve perda total.

 

Quatro dos cinco ocupantes faleceram em decorrência do acidente. O co-piloto sobreviveu, sendo acometido de lesões graves.

 

ANÁLISE

 

A análise deste acidente baseia-se em duas perguntas primárias:

 

1) Por que a aeronave teve falha do motor esquerdo em voo?

 

2) Por que o piloto experiente e qualificado não conseguiu manter o voo nivelado com um motor, até o regresso ao aeródromo de Porto Nacional?

 

Uma hipótese possível para a ocorrência da falha do motor seria o colapso do conjunto de retenção do contrapeso do eixo de manivelas, pois a perda de um dos contrapesos poderia provocar o desbalanceamento e o travamento do motor. Esta hipótese encontra-se apoiada na possível reincidência do fato, isto é, na falha do conjunto de retenção e o desprendimento deste, com conseqüente travamento do motor.

 

No motor em questão, não foi possível analisar o material que teria se desprendido pois o mesmo não foi recuperado.

 

Convém destacar que a aeronave estava com a revisão geral dos motores atrasada em cerca de 98 horas, de acordo com os cálculos realizados a partir do somatório das horas verificadas nos planos de voo. É possível, entretanto, que a aeronave tenha voado menos, ou muito mais do que consta nos registros dos planos de voo resgatados. O somatório das horas lançadas nos planos de voo não pode ser considerado como uma evidência do atraso da revisão, mas é bem provável que isto tenha ocorrido.

 

Cabe ressaltar que o Boletim de Serviço M91-8 da Teledyne Continental, no qual o fabricante recomenda o período entre revisões gerais em função do nível de manutenção praticada e as condições apresentadas pelo motor e que deixou de ser cumprido pela empresa, não eximem o operador de solicitar a aprovação do programa de inspeção/revisão adotado aos órgãos competentes do DAC/ SERAC, caso o mesmo seja diferente do recomendado pelo fabricante, constando as justificativas para tal ato, conforme preconiza os RBHA 43 e 91.

 

Através de exames realizados pelo CTA, constatou-se que a fratura ocorrida próxima a uma das extremidades do eixo de manivelas foi devido à sobrecarga, provavelmente por esforços de torção, sem que existissem pré-trincas nas superfícies das fraturas. As fraturas do anel ocorreram sucessivamente nas seções A,B e C por sobrecarga, conseqüência do choque destas superfícies contra o solo.

Durante a verificação do carter do motor apresentado pela empresa, foi constatada a existência de perfurações no mesmo, supostamente atribuída à perda do respectivo contrapeso do eixo de manivelas.

 

É conveniente, no entanto, ressaltar, que a empresa proprietária da aeronave retirou os motores do local do acidente e procedeu à abertura dos mesmos sem que houvesse a presença de representante da Comissão de Investigação. Tal procedimento pode possibilitar, mesmo que inadvertidamente, a descaracterização dos destroços e componentes do motor examinado.

 

Mesmo que não tenha havido uma conclusão factual do motivo da falha do motor esquerdo, sabe-se, e também é fato, que o mesmo falhou.

 

Uma aeronave bimotora conta com a possibilidade da redundância de sistemas, ou seja, se um falhar, tem-se outro para suprir as necessidades básicas. Neste caso específico, a utilização do motor direito, em voo monomotor deveria assegurar um retorno seguro ao aeródromo de partida, que distava cerca de 20 minutos de voo do local onde houve a falha do motor esquerdo. Para tanto, seria necessário que a mesma operasse dentro de condições preconizadas de peso adequado para a manutenção do voo em condições monomotor, e ainda, que o motor em pane não oferecesse tamanha resistência ao avanço que não pudesse ser compensada com a operação única do outro motor. Esta última condição é possível através do embandeiramento da hélice do motor parado, embandeiramento este que, suspeita-se, não pôde ser realizado no acidente em questão.

 

De acordo com cálculos não exatamente precisos, mas prováveis, a aeronave decolou de Porto Nacional com um excesso de peso de cerca de 109 kg. Considerando-se cerca de 20 a 25 minutos de voo até a falha do motor esquerdo, tem-se que houve um gasto médio de cerca de 25 kg de combustível, o que reduz o excesso para 84 kg, quando da ocorrência da emergência.

 

O co-piloto não era qualificado e não possuía habilitação no tipo de aeronave.

 

A situação apresentada, voo noturno, excesso de peso, hélice desembandeirada causando arrasto e ausência de um co-piloto que pudesse auxiliar nos procedimentos de emergência e no assessoramento ao comandante, configurando uma dificuldade quanto aos papéis e coordenação de cabine, pode ter levado o voo a circunstâncias de estresse do comandante.

 

Apesar das Diretrizes de Aeronavegabilidade 971102 e 980101 não se relacionarem diretamente à ocorrência, o descumprimento das mesmas tornava a aeronave não aeronavegável e, assim, não satisfazia os requisitos mínimos previstos para a sua operação segura, conforme o RBHA 39.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

Houve a participação de variáveis psicológicas, com relação à sobrecarga de tarefas afetas ao comandante no momento da emergência, pelo fato de não haver a colaboração técnica adequada do co-piloto, no que diz respeito ao assessoramento nos procedimentos de cabine e coordenação dos recursos da tripulação.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

É possível que a falha do motor esquerdo tenha acontecido em decorrência de uma deficiência nos trabalhos de manutenção preventiva da aeronave, com relação à operação do motor.

 

(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve a participação do proprietário da empresa de táxi aéreo por falta de supervisão adequada no planejamento a nível operacional. Essa deficiência pôde ser caracterizada pela anuência do proprietário da empresa, autorizando um voo por tripulante não habilitado e não qualificado para tanto.

 

É possível que tenha havido atraso na revisão geral dos motores, cerca de 98 horas, e esta tenha contribuído para a falha apresentada pelo motor esquerdo, caracterizando uma participação da supervisão, em nível técnico, pela falta dos registros exatos de operação dos motores, e seu controle adequado pela empresa responsável.

 

(3) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

A inadequada qualificação e habilitação do co-piloto para aquele tipo de aeronave e operação contribuíram para uma deficiente participação em nível técnico e operacional, de assessoramento ao comandante da aeronave para os procedimentos de emergência requeridos.

 

(4) Deficiente Planejamento - Indeterminado

 

É bem provável, ainda que não determinante, que a aeronave estivesse com cerca de 84 kg de excesso de peso por ocasião da falha do motor esquerdo, o que poderia causar, somando-se ao arrasto da hélice do motor esquerdo, a impossibilidade de manutenção do voo nivelado naquelas condições.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERACs deverão divulgar este relatório, dando ênfase aos aspectos operacionais abordados; reiterar em reuniões com os Presidentes de CIAA, a obrigatoriedade da presença de um membro da Comissão de Investigação (OSV, EC-Fator Material ou EC-MNT) na retirada e nos testes com componentes (material) acidentados.

 

O SERAC-1 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na Heringer Táxi Aéreo Ltda.

 

A empresa Heringer Táxi Aéreo deverá:

 

1) Determinar a criação de mecanismos de supervisão adequados à manutenção de suas aeronaves, no sentido de haver cópias das cadernetas de suas aeronaves, bem como o controle efetivo da periodicidade dos serviços de manutenção. Muitas vezes, a falta de uma simples revisão ou inspeção periódica prevista pode trazer conseqüências desastrosas;

 

2) Implementar mecanismos de supervisão adequados quanto à qualificação e habilitação dos tripulantes de suas aeronaves. A responsabilidade da operação da aeronave, a não ser que especificada em contrato, é da própria empresa;

 

3) Implementar mecanismos de supervisão adequados ao controle de cumprimento das Diretrizes de Aeronavegabilidade aplicadas ao modelo e número de série de suas respectivas aeronaves;

 

4) Realizar palestras aos seus tripulantes a respeito dos aspectos operacionais e humanos presentes nos acidentes aeronáuticos; e

 

5) Realizar curso de CRM para os tripulantes.

 


 

Data: 29 JUN 98

Hora: 10:50

Aeronave: Piper PA-30 Twin Comanche

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PP-AFS

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Total: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 6

Local do Acidente: Bairro Jardim Novo II, Rio Claro, SP

Tipo de acidente: Perda de controle em voo

Fase de Operação: em voo após a decolagem

Natureza do Voo: instrução

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Rio Claro - SP (SDRK)

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Santo Antônio do Leveger - MT (SWLV)

 

DESCRIÇÃO:

 

Um avião bimotor, com seis pessoas a bordo, caiu, ontem, três minutos após decolar do Aeroclube de Rio Claro (SP), às 10h45, em um bairro residencial da cidade. Em seguida, a aeronave explodiu.

 

O seis ocupantes, quatro adultos e duas crianças - morreram carbonizados.

 

As chamas do bimotor atingiram o morador Marcos Antônio de Oliveira que passava de bicicleta pela avenida. O ciclista foi hospitalizado em estado grave.

 

Morreram no acidente o piloto Altair Garcia de Oliveira Lima, de 43 anos; o comerciante Darci Morato, de 41; seu irmão Aureo Morato, de 32 e o amigo, Gelson Ferreira, de 22 anos; e os menores José Luiz Morato Filho, de 3, e Ana Clara da Costa Morato, de 5, sobrinhos do comerciante Darci Morato, dono de um estacionamento em Rio Claro.

 

O bimotor Twin Comanche, prefixo PT-AFS, seguia para uma fazenda do irmão do comerciante no Mato Grosso. As causas do acidente ainda são desconhecidas.

 

CICLISTA

 

Em pânico, com o corpo em chamas, o ciclista correu pela via pública. O rapaz voltava do serviço. Socorrido pelo Corpo de Bombeiros, Oliveira foi levado para o Pronto-Socorro Municipal Integrado, e, no final da tarde transferido para um hospital de queimados em Araraquara (SP).

 

O bimotor caiu na Avenida 14-JN, que não é asfaltada. As chamas atingiram alguns metros de altura e destruíram fios e um poste de energia, deixando a região sem luz e telefone. A tragédia aconteceu no Jardim Novo 2, um bairro que fica na periferia de Rio Claro e é paralelo à Rodovia Fausto Santomauro (SP-127), que liga o município a Piracicaba, no interior do Estado. A área é próxima ao aeroclube e à rodovia Washington Luiz (SP-310), que corta parte do Estado.

 

Três mil litros de água e espuma foram usados pelo Corpo de Bombeiros para para conter o incêndio no aparelho, segundo o comandante da operação, tenente Daniel Cottoni. A Polícia Militar e a Guarda Municipal isolaram a área para que os peritos do Instituto de Criminalística iniciassem o trabalho no local. Por volta das 12h30, os corpos, carbonizados, começaram a ser retirados do avião e colocados na via pública.

 

INVESTIGAÇÕES

 

A Aeronáutica já iniciou as investigações para apurar a causa do acidente. Outra investigação será realizada pela Polícia Civil, através de um inquérito aberto no 1º Distrito Policial de Rio Claro, onde a ocorrência foi registrada. Um piloto levantou a hipótese de o tempo fechado ter prejudicado o voo.

 

Fonte: Jornal O Vale Paraibano (30/06/98)

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

Estava sendo realizada uma festa aviatória na cidade de Rio Claro-SP. Para tal, foi instalada uma torre de controle temporária (TWR do SRPV-SP) com a finalidade de coordenar o citado evento.

 

Na véspera do acidente o piloto pretendia decolar para realizar uma viagem, mas não fora autorizado pela TWR do SRPV-SP, pois as condições meteorológicas continuavam proibitivas.

 

O piloto do PP-AFS intentava empreender essa viagem havia quatro dias, porém, devido às condições meteorológicas reinantes, era proibido de fazê-lo.

 

Por fim, após a desativação da TWR, o piloto decidiu decolar de Rio Claro (SDRK) com destino ao aeródromo de Santo Antônio do Leveger (SWLV). Encontravam-se a bordo, além do piloto, o proprietário da aeronave e sua família, perfazendo um total de seis pessoas.

 

Após a decolagem, a aeronave entrou e saiu de camadas de nuvens por várias vezes, em curva pela direita. Repentinamente, iniciou uma curva à esquerda, reduzindo a velocidade e entrando novamente em nuvens. Logo após, reapareceu em voo descendente e chocou-se, inicialmente com um poste de iluminação pública e, posteriormente, com o solo em atitude “estolada” e “placada”, incendiando-se em seguida.

 

Em conseqüência, o avião ficou irrecuperável e os ocupantes faleceram no local do acidente. Um ciclista que passava pelo local sofreu queimaduras graves.

 

ANÁLISE

 

O que teria motivado aquele piloto para que decolasse naquelas condições meteorológicas, contrariando seu perfil individual de racionalidade e profissional apegado a cálculos e normas operacionais e contrariando, também, orientações de seus colegas que lhe pediram para que não decolasse naquelas condições?

 

Com a desativação da torre, o proprietário da aeronave, que era conhecido como sendo uma pessoa imediatista, solicitou ao piloto para que decolasse para o destino. O piloto, que em situações difíceis tornava-se inseguro e nervoso, atendeu à solicitação do proprietário no sentido de se manter no emprego, pois havia, aparentemente, uma pressão psicológica do dono da aeronave para que decolassem o mais rápido possível.

 

Mesmo não sendo habilitado ao voo por instrumentos e sendo possuidor de pouca experiência na aeronave, o piloto cedeu às pressões do proprietário da aeronave e decolou em condições críticas de visibilidade e teto.

 

Ao decolar, o piloto encontrou dificuldades superiores à sua capacidade em solucioná-las, sobretudo para manter a controlabilidade do bimotor, fato comprovado pela discussão ocorrida após a decolagem, que ficou registrada na secretária eletrônica de um amigo do proprietário da aeronave.

 

O piloto, sem a habilidade no voo por instrumentos, permitiu que a velocidade se deteriorasse, caindo para valores abaixo da velocidade mínima de controle, o que levou o bimotor ao estol seguido de perda total de controle. Como o avião ainda se encontrava baixo em relação ao terreno, não houve altura suficiente para permitir uma recuperação do controle da aeronave.

 

Existe, também, a possibilidade de o piloto ter tido dificuldades para controlar a aeronave em virtude do deslocamento do CG para trás. Tal deslocamento torna a aeronave mais difícil de ser controlada, principalmente em condições de baixa velocidade, que era o caso.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu

 

Houve a participação de variáveis psicológicas em nível individual e psicossocial. As características de insegurança e nervosismo do piloto em situações difíceis, aliadas à pressão exercida pelo proprietário da aeronave, fizeram com que o piloto tomasse a decisão de decolar e tentar enfrentar as condições meteorológicas reinantes naquele momento.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve falta de uma adequada supervisão por parte do proprietário da aeronave. O mesmo exerceu pressão para que o piloto decolasse em condições meteorológicas não compatíveis com sua capacidade, bem como de um aeródromo capacitado a operar apenas em condições visuais (VFR).

 

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos – Contribuiu

 

Houve deficiência na aplicação dos comandos, pelo fato do piloto ter conduzido a aeronave para uma situação de perda de sustentação a baixa altura, ocasionando um estol, culminando em colisão com o solo.

 

(3). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

 

O piloto tinha pouca experiência em aviões bimotores e havia voado um reduzido número de horas na aeronave em questão.

 

(4). Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto cometeu indisciplina de voo ao decolar abaixo dos mínimos previstos para o voo visual de um aeródromo não homologado para operação por instrumentos (IFR).

 

(5). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

 

As condições meteorológicas na hora da decolagem eram impróprias para o voo visual. Havia nevoeiro em toda a região, além de uma camada de nuvens muito baixa.

 

(6). Deficiente Julgamento – Contribuiu

 

Houve erro cometido pelo piloto em decorrência de inadequada análise da sua capacitação para a realização daquele voo.

 

(7). Deficiente Planejamento – Contribuiu

 

As condições meteorológicas adversas reinantes foram desconsideradas pelo piloto na fase de planejamento do voo, sobretudo, porque tornavam proibitiva a decolagem para o tipo de voo proposto. Houve, também, inadequado planejamento com relação ao peso e CG da aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERACs deverão divulgar os ensinamentos deste acidente aos proprietários de aeronaves, escolas de aviação e aeroclubes de suas respectivas circunscrições, no sentido de prevenirem que tripulantes exerçam atividade aérea sem a compatível habilitação; e disseminar a filosofia de segurança de voo entre os pilotos da aviação geral, por intermédio de palestras, simpósios e seminários de segurança de voo, visando a uma conscientização geral de que a prática de atos de indisciplina de voo concorre para os acidentes aeronáuticos, levando a lesões e danos materiais elevados.

 


 

Data: 30 JUN 98

Hora: ?

Aeronave: Hawker Siddeley HS-748-281 Srs. 2A LFD

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2509

Tripulação: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto de Navegantes - Itajaí  (NVT / SBNF) - SC

Tipo de acidente: Perda de Controle em Solo

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida: ?

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Navegantes - Itajaí  (NVT / SBNF) - SC

 

Fonte: ASN

 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 


 

Data: 10 JUL 98

Hora: ?

Aeronave: Fokker 100 (F28)

Operador: TAM

Matrícula/Prefixo: PT-***

Tripulação: Ocupantes: 6 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto de Guarapari (SNGA) - ES

Tipo de acidente: ?

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de transporte regular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Eurico de Aguiar Salles (Goiabeiras) (VIX / SBVT) - Vitória - ES

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Uberaba - Mário de Almeida Franco (SBUR) - MG

 

DESCRIÇÃO:

 

Um avião Fokker-100 da TAM, que fazia o trajeto entre São Paulo e Vitória, o voo 208, pousou no aeroporto errado ontem, descendo em Guarapari, cidade distante 54 km da capital do Espírito Santo. Além do transtorno, há indícios de que a operação foi irregular e alguns passageiros entraram em pânico.

 

Segundo a companhia aérea, há indícios de perda de sinal entre o aeroporto de Vitória e o avião, o que poderia ter induzido o piloto a pousar na pista errada.

 

Para Germano Borges, diretor do Aeroporto Municipal de Guarapari, o piloto se confundiu. "Ele deve ter se enganado porque a pista foi reformada e só faz três dias que foi liberada. Deve ter achado que era o aeroporto de Vitória."

 

Elizabeth da Cunha Chaves, superintendente da Infraero, empresa brasileira que administra aeroportos, disse que o controle estava funcionando em condições plenas, sem qualquer problema. O DAC (Departamento de Aviação Civil) soube do incidente no final da tarde e, segundo sua assessoria, a investigação desse tipo de caso fica a cargo da equipe de segurança da própria TAM, com supervisão do DAC.

 

Segundo o DAC, só a investigação poderá revelar de quem foi o erro - se da TAM ou do comandante, identificado como Tomazzi. Caso a TAM seja culpada, poderá ter de pagar multa.

 

Os passageiros viveram momentos de pânico. Para o ex-chefe de gabinete do ministro Pedro Malan (Planejamento) e candidato a deputado federal José Carlos da Fonseca Júnior, foi uma "aventura". "O piloto demorou muito para dar alguma satisfação e, quando falou, estava com voz assustada."

 

Segundo Fonseca Júnior, o piloto disse: "Houve um erro e nós vamos retornar a Vitória". Uma passageira começou a gritar e entrou em pânico querendo sair do avião. "Junto com ela, saíram 80% dos passageiros", afirmou Fonseca Júnior.

Fonte: Folha de S.Paulo

 

REPERCUSSÃO

 

Nos jornais cariocas, silêncio. Nos jornais paulistas, pequenos registros. Nos jornais capixabas, manchete no dia e repercussão por apenas mais um dia.

 

Enquanto todos os jornais - com suas equipes, sucursais, esquemas e recursos - esqueciam o caso, Elio Gaspari, sozinho, fazia suas apurações. Sua coluna de 19 de julho, na Folha de S.Paulo, traz elementos novos que ajudam a explicar o que ocorreu: a aeronave fora comandada por um piloto da FAB, não da TAM.

 

Fonte: Observatório de Imprensa

 

Se tiver informações sobre este acidente, por gentileza encaminhe para nós: contato@desastresaereos.net

 


 

Data: 28 JUL 98

Hora: 14:57

Aeronave: Mooney Aircraft M-20E

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-CGE

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Aeroporto de Petrolina - PE (SBPL)

Tipo de acidente: Perda de controle em voo

Fase de Operação: aproximação para a aterrissagem

Natureza do Voo: particular de passageiros e carga

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Pesqueira - PE

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Petrolina - PE (SBPL)

 

DESCRIÇÃO:

 

Um avião monomotor caiu ontem à tarde, por volta das 15h30, sobre uma plantação de manga no projeto de irrigação Senador Nilo Coelho, a poucos metros da pista do Aeroporto de Petrolina. Na aeronave, de prefixo PT-CGE, estava apenas o piloto Geovani Maracaípe, que ainda foi socorrido com vida, mas morreu ao dar entrada no Hospital Geral de Urgência (HGU) com traumatismo craniano e cervical, além de hemorragia interna.

 

Testemunhas que moram nas proximidades do local onde houve o acidente disseram que o avião ficou alguns momentos parados no ar com o motor e a hélice sem funcionarem. "Só ouvi o estrondo", disse o agricultor Antônio Pereira.

A equipe de resgate do aeroporto levou cerca de 40 minutos para resgatar a vítima. A direção da Infraero informou que técnicos da Aeronáutica do Recife chegam hoje à cidade para dar início à perícia que vai constatar as causas do acidente.

 

Fonte: JC Online

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Pesqueira (PE), às 13:00 P, com destino a Petrolina (PE).

 

Às 14:53 P, reportou estar na perna base do aeródromo do destino, com trem de pouso baixado e travado. Trinta e seis segundos após esta comunicação, informou estar em pane, prosseguindo para um pouso de emergência naquele aeródromo.

 

Testemunhas afirmaram ter visto a aeronave alinhada na reta final para pouso e, a cerca de 150 pés de altura, observaram-na baixar a asa direita e girar 180 graus, em torno de seu eixo longitudinal, vindo a colidir com o solo nesta configuração.

 

O piloto sofreu lesões fatais e a aeronave teve perda total.

 

ANÁLISE

 

A aeronave havia sido vendida para um novo proprietário, residente em Palmas, para onde estava sendo transladada.

 

O piloto, apesar de possuir qualificação para o voo, não possuía experiência na aeronave, tendo recebido apenas um treinamento que o habilitaria para o translado de Recife para Palmas. Realizou apenas 01:15 horas de voo de treinamento na aeronave, totalizando 5 pousos.

 

Logo na primeira etapa, foi necessário realizar um pouso técnico em Belo Jardim para sanar uma pane. Devido às condições meteorológicas, o piloto permaneceu retido na cidade por mais três dias.

 

Neste período, segundo testemunhas, foi observado que o piloto se encontrava tenso devido ao atraso da viagem e por depender de contatos telefônicos com o representante do novo proprietário a fim de receber verba suficiente para sanar as despesas decorrentes da nova situação, incluindo um guarda campo para a segurança da aeronave.

 

No dia 26 de julho o piloto decolou novamente para Petrolina, porém devido às condições meteorológicas, foi forçado a regressar. No regresso, efetuou o pouso na cidade de Pesqueira, a 16 milhas náuticas de Belo Jardim (aproximadamente na mesma proa magnética traçada para o destino), tendo retornado, em seguida, para pernoitar em Belo Jardim, no mesmo hotel onde ficara anteriormente, permanecendo a aeronave na cidade de Pesqueira.

 

Durante esses dias, o piloto demonstrou uma certa preocupação com a situação do combustível remanescente da aeronave, pois, conforme declarou o dono do hotel em que se hospedara, o mesmo se negara a realizar voos panorâmicos por estar com pouco combustível.

 

No entanto, esta preocupação com o combustível não foi observada no seu primeiro contato com a Rádio Petrolina, no dia seguinte, quando informou estar a 30 min daquela cidade e com 03:30h de autonomia.

 

Levando-se em consideração os gastos com as decolagens realizadas, o regresso para a cidade de Pesqueira e a duração da última etapa, é certo que aquela estimada de autonomia por parte do piloto estava incorreta.

 

A investigação concluiu que seriam necessários aproximadamente 38 US gal de combustível para realizar a etapa Recife/Petrolina, nas condições ideais de operação, sem considerar as variações provenientes da inexperiência do piloto no tipo de aeronave e no seu desconhecimento sobre a região.

 

O nível de tensão emocional, associado ao pouco tempo de operação na aeronave, podem ter gerado desatenção e redução no nível de alerta situacional do piloto. Nestas condições, é provável que o piloto tenha se sentido surpreso ao encontrar-se numa situação de emergência (falta de combustível), após informar que estava na curva base, com o trem baixado e travado.

 

É provável que, na tentativa de recolher o trem de pouso no intuito de conseguir um maior planeio na aeronave (fato constatado na análise dos destroços que encontrou o trem de pouso em cima e destravado), sua atenção tenha sido desviada, causando o esquecimento da necessidade de trocar a seletora de tanques de combustível para o tanque direito (encontrado com 3.0 US galões, aproximadamente).

 

A necessidade de ganhar maior planeio pode ter provocado uma tendência a um ângulo de ataque maior do que o previsto para aquela situação de motor parado, o que teria provocado uma perda de sustentação da aeronave e a perda de controle da mesma por parte do piloto.

 

A asa direita baixa, observada por testemunhas, teria ocorrido, supõe-se, pela intenção do piloto em pousar em uma área menos acidentada, à direita da pista, ao perceber que não iria alcançar a cabeceira da pista 13.

 

Os indícios levam a crer que, em momento algum, o piloto demonstrou estar ciente do tipo de emergência que estava enfrentando, caso contrário teria tentado o reacendimento do motor através da troca da seletora de tanques de combustível, procedimento comum em aeronaves deste tipo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

A falta de experiência e de familiarização com a aeronave trouxeram ao piloto elevados níveis de ansiedade e insegurança, causando falta e desvio da atenção nos momentos cruciais do voo, interferindo na tomada de decisão.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

O proprietário da aeronave não usou de técnicas adequadas de recrutamento do piloto, contratando um profissional inexperiente, sem implementar um programa de adaptação adequado à aeronave.

 

(2). Deficiente Instrução - Contribuiu

 

Houve deficiência no processo de treinamento recebido, que não adequou o piloto às condições necessárias de voo no tipo de aeronave.

 

(3). Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

 

O piloto realizou apenas 01:15 horas de voo de treinamento na aeronave, totalizando 5 pousos, tempo insuficiente para realizar o tipo de voo.

 

(4). Deficiente Aplicação de Comando - Indeterminado

 

É possível que a tentativa do piloto em ganhar um maior planeio da aeronave, com uma velocidade baixa e a baixa altura, aliado ao procedimento de recolhimento do trem de pouso, que fez com que deixasse de trocar a seletora de tanque de combustível, tenham acentuado a perda de velocidade e a conseqüente perda de sustentação e controle da mesma.

 

(5). Deficiente Planejamento – Contribuiu

 

Houve deficiente planejamento decorrente da falta de conhecimento das técnicas de cálculos de planejamento para o tipo de aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERACs deverão divulgar o conteúdo deste Relatório Final aos aeroclubes e escolas de aviação; e através de seminários, palestras e estágios, divulgar a necessidade do conhecimento sobre planejamento de voo, bem como a necessidade de um profundo conhecimento do funcionamento dos diversos sistemas da aeronave e seus procedimentos de emergência.

 


 

Data: 29 JUL 98

Hora: 17:00

Aeronave: EMB 110 P1 Bandeirante

Operador: Selva Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT–LGN

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 24 / Fatalidades: 10

Total: Ocupantes: 27 / Fatalidades: 12

Local do Acidente: Rio Manacapuru, Manacapuru, AM

Tipo de acidente: Falha de Sistema

Fase de Operação: perda de controle em voo

Natureza do Voo: oficial de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional de Manaus (Eduardo Gomes – SBEG) - AM

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Tefé (SBTF) - AM

 

DESCRIÇÃO:

 

O Bandeirante decolou de Manaus para Tefé com 27 ocupantes. Já em cruzeiro, após 45 minutos, o avião apresentou problemas no motor esquerdo, que foi desligado.

 

A tripulação elegeu retornar a MAO, e conseguiu voar por mais 30 minutos. Neste voo de retorno, as portas foram abertas e as bagagens jogadas para fora, para tentar aliviar o peso da aeronave. Em vão: o Bandeirante acabou perdendo sustentação, estolou e acabou caindo num rio.

 

Dos 27 a bordo, 12 faleceram, incluindo o Cmte. Tinoco e o comissário conhecido por "Show de bola".

 

Fonte: JetSite

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do Aeroporto Internacional de Manaus (Eduardo Gomes – SBEG), com destino ao Aeroporto de Tefé (SBTF), com plano de voo visual e com vinte e sete (27) pessoas a bordo.

 

A 100 NM de Manaus, aproximadamente, e estando nivelado no FL 085, houve queda de pressão do óleo do motor esquerdo, ficando abaixo do limite mínimo previsto para sua operação que é de 40 PSI. A tripulação realizou o corte do motor, conforme preconiza o manual de operação da aeronave, e iniciou o retorno para Manaus.

 

Durante o regresso em condição monomotor e não conseguindo manter o nível do voo, o avião começou a perder altura.

 

O fato de a aeronave não conseguir manter o voo nivelado, fez com que o comandante determinasse o alijamento das bagagens dos passageiros pela saída de emergência, localizada acima da asa esquerda. Mesmo assim, a aeronave continuou perdendo altura e o piloto viu-se obrigado a realizar um pouso forçado no rio Manacapuru, a 54 NM de Manaus.

 

Durante o pouso, a aeronave veio a sofrer uma abertura em sua fuselagem e submergiu rapidamente.

 

Das 27 pessoas a bordo, 12 faleceram, 3 sofreram lesões graves e 12 tiveram lesões leves.

 

A aeronave teve perda total.

 

ANÁLISE

 

A aeronave decolou de Manaus com destino a Tefé, com 27 pessoas a bordo e completamente abastecida de combustível. A aeronave encontrava-se com um excesso de peso de 852 Kg.

 

Durante a subida, a aeronave teve uma queda da pressão do óleo do motor esquerdo, estando com aproximadamente 20 minutos de voo.

 

Quando a pressão estava entre 60 e 85 psi, a manete de potência do referido motor foi reduzida para 72% de Ng conforme preconiza o manual da aeronave. Nesse momento, a aeronave diminuiu sua razão de subida e apresentou tendência em perder altitude. O comandante resolveu prosseguir no voo, mantendo o regime de subida que utilizava anteriormente.

 

Como se encontravam a apenas 50 NM de Manaus, a decisão mais correta e segura seria o retorno a fim de que se pudesse efetuar uma pesquisa sobre o motivo da perda de pressão de óleo daquele motor.

 

Com o prosseguimento do voo, e após nivelar no FL085, houve o acendimento da luz de baixa pressão do óleo, com queda rápida para 40 psi, juntamente com o aumento da TIT do motor esquerdo, significando que o motor estava trabalhando sem lubrificação. O procedimento correto nesse caso, seria o corte do motor, o que foi realizado pela tripulação.

 

O co-piloto utilizou o “check-list” e iniciou a leitura dos procedimentos de corte do motor, tendo sido realizado de acordo com o previsto.

 

Após o corte do motor esquerdo, o comandante realizou 180º de curva a fim de retornar para Manaus.

 

Às 17:15Z a aeronave entrou em contato com o ACC-MN e reportou estar a 104 NM de distância, retornando para pouso em condições de voo monomotor.

 

A queda da pressão do óleo do motor esquerdo indica como uma das possibilidades, a ocorrência de um vazamento externo. Para tal, a tampa do bocal de abastecimento poderia não ter sido corretamente fechada. Há de se verificar que a inspeção tipo A1 (antes do voo) foi realizada por pessoa não qualificada.

 

Outra possibilidade seria o rompimento de alguma gaxeta (o-ring) da linha de pressão do óleo. Por último, não se pode descartar a probabilidade de um vazamento interno em uma das mangueiras do sistema de lubrificação do motor esquerdo.

 

Ao se aventar a possibilidade de um vazamento interno, pode-se inferir que a falta de realização da inspeção tipo B2 pode ter concorrido para a não identificação de uma falha material no sistema de lubrificação do motor esquerdo.

O fato é que, por algum desses motivos descritos acima, houve a queda da pressão do óleo do motor esquerdo. No entanto, este problema por si só não deveria ter culminado com o acidente em pauta, não fosse as circunstâncias operacionais na qual a aeronave se encontrava.

 

Dentre elas pode-se constatar que o proprietário da empresa incentivou a operação da aeronave em circunstâncias consideradas como críticas, tais como:

- decolar com quantidade de combustível muito além do necessário para se cumprir a missão, visando economia financeira para a empresa;

 

- decolar com excesso de pessoas a bordo, a fim de obter maior lucro num único voo;

 

- fazer com que a aeronave decolasse com um excesso de peso de 852 Kg;

 

- autorizar a operação da aeronave, estando a mesma com inspeção vencida.

 

Com certeza, outros aspectos somam-se aos anteriormente citados, para a ocorrência deste acidente, tais como: - os pilotos estavam com seus salários vencidos e o lucro desse voo seria convertido para o pagamento dos mesmos. Verifica-se, nesse ponto, a influência do aspecto motivacional para a realização de um voo, em franco desapego à doutrina de segurança de voo;

 

- complacência da tripulação em decolar nas condições apresentadas; e

 

- a falta de atenção ao correto procedimento a ser realizado quando houve a primeira verificação da queda da pressão do óleo durante a subida, consolidando uma tomada de decisão errada.

 

Assim, às 17:17Z foi informado ao ACC-MN que a aeronave estava perdendo altura e que não sabiam em que altura iriam conseguir nivelar.

 

Ao verificar, durante o procedimento de regresso para Manaus que a aeronave não estava conseguindo voar nivelada, a tripulação manteve uma velocidade de cerca de 105 Kt e iniciou o procedimento de alijamento da carga em voo. Segundo declarações do co-piloto, durante a descida, a buzina de estol tocou várias vezes, na velocidade próxima de 105 Kt.

 

Durante a descida a tripulação não realizou o brifim de pouso forçado aos passageiros.

 

As bagagens foram alijadas pela janela, no entanto, como o excesso de peso da aeronave era muito grande, a mesma não suportou o voo nivelado com um só motor em funcionamento tendo o piloto aproado o rio Manacapuru para a realização do pouso forçado.

 

O co-piloto informou, via rádio, estar realizando um pouso de emergência na água a 54NM de Manaus e preparou-se para o pouso. Nesse momento, o co-piloto não observou o comandante realizar nenhum tipo de arredondamento e nem reduzir a manete de potência do motor direito. Pelas condições e posicionamento dos destroços da aeronave no dorso, é possível que a aeronave tenha colidido com a superfície da água com um ângulo de impacto bastante acentuado, impossibilitando que as conseqüências do acidente fossem minimizadas com um pouso suave.

 

É importante salientar que em nenhum momento os pilotos cogitaram a possibilidade de tentar-se uma nova partida em voo.

 

Com relação ao fator material, nada se pode afirmar, posto que a aeronave ficou submersa em local de difícil acesso.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

Houve a participação de variáveis psicológicas, em nível individual e organizacional, que interferiram no desempenho e decisões da tripulação.

 

Fator Material – Indeterminado

 

Não foi possível examinar os destroços da aeronave para se determinar a contribuição desse fator na falha do motor esquerdo.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Manutenção - Indeterminado

 

É possível que a falta da realização da inspeção tipo B2 e/ou a realização da inspeção tipo A1 por elemento não qualificado tenha contribuído para o acontecimento da emergência de baixa pressão do óleo, por deterioração de material ou por inadequação dos serviços realizados.

 

A impossibilidade de examinar a aeronave indetermina esse aspecto.

 

(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

Houve a participação do proprietário da empresa de táxi aéreo por falta de supervisão adequada no planejamento das operações, em nível técnico, operacional e administrativo. Essa deficiência pode ser caracterizada, entre outras coisas, pelo proprietário da empresa que permitiu que a aeronave voasse com a inspeção tipo B2 vencida; pela demasiada quantidade de combustível, quando do abastecimento em Manaus; pelo número descomedido de pessoas a bordo, fazendo com que a aeronave efetuasse o voo com excesso de peso, e ainda, pelo recebimento de salário dos pilotos ficar condicionado à realização do fatídico voo.

 

(3) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

 

Houve erros cometidos pelos tripulantes da aeronave em decorrência da inadequada utilização dos recursos disponíveis na cabine, destinados à operação da aeronave, em virtude da não observância de normas operacionais.

 

(4) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

Houve erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada preparação para o voo, assumindo inúmeras falhas, tais como: a não conferência, por parte dos pilotos, do manifesto de cargas e passageiros; a falta da realização de um brifim e ainda, aceitar uma aeronave para um voo, estando a mesma com sua inspeção vencida.

 

(5) Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

Houve erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada avaliação de determinados aspectos do voo. Tal deficiência ficou evidenciada quando ocorreu o primeiro sinal de falha do sistema de lubrificação, após vinte minutos de voo, e mesmo assim, decidiram prosseguir com o voo, quando o mais sensato e seguro seria o regresso, de imediato, para Manaus.

 

(6) Deficiente Pessoal de Apoio – Contribuiu

 

Houve a participação do pessoal de apoio da empresa aérea que, no planejamento de peso e balanceamento da aeronave e na quantidade de passageiros a bordo, forneceu informação incorreta aos tripulantes da aeronave. E ainda, o mecânico que efetuou a inspeção tipo A1 não estava habilitado para a função.

 

(7) Indisciplina de Voo – Contribuiu

 

Houve desobediência intencional dos tripulantes no que se refere as normas operacionais estabelecidas pelo fabricante da aeronave.

 

(8) Outros Aspectos Operacionais – Contribuiu

 

O Comandante não previu o que era previsível, por falta de cautela, aumentando assim, intencionalmente, a margem de risco da missão.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERACs deverão:

 

1) Intensificar a fiscalização nos aeródromos quanto ao limite de peso para decolagem em aeronaves de transporte público, modalidade táxi aéreo;

 

2) Realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na Selva Táxi Aéreo (SERAC-7);

 

3) Verificar o cumprimento e orientar as empresas de táxi aéreo quanto à elaboração e cumprimento do Programa de Treinamento de Tripulantes;

 

4) Exigir a atualização das cadernetas da aeronave, antes de ocorrer o próximo voo, sempre que encontrarem irregularidades em inspeção nas empresas de táxi aéreo;

 

5) Verificar através de vistorias sistemáticas, se os mecânicos que efetuam manutenção nas empresas de táxi aéreo estão qualificados para exercê-la;

 

6) Adotar medidas motivadoras para a execução dos Programas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) nas empresas de táxi aéreo;

 

7) Verificar, através dos fiscais de serviço às SAC, se os comandantes e co-pilotos estão conferindo os despachos de passageiros;

 

8) Intensificar, através dos fiscais de serviço às SAC, inspeções nas aeronaves de táxi aéreo quanto à quantidade de pessoas embarcadas, bem como a habilitação dos tripulantes;

 

9) Incentivar a participação dos proprietários e diretores das empresas de táxi aéreo nos seminários de segurança de voo de sua atuação; e

 

10) Divulgar o conteúdo deste relatório para todas as empresas de táxi aéreo de suas respectivas circunscrições, com a finalidade de que os aspectos contribuintes desse acidente sejam identificados e eliminados.

 

As empresas de táxi aéreo deverão;

 

1) Incluir nas pastas de navegação de suas aeronaves, cartas de voo visual para voos na região amazônica, com pistas de pouso plotadas para casos de emergência;

 

2) Determinar aos comandantes de aeronaves o cumprimento obrigatório da realização de brifim, dos procedimentos normais e de emergência, antes da realização dos voos;

 

3) Orientar seus comandantes quanto a importância e a devida atenção que deve ser dada ao preenchimento da ficha de peso e balanceamento da aeronave; e

 

4) Realizar atividades educativas, abordando os aspectos operacionais e humanos envolvidos neste acidente, para todos os seus respectivos tripulantes.


 

Data: 08 AGO 98

Hora: 08:30

Aeronave: Piper PA 18-150 Super Cub

Operador: Aero Agrícola Rodrigues Dias Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-OYT

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Fazenda Salvacape, Nova Glória, GO

Tipo de acidente: falha do motor em voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: pulverização agrícola

Aeroporto de Partida: pista da Fazenda Salvacape, Nova Glória - GO

Aeroporto de Destino: pista da Fazenda Salvacape, Nova Glória - GO

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou da pista da Fazenda Salvacape, no Cidade de Nova Glória - GO, distante, aproximadamente, 98 milhas da cidade de Goiânia.

 

O piloto encontrava-se realizando voos de aplicação de defensivo agrícola numa plantação de feijão. Com cerca de 15 minutos de voo, durante a quinta curva de reversão pela direita, o motor parou e o piloto perdeu o controle da aeronave, vindo a colidir com o solo.

 

Com o impacto, a aeronave incendiou-se, tendo sido consumida pelo fogo.

 

Como conseqüência, o piloto teve queimaduras de 2° e 3° graus.

 

ANÁLISE

 

O acidente consistiu na parada do motor em voo, seguida de perda de controle da aeronave e colisão com o terreno.

 

A parada do motor ocorreu por falta de combustível no tanque esquerdo, no qual estava posicionada a seletora. O piloto não costumava trocar a seletora durante o voo, pois havia aprendido que tal procedimento era perigoso; em conseqüência, não havia um adequado balanceamento das asas, além do que o piloto não observava a quantidade de combustível existente nos tanques através dos liquidômetros.

 

Havia combustível na asa direita. A presença de combustível no tanque direito foi identificada pela forma como foi iniciado e alimentado o fogo pós-impacto, bem como pela ruptura da asa direita no momento do impacto, em parte favorecida pelo peso do fluido.

 

A parada do motor ocorreu em plena curva de reversão, estando a aeronave com baixa velocidade, inclinada e com pouca altura acima do terreno. O piloto descuidou-se da pilotagem da aeronave ao deparar-se com a parada do motor. Sua primeira ação deveria ser nivelar as asas, evitando o toque prematuro no terreno.

 

Sua desatenção impediu-o de prover uma separação segura com a vegetação, vindo a ocorrer o toque inicial da asa direita.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu.

 

O piloto desviou a atenção da separação com o terreno, permitindo o toque da asa direita na vegetação.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Instrução - Contribuiu

 

O piloto não alternava o uso dos tanques porque havia aprendido que trocar a seletora de combustível durante o voo não era seguro. Também não checou os liquidômetros, denotando deficiência qualitativa na sua formação.

 

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto não planejou corretamente o uso combustível.

 

(3) Outros Aspectos Operacionais – Contribuiu

 

O piloto descuidou-se da pilotagem da aeronave ao deparar com a parada do motor. Sua primeira ação deveria ser nivelar as asas, evitando o toque prematuro no terreno.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

 O SERAC-6 deverá confeccionar um DIVOP sobre este acidente e distribuí-lo aos demais SERACs e aos aeroclubes e escolas de aviação de sua jurisdição; determinar aos aeroclubes e escolas de aviação de sua circunscrição, que insiram nas provas de conhecimento, questões relativas ao uso alternado dos tanques, manutenção do balanceamento das asas, observação periódica dos liquidômetros e manejo adequado da seletora de combustível; e determinar aos aeroclubes e escolas de aviação de sua respectiva circunscrição, que orientem os seus pilotos no tocante ao combustível mínimo necessário para o voo (destino, alternativa, espera), de acordo com a legislação vigente.

 


 

Data: 18 SET 98

Hora: 09:35

Aeronave: EMB 711A Corisco

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-NQG

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Aeródromo de Jauru

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: decolagem

Natureza do Voo: campanha eleitoral

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Jauru - MT

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional Marechal Rondon - Cuiabá (SBCY) - MT

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

No dia anterior ao acidente, a aeronave decolara de Cuiabá – MT, com a finalidade de efetuar campanha eleitoral na cidade de Jauru – MT, divulgando o nome de um deputado estadual.

 

Após o pernoite naquela localidade, a aeronave decolou com o intuito de regressar para Cuiabá.

 

A bordo da aeronave encontravam-se o piloto, o Deputado Estadual, o proprietário do avião e um assessor, todos com suas bagagens individuais, além de uma grande quantidade de material de divulgação da referida campanha.

 

Após a decolagem da pista 20, a aeronave efetuou curva a esquerda e, durante a curva, começou a perder altura até colidir com o solo.

 

O impacto ocorreu numa trajetória perpendicular ao eixo da pista a, aproximadamente, 1500m do local da decolagem. A aeronave incendiou-se logo após a colisão.

 

Em conseqüência, o avião ficou irrecuperável e três dos quatro ocupantes faleceram no local do acidente. O assessor, que foi o único sobrevivente, sofreu lesões graves.

 

ANÁLISE

 

O piloto estava com os Certificados de Habilitação Técnica e de Capacitação Física vencidos.

 

No dia anterior ao acidente em questão, o piloto havia decolado de Cuiabá (SBCY) com destino ao aeródromo de Jauru (que não é homologado), com quatro pessoas a bordo.

 

Como não conhecia o aeródromo de destino, prudentemente, o piloto efetuou um contato com um amigo que já havia operado naquela localidade, quando lhe foi informado para sempre pousar “morro acima” e decolar sempre “morro abaixo”.

 

Quando da chegada em Jauru, o piloto seguiu a orientação que lhe havia sido passada e efetuou o pouso “morro acima”, até mesmo porque não havia uma biruta para que pudesse analisar, de maneira mais criteriosa, a direção e intensidade do vento.

 

Quando da decolagem de Jauru, o piloto tinha a noção de que a aeronave estava pesada mas não efetuou, pessoalmente, nenhum cálculo relativo a peso e balanceamento.

 

Após a ocorrência do acidente, ao serem efetuados os cálculos, verificou-se haver um excesso de peso na decolagem de aproximadamente 145kg. Tal excesso, bem como o posicionamento da carga e dos passageiros causou um deslocamento do CG para a parte traseira da aeronave.

 

Apesar de ter sido orientado a decolar “morro abaixo”, o piloto optou por utilizar a mesma cabeceira na qual havia pousado. Por que razão um piloto experiente e com aproximadamente 1.200:00 h de voo naquele tipo de equipamento, viria a desconsiderar a informação recebida e, ainda, mesmo tendo percebido que a aeronave encontrava-se bastante pesada, não ter realizado cálculos de peso e balanceamento?

 

Pode-se inferir que, o fato de operar inúmeras vezes a aeronave em condições marginais e em pistas não homologadas como as dos vários garimpos nos quais já havia pousado e decolado, fez com que o piloto jamais tivesse se preocupado em realizar cálculos de peso e balanceamento, afinal, nunca havia se acidentado por tais motivos. Os dois acidentes que experimentara foram causados por panes no grupo motopropulsor.

 

No que tange à decolagem com peso excessivo, tal decisão pode ter sido influenciada por uma possível pressão psicológica feita pelo proprietário da aeronave para que pudesse transportar todo o material de propaganda eleitoral que tinha no momento, posto que este era o presidente do partido político do deputado que transportava.

 

Quanto ao fato de o piloto decidir por decolar “morro acima”, há a possibilidade de ter julgado erroneamente a situação, pois além de desconsiderar a informação de um piloto que conhecia a referida pista, não levou em conta uma série de fatores adversos, tais como a temperatura que, no momento, encontrava-se acima de 30°, o relevo da região, a elevação do aeródromo (1580 ft), a direção correta do vento (que foi estimada em 120° de direção e 15 Kt de intensidade), bem como o elevado gradiente da pista (avaliado em +5%).

 

O excesso de confiança em si e no desempenho da aeronave, também podem ter influenciado na sua tomada de decisão.

 

No prolongamento do eixo de decolagem, existem dois morros, um de cada lado da pista. Como o vento estava forte e com a temperatura elevada, havia turbulência no setor de decolagem, devido às correntes orográficas provenientes da ascensão do ar ao encontrar os morros.

 

Assim, é bem provável que o acidente tenha ocorrido pelo fato de a aeronave ter decolado de uma pista com um elevado gradiente de subida, o que pode gerar pouca velocidade e energia para a rotação. Soma-se a isso, o fato de a aeronave estar com excesso de peso e CG deslocado, além das variáveis ambientais já citadas.

 

Nos destroços, o trem foi encontrado recolhido e o flapes ainda na posição de decolagem (primeiro dente - correspondente a 10°), reforçando a hipótese de que o piloto não encontrou a situação de voo plenamente sustentado para recolhê-los após a decolagem, vindo de encontro ao solo em atitude estolada.

 

Outra hipótese para a ocorrência desse acidente prende-se ao fato de que o proprietário da aeronave, sentado à frente, no assento da direita, poderia estar atuando nos comandos da aeronave durante a decolagem, mesmo não sendo habilitado para tal.

 

Apesar desta hipótese ser pouco provável, não pode ser desconsiderada, pois além do proprietário estar aprendendo a pilotar, também foi observado pelo sobrevivente que, no trecho Cuiabá-Jauru, o piloto cedeu os comandos da aeronave (durante o voo de cruzeiro) para o proprietário, que estava ansioso por pilotar.

 

Assim, decolando em condições extremamente marginais e sem possuir habilidade para tal, o proprietário não conseguiu manter o controle da aeronave e o piloto, ao tentar intervir, não obteve sucesso pelo fato de não haver altura suficiente para uma atuação efetiva de recuperação dos comandos da aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu

 

O piloto desenvolveu uma atitude de excesso de confiança em seu desempenho e no da aeronave, que conhecia bem, talvez como efeito da experiência adquirida no voo em condições precárias de operação (operação em garimpos) e, também, como conseqüência dos dois acidentes aéreos anteriores nos quais sobreviveu.

 

O piloto pode ter sofrido pressão psicológica por parte do proprietário da aeronave para decolar com excesso de peso. Houve uma tomada de decisão errada pelo fato de ter decolado com excesso de peso e CG deslocado para trás.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

O piloto cometeu erro no planejamento do voo, ao resolver decolar com a aeronave acima do limite máximo de peso, para as condições de vento, altitude do local, temperatura e gradiente da pista.

 

O piloto cometeu erro no planejamento da distribuição da carga no interior da aeronave.

 

(2) Deficiente Aplicação dos Comandos – Indeterminado

 

É possível que o proprietário da aeronave estivesse nos comandos e não os tenha utilizado de forma adequada, fazendo com que a aeronave perdesse sustentação, logo após a decolagem. Mesmo com a provável intervenção do piloto, não havia altura suficiente para uma recuperação segura.

 

(3) Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto cometeu indisciplina de voo ao realizar voo com os Certificados de Capacitação Física e Habilitação Técnica vencidos. Também pelo fato de ter desobedecido a normas operacionais do fabricante quanto ao peso máximo de decolagem estabelecido e de estar operando aeronave em pista não homologada para operação.

 

(4) Influência do Meio Ambiente – Contribuiu

 

A alta temperatura, que causa a diminuição da densidade do ar, bem como as correntes orográficas, que causam turbulência, influenciaram nos parâmetros de voo após a decolagem da aeronave.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

Os SERACs deverão divulgar os ensinamentos deste acidente aos proprietários de aeronaves, escolas de aviação e aeroclubes, de suas respectivas circunscrições, no sentido de; coibirem que tripulantes exerçam atividade aérea com os Certificados de Capacitação Física e Habilitação Técnica vencidos; atentarem para os perigos decorrentes dos carregamentos de aeronaves de pequeno porte, onde se deve cumprir as limitações previstas no manual da aeronave, principalmente quanto ao peso máximo de decolagem e balanceamento; e atentarem para os riscos da operação em pistas não homologadas e desprovidas de quaisquer auxílios.

 

O SERAC-6 deverá providenciar junto a Prefeitura de Jauru-MT a interdição da pista, por não possuir as mínimas condições de segurança; caso haja interesse da Prefeitura de Jauru-MT por uma pista, orientar o Prefeito da cidade sobre os procedimentos para a construção e homologação de pista de pouso; e intensificar a fiscalização na sua área de circunscrição, no sentido de evitar operações ilícitas em pistas não homologadas e táxis aéreos clandestinos.

 


 

Data: 20 SET 98

Hora: 15:30

Aeronave: EMB 110 Bandeirante

Operador: Manaus Aerotáxi Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-WAW

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: ? / Fatalidades: 0

Morte em solo: 1

Local do Acidente: Pista do Aeródromo de Canutama, AM

Tipo de acidente: Outros - Colisão com Transeunte

Fase de Operação: taxiamento

Natureza do Voo: campanha eleitoral

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional Eduardo Gomes-Manaus (MAO/SBEG) - AM

Aeroporto de Destino: Aeródromo de Canutama (06º 31’ 90” S e 064º 22’ 90” W) - AM

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou do aeroporto Internacional Eduardo Gomes, em Manaus, com destino e plano de voo visual para a localidade de Novo Aripuanã (SWNA), no estado do Amazonas, transportando um candidato ao Governo do Estado do Amazonas e sua respectiva comitiva.

 

Por solicitação do candidato, a rota foi modificada durante o voo, e o pouso ocorreu no aeródromo de Canutama, também no estado do Amazonas, aeródromo este não homologado, de coordenadas 06o 31’ 90” S e 064o 22’ 90” W.

 

Após o pouso, a aeronave efetuou o táxi e estacionou no pátio do aeródromo, onde havia um grande número de pessoas aglomeradas que estavam à espera do político.

 

O comandante da aeronave efetuou o corte do motor número um, o esquerdo, e o co-piloto desceu para conectar o pau-de-carga no cone de cauda.

 

O motor direito continuou funcionando.

 

Uma pessoa, segurando um cartaz na mão, correu da multidão para próximo da aeronave, pelo lado direito, onde a hélice estava girando. Na seqüência, houve contato direto da pessoa com a hélice, provocando-lhe lesões fatais.

 

ANÁLISE

 

A alteração da rota foi realizada a pedido do passageiro que fretara o voo, um político que estava a bordo. A decisão de alterar um plano de voo durante a rota, sem comunicação ao órgão de controle, para uma pista não homologada pela autoridade aeronáutica competente, é de inteira responsabilidade do comandante da aeronave. O fato de o comandante ter aceitado a solicitação do político, obviamente devido à interesses comerciais, determina o primeiro elo na cadeia da ocorrência do acidente.

 

Apesar de se tratar de uma pista não homologada, Canutama possuía boas condições para a realização do pouso. No entanto, não possuía isolamento na área do pátio de estacionamento, o que permitia que pessoas que ali estivessem pudessem ter um contato direto com as aeronaves. Dessa forma, quando a aeronave chegou ao pátio de estacionamento, havia um aglomerado de pessoas que estavam à espera do político.

 

A partir da situação apresentada, como poderia o comandante da aeronave e seu co-piloto assegurar uma operação dentro dos padrões de segurança? O que poderiam ter feito para evitar que uma pessoa visivelmente alcoolizada viesse de encontro à hélice do motor direito, que estava em operação?

 

A tripulação era experiente e acostumada à realização desse tipo de voo, e sabia que, normalmente, após o corte de ambos os motores e desligamento do equipamento de ar condicionado, devido ao calor, os passageiros daquela região levantavam-se de seus assentos, no sentido de descerem da aeronave o mais rápido possível, mesmo sabedores das orientações da tripulação de que havia risco da cauda da aeronave sentar com o deslocamento do Centro de Gravidade (CG). Da mesma forma, suponha-se ser intenção da empresa propiciar aos seus passageiros um conforto maior, no sentido de manter o ar condicionado ligado até a colocação do pau-de-carga.

 

Verifica-se, então, de acordo com o exposto acima, que a tripulação da aeronave estava com a canalização da sua atenção voltada ao procedimento que normalmente era realizado. Essa canalização da atenção reduziu a consciência situacional dos tripulantes com relação aos riscos externos à aeronave.

 

A redução da consciência situacional dos tripulantes fez com que os mesmos não observassem o potencial de risco que havia naquele momento, com relação ao grande número de pessoas eufóricas próximas à aeronave, sem que houvesse nenhum tipo de isolamento. Verifica-se aqui, o último elo controlável para que se pudesse evitar o acidente. Ou seja, se o comandante da aeronave tomasse a providência, ou fosse alertado pelo seu co-piloto no sentido de cortar os dois motores imediatamente após o estacionamento da aeronave, o acidente poderia ter sido evitado.

 

A partir daí, verifica-se a ação de elos que não poderiam ser controlados pela tripulação. Uma pessoa em visível estado de embriaguez aproximou-se direta e rapidamente da aeronave, colidindo com a hélice do motor direito.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

A operação em campo de pouso não homologado vinha sendo realizada pela empresa constantemente, sem que houvesse mecanismo de supervisão adequado em nível administrativo para evitar essas irregularidades.

 

(2). Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

A pista de pouso foi utilizada pelos pilotos sem que estivesse devidamente homologada, contrariando intencionalmente, e sem motivo justificável, a legislação vigente.

 

(3). Deficiente Julgamento – Contribuiu

 

O comandante julgou ser mais conveniente a manutenção do motor direito em funcionamento, ao invés de efetuar o corte de imediato, dado ao aglomerado de pessoas.

 

(4). Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu

 

Os recursos disponíveis na tripulação para a operação de uma maneira mais segura não foram utilizados.

 

(5). Outros – Contribuiu

 

A invasão da área de giro da hélice por pessoa em visível estado de embriaguez culminou na ocorrência do acidente.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

O COMAR-7 deverá solicitar ao Governo do Estado do Amazonas um levantamento da situação de construção de pistas de pouso no Estado, providenciando suas devidas regularizações, de acordo com a Lei 7.565/86.

 

Os SERACs deverão divulgar o conteúdo deste relatório às empresas de táxi aéreo de suas respectivas circunscrições, no sentido de que sejam alertadas quanto aos riscos advindos da operação em pistas não homologadas, e suas conseqüências.

 

A Manaus Aerotáxi Ltda deverá: divulgar este relatório ao seu quadro de tripulantes; adotar critérios de supervisão que permitam melhor difusão da doutrina de segurança de voo aos seus tripulantes, no que concerne à utilização de aeródromo não homologado e aspectos relacionados aos fatores operacionais; realizar atividades educativas relacionadas ao gerenciamento dos recursos dos tripulantes.

 


 

Data: 05 OUT 98

Hora: 18:55

Aeronave: HB-350B

Operador: Secretaria de Segurança Pública do Distrito Federal

Matrícula/Prefixo: PP-FJC

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Autódromo Nelson Piquet, Brasília, DF

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: em voo

Natureza do Voo: voo de experiência

Aeroporto de Partida: Autódromo Nelson Piquet, Brasília - DF

Aeroporto de Destino: Autódromo Nelson Piquet, Brasília - DF

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

O helicóptero decolou para um voo de experiência, cuja finalidade era a verificação da eficácia de uma solda aplicada junto ao bocal de abastecimento do reservatório de óleo do motor. Após certo tempo de voo, foi feito um pouso e constatou-se que não havia vazamentos junto ao local do reparo.

 

Na seqüência, a aeronave fez nova decolagem, realizou uma passagem baixa a cerca de 15 metros sobre uma pista, ascendeu com curva à direita seguida de imediata curva descendente à esquerda, ponto no qual o piloto perdeu o controle da aeronave. A aeronave adquiriu elevada razão de descida e colidiu com o solo severamente, havendo danos ao cone de cauda e perda do comando dos pedais, após o que voltou a voar por 500 metros, vindo a colidir contra uma cerca, onde repousou tombada para a direita.

 

A aeronave sofreu perda total e seus cinco ocupantes tiveram lesões leves.

 

ANÁLISE

 

A explicação para o ocorrido pode ser encontrada no estudo da aerodinâmica de asas rotativas. A temperatura do ar era de 34ºC, de forma que o rendimento do helicóptero no momento do acidente era menor do que na maioria dos outros dias do ano. O peso total (1.886Kg) estava próximo do limite para decolagem (1.950Kg) naquelas condições ambientes ( 3.800 pés / 34ºC ). Com uma diferença de 64Kg, verifica-se que a curva de potência disponível e a curva de potência necessária estavam próximas, de maneira que havia pequena margem extra de potência disponível para a correção de erros.

 

Ao inclinar abruptamente o disco do rotor para a esquerda, a fim de realizar a curva, houve a inclinação da resultante aerodinâmica e, conseqüentemente, a diminuição de sua componente vertical, o vetor sustentação. Assim, o peso superou a sustentação disponível, havendo o afundamento inicial da aeronave. A atuação do piloto no coletivo não surtiu efeito relevante, uma vez que havia insuficiente margem de potência extra disponível, a aeronave permaneceu inclinada e havia a inércia do afundamento.

 

Aliado a isso, o circuito de tráfego em “lágrima” (curva à direita seguida de outra à esquerda), com efetivo fator de carga aplicado, provocou significativo aumento da carga nas pás do rotor, culminando com a flexão das mesmas para cima. Tal efeito, conhecido como “Efeito Cone”, provoca uma diminuição da amplitude (área do disco) do rotor principal. Dessa forma, o afundamento inicial provocado pela diminuição do vetor sustentação, fez com que o rotor passasse a girar dentro de um volume de ar parcialmente turbilhonado, havendo diminuição do fluxo de ar descendente em seu disco, com redução da eficiência dos comandos de voo e da produção da sustentação. Não havia altura suficiente para se efetuar o voo para baixo e para a frente, que resultaria no aumento da sustentação e recuperação do controle da aeronave.

 

Após o primeiro impacto, as chances de recuperar o controle da aeronave teriam sido maiores se tivesse sido mantida a velocidade recomendada de 70Kt para pouso sem comando do rotor de cauda nas aeronaves HB-350. No entanto, tal velocidade não foi observada, de forma que a aeronave, descontrolada, voou por mais 500 metros, vindo a colidir com a cerca de proteção da pista do autódromo.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu

 

A falta de setores voltados para o trato dos aspectos doutrinários de Segurança de Voo, na estrutura do Setor de Helicópteros da Secretaria de Segurança Pública do DF, permitiu o desenvolvimento de uma cultura informal, que levava à improvisação. No caso específico do acidente, a decisão de decolar com pessoas extras, bem como a tentativa de enquadramento da final para pouso a partir de uma reversão em lágrima, indicam que o piloto exercia a atividade aérea de forma personalizada, norteado por seu próprio entendimento.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Supervisão – Contribuiu.

 

Houve falta de supervisão adequada no planejamento e na execução da operação, quer a nível administrativo, quer técnico, quer operacional; até porque inexistia, no Setor de Helicópteros da Secretaria de Segurança Pública do DF, uma estrutura organizacional adequadamente estabelecida para a consecução da atividade aérea nos moldes previstos no RBHA 91.

 

A falta de supervisão permitiu que a decolagem para o voo de experiência fosse feita com três pessoas a mais do que o requerido, aumentando desnecessariamente o peso da aeronave, aspecto que foi de grande relevância para o acidente.

 

(2) Deficiente Planejamento - Contribuiu

 

A missão, em sua totalidade, não foi planejada adequadamente. A decolagem com pessoas extras e desnecessárias na cabine, bem como a tentativa de reversão em lágrima, dentro da região perigosa do diagrama altura x velocidade, atestam o deficiente planejamento.

 

(3) Indisciplina de Voo - Contribuiu

 

O piloto decidiu e tentou realizar o enquadramento da final para pouso a partir de uma reversão em lágrima, contrariando o procedimento previsto na IMA 100-4, Regras Especiais de Tráfego Aéreo para Helicópteros.

 

(4) Deficiente Aplicação dos Comandos - Contribuiu

 

O piloto utilizou o cíclico em demasia, inclinando abruptamente o disco do rotor e levando à diminuição acentuada do vetor sustentação. Diante do afundamento decorrente, não utilizou os comandos do cíclico (à frente) e do coletivo (baixo) para aumento da velocidade e restabelecimento do controle da aeronave. Ademais, após o primeiro impacto com o terreno, não manteve a velocidade de 70Kt, prevista para pouso corrido sem comando do rotor de cauda.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A Secretaria de Segurança Pública do Distrito Federal deverá estruturar formalmente um setor adequado à execução da atividade aérea, com segmentos de Operações, Instrução, Material e de Segurança de Voo; e elaborar um Programa de Treinamento Aéreo, onde deverá constar os padrões mínimos a serem observados pelas tripulações, quer para as operações aéreas policiais, quer de defesa civil, de acordo com o RBHA 91 - Regras Gerais de Operação para Aeronaves Civis.

 

A DIPAA deverá emitir DIVOP deste acidente, ressaltando a importância do cumprimento da IMA 100-4 “Regras Especiais para Operação de Helicópteros”, da DEPV.

 


 

Data: 21 OUT 98

Hora: 08:51

Aeronave: EMB 120RT Brasília

Operador: BSB Capital Táxi Aéreo

Matrícula/Prefixo: PT-WKH

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Morte em solo: 1

Local do Acidente: Vila Betânia, Fortaleza, CE

Tipo de acidente: Perda de Controle em Voo

Fase de Operação: em aproximação para aterrissagem

Natureza do Voo: transporte de medicamentos

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Teresina - Senador Petrônio Portella (THE/SBTE) - PI

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Fortaleza - Pinto Martins (FOR/SBFZ) - CE

 

DESCRIÇÃO:

 

Durante a aproximação para o Aeroporto Pinto Martins, em Fortaleza, o Brasília aproximava-se alto demais. O piloto reduziu a potência para o mínimo (flight idle) mas a hélice do motor direito, inadvertidamente, entrou em passo chato, desestabilizando completamente a aeronave. Sem controle, o Brasília entrou em atitude invertida e em seguida, colidiu com linhas de alta tensão e caiu sobre uma casa, matando um morador. Os pilotos morreram instantaneamente, e um terceiro membro da tripulação foi retirado dos destroços em estado grave. O avião estava carregado com 2,5 toneladas de remédios.

 

Fonte: JetSite

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave decolou de Teresina (PI) com destino a Fortaleza (CE) em um voo transportando medicamentos, com dois tripulantes e um passageiro a bordo.

 

Para o procedimento de descida em Fortaleza, a tripulação solicitou aproximação visual com perna base pela direita para a pista 13. Na aproximação final, a aeronave iniciou uma curva sem controle à direita, perdendo altura até colidir com edificações de uma área residencial próxima ao aeroporto. Com o impacto, a aeronave sofreu perda total. Faleceram na queda os dois tripulantes e uma pessoa no solo, que foi atingida pela aeronave. O passageiro faleceu 48 horas após o acidente.

 

ANÁLISE

 

Durante o procedimento para pouso em SBFZ, a aeronave interceptou a aproximação final em alta velocidade, em aproximação não estabilizada, em desacordo com os parâmetros de velocidade e altura previstos no manual de voo da aeronave. Entende-se por aproximação estabilizada aquela que reúne, entre outras, as seguintes condições:

 

a) a aeronave está na trajetória de voo correta;

 

b) são necessárias apenas pequenas mudanças de proa e arfagem para se manter a trajetória;

 

c) a velocidade da aeronave está entre Vref +20 e Vref;

 

d) a aeronave está na configuração adequada para pouso (ou configuração de aproximação, para os bimotores leves);

 

e) a razão de descida é de no máximo 1000ft/min;

 

f) o ajuste de potência seja apropriado para a configuração e não seja menor que a potência mínima para aproximação definida pelo manual de operação da aeronave;

 

g) todos os brifins tenham sido realizados;

 

h) as aproximações ILS sejam voadas dentro de um dot do glide slope e do localizador; e

 

i) as aproximações visuais devem estar com as asas niveladas na final quando a aeronave atinge 500ft de altura.

 

Neste acidente, a aeronave não estava na trajetória de voo correta, exigindo grandes mudanças de arfagem e potência para buscar a rampa de pouso. Estava cerca de 100 kt acima da Vref e com razão de descida maior que 4.000ft/min, o que ativou o alerta do GPWS (Ground Proximity Warning System), tudo caracterizando uma aproximação desestabilizada.

 

Devido à alta ocorrência de acidentes desencadeados em aproximações não estabilizadas, a filosofia de segurança de voo recomenda que, neste tipo de situação, as aproximações sejam interrompidas e proceda-se a uma arremetida.

Aparentemente, a tripulação, em nenhum momento, considerou seriamente a opção de uma arremetida.

 

Na prática, quando os pilotos avistam a pista, eles geralmente consideram, talvez inconscientemente, que não existem mais obstáculos para o pouso e não consideram realmente a arremetida como uma opção.

 

Existiram várias falhas ou omissões da tripulação com relação aos call outs, check-lists e brifim de descida. O comandante solicitou ao PNF (Pilott Not Flying) que a aeronave fosse configurada para pouso acima dos limites de velocidade previstos para abaixamento de trem de pouso e flap.

 

Durante o procedimento de descida e aproximação, o comandante utilizou inadequadamente os recursos disponíveis, pelo gerenciamento ineficaz das tarefas relativas ao PF (Pilot Flying) e ao PNF e da inobservância das normas operacionais. O comandante ainda percebeu a situação inadequada da aeronave para completar o pouso e a necessidade de uma ação corretiva. Comentou sobre curvar 360 graus, porém não efetivou a manobra e disse “se garantir”, demonstrando excesso de confiança para lidar com a situação. O co-piloto não assessorou o comandante quanto à aproximação desestabilizada e aos procedimentos para corrigir esta situação. O co-piloto esteve apático aos desvios operacionais e à solicitação de procedimentos fora do envelope de voo. O comandante julgou inadequadamente que poderia prosseguir naquelas condições e que haveria meios de reduzir a velocidade e realizar o pouso.

 

Segundo declarações de terceiros, o piloto tinha o costume de realizar aproximações altas e velozes, em desacordo com os padrões de operação.

Os dados do FDR (Flight Data Recorder) indicavam que as manetes foram colocadas abaixo da posição flight idle, é fato que o batente primário foi sobrepujado e o batente secundário não funcionou. É possível levantar três hipóteses para a falha do batente secundário:

 

1. Falhas simultâneas nos batentes primários e secundários em ambos os motores;

 

2. Sobrepujamento intencional dos sistemas de batentes; ou

 

3. Combinação de sobrepujamento intencional do batente primário com inoperância do sistema de batente secundário.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu.

 

No aspecto individual, houve indícios de preocupação do tripulante com esperas prolongadas provocadas pelo tráfego local em Fortaleza e por um outro tráfego que se aproximava do aeródromo e, em função disto, ter acelerado os procedimento da aproximação final, descendo a alta velocidade e desencadeando as demais falhas operacionais que levaram ao acidente; da mesma forma, houve indícios de excesso de autoconfiança por parte do piloto.

 

Fator Operacional

 

(1). Deficiente Manutenção – Indeterminado.

 

A demora do operador em apresentar a documentação solicitada referente à aeronave reduziu a credibilidade do material apresentado. A possibilidade de o batente secundário estar desativado, apesar de declarações em contrário de um mecânico, teria sido causada por inadequada participação do pessoal de manutenção nos serviços realizados e pelo não cumprimento da DA prevista.

 

(2). Deficiente Supervisão – Indeterminado.

 

Existem relatos de diversos pilotos sobre os hábitos deste comandante de realizar procedimentos não previstos, inclusive de alguns que evitavam voar com ele. Não foi pesquisado se os demais tripulantes levaram este fato à administração da companhia. Não foi pesquisada a resposta da companhia, caso tivesse conhecimento destes desvios operacionais.

 

(3). Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu.

 

O piloto utilizou inadequadamente os recursos disponíveis na operação da aeronave, pelo gerenciamento ineficaz das tarefas relativas ao PF e PNF e pela inobservância das normas operacionais.

 

O PNF não assessorou o PF durante a aproximação. O PNF aceitou a aproximação não estabilizada e não reagiu no sentido de reverter a situação.

 

(4). Deficiente Julgamento – Contribuiu.

 

A tripulação realizou a aproximação acima da rampa e a alta velocidade; julgou inadequadamente que poderia prosseguir naquelas condições e que haveria meios de reduzir a velocidade e realizar o pouso.

 

(5). Indisciplina de Voo – Contribuiu.

 

A tripulação desobedeceu a normas operacionais da aeronave ao realizar uma aproximação desestabilizada fora do envelope recomendado pelo fabricante e ao colocar as manetes de potência abaixo da posição flight idle.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

 Os SERACs deverão determinar a todas as empresas que operem aeronaves EMB-120 Brasília, que efetuem a verificação de operacionalidade dos batentes secundários, a fim de garantir o seu perfeito funcionamento; e enfatizar, em seminários na sua área de circunscrição, as influências dos aspectos psicológicos nas decisões operacionais de um tripulante, neste caso específico caracterizado pela pressa na realização da aproximação, o que desencadeou uma série de falhas operacionais que culminaram com o acidente.

 

O SERAC-2 deverá realizar uma Vistoria de Segurança de Voo Especial na empresa, visando a detectar condições insatisfatórias para a segurança de voo, inclusive de aspectos organizacionais e de manutenção, que não foram contempladas na investigação do acidente.

 

A BSB Capital Táxi Aéreo deverá implementar mecanismos, através de normas internas da empresa, que permitam uma supervisão adequada dos serviços de manutenção e cumprimento de boletins e Diretrizes de Aeronavegabilidade; implementar mecanismos, através de normas operacionais da empresa, que permitam um acompanhamento das condições psicológicas dos pilotos, a nível individual, psicossocial e organizacional, visando detectar possíveis distorções de comportamento a nível operacional, tais como excesso de autoconfiança, estresse, fadiga, complacência, medo, etc, no sentido de elevar o nível de segurança de voo da empresa; realizar atividade educativa de palestra para o seu quadro de tripulantes a respeito de fatores contribuintes operacionais e humanos na ocorrência de acidentes aeronáuticos; e providenciar a realização de Curso de CRM para todos os seus tripulantes.

 

Os CTA, 3º ETA, 6º ETA, 7º ETA, bem como os demais operadores civis de aeronaves Embraer EMB 120 Brasília, deverão divulgar para o seu quadro de tripulantes as conclusões deste relatório final de acidente aeronáutico, no que diz respeito a operação das manetes de potência, principalmente quanto às conseqüências desastrosas advindas da utilização do reverso em voo, e ressaltando a necessidade de cumprimento das normas operacionais emitidas pelo fabricante; e divulgar aos seus setores de manutenção e pista as Diretrizes de Aeronavegabilidade pertinentes aos sistemas de proteção da manete de potência, e procedimentos associados.

 


 

Data: 28 DEZ 98

Hora: 08:47

Aeronave: EMB 145ER

Operador: Rio Sul linhas Aéreas

Matrícula/Prefixo: PT-SPE

Tripulação: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 0

Passageiros: Ocupantes: 36 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 40 / Fatalidades: 0

Local do Acidente: Aeroporto de Bacacheri (BFH / SBBI) - Curitiba - PR

Tipo de acidente: Pouso Brusco

Fase de Operação: pouso

Natureza do Voo: doméstico de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Santos Dumont (SDU/SBRJ) - Rio de Janeiro - RJ

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Bacacheri (BFH / SBBI) - Curitiba - PR

 

DESCRIÇÃO:

 

O voo 310 chegou em Curitiba na seqüência de um voo do Rio de Janeiro com escala em Campinas (SP).

 

A aproximação ao Aeroporto de Curitiba se deu por instrumentos em razão das condições meteorológicas.

 

O avião fez um pouso brusco na pista 15 sofrendo severos danos estruturais.

 

A tripulação conseguiu efetuar o taxiamento e realizou uma evacuação de emergência. A caixa-preta (FDR) mostrou que a potência havia sido sensivelmente reduzida durante os últimos 11 segundos de voo.

 

Fonte:ASN

 

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

 

HISTÓRICO

 

A aeronave realizava o voo SL 310, do Rio de Janeiro (SBRJ) para Curitiba (SBCT) e escala em Campinas (SBKP), transportando 36 passageiros e 04 tripulantes.

O aeródromo de Curitiba operava sob condições IFR, com teto de aproximadamente 300 ft. A aeronave foi vetorada para interceptar a aproximação final do procedimento CHARLIE UNO da pista 15.

 

Ao realizar o pouso, às 08:47P, houve o toque brusco com o solo, que ocasionou danos estruturais extensos na aeronave.

 

Durante a continuação do táxi, a Torre Curitiba informou aos pilotos que os bombeiros e a INFRAERO já haviam sido acionados. O PNF (Pilot Not Flying) questionou e respondeu que a aeronave estava em condições normais, quando então o operador da Torre informou que a aeronave estava “partida da asa para trás”.

 

Os tripulantes procederam à evacuação de emergência na pista de táxi.

 

ANÁLISE

 

Segundo os tripulantes, a interceptação da aproximação final foi realizada utilizando-se o modo de captura (APR) do Piloto Automático (PA), para a função ILS. Ao estabilizar no ILS e quando próximo de 1.500 ft, foi efetuado o desacoplamento do PA, prosseguindo-se o voo sob operação manual do PF (Pilot Flying).

 

Logo após a passagem do marcador externo, o PNF realizou um “call out” de “speed”, em função de a velocidade diminuir abaixo da Vref. de 123KIAS e aproximar de 120 KIAS. Foi tomada atitude de correção por parte do PF, o qual, em 02 segundos, acelerou para N1=75%, restabelecendo a velocidade, segundo dados do FDR.

 

Próximo de 300 ft de rádio-altímetro, o PNF realizou “call out” de “runway in sight”. O PF, segundo seu próprio julgamento, sentiu-se um pouco acima da rampa ideal para efetuar o toque na marca de 1.000 ft e efetuou então uma redução de potência para “power off”, estabelecendo uma atitude de “pitch down”, numa rápida picada.

 

Devido ao aumento da razão de descida, o PNF manifestou-se novamente, alertando verbalmente o PF para a situação. O PF tomou a atitude de avançar parcialmente as manetes de potência para frente e diminuir a razão. Essa tentativa de correção não foi suficiente para evitar um pouso brusco. A aeronave tocou a pista com razão de descida estimada de 1800 ft/min. O valor máximo certificado no momento do toque é de 600 ft/min.

 

O PF, quando nas correções de velocidade de razão de descida, tentou manter a velocidade (próxima da VRef) sem fazer uso adequado da combinação potência x ângulo de ataque. Por sua vez, o PNF, quando alertou ao PF de que a velocidade estava baixa e que a razão de afundamento estava alta, não se apercebeu da deficiência do PF para a adequada correção. A potência dos motores não foi utilizada para diminuir a razão de afundamento e sim para tentar corrigir a velocidade. O fato é que a pouca potência utilizada em um espaço de tempo muito reduzido não diminuiu a razão de afundamento, agravado pela aeronave ter aumentado o “pitch” a cabrar.

 

Devido ao baixo alerta situacional, ocasionado pela descontração existente na cabine de comando, a tripulação não percebeu que o voo da aeronave não se encontrava dentro dos padrões de segurança – aproximação não estabilizada.

 

É importante ressaltar, ainda, que aproximações estabilizadas tornam-se mais seguras do que alterar o perfil de voo, na tentativa de se fazer um pouso mais curto. A combinação do uso dos comandos de voo com o ajuste de potência, no caso de uma modificação de trajetória a baixa altura, reduz a margem de erro que o piloto possa cometer, exigindo, portanto, atenção e habilidade maiores.

 

Também não foi observado pelos pilotos o procedimento técnico-operacional previsto no Manual Operacional de Voo (MOV), no que diz respeito ao aviso do GPWS. A tripulação não atentou que o aviso determinava uma condição insegura próxima ao toque.

 

Apesar do colapso da fuselagem traseira da aeronave, tal extensão de danos não foi imediatamente percebida, nem processada pelos pilotos, quer por indicações dos sistemas da aeronave, quer por comunicação da tripulação de cabine.

 

Essa percepção por parte dos pilotos foi afetada pela distribuição da desaceleração vertical (fator de carga) ao longo das estações da fuselagem da aeronave, a qual apresentou seus valores mais baixos, exatamente nas estações correspondentes à cabine de pilotagem e, valores mais elevados nas estações correspondentes à área fraturada e nas imediatamente posteriores.

 

Após a conclusão do pouso, o PNF fez um “speech” através do “Public Adress”, informando aos passageiros que permanecessem em seus assentos. Esta atitude evitou o pânico entre os passageiros.

 

Já na Taxiway India, o comandante interrompeu o táxi da aeronave e iniciou os procedimentos para executar uma evacuação de emergência, informando à Torre sua intenção.

 

Durante a evacuação, ocorreu a ativação do alarme de fogo no APU por duas vezes. Após a primeira ativação, que durou 24 seg, foi executado o procedimento de APU Fire com o corte do mesmo. O procedimento obteve sucesso, com a extinção do fogo que se iniciava no APU, apesar da penetração de alguma fumaça no interior da cabine de passageiros.

 

Os pilotos desenergizaram a aeronave e, após todos os passageiros e as comissárias terem desembarcado, abandonaram a aeronave.

 

CONCLUSÃO

 

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu.

 

Houve participação de fatores, com características próprias, que ocasionaram falhas de atenção, julgamento e avaliação perceptual de distâncias e temporalidade.

 

A deficiência qualitativa de treinamento, a falta do gerenciamento dos recursos de cabine e o baixo alerta situacional foram fatores contribuintes significativos para o acidente.

 

Fator Operacional

 

(1) Deficiente Instrução - Contribuiu

 

O PF atuou deficientemente no emprego da correta técnica de pilotagem na combinação dos parâmetros Velocidade x Razão de Descida.

 

(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu

 

O instrutor designado pela empresa para supervisionar a aquisição de experiência operacional em rota não havia recebido instrução específica para o desempenho dessa tarefa. Faltou supervisão a nível técnico e operacional.

 

(3) Pouca Experiência de Voo na Aeronave - Contribuiu

 

O PF possuía boa experiência de voo, mas não neste tipo de aeronave. Encontrava-se na fase de aquisição de experiência operacional em rota. A ação inadequada foi decorrente também da pouca experiência na aeronave e na circunstância da operação, que requeria um correção rápida próxima ao solo.

 

(4) Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu

 

Os pilotos não utilizaram adequadamente os recursos disponíveis na cabine para a correta operação da aeronave. O PF não efetuou as correções necessárias para modificar a trajetória da aeronave, o que era sua atribuição. O instrutor (PNF), por sua vez, não corrigiu ou interferiu no voo do PF de forma eficaz, o que seria sua responsabilidade já que era supervisor da operação.

 

Os pilotos não observaram, ainda, o procedimento técnico-operacional previsto no manual de Operações de Voo (MOV), no que diz respeito ao aviso do GPWS. A tripulação não atentou que o aviso determinava uma condição insegura próxima ao toque.

 

Ficou caracterizado um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada tripulante, além da não observância das normas operacionais.

 

(5) Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

 

Na aproximação IMC feita, o PF variou os parâmetros, permanecendo alto na rampa. Ao atingir condições visuais, o PF aumentou a razão de descida da aeronave. O PNF, preocupado em localizar a pista, não considerou uma correção inadequada do PF.

 

(6) Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu

 

O PF, com a intenção de reduzir a razão de descida, não aplicou corretamente, em amplitude e a tempo, a potência disponível nos motores.

 

Próximo ao toque, o PF aumentou o ângulo de “pitch”, tentando diminuir a razão de descida. Considerando a baixa altura (aproximadamente 80 ft) e a potência dos motores (“IDLE”), a aeronave continuou com uma alta razão de descida (aproximadamente 1.800 ft/min), sem que a ação tomada pelo PF alterasse a sua trajetória. O PNF não interferiu na aplicação dos comandos. Houve, portanto, uso inadequado dos comandos da aeronave por parte dos tripulantes, em condições para os quais estavam habilitados.

 

(7) Deficiente Julgamento - Contribuiu

 

O PF, mesmo sendo alertado pelo PNF quanto à baixa velocidade e à alta razão de descida, julgou estar aplicando uma correção adequada, contudo manteve a aeronave em uma performance incompatível para o pouso.

 

O PNF, apesar de possuir experiência de voo e na aeronave, demonstrou desconhecimento dos seus limites no que tange o ponto de irreversibilidade de uma situação insegura.

 

O PNF limitou-se em alertar o PF sobre a situação, não o orientou sobre a maneira correta de efetuar as correções.

 

O PNF superestimou a capacidade do PF e não assumiu ou tentou assumir os controles.

 

(8) Outros Aspectos Operacionais - Indeterminado

 

Os pilotos não tinham conhecimento da razão máxima de descida durante o toque para a qual a aeronave foi certificada, tampouco tinham conhecimento da variação dessa razão com relação ao peso.

 

A disponibilidade do piloto automático até a MDA poderia ter minimizado o desvio de rampa observado.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VOO

 

A RIO SUL deverá:

 

1) Elaborar, obter aprovação do DAC e colocar em uso uma revisão do programa de treinamento da empresa, a fim de que cumpra todos os requisitos estabelecidos pela seção 121.413, do RBHA 121, para formação de instrutores de voo e examinadores credenciados;

 

2) Elaborar, obter aprovação do DAC e colocar em uso a revisão do Programa de treinamento da empresa, a fim de que inclua um curso genérico de familiarização teórica e prática com aeronaves à reação para pilotos em treinamento inicial; e

3) Incluir no M.O.V. orientação sobre o correto uso da potência de aeronaves à jato em aproximações estabilizadas, alertando para o perigo do uso de “power off” no segmento final da aproximação para pouso.

 

A EMBRAER deverá apresentar a solução da deficiência na aquisição e tratamento dos dados de voo pelos equipamentos FDAU e IC600, com atualização para a nova versão do “software”, através da emissão de Boletim de Serviço, visando a incorporação da mesma pelos operadores nas aeronaves afetadas e efetivar a emissão e divulgação de Boletim Operacional aos operadores desse tipo de aeronave, alertando sobre as conseqüências de pouso com “power off”.

 

O IFI-CTA/DAC deverá estudar, elaborar e emitir Diretriz de Aeronavegabilidade tornando mandatório o requerido pelo Boletim de Serviço que será emitido pela EMBRAER, visando a solução da deficiência na aquisição e tratamento dos dados de voo pelos equipamentos FDAU e IC600.

 

Os Operadores deverão observar o previsto no Boletim de Serviço SB 145-0312-0010, aprovado pelo IFI/CTA, em 17 de março de 1999, que soluciona o problema da falta de monitoramento de “pitch trim”, do sistema de aviônicos Honeywell Primus 1000.

 

O STE/DAC através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá estudar a viabilidade de revisar os requisitos da seção 121.434, do RBHA 121, a fim de que a experiência de operação em rota para pilotos seja supervisionada por examinadores credenciados, em vez de instrutores de voo. Os novos requisitos devem esclarecer que o objetivo da aquisição de experiência operacional limita-se à adaptação do tripulante às rotinas operacionais da aeronave, ao gerenciamento do voo e à padronização da empresa, durante operações normais.

 

O STE/DAC através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá revisar os requisitos aplicáveis dos RBHA 121 e 135, a fim de que seja tornada obrigatória a instrução prática, em simulador de voo, das manobras e procedimentos que não possam ser realizadas na aeronave por motivo de segurança de voo ou pela impossibilidade de reproduzir em voo as condições operacionais requeridas.

 

O STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá tomar as providências necessárias para que as exigências de qualificação referentes à experiência de operação em rota da seção 121.434, do RBHA 121, não sejam confundidas com os requisitos de treinamento de voo, visando a proficiência técnica num particular tipo de aeronave, estabelecidos pela seção 121.424 do mesmo regulamento.

 

O STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), antes de aprovar a utilização de um simulador de voo por operadores brasileiros, deverá avaliar as características funcionais e de desempenho do mesmo, visando certificar-se de que permitem a realização das manobras e procedimentos descritos no programa de treinamento da empresa.

 

O STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá reavaliar o programa de treinamento das empresas aéreas, avaliando diretamente o ambiente, os métodos e material didático e os auxílios e dispositivos de treinamento empregados.

 

O STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá fiscalizar o cumprimento dos programas de treinamento de empresas aéreas já aprovados pelo DAC, mediante o acompanhamento periódico dos cursos teóricos e instruções práticas, bem como da verificação dos registros individuais dos tripulantes.

 

A DIPAA, através das SIPAA dos SERACs, deverá emitir DIVOP sobre regras básicas para o uso da potência na execução de aproximações em aeronaves a reação. (Aproximação estabilizada, proibição de “power off”, antecipação nas correções).

 


 

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Escreva para nós: contato@desastresaereos.net

 


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Fontes: ASN, Wikipédia e CENIPA.

Edição de texto e imagem: Jorge Tadeu da Silva


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