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30.12.1990

Hora: 09:20

Aeronave: Embraer EMB 201A Ipanema

Operador: Sana Agro Aérea Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-UBT

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Local do Acidente: Camaquã, RS

Tipo de acidente: falha do motor

Fase de Operação: perda de controle em vôo

Natureza do Vôo: pulverização agrícola

Aeroporto de Partida: Fazenda em Camaquã, RS

Aeroporto de Destino: Fazenda em Camaquã, RS

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

O piloto decolou para o seu segundo vôo de pulverização do dia.

Enquanto o pessoal de terra se deslocava para a mudança no sentido da pulverização, o piloto executava passagens a seco para posicionamento.

Durante esse período, testemunhas afirmaram que ocorreu a diminuição no barulho do motor da aeronave e observaram a sua queda.

A aeronave chocou-se com o solo e se deslocou até uma vala onde parou bruscamente.

O piloto foi jogado fora da aeronave e a mesma incendiou-se. O piloto faleceu no local.

ANÁLISE

De acordo com as análises realizadas no motor e na hélice da aeronave pelo Centro Técnico Aeroespacial, ficou constatado que o acidente ocorreu com o motor da aeronave sem potência, entretanto, não foi possível determinar a causa mecânica que provocou tal situação. A válvula seletora de combustível foi manipulada antes da chegada do pessoal responsável pela investigação, perdendo-se, por este motivo, dados valiosos para se determinar a operacionalidade do sistema de alimentação da aeronave.

Constatou-se uma deficiente manutenção na aeronave realizada pela empresa.

A hipótese mais provável para a ocorrência do acidente é a perda do controle da aeronave após a parada do motor. Devido à aeronave estar a baixa altura, o piloto não teve tempo hábil para controlá-la.

CONCLUSÃO

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Indeterminado

Foram constatadas várias irregularidades nos serviços de manutenção da aeronave. Possivelmente, essa deficiência tenha contribuído para a parada do motor

(2). Deficiente Aplicação dos Comandos - Indeterminado

Não foi possível determinar se o piloto teria condições de controlar a aeronave e se o mesmo reagiu adequadamente à situação de emergência.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Deixam de ser emitidas recomendações de segurança de vôo, em virtude das medidas, com fins de prevenção, terem sido tomadas à época do acidente.


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12.11.1990

Hora: 09:20

Aeronave: de Havilland Canada C-115 Buffalo (DHC-5)

Operador: FAB - Força Aérea Brasileira

Matrícula/Prefixo: FAB2350

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 7 / Fatalidades: 7

Total: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 9

Local do Acidente: próximo ao Aeroporto Internacional do Galeão - Rio de Janeiro - RJ

Fase de Operação: decolagem

Natureza do Voo: militar

Aeroporto de Partida: Campos dos Afonsos / Base Aérea do Rio de Janeiro

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Brasília

Dos 10 militares da Força Aérea Brasileira a bordo da aeronave prefixo FAB 2350, apenas o piloto sobreviveu, surpreendentemente. Ele sofreu queimaduras e perdeu um dos pés. Os demais, nem puderam ser reconhecidos por parentes, dado as queimaduras dos corpos.

A aeronave saiu da base aérea do Campo dos Afonsos (RJ) e fez escala na base aérea do Galeão para carregar suprimentos militares para Brasília, com parada em São Paulo.

Ao decolar, o piloto, não se sabe por que, tentou voltar, mas o peso do avião com o carregamento e combustível, não permitiu a manobra e ele caiu explodindo.

Uma das curiosidades deste acidente é que o tenente Vasconcelos (1º tenente-aviador Wanderley Pereira de Vasconcelos), 28 anos, uma das vítimas residentes no Rio de Janeiro, não estava na missão do voo. Foi de carona para pegar sua moto, que estava sendo consertada em São Paulo.

Além do tenente-aviador Vasconcelos, morreram no acidente: 1º tenente-aviador Julio Cesar Cipriano da Costa, 27 anos; 1º sargento Evandro Batista Sanches, 36 anos (especializado em sistemas elétricos); 2º sargento Sebastião Carlos da Silva Leonardo, 31 anos (mecânico de voo); 2º sargento João Ricardo Domingos Medeiros, 32 anos; 2º sargento Sandir Henrique Sodré (do Centro de Instrução Especializado); 3º sargento Claudecir da Silva Serafim, 24 anos (rádio-telegrafista); 3º sargento Marco Antônio Silva de Souza, 24 anos (especialista em engenharia de voo); e 3º sargento Antônio Araújo Ferreira, 28 anos (da Diretoria Eletrônica de Proteção ao Voo).   

Após o acidente, o 1º tenente Wanderley Pereira de Vasconcelos foi promovido ao posto de capitão-aviador.

A aeronáutica nunca divulgou a causa do acidente.

Fontes: Vera Jardim (a descrição do acidente) / Folha de S.Paulo / Jornal do Brasil / ASN

 

 

 

 

 

 

 

Jornal do Brasil, 13.11.90

 

 

 

 

 

 

 

Folha de S.Paulo, 13.11.90

 


 

05.10.1990

Hora: 12:40

Aeronave: Cessna U206F Stationair

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-LXV

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 4

Total: Ocupantes: 5 / Fatalidades: 5

Local do Acidente: Alcobaça, BA

Tipo de acidente: falha do motor

Fase de Operação: perda de controle em vôo

Natureza do Vôo: particular de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeródromo de Nova Iguaçu - RJ (SBNY)

Aeroporto de Destino: Aeroporto de Porto Seguro - BA (BPS/SBPS)

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou do aeródromo de Nova Iguaçu, às 11:54 UTC, com destino a Porto Seguro. A etapa seria de 03:45h de vôo. Foram prestados serviços de informação e alerta e os contatos rádio foram feitos com o Controle Rio, Rádio Campos, Controle Vitória e Rádio Caravelas.

Aproximadamente às 15:40 UTC, próximo de Alcabaça – Bahia, a aeronave entrou em vôo descendente com ângulo de picada muito acentuado, vindo a colidir com o solo.

O piloto e quatro passageiros faleceram no local.

ANÁLISE

O piloto possuía 197:00h de vôo, adquiridas em três anos. E não possuía habilitação para vôo IFR (instrumento).

Determinados serviços de manutenção eram realizados pelo próprio piloto e não por uma oficina especializada. Verificou-se, também, que muitas das peças não eram originais.

Para essa viagem, o piloto apresentou apenas notificação de vôo no Aeroclube de Nova Iguaçu, que não possui nenhuma facilidade no que tange às informações meteorológicas necessárias à realização do vôo e, em nenhum momento o APP-Rio inquiriu sobre autorização de tráfego ou mesmo sobre o preenchimento de um plano AFIL (em vôo).

Durante os testes realizados com o motor, constatou-se a montagem invertida do “Liner” (sistema de combustível) que pode ter proporcionado alijamento de combustível para o exterior da aeronave, através do dreno do compartimento do eixo da bomba de combustível. A unidade distribuidora tinha o seu diafragma praticamente novo. Em seu interior não havia uma só gota de combustível e o êmbolo central encontrava-se na posição travado, o que caracteriza ausência de combustível ainda com o motor em funcionamento.

Também, foi verificado, por intermédio do levantamento dos abastecimentos anteriores ao acidente, que a aeronave estava com um consumo muito acima do normal.

Tendo em vista, ainda, que nos destroços foi encontrado um liquidômetro com indicação “Empty”, a ausência de combustível no local do acidente e a não ocorrência de fogo ou explosão, pode-se concluir que durante a descida para SNPS houve a parada do motor por falta de combustível. Aliado a isso, a aeronave entrou em atitude anormal, após deparar-se com condições de vôo por instrumento, provavelmente por desorientação espacial do piloto, pois o mesmo não era habilitado para realizar o vôo naquelas condições. Em seguida, a aeronave cruzou a base da camada já em atitude anormal, com acentuada picada. Por estar a base da camada muito baixa, o piloto não teve tempo de corrigir a atitude anormal e a aeronave colidiu com o solo.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu

Percebe-se uma atitude complacente por parte do piloto em relação às informações, normas e procedimentos, a qual o levou a efetuar pessoalmente a manutenção da aeronave, a não efetuar planejamento correto do vôo e a prosseguir em uma missão para a qual não estava adequadamente qualificado.

Fator Operacional

(1). Deficiente Manutenção - Contribuiu

Muitos serviços eram executados inadequadamente pelo próprio piloto. Isso trouxe a instalação invertida de um componente, ocasionando um acréscimo no consumo de combustível. Constatou-se, também, que alguns componentes originais eram substituídos por alternativos.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Uma vez constatada a deficiência nos trabalhos de manutenção, conclui-se que não havia supervisão.

(3). Pouca Experiência de Vôo e na Aeronave - Contribuiu

O piloto possuía 197:00 horas de vôo, adquiridas num espaço de três anos. Não estava apto a voar sob condições de instrumento.

(4). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

Havia presença de visibilidade reduzida, teto baixo, precipitação e formações pesadas na rota voada.

(5). Deficiente Planejamento – Contribuiu O piloto não planejou adequadamente sua navegação em função da sua autonomia, tempo de vôo em rota, autonomia para prosseguir para ao aeródromo de alternativa e tempo de espera.

(6). Deficiente Julgamento – Contribuiu

A decisão de prosseguir o vôo em condições visuais, sem que houvesse essa possibilidade.

(7). Imprudência – Contribuiu

O piloto comprometeu a segurança ao realizar os serviços de manutenção da aeronave, sem estar habilitado.

(8). Indisciplina de Vôo – Contribuiu

O piloto, ao persistir em voar sob condições visuais, contrariou as regras de tráfego aéreo, quando da mudança da situação de vôo visual para instrumento, sem que para isso estivesse habilitado.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O DAC deverá: providenciar meios para uma fiscalização adequada e eficiente no que tange ao nível de pilotagem e habilitação dos pilotos civis, mormente os pilotos privados, seja na fase de instrução, seja na de manutenção operacional; verificar, junto aos aeroclubes e escolas de pilotagem, o correto ensino e endoutrinamento no tocante aos cuidados no abastecimento, nas regras de tráfego aéreo e outros aspectos operacionais e de segurança julgados cabíveis; e determinar a confecção de um Plano de Emergência Aeronáutica em Aeródromo em Porto Seguro.

A DEPV deverá certificar-se de que os órgãos de controle de tráfego aéreo exigem o fiel cumprimento do que prescreve a IMA 100-12 Regras do Ar e Serviços de Tráfego Aéreo, no tocante à apresentação do plano de vôo; estudar a viabilidade de implantação de uma sala AIS no Aeródromo de Nova Iguaçu.

O Aeroclube de Nova Iguaçu deverá reestruturar-se de tal forma que os pilotos possam dispor de informações meteorológicas atualizadas, NOTAM e outras informações importante ao vôo; realizar reuniões periódicas com seus membros, enfatizando os benefícios auferidos com a Doutrina de Segurança de Vôo; e adotar mecanismos adequados à ampliação das ações de supervisão em todos os segmentos identificados direta e indiretamente com a atividade aérea.


 

20.09.1990

Hora: 19:40

Aeronave: EMB 110 P1 Bandeirante

Operador: Governo do Estado de Pernambuco

Matrícula/Prefixo: PT-FAW

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 10

Total: Ocupantes: 12 / Fatalidades: 12

Local do Acidente: próximo a Fernando de Noronha, PE

Tipo de acidente: falha do motor

Fase de Operação: perda de controle em vôo

Natureza do Vôo: oficial de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Fernando de Noronha, PE (FEN/SBFN)

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional Guararapes - Recife PE (REC/SBRF)

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou da pista 12 do Arquipélago de Fernando de Noronha com destino a Recife. Após a decolagem, a aeronave foi avistada efetuando subida abrupta e acentuada, iniciando uma curva pela direita.

Um observador acompanhou a trajetória após a mesma ter saído do solo, vendo-a curvar à direita, ocultar-se por detrás de algumas elevações, reaparecer, acender os faróis, iniciar uma subida acentuada, curvar à esquerda e, com os motores funcionando, precipitar-se verticalmente até desaparecer (SIC).

A aeronave chocou-se com o mar. Todos os seus ocupantes faleceram (dois tripulantes e dez passageiros).

ANÁLISE

O piloto e o co-piloto encontravam-se a 141 e 133 dias, respectivamente, sem operar o tipo de equipamento, não tendo efetuado uma readaptação, conforme prevê o RBHA–61.

O tripulante, na função de comando, possuía pouca experiência no tipo de aeronave: 44:10h totais e 19:10h de instrumentos, o co-piloto possuía 73:00h no tipo de aeronave.

O tempo de permanência no solo em Fernando de Noronha foi de apenas 30 minutos.

Os cheques “antes da partida dos motores” e a “partida dos motores” foram executados por apenas um piloto, que se encontrava sentado à direita na cabine, enquanto o outro piloto encontrava-se ausente.

Quando o outro piloto, apressado, chegou na aeronave, esta já se encontrava com o motor direito funcionando. Foi então imediatamente procedida à partida do motor esquerdo, seguido logo pelo taxiamento da aeronave.

Pelas características exibidas nessa operação, faz-se crer que a tripulação não seguiu as normas ditadas pelo “check-list” da aeronave para os procedimentos de partida e táxi, que demandam a atuação de uma série de componentes importantes, dentre os quais a ligação do interruptor do sistema de alimentação em emergência do indicador de atitude do piloto.

Na análise do presente acidente foram levantadas duas hipóteses:

            1) Desorientação espacial do piloto; e

            2) Abertura do capô de um motor em vôo.

Primeira hipótese. Pelas características peculiares do aeródromo (indução à desorientação) e ainda a completa escuridão que se descortinou à tripulação, o piloto se volta para seu indicador de atitude para controlar a sua curva à direita, já iniciada. A resposta visual é que a aeronave está curvando à esquerda (fundo do indicador curvado pelo mesmo lado da curva realizada pela aeronave, por peculiaridades internas do instrumento). O piloto então acentua a curva à direita. Define-se o conflito. O indicador de atitude está completamente desgovernado. A partir desse momento, o processo de desorientação espacial já estava estabelecido, sendo a reação “lógica” do piloto a de imediatamente curvar à esquerda, levando a aeronave a uma atitude de grande inclinação, baixa velocidade e sem qualquer controle de arfagem, levando-a ao estol.

Durante o estol, o piloto tornou a recuperar o contato visual com as luzes da ilha, mas a baixa altitude não permitiu a sua completa recuperação, vindo a colidir com o mar com grande ângulo de picada e plena potência dos motores.

Segunda hipótese. Foi constatado que no dia 05 de maio 1990, durante uma lavagem de compressores, o deslocamento de ar proveniente de um helicóptero taxiando causou o arrastamento sobre o solo dos capôs superiores dos motores, provocando e empeno dos citados componentes.

Na ocasião, depois de inspecionados, foram instalados e a aeronave liberada para o vôo, sem que nenhuma ação corretiva fosse executada

Voaram 11:50h com os capôs danificados, até que, em 16 de maio 1990, na inspeção de 600h, os componentes em questão, finalmente, receberam reparos em suas estruturas.

Verificou-se, assim, que durante o tempo em que os capôs permaneceram empenados, aproximadamente 11 dias, as presilhas de fechamento (DZUS), foram submetidas a esforços adicionais para os quais não são destinadas. Desse modo, pode ter havido o início de um processo de fadiga que, aliado à ação corrosiva da atmosfera local em que a aeronave operava, culminou com o cisalhamento de uma ou mais presilhas, levando a abertura, total ou parcial, dos capôs em vôo.

A soltura do capô em vôo não determina a perda de controle da aeronave, a menos que o piloto, sobressaltado, venha a reduzir a potência daquele motor.

Considerando-se que os capôs da aeronave receberam reparos antes do vôo do acidente; que uma situação de perda do capô por si só não levaria a perda do controle e, finalmente, os motores foram identificados como estando desenvolvendo potência plena no momento do acidente (os FCU e partes dos dois motores foram resgatados do mar), pode-se considerar esta hipótese como de pouca credibilidade para explicar o acidente.

Para comprovação desta hipótese, seria necessária uma análise na empenagem superior do motor esquerdo, a qual não foi encontrada, tendo, possivelmente, sido desintegrada por ocasião do impacto.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1) Aspecto Fisiológico - Indeterminado

Há indícios da contribuição deste aspecto no que concerne à desorientação espacial da tripulação.

(2) Aspecto Psicológico – Contribuiu

Na medida que a organização não estava dotada de sistemas eficazes de acompanhamento e treinamento de pessoal.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

Por deficiência qualitativa e quantitativa de instrução, não atribuindo condições técnicas necessárias para o desempenho da atividade aérea.

(2). Deficiente Manutenção - Contribuiu

Pela inadequação dos serviços corretivos realizados na aeronave.

(3). Deficiente Aplicação nos Comando - Contribuiu

Pela inépcia da tripulação em permitir que a aeronave entrasse em atitude anormal.

(4). Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu

Pela inadequada utilização dos recursos da cabine destinados à operação da aeronave, e ainda por inobservância de normas operacionais.

(5). Influência do Meio Ambiente – Contribuiu

Pela característica intrínseca do aeródromo de Fernando de Noronha, como capaz de provocar desorientação espacial.

(6). Deficiente Julgamento – contribuiu

Pela inadequada avaliação de determinados aspectos operacionais durante a realização da missão e ainda pelo uso de padrões próprios de pilotagem

(7). Pouca Experiência de Vôo na Aeronave – Contribuiu

Pela reduzida média de 44:00h de vôo para o piloto e 73:00h para o co-piloto e, ainda, o afastamento da tripulação por mais de 120 dias da atividade aérea.

(8). Deficiente Supervisão – Contribuiu

Pela falta de supervisão da Divisão de Transporte Aéreo, em relação ao planejamento e manutenção operacional de seus pilotos, criando um indesejável clima de complacência na organização.

(9). Outros Aspectos Operacionais – Contribuíram

Pelo aumento intencional e desnecessário da margem de risco, quando do não cumprimento correto da readaptação dos pilotos, previsto no RBHA-61, ficando a tripulação desqualificada para a missão.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O SERAC-2 deverá elaborar um programa anual de vistoria de segurança de vôo nas empresas, oficinas e aeroclubes; e realizar Vistoria Especial de Segurança de Vôo no operador e na  oficina de manutenção da aeronave acidentada.

O COMAR-2 deverá providenciar serviço de salvamento marítimo para o aeródromo de Fernando de Noronha.

O Governo do Estado de Pernambuco deverá providenciar para que o serviço de supervisão da Divisão de Transporte Aéreo seja executado por um profissional experiente e capaz de conjugar operacionalidade com segurança, através de uma liderança clara e decisiva; deverá, também, reavaliar o atual desempenho operacional, a forma de recrutamento e seleção do seu quadro de pilotos.

A DEPV deverá sinalizar nos procedimentos de subida de Fernando de Noronha e demais publicações, alerta quanto ao risco de desorientação espacial.

A EMBRAER deverá reavaliar os riscos decorrentes da possibilidade do desapego ao uso de “check-list” da aeronave e, assim, expor a tripulação a situações de plena desorientação espacial.


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15.09.1990

Hora: 14:30

Aeronave: BEECH 65-B-80 (Queen Air)

Operador: Particular

Matrícula/Prefixo: PT-LGE

Tripulação: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Total: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 3

Local do Acidente: Pista Sítio da Velha, Alto Alegre - RR

Tipo de acidente: falha do motor

Fase de Operação: decolagem

Natureza do Vôo: particular de passageiros e carga

Aeroporto de Partida: pista na região dos índios Ianomâmi Uaicas - Alto Alegre - RR

Aeroporto de Destino: Pista do Pião - Arredores de Boa Vista - RR

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

O avião decolou de Uaicas (RR) com destino à pista de Pião, localizada nos arredores de Boa Vista (RR), transportando o piloto, três passageiros e carga.

Durante o vôo em rota, o motor direito veio a falhar. Em conseqüência, o piloto realizou um pouso na pista de Sítio da Velha, no município de Alto Alegre.

Após o pouso, o piloto drenou os tanques e concluiu que havia combustível suficiente para a etapa até Pião. Um dos passageiros, supostamente mecânico de aeronaves, fez uma rápida inspeção visual no motor, executou um giro no mesmo e o considerou bom. Na seqüência, o piloto tentou decolar, mas o motor direito apagou na corrida de decolagem. Após isso, um dos passageiros desistiu da viagem e ficou em Alto Alegre.

Sem qualquer nova verificação, o piloto acionou o motor direito e realizou a decolagem. Após sair do solo, a aeronave voou rasante até o final da pista, subiu cerca de 200 pés, guinou para a direita, baixando a asa desse mesmo lado, nivelou as asas, desceu um pouco, voltou a nivelar e prosseguiu em frente.

Uma testemunha, localizada no prolongamento da reta de decolagem, visualizou a aeronave curvar à esquerda, com inclinação progressiva de asas, associada à perda de altura, até a colisão em grande ângulo de picada com o solo, vindo a explodir, apresentando fogo pós-impacto.

O piloto e os dois passageiros faleceram no local do acidente e o avião ficou totalmente destruído.

ANÁLISE

No dia do acidente, antes de decolar de Uaicas, o piloto drenou os tanques da aeronave e percebeu que o tanque externo esquerdo se encontrava vazio. Na ocasião, o piloto queixou-se de que haviam roubado combustível da aeronave. Sem qualquer novo abastecimento, a aeronave decolou de Uaicas para a pista clandestina de Pião. Segundo informações coletadas durante a investigação, a aeronave havia sido abastecida com 400 litros de combustível, sendo que a etapa prevista requeria 360 litros. Verifica-se claramente uma tendência perigosa do piloto em querer realizar o vôo a qualquer custo, posto que o mesmo passava por uma situação financeira difícil, há mais de vinte dias sem trabalho, e o vôo que se pretendia realizar assinalava condições de obter o tão desejado trabalho.

Durante o vôo, o motor direito falhou e foi realizado um pouso na pista de Sítio da Velha. O piloto, suspeitando tratar-se de falta de combustível, voltou a drenar os tanques e concluiu que os mesmos estavam abastecidos. Porém, de acordo com o passageiro sobrevivente, a quantidade drenada pelo piloto foi pequena.

Desse modo, podia tratar-se apenas dos 600ml de combustível residual. Para ter certeza da existência de combustível utilizável nos tanques, o piloto teria que haver drenado mais de 600ml. Pelo fato exposto pela testemunha, verifica-se aqui duas hipóteses básicas para a não realização do procedimento correto, ou seja, drenar uma quantidade superior a 600 ml do tanque direito para certificar-se de que havia realmente combustível no mesmo.

A primeira hipótese seria o desconhecimento do piloto do procedimento padrão de drenagem para a verificação da quantidade de combustível, demonstrando uma falta de conhecimento técnico da aeronave em que voava. Essa hipótese se demonstra pouco provável, em virtude da quantidade de horas de vôo que o piloto tinha no tipo de aeronave, cerca de 300 horas de vôo, e da constância necessária desse procedimento para a operação da aeronave.

A segunda hipótese parece ser a mais provável, tendo em vista a pressa e a complacência do piloto frente às situações de risco que se desenhavam à sua frente. Realizar aquele vôo seria mais importante do que a exposição ao risco de sua própria integridade.

Na mesma oportunidade, um dos passageiros, que supostamente era um mecânico de aeronaves, inspecionou visualmente o motor e o girou, concluindo que o mesmo estava bom. Essa verificação serviu apenas para consumir mais combustível, porquanto não esclareceu as causas da falha do motor em vôo. Na oportunidade, segundo declaração do passageiro sobrevivente, o piloto perguntou ao suposto mecânico se a aeronave estava em condições de decolar, mas nada indagou sobre as causas da anormalidade ou sobre os procedimentos efetuados. Mais uma vez, verifica-se uma ação complacente do piloto com relação às condições de operação de sua aeronave. Essas ações do piloto, quais sejam, drenar pouco combustível e logo concluir que sua quantidade nos tanques era suficiente para a etapa seguinte e ainda não procurar saber maiores detalhes da falha do motor, indicam que ele não queria assumir que havia um problema sério com a aeronave, e apenas buscava elementos que justificassem sua prévia decisão de decolar para a pista de Pião, a qualquer custo.

Na seqüência, o piloto tentou decolar, mas ocorreu o apagamento  do motor direito durante a corrida de decolagem. Após isso, o passageiro sobrevivente desceu da aeronave. Ato contínuo, sem qualquer nova inspeção, o piloto voltou a acionar o motor direito e, demonstrando uma atitude absolutamente impensada, decolou com a aeronave.

De acordo com o passageiro que desceu em Sítio da velha, após sair do chão, a aeronave voou rasante até o final da pista, onde iniciou uma subida até cerca de 200 pés, guinou para a direita, baixando a asa desse mesmo lado, nivelou as asas, desceu um pouco, voltou a nivelar e prosseguiu em frente.

A atitude de nariz alto na subida provocou o recuo do combustível remanescente para a parte traseira do tanque e, possivelmente, dificultou a captação do fluido pela bomba ou permitiu a entrada de bolhas de ar na tubulação, levando ao apagamento do motor direito. Assim ficariam explicadas a guinada para a direita, o abaixamento dessa asa e, na seqüência, a descida da aeronave, que pode ter sido um recurso empregado pelo piloto para tentar ganhar velocidade, posto que a aeronave ainda estaria com baixa velocidade durante a subida.

Um fazendeiro, que se encontrava no prolongamento da reta de decolagem, viu a aeronave curvar à esquerda, com inclinação progressiva de asas e perda de altura até a colisão com o solo.

A aeronave impactou o terreno com cerca de 200 graus de curva com relação ao rumo da decolagem, ou seja, indicando que podia estar tentando regressar para a pista de Sítio de Velha. A progressiva inclinação de asas pode ter sido fruto de um estol causado pela baixa velocidade.

A análise dos destroços revelou que, enquanto o tanque esquerdo explodiu, o direito manteve-se intacto. A verificação pelo bocal de abastecimento não revelou a presença de combustível no tanque direito. Aliado a isso, a hélice direita encontrava-se embandeirada, reforçando a possibilidade de parada do motor direito.

Assim, verifica-se que foi decisiva para o acidente a atitude complacente do piloto com o funcionamento anormal do motor direito e sua decisão irredutível de decolar de Sítio da Velha. A atitude complacente e a exposição deliberada a um alto risco estavam compatíveis com a operação de garimpo, cuja regra básica era a preponderância do ganho financeiro sobre as cautelas usuais de segurança.

CONCLUSÃO

Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu.

A angústia gerada pela falta de dinheiro contribuiu para que o piloto aceitasse condições de operação de alto risco, ou seja, decolar com uma aeronave com um dos motores apresentando falhas graves e sucessivas, e ainda com pouco combustível.

A decisão irredutível do piloto em decolar mostrou-se errônea, uma vez que, mesmo diante do apagamento do motor na primeira corrida de decolagem, ele insistiu em tentar uma nova decolagem, atingindo o ponto de irreversibilidade do acidente.

Fator Operacional

(1). Deficiente Julgamento – Contribuiu.

O piloto julgou inadequadamente aspectos relacionados à operação segura da aeronave.

(2). Deficiente Planejamento – Contribuiu.

Houve erro de planejamento com relação à operação da aeronave em condições para as quais não havia possibilidade de realização de uma operação segura, muito provavelmente relacionado à falta de combustível no tanque direito.

(3) Indisciplina de Vôo - Contribuiu.

O piloto operava uma aeronave com a IAM vencida, voava para uma pista clandestina e, sobretudo, com uma quantidade de combustível insuficiente para garantir o funcionamento dos motores até a pista de destino, contrariando intencionalmente regulamentos e normas operacionais da aeronave.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

Os SERAC deverão divulgar o presente relatório, através de DIVOP ou outros meios de comunicação SIPAER, o presente Relatório Final, com o objetivo de alertar os operadores de suas respectivas circunscrições a respeito dos aspectos operacionais e humanos verificados na ocorrência desse acidente.


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08.09.1990

Hora: 15:30

Aeronave: Neiva P-56B Paulistinha

Operador: Aeroclube do Rio Grande do Sul

Matrícula/Prefixo: PP-GTC

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 42 / Fatalidades: 22

Local do Acidente: Rio Guaíba, Bairro Belém Novo, Porto Alegre - RS

Tipo de acidente: perda de controle em vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: instrução

Aeroporto de Partida: Aeroclube do Rio Grande do Sul

Aeroporto de Destino: Aeroclube do Rio Grande do Sul

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Belém Novo – RS, às 15:00P, para um vôo de instrução, onde seriam realizadas curvas de grande inclinação, estol e parafuso.

A tripulação era composta de um aluno, ocupando o assento dianteiro e do instrutor, no assento traseiro.

Às 15:45P, o Aeroclube do Rio Grande do Sul foi informado da queda da aeronave no leito do Rio Guaíba, próximo do bairro Lami.

A aeronave foi rebocada até a margem do rio, quando foram retirados os corpos de ambos os tripulantes que faleceram na queda.

Com o impacto a aeronave sofreu perda total.

ANÁLISE

O aluno, além da pouca experiência que possuía (27:00h), estava afastado do vôo há mais de 2 meses, e não apresentava regularidade na freqüência às aulas de vôo. Era ainda muito brusco nos comandos da aeronave.

O instrutor era uma pessoa de reflexos lentos. Era também, relativamente, um piloto novo na aviação, visto que possuía um total de 398:00h de vôo até o acidente.

O manche da nacele traseira não foi encontrado junto da aeronave. A base do manche que ficou presa na aeronave demonstrou ter sido fraturada por fragilização do material.

A aeronave foi inadequadamente preparada pelo instrutor para o vôo, sem que se levasse em conta as características das manobras a serem realizadas. Foi reabastecida além dos limites, ficando portanto, acima do peso máximo de decolagem para a categoria de vôo.

Foram introduzidas modificações na aeronave como serviços de soldagem e rebitagem do manche traseiro, polainas nos trens de pouso principais, lastro de 5,1 Kg próximo da bequilha etc. Trabalhos de manutenção não homologados que alteraram as características da aeronave.

A queda da aeronave deu-se pelo fato de ter a mesma entrado em parafuso chato (presenciado por testemunhas). Para explicar o ocorrido, pode-se fundamentar a análise em duas hipóteses:

1ª Hipótese: Entrada inadvertida em parafuso chato.

Durante os treinamentos de estóis, o aluno, inadvertidamente, permitiu que a aeronave entrasse em parafuso.

O estado atual em que se encontrava a aeronave, com configuração anômala, a agravou a situação, direcionando-a a entrar num parafuso chato.

Com a pouca experiência do aluno, que se encontrava em fase de aprendizagem de tais manobras (estol e parafuso), o instrutor pode ter interferido de forma agressiva, provocando a quebra do manche traseiro, reduzindo, assim, as chances de sucesso em recuperar o vôo normal.

2ª Hipótese: Entrada comandada em parafuso.

Quando do treinamento da manobra (parafuso), a aeronave, devido às modificações introduzidas, veio a entrar num parafuso chato, ao invés de um parafuso normal, como teria sido a intenção.

O aluno, devido a sua pouca experiência, não conseguiu reverter a situação.

O instrutor teve seu manche quebrado em vôo na tentativa de reverter a situação, anulando todas as possibilidades de sucesso na recondução ao vôo normal.

Apesar de não confirmada, pode ter havido deficiente coordenação de cabine, quando o instrutor, ao ficar sem o comando da aeronave, não transmitiu ao aluno as informações para que ele, com os seus comando efetivos, recuperasse o avião da atitude anormal em que se encontrava.

Ambos os tripulantes faleceram como conseqüência do impacto.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Contribuiu

O instrutor possuía um tempo de resposta acima do normal, e o aluno, uma certa dificuldade no aprendizado e ainda considerável brusquidão nos comandos. Esses fatos podem ter levado a respostas erradas ou mesmo ampliado o tempo de resposta além do necessário para tirar a aeronave de uma situação anormal.

Fator Operacional

(1). Deficiente Planejamento - Contribuiu

Houve uma inadequada avaliação por parte do instrutor ao preparar a aeronave para a instrução. O peso de decolagem para a categoria do vôo a ser realizado foi extrapolado por excesso de combustível.

Não se pode precisar se tal atitude foi decisiva para a ocorrência do acidente, porém, tem-se que contribuiu para, no mínimo, agravar a situação.

(2). Deficiente Supervisão - Contribuiu

A supervisão por parte da Diretoria do Aeroclube do Rio Grande do Sul mostrou-se deficiente, pois, além de permitir os fatos acima descritos, toleraram a realização de serviço de manutenção não homologado na aeronave.

(3). Deficiente Manutenção - Contribuiu

Quando do serviço de manutenção realizado na aeronave, foram incluídos itens não previstos, que induzem à hipótese de ter levado a aeronave a entrar numa atitude de um parafuso chato, sem comando efetivo para reverter esta situação.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O Centro Técnico Aeroespacial deverá rever o processo de homologação suplementar da aeronave P-56 remotorizada, principalmente no que tange à colocação de lastro próximo a bequilha (empenagem traseira) e influência dos acessórios externos, como carenagem das rodas.

O Departamento de Aviação Civil deverá estabelecer critérios, em comum acordo com o instituto de Psicologia da Aeronáutica, para a avaliação inicial dos candidatos dos diversos tipos de habilitação e/ou licença; e determinar que sejam feitas, com maior efetividade e minúcia, fiscalizações quando do reparo em aeronaves antigas, aeronaves estas que já não guardam mais suas características de aeronavegabilidade, quer pela utilização de componentes estranhos à aeronave, quer pela execução de serviços fora dos padrões mínimos exigidos.

O Aeroclube do Rio Grande do Sul deverá criar condições para que os pilotos, antes de sair para o vôo, tenham conhecimento das condições de peso e balanceamento das aeronaves, não excedendo, assim, os limites da mesma para o tipo de vôo a ser realizado; exercer uma supervisão mais efetiva na performance dos alunos e instrutores, efetivando ainda um conselho de instrução e avaliação psicológica para a reavaliação das características dos pilotos, face ao vôo que pretendem realizar; exercer uma melhor fiscalização quando nos serviços e reparos não homologados, não permitindo a colocação de acessórios estranhos à ficha de peso e balanceamento das aeronaves; e empreender ampla divulgação do fato ocorrido, para que não haja reincidência de erros similares.


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06.06.1990

Hora: 05:59

Aeronave: Fairchild FH-227B

Operador: TABA – Transportes Aéreos Regionais da Bacia Amazônica

Matrícula/Prefixo: PT-ICA

Tripulação: Ocupantes: 3 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 39 / Fatalidades: 20

Total: Ocupantes: 42 / Fatalidades: 22

Local do Acidente: a 850 metros do Aeroporto de Altamira - PA (ATM)

Tipo de acidente: colisão em vôo com obstáculos

Fase de Operação: pouso

Natureza do Vôo: vôo doméstico de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional Val de Cans - Belém PA (BEL/SBBE),

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional Marechal Rondon  Cuiabá - MT (CGB/SBCY)

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou de Belém com destino à Cuiabá, com escalas em Altamira, Santarém, Itaituba e Alta Floresta.

Ao aproximar-se do Aeroporto de Altamira, em vôo IFR noturno, solicitou cancelamento do plano de vôo, pois o aeródromo operava VFR. Após o cancelamento, entrou na perna do vento e, em condições normais, efetuou a curva base, informando à Rádio Altamira que estava com o trem baixado e travado.

Na final, abaixo da rampa normal de aproximação, colidiu com algumas árvores e caiu em um terreno alagadiço a 850 metros da cabeceira da pista 07.

A aeronave sofreu perda total com vinte passageiros e dois tripulantes mortos.

ANÁLISE

Nas vinte e quatro horas que antecederam o acidente, o comandante havia voado um total de 4,5h no vôo TAB-814/15, regressando às 09:50h para cumprir um período de repouso regulamentar. Nesse período de repouso esteve, executando obras em sua residência até pelo menos às 21:30h.

Seu último período de sono teve duração inferior a cinco horas. Embora não seja possível determinar a qualidade desse sono, sua duração foi inferior aos mínimos normalmente aceitáveis para a recomposição física de uma pessoa.

O comandante era considerado por alguns dos entrevistados como mau humorado, agressivo, calado, impertinente, do tipo que não aceitava críticas e que reclamava de tudo. Não era tido como imprudente e o seu conhecimento profissional geral era considerado mediano. No entanto, um dos entrevistados observou que o comandante cometeu algumas falhas de operação em vôos anteriores. Em um bloqueio limitado a 3000 pés, o comandante realizou a 2000 pés e, ao ser alertado pelo co-piloto, reagiu dizendo: “sei o que estou fazendo!” Em outra ocasião, efetuou uma curva base abaixo da altura do tráfego prevista. Devido à baixa altura, no alinhamento da final, a pista foi perdida de vista. São apontadas, ainda, diversas outras falhas durante as fases de tráfego.

Esses indícios de desvios de padronização e o desrespeito aos limites mínimos de altura demonstram que, eventualmente, o comandante perdia a noção de segurança de vôo, ou a noção de perigo. Os motivos reais dessas falhas e desvios não puderam ser completamente levantados (ausências, distrações, fadiga). No entanto, foi dito por diversos comandantes igualmente experientes no tipo de aeronave e na região que, muitas vezes, em condições reportadas visuais, encontravam nevoeiro próximo à cabeceira da pista 07. A experiência ditava o seguinte procedimento: “estando alinhado e estabilizado na rampa para o pouso, entravam no nevoeiro na expectativa de que, bem próximo à cabeceira, encontrariam condições visuais, e o pouso estava assegurado” (sic).

Um dos “macetes” para a realização dessa manobra era conhecer bem a topografia da área de aproximação da pista 07. “Logo após vinha a pista, era só deixar passar o descampado e arrumar o avião para o pouso” (sic).

Uma vez que a aeronave não era equipada com gravadores de vôo, aliada ao fato de que os pilotos faleceram no acidente, e que os sobreviventes não perceberam qualquer alteração na trajetória, na atitude ou na potência da aeronave, consideraram-se as seguintes hipóteses para o toque antes da pista:

1- O piloto tinha o VASIS à vista com luzes brancas e iniciou uma descida com razão maior para interceptar a rampa normal. Durante a descida, penetrou na neblina. Na expectativa de encontrar condições visuais adiante, em vez de nivelar ou arremeter, apenas reduziu a razão de descida.

2- O piloto alongou ligeiramente a perna do vento. Até o término da curva-base tudo transcorria normalmente, sendo que já nesta posição os pilotos não conseguiam avistar as luzes do VASIS e logo em seguida entraram no nevoeiro, concluindo o enquadramento da final por instrumentos. Nesse ponto, optaram por prosseguir descendo em uma rampa bem suave, julgando ser apenas uma fina camada de névoa (ARU). Na realidade, era um nevoeiro e um pouco mais denso. Por estarem mais afastados do que imaginavam, acabaram por colidir com as copas das árvores, perdendo, assim, o controle da aeronave.

3- Ao interceptar a final, o piloto tinha as luzes vermelhas do VASIS à vista. Por distração ou precipitação, continuou descendo até penetrar na camada do nevoeiro. Sem visibilidade, continuou na descida misturando o vôo visual com o vôo por instrumentos, e acabou voando numa rampa paralela e abaixo da rampa correta, até ser surpreendido pela colisão com as árvores.

4- O piloto avistou as luzes do VASIS e, devido a algum tipo de ilusão ótica, prosseguiu na descida até entrar em condições de vôo por instrumentos. Após pesquisas realizadas pelo grupo de fator humano, chegou-se à conclusão de que a ocorrência desta hipótese é bastante remota.

Das hipóteses apresentadas, a segunda é a mais provável de ter ocorrido.

O uso dos faróis em presença de nevoeiro pode ter reduzido as chances de visibilidade, pois o reflexo do feixe de luz nas gotículas em suspensão reduzem a visibilidade horizontal.

CONCLUSÃO

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico – Contribuiu

O comandante havia voado 4,5 horas nas últimas 24 horas. Durante parte desse período, realizou obras em sua residência. Seu último período de sono foi inferior a cinco horas.

(2). Aspecto Psicológico – Contribuiu

O comandante atravessava um período em que demonstrava aborrecimento, agressividade e desmotivação, relaxando, por sua vez, em sua padronização. Apesar de ser imponderável a interferência deste quadro em seu desempenho, é certo que seu raciocínio foi dificultado pela falha da informação acerca da presença de nevoeiro, próximo à cabeceira da pista, e pelo provável alongamento da perna do vento, comprometendo a variável tempo e o processo de decisão de suma importância nessa fase de operação.

Fator Operacional

(1). Condições Meteorológicas Adversas – Contribuíram

Independentemente de ter ocorrido uma hipótese ou outra, este fator foi determinante no desenrolar dos fatos.

(2). Deficiente Julgamento – Contribuiu

Em qualquer das hipóteses, o comandante avaliou erradamente a situação e os fatos que a envolviam.

(3). Deficiente Planejamento – Contribuiu

O piloto, por ser bem experiente na aeronave e profundo conhecedor da região, deveria estar mais bem preparado para enfrentar a situação que se lhe apresentava. A arremetida com o pouso na pista oposta deveria constar, prioritariamente, em seu planejamento.

(4). Esquecimento – Indeterminado

Os pilotos podem ter esquecido de cronometrar o tempo de deslocamento na perna do vento, acarretando o seu alongamento.

(5) Indisciplina de vôo – Contribuiu

Houve desobediência das regras de tráfego aéreo.

(6) Influência do Meio Ambiente – Contribuiu

A região é propícia à formação de nevoeiros devido às suas características fisiográficas, principalmente nesta época do ano.

(7) Deficiente Pessoal de Apoio – Contribuiu

Na medida em que as informações dadas pelo pessoal da estação rádio são em nível de assessoramento, não tendo um caráter mandatório. No acidente em questão, o funcionário que fazia a fonia não teve condições técnicas de fornecer mais detalhes da meteorologia reinante e nem mesmo percebeu que havia nevoeiro na aproximação final. Assim sendo, o piloto, que estava efetuando um tráfego visual, entrou inesperadamente no nevoeiro.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O DAC deverá desenvolver estudos no sentido de aferir a legalidade da jornada de trabalho na rota do acidente em questão, bem como verificar a possibilidade de haver divergências entre a legislação que regulamenta a profissão do aeronauta com as demais leis trabalhistas.

O CEMAL deverá realizar pesquisas no sentido de aferir as reais e possíveis influências de traços de personalidade identificadas com agressividade, temperamento tenso, problemas de relacionamento, irritabilidade, ansiedade e outros no desempenho da atividade aeronáutica, e que sejam avaliadas as características relevantes nos testes psicológicos para obtenção e renovação de licenças de habilitações de pilotos. A TABA deverá observar as características pessoais na composição de suas tripulações, facilitando, assim, o equilíbrio e a coordenação de cabine; implementar a gerência e desenvolvimento de seus recursos humanos de forma a incrementar a motivação e a otimização dos mesmos; elaborar um manual de operações com a previsão e orientação dos procedimentos a serem seguidos pelos seus tripulantes; manter uma constante vigilância no sentido de evitar que as deficiências de infra-estrutura da região amazônica induzam as tripulações ao descaso quanto às técnicas e aos regulamentos aplicáveis à atividade aérea; e determinar a execução compulsória de procedimentos de descida IFR nos vôos efetuados entre o “por” e o “nascer” do sol, nos períodos propícios à formação de nevoeiros na região amazônica.


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06.04.1990

Hora: 15:03

Aeronave: LR-25C LEARJET

Operador: Transamérica Táxi Aéreo S/A

Matrícula/Prefixo: PT-CMY

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Aeroporto Francisco de Assis - Juiz de Fora - MG (JDF/SBJF)

Tipo de acidente: pouso longo

Fase de Operação: pouso

Natureza do Vôo: transporte de carga

Aeroporto de Partida: Aeroporto Santos Dumont  - Rio de Janeiro   RJ (SDU/SBRJ)

Aeroporto de Destino: Aeroporto Francisco de Assis - Juiz de Fora  MG (JDF/SBJF)

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

A aeronave decolou às 14:40 horas do Aeroporto Santos Dumont, Rio de Janeiro, com carregamento de malotes de papel moeda e mais dois passageiros, com destino a Juiz de Fora, Minas Gerais. No destino, o piloto sobrevoou o aeródromo prosseguindo para pouso.

A aproximação foi normal, porém, após o toque, apesar do uso intenso dos freios, a aeronave não parou dentro dos limites da pista, ultrapassando-a.

Depois de cruzar a cabeceira oposta, a aeronave precipitou-se por um barranco, com cerca de vinte metros de altura, incendiando-se.

O comandante e um dos passageiros faleceram no local. O co-piloto e o outro passageiro sofreram lesões graves.

A aeronave foi totalmente destruída pelo fogo, salvando-se parte da carga que se projetou para fora no momento do impacto.

ANÁLISE

A decolagem do Rio de Janeiro foi feita com um excesso de 1.568,4 lb e o pouso em Juiz de Fora com excesso de 2.086,4 lb. Com este excesso e de acordo com o manual de operação, na parte referente a “Landing Distance” e “Landing Weight Limits”, seriam necessários ao pouso 2.346,96 metros em pista seca. Como a mesma estava molhada e com poças d’água, esta distância seria acrescida de 40%, o que perfaz um total de 3.285,74 metros exigidos para o pouso. Se a pista de Juiz de Fora possui 1.303 metros de comprimento, conclui-se que o piloto, ao tentar o pouso, tornou o acidente irreversível.

De acordo com declarações de testemunhas a aeronave não tinha os “spoilers” abertos, agravando as condições de frenagem. Este fator, apesar de não determinante, foi agravante para as conseqüências do acidente, pois o cálculo da distância de pouso, no caso 3.285,74 metros (pista molhada), é feito considerando a abertura dos “spoilers” imediatamente após o toque no solo, conforme o Manual de Operação.

Considerou-se, para fins de cálculo do centro de gravidade, que a carga foi distribuída nos lugares dos passageiros.

Levando-se em consideração o peso de pouso nas duas situações levantadas, o centro de gravidade da aeronave estaria fora dos limites (à frente), comprometendo, assim, os cálculos das velocidades de estol e de aproximação, que estariam maiores em função do peso e balanceamento estimados pelo piloto.

Devido ao tipo de material a ser transportado, acelerou-se o processo de recepção por questões de segurança. Mesmo assim, era possível efetuar a pesagem e fazer todos os cálculos necessários a realização do vôo.

Outro fator relevante era que o piloto tinha conhecimento prévio da rota a ser voada e do estimado de peso da carga. Ainda assim, o abastecimento foi completo nos tanques de ponta de asa e da asa.

Face às circunstâncias que envolveram o acidente, ou seja, decolagem e pouso acima dos pesos máximos, consumo em rota, não avaliação precisa do peso da carga, abastecimento acima do requerido, não avaliação das condições do aeródromo em Juiz de Fora, distribuição da carga na aeronave feita aleatoriamente, levando a cálculos errados de velocidade, verifica-se, efetivamente, que não houve um planejamento eficaz para a realização da missão.

Embora o comandante possuísse larga experiência de vôo, o número de horas acumuladas por ele, neste tipo, era insuficiente para torná-lo apto ao comando de táxi aéreo.

Suspeita-se da inadequabilidade da transição de outras aeronaves para esta, face aos erros cometidos no que tange ao não cumprimento do planejamento, premente para a realização do vôo.

O co-piloto possuía pouca experiência no tipo de aeronave (apenas 09:15 horas). Quando da ocorrência do acidente, estava em instrução em rota. Participou na operação de pouso, segundo ele próprio afirmou em entrevista, apenas como expectador. Isto leva a crer que o brifim, se houve, foi inadequado.

O co-piloto não possuía suficiente experiência nem treinamento para o cumprimento da missão, o que constitui outra falha gerencial. Estava voando irregularmente.

Por ocasião do vôo, o piloto não dispunha de informações precisas sobre a carga. Deste fato, pode-se deduzir que a empresa não providenciou para que estas chegassem ao piloto que, também, não as buscou.

O fato de o piloto não haver efetuado o cálculo correto para a realização do vôo induz ao questionamento de sua real atitude face às normas e procedimentos. Cabe ressaltar que mesmo um cálculo rápido e baseado nas poucas informações disponíveis indicaria a inviabilidade do vôo.

Os processos cognitivos apresentaram-se comprometidos. Nos dois momentos críticos da operação, decolagem e pouso, é patente a análise errada da situação em geral e a escolha errada das decisões em relação a execução da missão. Entretanto, não é possível estabelecer se foram os processos cognitivos comprometidos por atitudes ou pela afetividade, nem tampouco se estes estariam ligados à pressão ocasionada pela pressa exercida na decolagem por influência da urgência da missão.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico – Foi contribuinte para a ocorrência do acidente devido às falhas gerenciais ocorridas, foi permitido que uma aeronave fosse utilizada inadequadamente e que pilotos sem o treinamento e experiência necessários fossem escalados.

Fator Operacional

(1) Deficiente Instrução – Há indícios de que tenha contribuído. Face aos erros cometidos na condução do vôo, no que tange ao planejamento incorreto e deficiente, do não conhecimento ou desrespeito às limitações da aeronave, haja vista as condições existentes por ocasião do acidente, leva a crer que houve uma deficiente instrução quando na fase de transição de outros equipamentos para este.

Não houve um acompanhamento adequado durante a evolução da instrução ministrada ao aluno, devido ao não preenchimento das fichas de avaliação de vôo.

(2) Deficiente Coordenação de Cabine – o co-piloto, ao participar da operação de pouso apenas como mero expectador, caracteriza, incontestavelmente, uma coordenação deficiente entre os tripulantes.

(3) Deficiente Julgamento – a determinação em realizar o pouso dentro das condições existentes, no momento do acidente (pista molhada, excesso de peso, centro de gravidade fora dos limites etc), demonstra um julgamento totalmente deficiente por parte do comandante.

(4) Deficiente Planejamento – foi o fator determinante para a ocorrência do acidente, pois a falha nos cálculos de peso e balanceamento, bem como o carregamento incorreto, culminaram com a perda do controle na operação de pouso, já que a aeronave excedia naquele momento a todos os limites de operação.

(5) Deficiente Supervisão – apesar de o comandante possuir larga experiência de vôo, o número de horas de vôo no tipo mostrou-se insuficiente para a função de comandante, pois os dados colhidos por ocasião da investigação mostraram que o mesmo não possuía conhecimento técnico necessário, comprometendo suas decisões como comandante. O co-piloto, por sua vez, ainda estava em formação. O que o piloto conhecia de concreto, com relação a missão que deveria executar, era apenas a rota a ser voada. Estes aspectos são compatíveis com graves falhas de supervisão e ausência de doutrina de segurança de vôo da empresa.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O Departamento de Aviação Civil deverá determinar a realização de uma Vistoria de Segurança de Vôo no Setor de Operações da Transamérica Táxi Aéreo S/A, objetivando identificar e erradicar deficiências porventura ainda existentes; e providenciar, no menor tempo possível, a confecção de um PEAA, em concordância com o estabelecido na NSMA 3-4.

A Transamérica Táxi Aéreo S/A deverá reavaliar os parâmetros que deverão ser atingidos com proficiência pelos seus tripulantes, visando à promoção dos mesmos às funções de comandante e co-piloto; exigir de seus tripulantes pleno conhecimento do equipamento aéreo operado, no tocante às limitações dos sistemas, planejamento, desempenho, performance etc; determinar à Seção de Instrução, ou equivalente, que adote mecanismos para garantir um controle eficiente do desempenho e da elevação do nível profissional de seus tripulantes; realizar uma diagnose organizacional com vistas ao desenvolvimento gerencial, considerando as falhas apontadas; determinar ao Setor de Operações que, antes do acionamento de qualquer missão, tenha em mãos todos os dados necessários ao cumprimento seguro da mesma, de tal forma que forneça condições suficientes à execução de um planejamento adequado; e realizar reuniões periódicas com seus tripulantes, enfatizando os benefícios auferidos com a doutrina de segurança de vôo.


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17.03.1990

Hora: 18:45

Aeronave: EMB 810D Seneca III

Operador: Agropecuária Itapura Ltda.

Matrícula/Prefixo: PT-RZB

Tripulação: Ocupantes 1 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 1 / Fatalidades: 1

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Ivoti - RS (293150S / 0512010W)

Tipo de acidente: Falha Estrutural

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: vôo de manutenção

Aeroporto de Partida: Aeroclube de Novo Hamburgo

Aeroporto de Destino: Aeroclube de Novo Hamburgo

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

HISTÓRICO

O piloto decolou da pista do Aeroclube de Novo Hamburgo para realizar um vôo local, transportando um passageiro.

Devido ao pouco uso da aeronave, o vôo destinava-se somente a não deixar que a mesma ficasse muito tempo parada. Não estava previsto qualquer tipo de manobra e as condições meteorológicas no setor eram boas.

Após a decolagem, o piloto entrou em contato com o Controle de Porto Alegre, informando que iria manter o nível 040. Quinze minutos mais tarde, foi perdido o contato com a aeronave.

Testemunhas reportaram terem ouvido um ruído estranho do motor da aeronave acelerando e um estrondo, seguido de desintegração estrutural em vôo.

A aeronave foi encontrada sem as extremidades das asas e sem o cone de cauda, tendo os dois ocupantes falecidos no local do acidente.

ANÁLISE

A aproximadamente 20 km do centro de Novo Hamburgo, a aeronave foi avistada por testemunhas apresentando um barulho forte do motor. Logo após, houve a perda do estabiprofundor e a desintegração em vôo da mesma.

 

O fato de não se ter encontrado parte da pá da hélice do motor esquerdo levou à formulação da hipótese de excitação estrutural forçada que conduziu a problemas vibratórios na aeronave.

 

No sentido de se comprovar que houve rompimento da extremidade da hélice em vôo, foram feitos exames metalográficos para se determinar a causa do rompimento, os quais não chegaram a nenhuma conclusão sobre o mecanismo de falha que resultou na fratura.

 

A inspeção do motor, entretanto, revelou que uma das buchas do contrapeso do girabrequim estava com desgaste excessivo, aproximadamente vinte vezes o limite permitido (a inspeção do motor foi acompanhada pelo representante do fabricante do motor no Brasil).

 

Um posterior exame revelou que a dureza da bucha (medida Rockwell) estava três vezes menor que o especificado pelo fabricante (vale ressaltar que o motor tinha, aproximadamente, trezentas horas de uso, sendo original de fábrica).

 

As pás de hélice de uma aeronave sofrem grandes tensões de origens vibratórias. Estas tensões aumentam muito nas áreas críticas das pás de hélice se as buchas do contrapeso do girabrequim, que funcionam como amortecedores de vibrações, estiverem gastas. A magnitude destas tensões é desconhecida para o caso específico desta aeronave.

 

Informações trocadas com o fabricante da hélice – Hartzell – revelaram que, para o motor com buchas normais, os níveis de tensões na hélice são maiores em torno de cinco polegadas a partir da ponta, o que coincide aproximadamente com a posição do rompimento da hélice acidentada.

 

O fabricante da hélice informou que a fratura da ponta da mesma, provavelmente, começou com uma nossa (“nick”) provocada por batida de pedra no bordo de ataque da pá de hélice e continuou por tensões vibratórias, sendo intensificadas pela bucha gasta do motor.

 

Vale lembrar que um ex-piloto da empresa reportou um incidente da mesma aeronave que durante um táxi, tocou com as hélices no solo.

 

A partir das evidências descritas acima, considerou-se que houve rompimento da extremidade da hélice em vôo.

 

A hélice quebrada, por sua vez, causou um desbalanceamento que, na rotação do motor (2300 RPM), equivale a uma freqüência vibratória de 38,3 Hz.

 

Em outras palavras, isto equivale a um vibrador (excêntrico) com carga de deslocamento de 1000 kgf vibrando em torno da freqüência de 38,3 Hz.

 

Esta carga de uma tonelada aplicada ao berço da aeronave é suficiente para vibrar toda a sua estrutura.

 

O problema vibratório acima referido é tecnicamente chamado de “oscilação forçada”.

 

“Oscilação forçada” é um fenômeno dinâmico, ou seja, uma vibração cuja fonte externa de energia é o fluxo de ar associado a um oscilador (vibrador). A empenagem, a asa ou a estrutura de um avião deslocada da sua posição de equilíbrio através de uma oscilação, vibrará em uma ou mais de suas freqüências naturais de vibração.

 

Se a aeronave estiver parada, sem energia de alimentação do fluxo de ar, esta vibração será, normalmente, amortecida pela estrutura da aeronave. Caso a fonte de oscilação (vibrador) forneça energia suficiente para tornar o fenômeno divergente, isso levará ao rompimento da estrutura se os limites estruturais forem ultrapassados.

 

A análise do Relatório Piper VB-241 – PA-34 Airplane Aeroeslastic Substantiation – Vibration Tests- revelou a existência de freqüências naturais de oscilação do estabiprofundor muito próximas à freqüência de 38, 3 Hz, equivalente a 2300 RPM, supostamente selecionada pelos pilotos no momento do acidente.

 

A freqüência de vibração, causada pela quebra da pá de hélice, estando próxima a uma das freqüências naturais de vibração da empenagem horizontal, reforça a hipótese de falha por “oscilação forçada”.

 

Além dos fatos acima, é relevante citar a forma das deformações da empenagem horizontal, as quais são fortes indícios de fenômeno vibratório – empenagem horizontal torcida em forma de hélice.

 

A desintegração da aeronave em vôo também reforça a hipótese de “oscilação forçada”, pois dificilmente teriam sido causadas por carga estáticas excessivas (fator de carga), visto as boas condições meteorológica no momento do acidente e também considerando-se o perfil do piloto.

 

A hipótese da ocorrência de oscilação forçada foi baseada no formato das deformações da empenagem horizontal, na existência de freqüência natural de vibração da empenagem horizontal próxima à freqüência de rotação do motor e no fato de ter ocorrido desintegração em vôo em condições VFR.

 

A formulação dessa hipótese partiu do princípio da ocorrência de uma quebra de ponta de pá de hélice em vôo e a conseqüente excitação estrutural.

 

O acidente, entretanto, é um caso isolado, não tendo sido possível a identificação de outros acidentes semelhantes.

 

CONCLUSÃO

Fator Material

(1). Deficiência de Fabricação – A inspeção do motor, que foi acompanhada pelo representante do fabricante no Brasil, constatou desgaste excessivo na bucha do contrapeso do girabrequim. Um exame posterior revelou que a dureza da bucha estava três vezes menor que o especificado pelo fabricante, comprovando uma deficiência na fabricação e no controle de qualidade.

Indeterminado – Apesar de vários indícios apontarem para uma falha estrutural em vôo, provocada por vibrações além dos limites suportáveis pela aeronave, esta hipótese, analisada no presente relatório, parte da ocorrência de uma quebra da ponta da hélice em vôo que não pôde ser comprovada. Não foi possível determinar até que ponto o incidente que envolveu anteriormente a aeronave (colisão da hélice com o solo) possa ter contribuído para a quebra prematura da ponta da hélice em vôo.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

 

O Departamento de Aviação Civil deverá alertar as oficinas homologadas a respeito da necessidade de verificação quanto ao desgaste das buchas de contrapeso do girabrequim, durante os serviços de manutenção e inspeção em aeronaves desse modelo. Especial atenção deverá ser dada às aeronaves com histórico de terem sofrido qualquer tipo de impacto nas pás das hélices.

 

Deixam de ser emitidas recomendações de segurança de vôo a EMBRAER/IFI em virtude destes já terem estabelecido contatos com o fabricante do motor da aeronave e tomado as providências cabíveis em relação ao acidente em pauta.


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12.02.1990

Hora: 9:29

Aeronave: Fokker 27-200

Operador: TAM

Matrícula/Prefixo: PT-LCG

Tripulação: Ocupantes: 4 / Fatalidades: 1

Passageiros: Ocupantes: 36 / Fatalidades: 0

Total na Aeronave: Ocupantes: 40 / Fatalidades: 1

Vítimas em terra: Fatalidades: 2

Local do Acidente: rua próxima ao Aeroporto de Bauru - SP (BAU/SBBU)

Tipo de acidente: pouso longo

Fase de Operação: pouso

Natureza do Vôo: vôo doméstico de passageiros

Aeroporto de Partida: Aeroporto de Congonhas - São Paulo - SP (CGH/SBSP)

Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional Marechal Rondon  Cuiabá - MT (CGB/SBCY)

 

DESCRIÇÃO:

Um Fokker 27-200, prefixo PT-LCG, caiu perto do aeroporto de Bauru (SP). Atingiu casas e um carro. Os 36 passageiros e três dos quatro tripulantes sobreviveram.

Clique aqui e leia mais sobre o acidente

Clique aqui e leia o Relatório Oficial do CENIPA


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19.01.1990

Hora: 15:30

Aeronave: Nhapecan KW2 (Planador)

Operador: Aeroclube de Novo Hamburgo

Matrícula/Prefixo: PP-FJG

Tripulação: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Passageiros: Ocupantes: 0 / Fatalidades: 0

Total: Ocupantes: 2 / Fatalidades: 2

Local do Acidente: Novo Hamburgo - RS

Tipo de acidente: perda de controle em vôo

Fase de Operação: em vôo

Natureza do Vôo: instrução

Aeroporto de Partida: Aeroclube de Novo Hamburgo

Aeroporto de Destino: Aeroclube de Novo Hamburgo

 

DESCRIÇÃO:

 

A aeronave decolou para um vôo local de instrução que incluía recuperação de perdas. O vôo de reboque ocorreu normalmente e o desligamento foi efetuado aproximadamente a 900 pés de altura.

Em determinado momento, o planador entrou em situação de nariz baixo e asa girando, sendo que esta atitude foi mantida até o impacto com o solo. Os pilotos faleceram no local e a aeronave ficou completamente destruída.

RELATÓRIO OFICIAL (CENIPA):

            HISTÓRICO

A aeronave decolou para um vôo local de instrução que incluía recuperação de perdas. O vôo de reboque ocorreu normalmente e o desligamento foi efetuado aproximadamente a 900 pés de altura.

Em determinado momento, o planador entrou em situação de nariz baixo e asa girando, sendo que esta atitude foi mantida até o impacto com o solo.

Os pilotos faleceram no local e a aeronave ficou completamente destruída.

ANÁLISE

Todas as outras aeronaves do Aeroclube estavam com a buzina de aviso de estol desligadas, para que condições mais difíceis de recuperação fossem alcançadas.

Não havia o acompanhamento do aluno por intermédio de fichas de instrução. O instrutor apenas perguntava o que o aluno havia feito no vôo anterior.

No exame dos destroços não foi encontrada nenhuma evidência de que tenha havido falha do sistema de comandos ou de estrutura primária da aeronave, antes do impacto com o solo. Os dois pilotos foram encontrados amarrados nos assentos. Não houve tentativa de abandono da aeronave.

O centro de gravidade da aeronave estava dentro dos limites estabelecidos pelo fabricante, embora não estivesse com as quatro placas de lastros móveis previstas, e sim três. As manobras poderiam ser realizadas normalmente, no entanto esse balanceamento gerava maior dificuldade para a recuperação do parafuso.

De acordo com a investigação do aspecto psicológico, é provável que o aluno tenha “cristalizado” durante a manobra. Esta hipótese decorre do fato de o aluno já ter entrado em estado de pânico em instrução de pára-quedismo realizada anteriormente. Qualquer situação de conflito na atuação dos comandos em vôo dificulta a recuperação do controle da aeronave, uma vez que as forças aplicadas pelos tripulantes se anulam. Convém esclarecer que este tipo de “cristalização” por parte de alunos já ocorreu algumas vezes em instruções realizadas tanto no âmbito militar como no civil.

CONCLUSÃO

Fator Humano – Aspecto Psicológico - Indeterminado

Há suspeita de participação de variáveis psicológicas, em nível individual, que interferiram no desempenho do aluno durante a recuperação do parafuso.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Indeterminado

Possivelmente não houve um acompanhamento adequado durante a evolução da instrução ministrada ao aluno, devido ao não preenchimento das fichas de avaliação de vôo.

(2). Deficiente Supervisão - Indeterminado

Possivelmente não houve uma supervisão adequada por parte do Aeroclube de Novo Hamburgo, a nível organizacional, ao permitir que os planadores fossem operados com a buzina de estol desligada, comprometendo a segurança nas instruções básicas de vôo realizadas pelo Aeroclube.

Os “brifins” e o preenchimento das fichas de vôo dos alunos não eram suficientemente esclarecedores para representar um instrumento de controle.

(3). Deficiente Aplicação de Comandos - indeterminado

Pode ter ocorrido uma deficiente aplicação nos comandos de vôo, caso a aeronave tenha realmente entrado em parafuso, não permitindo que a recuperação da manobra fosse completamente efetivada.

(4) Deficiente Planejamento – Indeterminado

Não houve uma preparação adequada para o vôo, em virtude de a aeronave ter decolado com apenas três   lastros móveis, ao invés de quatro, como preconiza o manual da aeronave, além de o instrutor ter decolado sem o conhecimento do andamento da instrução ministrada ao aluno, visto que era o primeiro vôo que estariam realizando juntos.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

O Departamento de Aviação Civil deverá enfatizar as orientações aos Aeroclubes para que não permitam a operação do planador NHAPECAN com a buzina de alarme de estol desligada, e atualizar as normas para a formação de piloto e de instrutor de planador e, ainda, revisar as exigências mínimas para a obtenção da habilitação de instrutor.

O Instituto de Fomento e Coordenação Industrial (IFI) deverá reavaliar o sistema de aviso de estol instalado no planador KW2-NHAPECAN quanto à calibração.

O Aeroclube de Novo Hamburgo deverá elaborar um programa de instrução para planadores e supervisionar o seu fiel cumprimento; orientar seus instrutores a uma padronização adequada da atividade aérea, onde constem brifins e debrifins detalhados, objetivos esclarecedores e que as fichas de vôo sejam bem claras e explicativas, devendo ser preenchidas na frente dos alunos e com o seu conhecimento e, ainda, controlar os prazos de inspeções e revisões das aeronaves sob sua responsabilidade.


 

Você tem mais informações sobre estes ou outros acidentes?

Escreva para nós: contato@desastresaereos.net

 


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Fontes: Folha de S.Paulo, Jornal do Brasil, ASN, CENIPA.

Edição de texto e imagem: Jorge Tadeu da Silva


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